CENNIK SZPITALA IM. ŚW. RODZINY

Transkrypt

1 Dział I SZPITAL CENNIK SZPITALA IM. ŚW. RODZINY ważny od l.p. KOD Nazwa Uwagi Cena Ginekologia 1 GIN001 F42 - Duże zabiegi jamy brzusznej zł 2 GIN002 F43 - Średnie i endoskopowe lecznicze zabiegi jamy brzusznej zł 3 GIN003 F44 - Diagnostyczne zabiegi jamy brzusznej zł 4 GIN004 F46 - Choroby jamy brzusznej zł 5 GIN005 F82 - Wycięcie wyrostka robaczkowego z pw zł 6 GIN006 F83 - Wycięcie wyrostka robaczkowego zł 7 GIN007 F96 - Choroby odbytu zł 8 GIN008 J01 - Radykalne odjęcie piersi z rekonstrukcją zł 9 GIN009 J02 - Kompleksowe zabiegi w obrębie piersi zł 10 GIN010 J03 - Duże zabiegi w obrębie piersi zł 11 GIN011 J04 - Zabiegi rekonstrukcyjne piersi zł 12 GIN012 J05 - Średnia chirurgia piersi zł 13 GIN013 J06 - Mała chirurgia piersi 850 zł 14 GIN014 J07 - Choroby piersi łagodne zł 15 GIN015 J08 - Choroby piersi złośliwe zł 16 GIN016 J09 - Wycięcie węzłów chłonnych zł 17 GIN017 J10 - Biopsja mammotomiczna zł 18 GIN018 J33 - Średnie zabiegi skórne zł 19 GIN019 K16 - Choroby przedniego płata przysadki zł 20 GIN020 K59 - Inne choroby układu wydzielania wewnętrznego zł 21 GIN021 L21 - Kompleksowe zabiegi pęcherza moczowego z wytworzeniem przetoki zł 22 GIN022 L22 - Duże otwarte zabiegi na pęcherzu moczowym, w tym plastyka zł 23 GIN023 L23 - Średnie otwarte zabiegi na pęcherzu moczowym zł 24 GIN024 L24 - Wytworzenie przetok odprowadzających mocz zł 25 GIN025 L27 - Zaburzenia odpływu moczu zł 26 GIN026 L29 - Choroby pęcherza moczowego i moczowodu zł 27 GIN027 L85 - Kamica moczowa zł 28 GIN028 M01 - Kompleksowe zabiegi dolnej części układu rozrodczego zł 29 GIN029 M02 - Duże zabiegi dolnej części układu rozrodczego zł 30 GIN030 M03 - Średnie zabiegi dolnej części układu rozrodczego zł 31 GIN031 M04 - Małe zabiegi dolnej części układu rozrodczego 950 zł 32 GIN032 M05 - Zabiegi w nietrzymaniu moczu i na szyi pęcherza moczowego u kobiet zł 33 GIN033 M06 - Kompleksowe zabiegi dolnej części układu rozrodczego z pw zł 34 GIN034 M11 - Kompleksowe zabiegi górnej części układu rozrodczego zł 35 GIN035 M12 - Bardzo duże zabiegi górnej części układu rozrodczego zł 36 GIN036 M13 - Duże zabiegi górnej części układu rozrodczego zł 37 GIN037 M14 - Średnie zabiegi górnej części układu rozrodczego zł 38 GIN038 M15 - Małe zabiegi górnej części układu rozrodczego zł 39 GIN039 M16 - Zagrażające lub dokonane poronienie (do 22 tygodnia ciąży) zł 40 GIN040 M16a - Zakończenie ciąży obumarłej (od 22 tygodnia ciąży) zł 41 GIN041 M18 - Leczenie zachowawcze dolnej części układu rozrodczego zł 42 GIN042 M19 - Leczenie zachowawcze zaburzeń statyki narządu rodnego zł 43 GIN043 M20 - Kompleksowe zabiegi górnej części układu rozrodczego z pw zł 44 GIN044 M21 - Bardzo duże zabiegi górnej części układu rozrodczego z pw zł 45 GIN045 M26 - Leczenie zachowawcze górnej części układu rozrodczego zł 46 GIN046 M27 - Leczenie zachowawcze jajników, jajowodów i miednicy mniejszej zł 47 GIN047 M28 - Leczenie zachowawcze nowotworów złośliwych układu rozrodczego z pw zł 48 GIN048 M29 - Leczenie zachowawcze nowotworów złośliwych układu rozrodczego bez pw zł 49 GIN049 M30 - Leczenie zachowawcze w innych chorobach układu rozrodczego zł 50 GIN050 M31 - Leczenie niepłodności żeńskiej 400 zł 51 GIN051 P14 - Pourazowe uszkodzenia poza uszkodzeniem mózgu zł 52 GIN052 P16 - Poważne schorzenia uwarunkowane genetycznie i inne choroby wrodzone zł 53 GIN053 Q18 - Duże zabiegi na układzie limfatycznym zł 54 GIN054 Q19 - Średnie zabiegi na układzie limfatycznym zł 55 GIN055 Q20 - Małe zabiegi na układzie limfatycznym 900 zł 56 GIN056 S53 - Posocznica zł

2 57 POL POL002 N01 - Poród 59 POL003 Dodatkowo jednorazowa opłata za pobyt zdrowego noworodka w szpitalu ze względu na hospitalizację matki, jeżeli nie była ona z przyczyn Szpitala 50 zł N02 - Poród mnogi lub przedwczesny 60 POL004 N03 - Patologia ciąży lub płodu z porodem Bez kosztu opieki nad noworodkiem Bez kosztu opieki nad noworodkiem Bez kosztu opieki nad noworodkiem 61 POL005 N06 - Patologia ciąży i połogu- diagnostyka, leczenie > 11 dni zł 62 POL006 N12 - Patologia ciąży i połogu - diagnostyka, obserwacja, leczenie < 12 dni (pierwszy osobodzień) 700 zł 63 POL NEO NEO007 Położnictwo N12 - Patologia ciąży i połogu - diagnostyka, obserwacja, leczenie < 12 dni (za każdy osobodzień liczony od drugiego dnia pobytu włącznie) Neonatologia Dodatkowa opłata rekompensująca koszty pobytu osoby sprawującej bezpośrednią opiekę nad chorym dzieckiem w Oddziale Neonatologii (z wyżywieniem) 40 zł Dodatkowa opłata rekompensująca koszty pobytu osoby sprawującej bezpośrednią opiekę nad chorym dzieckiem w Oddziale Neonatologii (bez wyżywienia) 20 zł 66 NEO002 N20 - Noworodek wymagający normalnej opieki zł 67 NEO003 N22 - Noworodek wymagający intensywnej terapii zł 68 NEO004 N23 - Noworodek wymagający intensywnej opieki zł 69 NEO005 N24 - Noworodek wymagający szczególnej opieki zł 70 NEO006 N25 - Noworodek wymagający wzmożonego nadzoru zł Chirurgia Onkologiczna 71 CHO001 A23 - Średnie zabiegi na rdzeniu kręgowym i w kanale kręgowym zł 72 CHO002 A24 - Małe zabiegi na rdzeniu kręgowym i w kanale kręgowym zł 73 CHO003 A25 - Zabiegi na nerwach obwodowych zł 74 CHO004 A26 - Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym 950 zł 75 CHO005 B32 - Duże zabiegi na aparacie ochronnym oka zł 76 CHO006 B33 - Średnie zabiegi na aparacie ochronnym oka zł 77 CHO007 B34 - Małe zabiegi na aparacie ochronnym oka 400 zł 78 CHO008 B42 - Duże zabiegi na oczodole i aparacie łzowym zł 79 CHO009 B43 - Średnie zabiegi na oczodole i aparacie łzowym zł 80 CHO010 B44 - Małe zabiegi na oczodole i aparacie łzowym 900 zł 81 CHO011 C01 - Rozległe operacje nowotworów jamy ustnej, gardła i krtani z rekonstrukcją zł 82 CHO012 C11 - Kompleksowe zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani zł 83 CHO013 C12 - Duże zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani zł 84 CHO014 C13 - Średnie zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani < 18 r.ż zł 85 CHO015 C14 - Średnie zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani > 17 r.ż zł 86 CHO016 C21 - Kompleksowe zabiegi szczękowo-twarzowe zł 87 CHO017 C22 - Duże zabiegi szczękowo-twarzowe zł 88 CHO018 C31 - Kompleksowe zabiegi uszu zł 89 CHO019 C32 - Duże zabiegi uszu zł 90 CHO020 C33 - Średnie zabiegi uszu zł 91 CHO021 C41 - Kompleksowe zabiegi nosa zł 92 CHO022 D04 - Średnie i małe zabiegi klatki piersiowej zł 93 CHO023 D05 - Bronchoskopia zł 94 CHO024 D16 - Zator płucny zł 95 CHO025 D28 - Choroby nowotworowe układu oddechowego i klatki piersiowej zł 96 CHO026 F01 - Kompleksowe zabiegi przełyku zł 97 CHO027 F02 - Duże zabiegi przełyku, w tym protezowanie zł 98 CHO028 F03 - Średnie i endoskopowe zabiegi przełyku zł 99 CHO029 F04 - Diagnostyczne zabiegi przewodu pokarmowego 850 zł 100 CHO030 F07 - Choroby przełyku zł 101 CHO031 F11 - Kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy zł 102 CHO032 F12 - Duże zabiegi żołądka i dwunastnicy zł 103 CHO033 F13 - Zabiegi lecznicze żołądka i dwunastnicy zł 104 CHO034 F16 - Choroby żołądka i dwunastnicy zł 105 CHO035 F21 - Kompleksowe zabiegi jelita cienkiego zł 106 CHO036 F22 - Duże i endoskopowe zabiegi jelita cienkiego zł 107 CHO037 F26 - Choroby jelita cienkiego (bez chorób zapalnych) zł 108 CHO038 F31A - Kompleksowe zabiegi jelita grubego > 17 r.ż zł zł zł zł 400 zł

3 109 CHO039 F31B - Kompleksowe zabiegi jelita grubego < 18 r.ż zł 110 CHO040 F32 - Duże zabiegi jelita grubego zł 111 CHO041 F34 - Średnie i endoskopowe zabiegi przewodu pokarmowego zł 112 CHO042 F36 - Choroby jelita grubego zł 113 CHO043 F42 - Duże zabiegi jamy brzusznej zł 114 CHO044 F43 - Średnie i endoskopowe lecznicze zabiegi jamy brzusznej zł 115 CHO045 F44 - Diagnostyczne zabiegi jamy brzusznej zł 116 CHO046 F46 - Choroby jamy brzusznej zł 117 CHO047 F51 - Kompleksowe zabiegi w chorobach zapalnych jelit zł 118 CHO048 F52 - Duże i endoskopowe zabiegi w chorobach zapalnych jelit zł 119 CHO049 F58 - Choroby zapalne jelit zł 120 CHO050 F61 - Kompleksowe zabiegi w krwawieniach z przewodu pokarmowego zł 121 CHO051 F62 - Duże i endoskopowe lecznicze zabiegi w krwawieniach z przewodu pokarmowego zł 122 CHO052 F66 - Krwawienia z przewodu pokarmowego - leczenie zachowawcze zł 123 CHO053 F72 - Operacje przepuklin jamy brzusznej z wszczepem zł 124 CHO054 F73 - Operacje przepuklin brzusznych zł 125 CHO055 F82 - Wycięcie wyrostka robaczkowego z powikłaniami zł 126 CHO056 F83 - Wycięcie wyrostka robaczkowego zł 127 CHO057 F86 - Choroby wyrostka robaczkowego zł 128 CHO058 F93 - Średnie zabiegi odbytu zł 129 CHO059 F94 - Małe zabiegi odbytu i odbytnicy 750 zł 130 CHO060 F96 - Choroby odbytu zł 131 CHO061 G01 - Rozległe zabiegi wątroby zł 132 CHO062 G11 - Kompleksowe zabiegi wątroby zł 133 CHO063 G12 - Duże zabiegi wątroby zł 134 CHO064 G13 - Średnie zabiegi wątroby zł 135 CHO065 G14 - Małe zabiegi wątroby 750 zł 136 CHO066 G21 - Kompleksowe zabiegi przewodów żółciowych zł 137 CHO067 G22 - Duże zabiegi przewodów żółciowych zł 138 CHO068 G24 - Wycięcie pęcherzyka żółciowego z pw zł 139 CHO069 G25 - Wycięcie pęcherzyka żółciowego zł 140 CHO070 G26 - Choroby dróg żółciowych zł 141 CHO071 G28 - Nowotwory dróg żółciowych zł 142 CHO072 G31 - Kompleksowe zabiegi trzustki zł 143 CHO073 G32 - Duże zabiegi trzustki zł 144 CHO074 G33 - Zabiegi endoskopowe i przezskórne dróg żółciowych i trzustki z wprowadzeniem protezy samorozprężalnej zł 145 CHO075 G34 - Zabiegi endoskopowe i przezskórne dróg żółciowych i trzustki zł 146 CHO076 G35 - Zabiegi diagnostyczne dróg żółciowych i trzustki zł 147 CHO077 G38 - Przewlekłe choroby trzustki zł 148 CHO078 G42 - Zabiegi śledziony zł 149 CHO079 H32 - Duże zabiegi w zakresie kończyny dolnej i miednicy zł 150 CHO080 H33 - Średnie zabiegi na kończynie dolnej zł 151 CHO081 H41 - Rekonstrukcja funkcji ręki, w tym mikrochirurgiczna zł 152 CHO082 H42 - Duże zabiegi na kończynie górnej zł 153 CHO083 H43 - Średnie zabiegi na kończynie górnej zł 154 CHO084 H72 - Amputacje rozległe i duże zł 155 CHO085 H74 - Mniejsze amputacje zł 156 CHO086 H81 - Kompleksowe zabiegi w chorobach infekcyjnych, nowotworowych kości, stawów, tkanki łącznej > 10 dni zł 157 CHO087 H82 - Duże zabiegi w chorobach infekcyjnych, nowotworowych kości, stawów, tkanki łącznej zł 158 CHO088 H83 - Średnie zabiegi na tkankach miękkich zł 159 CHO089 H84 - Mniejsze zabiegi w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego lub tkanek miękkich 900 zł 160 CHO090 J01 - Radykalne odjęcie piersi z rekonstrukcją zł 161 CHO091 J02 - Kompleksowe zabiegi w obrębie piersi zł 162 CHO092 J03 - Duże zabiegi w obrębie piersi zł 163 CHO093 J04 - Zabiegi rekonstrukcyjne piersi zł 164 CHO094 J05 - Średnia chirurgia piersi zł 165 CHO095 J06 - Mała chirurgia piersi 850 zł 166 CHO096 J07 - Choroby piersi łagodne zł 167 CHO097 J08 - Choroby piersi złośliwe zł 168 CHO098 J09 - Wycięcie węzłów chłonnych zł 169 CHO099 J10 - Biopsja mammotomiczna zł 170 CHO100 J32 - Duże zabiegi skórne zł 171 CHO101 J33 - Średnie zabiegi skórne zł

4 172 CHO102 J47 - Duże guzy skóry zł 173 CHO103 J49 - Łagodne choroby dermatologiczne zł 174 CHO104 K01 - Zabiegi radykalne w rakach gruczołów dokrewnych zł 175 CHO105 K02 - Operacja wola guzowatego powikłanego zł 176 CHO106 K03 - Zabiegi dotyczące tarczycy i przytarczyc zł 177 CHO107 K04 - Zabiegi dotyczące nadnerczy zł 178 CHO108 K05 - Zabiegi diagnostyczne tarczycy, przytarczyc, nadnerczy zł 179 CHO109 K26 - Zaburzenia wodno-elektrolitowe zł 180 CHO110 K27A - Zaburzenia odżywienia > 17 r.ż zł 181 CHO111 K27B - Zaburzenia odżywienia < 18 r.ż zł 182 CHO112 K47 - Choroby tarczycy zł 183 CHO113 L01 - Kompleksowe otwarte zabiegi nerek zł 184 CHO114 L02 - Duże otwarte zabiegi nerek zł 185 CHO115 L03 - Średnie otwarte zabiegi nerek zł 186 CHO116 L05 - Duże endoskopowe zabiegi nerek zł 187 CHO117 L06 - Średnie endoskopowe zabiegi nerek zł 188 CHO118 L09 - Małe zabiegi nerek zł 189 CHO119 L12 - Duże otwarte zabiegi moczowodu zł 190 CHO120 L13 - Średnie otwarte zabiegi moczowodu zł 191 CHO121 L15 - Duże endoskopowe zabiegi moczowodu zł 192 CHO122 L16 - Średnie endoskopowe zabiegi moczowodu zł 193 CHO123 L17 - Małe endoskopowe zabiegi moczowodu zł 194 CHO124 L21 - Kompleksowe zabiegi pęcherza moczowego z wytworzeniem przetoki zł 195 CHO125 L22 - Duże otwarte zabiegi na pęcherzu moczowym, w tym plastyka zł 196 CHO126 L23 - Średnie otwarte zabiegi na pęcherzu moczowym zł 197 CHO127 L24 - Wytworzenie przetok odprowadzających mocz zł 198 CHO128 L31 - Radykalna prostatektomia zł 199 CHO129 L32 - Otwarte zabiegi gruczołu krokowego i szyi pęcherza moczowego zł 200 CHO130 L62 - Duże i średnie zabiegi prącia zł 201 CHO131 L69 - Choroby prącia, jąder, nasieniowodu, moczowodu i cewki moczowej zł 202 CHO132 L72A - Zabiegi moszny, jądra, najądrza i nasieniowodu > 17 r.ż zł 203 CHO133 L72B - Zabiegi moszny, jądra, najądrza i nasieniowodu < 18 r.ż zł 204 CHO134 M01 - Kompleksowe zabiegi dolnej części układu rozrodczego zł 205 CHO135 M02 - Duże zabiegi dolnej części układu rozrodczego zł 206 CHO136 M03 - Średnie zabiegi dolnej części układu rozrodczego zł 207 CHO137 M04 - Małe zabiegi dolnej części układu rozrodczego 950 zł 208 CHO138 M05 - Zabiegi w nietrzymaniu moczu i na szyi pęcherza moczowego u kobiet zł 209 CHO139 M06 - Kompleksowe zabiegi dolnej części układu rozrodczego z pw zł 210 CHO140 M11 - Kompleksowe zabiegi górnej części układu rozrodczego zł 211 CHO141 M12 - Bardzo duże zabiegi górnej części układu rozrodczego zł 212 CHO142 M13 - Duże zabiegi górnej części układu rozrodczego zł 213 CHO143 M14 - Średnie zabiegi górnej części układu rozrodczego zł 214 CHO144 M15 - Małe zabiegi górnej części układu rozrodczego zł 215 CHO145 M20 - Kompleksowe zabiegi górnej części układu rozrodczego z pw zł 216 CHO146 M21 - Bardzo duże zabiegi górnej części układu rozrodczego z pw zł 217 CHO147 M27 - Leczenie zachowawcze jajników, jajowodów i miednicy mniejszej zł 218 CHO148 M30 - Leczenie zachowawcze w innych chorobach układu rozrodczego zł 219 CHO149 Q16 - Inne zabiegi na naczyniach zł 220 CHO150 Q18 - Duże zabiegi na układzie limfatycznym zł 221 CHO151 Q19 - Średnie zabiegi na układzie limfatycznym zł 222 CHO152 Q20 - Małe zabiegi na układzie limfatycznym 900 zł 223 CHO153 Q48 - Radiologia zabiegowa - zabiegi diagnostyczne zł 224 CHO154 S53 - Posocznica o ciężkim przebiegu zł 225 CHO155 S60 - Choroby zakaźne niewirusowe zł 226 CHO156 Jednodniowy pobyt w Oddziale Chemioterapii 500 zł 227 CHO157 Substancje czynne - jedna jednostka 1 zł Pediatria 228 PED PED102 Dodatkowa opłata rekompensująca koszty pobytu osoby sprawującej bezpośrednią opiekę nad chorym dzieckiem w Oddziale Pediatrii (bez wyżywienia) 20 zł Dodatkowa opłata rekompensująca koszty pobytu osoby sprawującej bezpośrednią opiekę nad chorym dzieckiem w Oddziale Pediatrii (z wyżywieniem) 40 zł 230 PED002 A59 - Bóle głowy zł 231 PED003 A87B - Inne choroby układu nerwowego < 18 r.ż zł

5 232 PED004 C56 - Poważne choroby gardła, uszu i nosa < 18 r.ż zł 233 PED005 C57 - Inne choroby gardła, uszu i nosa zł 234 PED006 D16 - Zator płucny zł 235 PED007 D17 - Ropień płuc, ropowica zł 236 PED008 D18 - Zapalenie płuc nietypowe, wirusowe zł 237 PED009 D19 - Rozstrzenie oskrzeli zł 238 PED010 D20 - Gruźlica zł 239 PED011 D21 - Zwłóknienie torbielowate zł 240 PED012 D26 - Wysiękowe zapalenie opłucnej zł 241 PED013 D28 - Choroby nowotworowe układu oddechowego i klatki piersiowej zł 242 PED014 D36 - Zaburzenia oddychania w czasie snu zł 243 PED015 D37 - Inne choroby układu oddechowego zł 244 PED016 D38 - Obrzęk płuc zł 245 PED017 D46 - POChP i inne obturacyjne choroby układu oddechowego zł 246 PED018 D47 - Zapalenie płuc z pw zł 247 PED019 D48 - Zapalenie płuc bez pw zł 248 PED020 D49 - Uszkodzenia inhalacyjne płuc zł 249 PED021 D50 - Zwłóknienie i pylica płuc zł 250 PED022 D51 - Odma opłucnowa zł 251 PED023 D52 - Niewydolność oddechowa zł 252 PED024 D54 - Zapalenie opłucnej zł 253 PED025 D55 - Ziarniniaki, choroby płuc alergiczne i z autoimmunizacji zł 254 PED026 E55 - Zakrzepica żył głębokich zł 255 PED027 E59 - Nagłe zatrzymanie krążenia zł 256 PED028 E71 - Omdlenie i zapaść zł 257 PED029 F04 - Diagnostyczne zabiegi przewodu pokarmowego 850 zł 258 PED030 F07 - Choroby przełyku zł 259 PED031 F13 - Zabiegi lecznicze żołądka i dwunastnicy zł 260 PED032 F16 - Choroby żołądka i dwunastnicy zł 261 PED033 F26 - Choroby jelita cienkiego (bez chorób zapalnych) zł 262 PED034 F36 - Choroby jelita grubego zł 263 PED035 F46 - Choroby jamy brzusznej zł 264 PED036 F66 - Krwawienia z przewodu pokarmowego - leczenie zachowawcze zł 265 PED037 F96 - Choroby odbytu zł 266 PED038 G14 - Małe zabiegi wątroby 750 zł 267 PED039 G18B - Przewlekłe choroby wątroby bez pw < 18 r.ż zł 268 PED040 G26 - Choroby dróg żółciowych zł 269 PED041 G38 - Przewlekłe choroby trzustki zł 270 PED042 H56 - Zespoły bólowe kręgosłupa zł 271 PED043 H66 - Czynnościowe leczenie złamań kości długich, stawowych, miednicy, kręgosłupa > 10 dni zł 272 PED044 H67 - Czynnościowe leczenie złamań kości długich, stawowych, miednicy, kręgosłupa zł 273 PED045 H86 - Choroby tkanek miękkich zł 274 PED046 H87 - Choroby zapalne stawów i tkanki łącznej zł 275 PED047 H88 - Choroby infekcyjne kości i stawów zł 276 PED048 H89C - Choroby niezapalne kości i stawów < 4 dni 900 zł 277 PED049 H89D - Choroby niezapalne kości i stawów > 3 dni zł 278 PED050 H90 - Zapalenia stawów i układowe choroby tkanki łącznej wymagające intensywnego leczenia zł 279 PED051 H96C - Układowe choroby tkanki łącznej < 4 dni zł 280 PED052 H96D - Układowe choroby tkanki łącznej > 3 dni zł 281 PED053 H98 - Krystalopatie zł 282 PED054 K27B - Zaburzenia odżywienia zł 283 PED055 K28 - Wrodzone wady metaboliczne zł 284 PED056 K35 - Cukrzyca z powikłaniami i inne stany hipoglikemiczne zł 285 PED057 K47 - Choroby tarczycy zł 286 PED058 L07 - Zakażenia nerek lub dróg moczowych zł 287 PED059 L29 - Choroby pęcherza moczowego i moczowodu zł 288 PED060 L69 - Choroby prącia, jąder, nasieniowodu, moczowodu i cewki moczowej zł 289 PED061 L82 - Ostra niewydolność nerek zł 290 PED062 L83 - Przewlekła niewydolność nerek zł 291 PED063 L84 - Inne choroby nerek zł 292 PED064 L85 - Kamica moczowa zł 293 PED065 L87 - Leczenie powikłań leczenia nerkozastępczego < 18 r.ż zł 294 PED066 P01 - Astma lub trudności w oddychaniu zł

6 295 PED067 P03 - Choroby górnego odcinka dróg oddechowych zł 296 PED068 P04 - Choroby dolnych dróg oddechowych zł 297 PED069 P05 - Główne infekcje (w tym choroby immunologiczne) zł 298 PED070 P06 - Mniejsze infekcje (w tym choroby immunologiczne) zł 299 PED071 P07 - Nowotwory zł 300 PED072 P08 - Drgawki gorączkowe zł 301 PED073 P09 - Choroby układu nerwowego zł 302 PED074 P10 - Choroby endokrynologiczne (bez cukrzycy) zł 303 PED075 P11 - Poważne choroby żołądkowo-jelitowe i metaboliczne zł 304 PED076 P12 - Inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe i metaboliczne zł 305 PED077 P13 - Alergie zł 306 PED078 P14 - Pourazowe uszkodzenia poza uszkodzeniem mózgu zł 307 PED079 P15 - Zaburzenia zachowania zł 308 PED080 P16 - Poważne schorzenia uwarunkowane genetycznie i inne choroby wrodzone zł 309 PED081 P17 - Choroby układu moczowo - płciowego zł 310 PED082 P18 - Choroby nerek z niewydolnością nerkową zł 311 PED083 P19 - Choroby krwi zł 312 PED084 P20 - Choroby skóry, układu mięśniowo-kostnego lub tkanki łącznej zł 313 PED085 P21 - Choroby układu krążenia zł 314 PED086 P22 - Infekcyjne i nieinfekcyjne zapalenie żołądka i jelit zł 315 PED087 P23 - Padaczka zł 316 PED088 P24 - Cukrzyca zł 317 PED089 P25 - Uraz głowy z urazem mózgu zł 318 PED090 P29 - Bóle głowy - diagnostyka i leczenie > 3 dni zł 319 PED091 Q48 - Radiologia zabiegowa - zabiegi diagnostyczne zł 320 PED092 S05 - Zaburzenia krzepliwości, inne choroby krwi i śledziony > 10 dni zł 321 PED093 S06 - Zaburzenia krzepliwości, inne choroby krwi i śledziony > 1 dnia 850 zł 322 PED094 S07 - Zaburzenia krzepliwości, inne choroby krwi i śledziony < 2 dni 450 zł 323 PED095 S42 - Zatrucie średnie zł 324 PED096 S43 - Zatrucie lekkie zł 325 PED097 S51 - AIDS - leczenie choroby pełnoobjawowej zł 326 PED098 S55 - Gorączka niejasnego pochodzenia zł 327 PED099 S56 - Posocznica o ciężkim przebiegu zł 328 PED100 S60 - Choroby zakaźne niewirusowe zł 329 PED101 T07 - Leczenie zachowawcze urazów zł Świadczenia Dodatkowe (do sumowania) 330 SWD Żywienie dojelitowe za każdy dzień żywienia 150 zł 331 SWD Implantacja portu naczyniowego obejmuje koszt wyrobu medycznego (portu) zł 332 SWD Plazmafereza lecznicza substytucja do ml zł 333 SWD Przetoczenie koncentratu/ napromienianego koncentratu krwinek czerwonych za każdą jednostkę 300 zł 334 SWD Przetoczenie koncentratu granulocytarnego z aferezy za każdy preparat zł 335 SWD Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych z aferezy za każdy preparat zł 336 SWD Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych z krwi pełnej po redukcji biologicznych czynników zakaźnych za każdą jednostkę 337 SWD Przetoczenie osocza/ krioprecypitatu za każdą jednostkę 200 zł 338 SWD Przetoczenie napromienianego i filtrowanego KKCz za każdą jednostkę 450 zł 339 SWD Przetoczenie napromienianego i filtrowanego koncentratu krwinek płytkowych za każdą jednostkę zł 340 SWD Częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe za każdy dzień żywienia 150 zł 341 SWD Żywienie pozajelitowe immunomodulujące za każdy dzień żywienia 450 zł 342 SWD Wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong obejmuje koszt wyrobu medycznego (cewnika) 343 SWD Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z aferezy za każdy preparat zł 344 SWD Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek czerwonych za każdą jednostkę 400 zł 345 SWD Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z krwi pełnej za każdą jednostkę 200 zł 346 SWD Afereza lecznicza poza plazmaferezą i LDL-aferezą zł 347 SWD LDL-afereza zł 348 SWD Kompletne żywienie pozajelitowe za każdy dzień żywienia 300 zł 349 SWD Znieczulenie ogólne lub dożylne (wg ICD-9) u dziecka do zabiegów diagnostycznych i badań diagnostycznych 150 zł zł 400 zł

7 350 SWD Przetoczenie osocza po redukcji biologicznych czynników chorobotwórczych za każdą jednostkę 350 zł 351 SWD SWD Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych z krwi pełnej po redukcji biologicznych czynników zakaźnych za każdą jednostkę Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych z aferezy po redukcji biologicznych czynników zakaźnych za każdy preparat Cena świadczenia niewykazanego powyżej ustalana jest indywidualnie z Ordynatorem Oddzdziału. Cena ta winna być zbliżona do ceny świadczenia występującego powyżej o podobnej kosztochłonności. Ceny nie obejmują usług dodatkowych wycenionych w Dziale IV Cennika 300 zł zł

8 Dział II CENNIK SZPITALA IM. ŚW. RODZINY PRZYCHODNIA PRZYSZPITALNA ważny od l.p. KOD Nazwa Uwagi Cena Konsultacje/Porady 353 KON001 Konsultacja Profesorska 200,00 zł 354 KON002 Konsultacja Ordynatorska 150,00 zł Porada w Przychodni Przyszpitalnej (za wyjątkiem Poradni Laktacyjnej i 355 POR ,00 zł Poradni Psychologicznej) i Izbie Przyjęć 356 POR002 Porada w Poradni Laktacyjnej 80,00 zł 353 POR003 Porada w Poradni Psychologicznej - konsultacja wstępna-diagnostyczna 1 godzina 140,00 zł 354 POR004 Porada w Poradni Psychologicznej - krótkoterminowa interwencja 50 min 120,00 zł 355 POR005 Porada w Poradni Psychologicznej - sesja psychoterapii indywidualnej 50 min 120,00 zł 356 POR006 Porada w Poradni Psychologicznej - sesja psychoterapii małżeńskiej, par 90 min 200,00 zł 357 POR018 Porada w Poradni Pediatrycznej - CMM 180,00 zł 358 ZCH001 Wycięcie znamienia barwnikowego skóry 109,00 zł

9 Dział III DIAGNOSTYKA CENNIK SZPITALA IM. ŚW. RODZINY Pobrania ważny od l.p. KOD Nazwa Uwagi Cena 359 POB001 Pobranie krwi z żyły 6,00 zł 360 POB002 Pobranie krwi z żyły noworodkowi 25,00 zł Laboratorium - Hematologia 361 HEM001 Morfologia (Sysmex) 12,00 zł 362 HEM002 Wzór Schillinga ( rozmaz - wyk. Manualne) 8,00 zł 363 HEM003 Odczyn Biernackiego OB 8,00 zł 364 HEM004 Retikulocyty ozn. Ilościowe (wyk. Manualne) 10,00 zł Laboratorium - Analityka Ogólna 365 ANL001 Mocz badanie ogólne 10,00 zł 366 ANL002 Mocz białko ilościowo 15,00 zł 367 ANL003 Mocz cukier ilościowo 10,00 zł 368 ANL004 Mocz próba ciążowa 12,00 zł Laboratorium - Koagulologia 369 KOG001 Czas protrombinowy PT 11,00 zł 370 KOG002 Czas koalinowo kefalinowy APTT 12,00 zł 371 KOG003 Układ krzepnięcia (razem badania: czas protrombinowy PT + czas koalinowo - kefalinowy APTT) 20,00 zł 372 KOG004 Fibrynogen w osoczu 15,00 zł 373 KOG005 Antytrombina III w osoczu ATIII 40,00 zł 374 KOG006 D-dimery 35,00 zł Laboratorium - Serologia Grup Krwi 375 SER001 Grupa krwi dorośli 30,00 zł 376 SER002 Bezposredni test antyglobulinowy (BTA) 8,00 zł 377 SER003 Przeciwciała odpornościowe 30,00 zł Laboratorium - Biochemia 378 BIO001 Glukoza 10,00 zł 379 BIO002 Mocznik 10,00 zł 380 BIO003 Kreatynina 10,00 zł 381 BIO004 Białko 10,00 zł 382 BIO005 Razem badania: glukoza + mocznik + kreatynina + białko 27,00 zł 383 BIO006 Elektrolity (Na+, K+, Ca++) 24,00 zł 384 BIO007 Bilirubina całkowita 12,00 zł 385 BIO008 Bilirubina bezpośrednia 12,00 zł 386 BIO009 Kwas moczowy 12,00 zł 387 BIO010 Transaminaza asparaginianowa (ASPT, GOT) 9,00 zł 388 BIO011 Transaminaza alaninowa (ALAT, GPT) 9,00 zł 389 BIO012 Fosfataza alkaliczna AP 12,00 zł 390 BIO013 Cholesterol całkowity 12,00 zł 391 BIO014 Trójglicerydy 12,00 zł 392 BIO015 Cholesterol HDL 12,00 zł 393 BIO016 Razem badania: cholesterol całkowity + trójglicerydy + cholesterol HDL 30,00 zł 394 BIO017 Albumina 12,00 zł 395 BIO018 Magnez 12,00 zł 396 BIO019 Żelazo całkowite 14,00 zł 397 BIO020 Amylaza (diastaza) w surowicy 15,00 zł 398 BIO021 Amylaza w moczu 15,00 zł 399 BIO022 Razem badania: amylaza w surowicy + amylaza w moczu 25,00 zł 400 BIO023 LDH Dehydrogenoza mleczanowa 12,00 zł 401 BIO024 GGTP Gammaglutamylotranspeptydaza 12,00 zł 402 BIO025 CRP metoda ilościowa 15,00 zł 403 BIO026 Krew utajona w kale szybki test jakościowy 20,00 zł 404 BIO027 Kwas foliowy 30,00 zł 405 BIO028 Witamina B12 35,00 zł 406 BIO029 Ferrytyna 30,00 zł 407 BIO030 Potas 10,00 zł 408 BIO031 Sód 10,00 zł Laboratorium - Bakteriologia 409 BAK001 Posiew moczu 30,00 zł 410 BAK002 Posiew kału 40,00 zł

10 411 BAK003 Posiewy ogólne + antybiogram 30,00 zł 412 BAK004 Wymaz z pochwy lub szyjki macicy + antybiogram 45,00 zł 413 BAK005 Czystość pochwy 20,00 zł Laboratorium - Hormony 414 HRM001 TSH 20,00 zł 415 HRM002 FT3 20,00 zł 416 HRM003 FT4 20,00 zł 417 HRM004 TPO przeciwciała p/w tarczycowe 30,00 zł 418 HRM005 FSH 25,00 zł 419 HRM006 LH 25,00 zł 420 HRM007 E2 (Estradiol) 30,00 zł 421 HRM008 PRG (Progesteron) 30,00 zł 422 HRM009 PRL (Prolaktyna) 30,00 zł 423 HRM010 T (Testosteron) 30,00 zł 424 HRM011 TFT (wolny testosteron) 40,00 zł 425 HRM012 Kortyzol 30,00 zł 426 HRM013 Insulina 30,00 zł 427 HRM014 HbA1C hemoglogina glikowana 30,00 zł 428 HRM015 DHEA SO4 30,00 zł 429 HRM OH Progesteron 30,00 zł 430 HRM017 Androstendian 35,00 zł 431 HRM018 BHCG 30,00 zł 432 HRM019 SHGB 35,00 zł Laboratorium - Markery Nowotworowe 433 MAN001 CA ,00 zł 434 MAN002 CEA 30,00 zł 435 MAN003 CA ,00 zł 436 MAN004 AFP (alfafetoproteina) 35,00 zł 437 MAN005 PSA 30,00 zł 438 MAN006 PSA (wolny) 35,00 zł Laboratorium - Diagnostyka Infekcyjna 439 DIN001 HbsAg 25,00 zł 440 DIN002 HbsAg (test potwierdzenia) 40,00 zł 441 DIN003 Przeciwciała anty Hbs 30,00 zł 442 DIN004 Przeciwciała anty HCV 35,00 zł 443 DIN005 Mononukleoza zakaźna w klasie IgG 35,00 zł 444 DIN034 Mononukleoza zakaźna w klasie IgM 35,00 zł 445 DIN006 Różyczka w klasie IgG 35,00 zł 446 DIN035 Różyczka w klasie IgM 35,00 zł 447 DIN007 Cytomegalia w klasie IgG 40,00 zł 448 DIN036 Cytomegalia w klasie IgM 40,00 zł 449 DIN008 Toksoplazmoza w klasie IgG 35,00 zł 450 DIN009 Toksoplazmoza w klasie IgM 35,00 zł 451 DIN010 Toksoplazmoza w klasie IgA 40,00 zł 452 DIN011 WR (USR) 15,00 zł 453 DIN012 HIV 40,00 zł 454 DIN013 HPV metodą PCR 200,00 zł 455 DIN015 Chlamydia trachomatis 230,00 zł 456 DIN016 Fosfor 12,00 zł 457 DIN017 Wapń całkowity 8,00 zł 458 DIN018 Wapń zjonizowany 10,00 zł 459 DIN019 Kwasy żółciowe 30,00 zł 460 DIN020 Morfologia 5 diff. 12,00 zł 461 DIN021 Lipaza 30,00 zł 462 DIN022 Pc TG 26,00 zł 463 DIN023 ROMA 150,00 zł 464 DIN024 Parathormon 45,00 zł 465 DIN025 RF - ilościowo 10,00 zł 466 DIN026 Pc p/w receptorom TSH 45,00 zł 467 DIN027 Homocysteina 60,00 zł 468 DIN028 SCC AG 60,00 zł 469 DIN029 Borelioza IgG 45,00 zł 470 DIN030 Borelioza IgM 50,00 zł 471 DIN031 Witamina D 3 60,00 zł 472 DIN032 Kał na pasozyty 12,00 zł 473 DIN033 ASO ilościowe 10,00 zł

11 RTG 474 RTG001 Wydruk zdjęcia RTG 20,00 zł 475 RTG002 Urografia 250,00 zł 476 RTG003 Rtg klatki piersiowej 50,00 zł 477 RTG004 Rtg klatki piersiowej + bok 60,00 zł 478 RTG005 Rtg klatki piersiowej + sylwetka serca 65,00 zł 479 RTG006 Rtg czaszki 50,00 zł 480 RTG007 Rtg zatok 35,00 zł 481 RTG008 Rtg kręgosłupa szyjnego 45,00 zł 482 RTG009 Rtg kręgosłupa piersiowego 55,00 zł 483 RTG010 Rtg kręgosłupa lędźwiowego 55,00 zł 484 RTG011 Rtg kręgosłupa - inne (skosy, czynnościowe, celowane) 55,00 zł 485 RTG012 Rtg jamy brzusznej 45,00 zł 486 RTG013 Rtg ręki 45,00 zł 487 RTG014 Rtg barku 45,00 zł 488 RTG015 Rtg stawu skokowego 45,00 zł 489 RTG016 Rtg stawu kolanowego 50,00 zł 490 RTG017 Rtg stawów krzyżowo biodrowych 50,00 zł 491 RTG018 Rtg stawu biodrowego 55,00 zł 492 RTG019 Rtg żuchwy 50,00 zł 493 RTG020 Rtg żebra lub mostku 45,00 zł 494 RTG021 Rtg uda lub podudzia 50,00 zł 495 RTG022 Rtg stopy 45,00 zł 496 RTG023 Rtg miednicy 55,00 zł 497 RTG024 Rtg łokcia 45,00 zł 498 RTG025 Rtg nadgarstka 45,00 zł 499 RTG026 Mammografia z opisem 90,00 zł 500 RTG027 Rtg porównawcze rąk 55,00 zł 501 RTG028 Rtg porównawcze stóp 55,00 zł 502 RTG029 Rtg porównawcze kolan 55,00 zł 503 RTG030 Rtg porównawcze osiowe rzepek 55,00 zł 504 RTG031 Rtg porównawcze barków 55,00 zł 505 RTG032 Rtg porównawcze stawów biodrowych 55,00 zł 506 RTG033 Rtg przełyku 80,00 zł 507 RTG034 Rtg przewodu pokarmowego 120,00 zł 508 RTG035 Wydruk zdjęcia MMG - za jedną kliszę 10,00 zł USG 509 USG001 Badanie USG ginekologiczne 110,00 zł 510 USG002 Badanie USG położnicze 150,00 zł 511 USG003 Usg piersi 90,00 zł 512 USG004 Biopsja cienkoigłowa jednej zmiany ogniskowej 100,00 zł 513 USG005 Badanie USG pediatryczne 110,00 zł Inne 514 DGN001 Badanie cytologiczne 40,00 zł 515 DGN002 Elektrokoagulacja 450,00 zł 516 DGN003 Kolposkopia 200,00 zł 517 DGN004 Krioterapia 450,00 zł 518 DGN005 Badanie kardiotokograficzne - KTG wraz z oceną 200,00 zł 519 DGN006 Badanie tętna płodu 20,00 zł 520 DGN007 Iniekcja podskórna lub domięśniowa 15,00 zł 521 DGN008 Iniekcja dożylna 25,00 zł

12 Dział IV USŁUGI CENNIK SZPITALA IM. ŚW. RODZINY ważny od l.p. KOD Nazwa Uwagi Cena Dokumentacja medyczna 522 DOK001 Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej - za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej 8,00 zł 523 DOK002 Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej - za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej 0,30 zł 522 DOK005 Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych 1,70 zł 523 DOK003 Opłata za wydanie zaświadczenia na życzenie pacjenta - za jedną stronę 7,00 zł 524 DOK004 Opłata za wydanie duplikatu Książeczki Zdrowia Dziecka 25,00 zł Inne 525 INN001 Obecność członka rodziny w sali operacyjnej podczas cięcia cesarskiego. w tym odzież ochronna 200, INN INN010 Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) bez możliwości noclegu - dotyczy zabiegów jednodniowych - Oddział Ginekologii Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na rozkładanym fotelu - Oddział Ginekologii do 12 godzin bez noclegu Osobodzień 200,00 zł 400,00 zł 528 INN004 Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na rozkładanym fotelu - Oddział Polożnictwa Osobodzień 400,00 zł 529 INN005 PAKIET I: dwudniowy pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na rozkładanym fotelu - Oddział Położnictwa Pakiet dostępny wyłącznie w połączeniu z usługą Indywidualna opieka położnej podczas porodu**) 700,00 zł + 300,00 zł za każdy kolejny osobodzień pobytu 530 INN011 Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na rozkładanym fotelu - Oddział Polożnictwa - każdy kolejny osobodzień w PAKIECIE I Osobodzień 300,00 zł 531 INN006 Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na drugim łóżku/kanapie - Oddział Położnictwa Osobodzień 500,00 zł 532 INN007 PAKIET II: dwudniowy pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na drugim łóżku/kanapie - Oddział Położnictwa Pakiet dostępny wyłącznie w połączeniu z usługą Indywidualna opieka położnej podczas porodu**) 900,00 zł + 400,00 zł za każdy kolejny osobodzień pobytu 533 INN012 Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na drugim łóżku/kanapie - Oddział Położnictwa - każdy kolejny osobodzień w PAKIECIE II Osobodzień 400,00 zł 534 INN008 Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi z możliwością noclegu na drugim łóżku/kanapie w saloniku - Oddział Położnictwa Osobodzień 800,00 zł 535 INN009 Indywidualna opieka pielęgniarska (12h) 750,00 zł Pobyt osób nieobjętych ubezpieczniem NFZ 536 POK001 Hospitalizacja - Oddz. Pediatryczny - pokój 1 osobowy Osobodzień 500,00 zł 537 POK002 Hospitalizacja - Oddz. Pediatryczny - pokój 2 osobowy Osobodzień 350,00 zł 538 POK003 Hospitalizacja jednego dnia - Oddz. Pediatryczny - pokój jednoosobowy do 12 godzin 350,00 zł *) W sali jednoosobowej zapewniamy: dodatkową obsługę pielęgniarki/położnej na wezwanie, prasę codzienną, dostęp do Internetu oraz wyposażenie sali w węzeł sanitarny, TV i zegar. Na oddziale położnictwa znajduje się ogólnodostępny aneks kuchenny wyposażony w lodówkę oraz kuchenkę mikrofalową **) W celu skorzystania z PAKIETU I lub PAKIETU II należy okazać dokument potwierdzający zawarcie umowy z indywidualną położną (nie dotyczy planowych cięć cesarskich)

13 ważny od KOD Nazwa Uwagi Cena Cena w ramach promocji INN003 Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) bez możliwości noclegu - dotyczy zabiegów jednodniowych - Oddział Ginekologii do 12 godzin bez noclegu 200,00 zł 140,00 zł INN010 INN004 Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na rozkładanym fotelu - Oddział Ginekologii Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na rozkładanym fotelu - Oddział Polożnictwa Osobodzień 400,00 zł 280,00 zł Osobodzień 400,00 zł 280,00 zł INN005 PAKIET I: dwudniowy pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na rozkładanym fotelu - Oddział Położnictwa Pakiet dostępny wyłącznie w połączeniu z usługą Indywidualna opieka położnej podczas porodu**) 700,00 zł + 300,00 zł za każdy kolejny osobodzień pobytu 490 zł zł za każdy kolejny osobodzień pobytu INN011 INN006 Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na rozkładanym fotelu - Oddział Polożnictwa - każdy kolejny osobodzień w PAKIECIE I Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na drugim łóżku/kanapie - Oddział Położnictwa Osobodzień 300,00 zł 210,00 zł Osobodzień 500,00 zł 350,00 zł INN007 PAKIET II: dwudniowy pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na drugim łóżku/kanapie - Oddział Położnictwa Pakiet dostępny wyłącznie w połączeniu z usługą Indywidualna opieka położnej podczas porodu**) 900,00 zł + 400,00 zł za każdy kolejny osobodzień pobytu 630 zł zł za każdy kolejny osobodzień pobytu INN012 Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi w sali jednoosobowej*) z możliwością noclegu na drugim łóżku/kanapie - Oddział Położnictwa - każdy kolejny osobodzień w PAKIECIE II Osobodzień 400,00 zł 280,00 zł INN008 Pobyt osoby towarzyszącej Pacjentowi z możliwością noclegu na drugim łóżku/kanapie w saloniku - Oddział Położnictwa Osobodzień 800,00 zł 560,00 zł

14 Dział V PUNKT SZCZEPIEŃ CENNIK SZPITALA IM. ŚW. RODZINY ważny od l.p. KOD Nazwa Uwagi Cena Szczepienia 538 SCZ001 Szczepienie szczepionką Silgard (HPV) 220,00 zł 539 SCZ002 Szczepienie szczepionką Cervarix (HPV) 235,00 zł 540 SCZ003 Szczepienie szczepionką Engerix B 10mcg (dzieciwzw B) 60,00 zł 541 SCZ004 Szczepienie szczepionką Engerix B 20 mcg (dorośli WZW B) 65,00 zł 542 SCZ005 Szczepienie szczepionką Priorix (dorośli - odra, świnka, różyczka) 85,00 zł 543 SCZ006 Szczepienie szczepionką Varilrix - (dorośli - ospa wietrzna) 200,00 zł 544 SCZ007 Szczepienie szczepionką p/grypie Vaxigrip 35,00 zł 545 SCZ008 Szczepienie szczepionką Boostrix (blonicsa, tężec, krztusiec) 85,00 zł 546 SCZ009 Szczepienie szczepionką Pneumo 23 (dorośli - pneumokoki) 75,00 zł 547 SCZ010 Szczepienie szczepionką Gardasil 9 - pakiet 3 szczepień 1 035,00 zł 548 SCZ011 Szczepienie szczepionką Nimenrix przeciw menigokokom 180,00 zł 549 SCZ012 Szczepienie szczepionką Typhim VI (dur brzuszny) 200,00 zł 550 SCZ013 Szczepienie szczepionką Havrix 175,00 zł UWAGA! Wszystkie usługi oraz świadczenia Punktu szczepień opłacane są w całości (zgodnie z obowiazującym cennikiem) przez Świadczeniobiorcę bez względu na posiadane ubezpieczenie.

15 Dział VI CENNIK SZPITALA IM. ŚW. RODZINY ważny od EDUKACJA l.p. KOD Nazwa Uwagi Cena 551 SZK001 Szkoła Rodzenia Wg programu Szkoła rodzenia 600,00 zł 552 SZK002 Weekendowa Szkoła Rodzenia 400,00 zł Konsultacje dietetyczne 553 KON003 Konsultacja pierwszorazowa 60 min. 140,00 zł 554 KON004 Konsultacja kontrolna 25 min. 100,00 zł 555 KON005 Plan żywieniowy 7-dniowy 150,00 zł 556 KON006 Plan żywieniowy 14-dniowy 250,00 zł Centrum Edukacyjne 557 CED CED002 Zajęcia szkoleniowo-edukacyjne przygotowujące do porodu Wynajem Sali w Centrum Edukacyjnym - za jedną godzinę Wynajem zestawu sprzętu IT (projektor, 2x TV, prezenter, nagłośnienie) 1 godzina / cena brutto 61,50 zł 1 godzina / cena brutto 36,90 zł 559 CED003 Opieka zespołu IT - za jedną godzinę 1 godzina / cena brutto 123,00 zł

16 Dział VII CENNIK SZPITALA IM. ŚW. RODZINY ważny od REHABILITACJA l.p. KOD Nazwa Uwagi Cena Porady 560 POR007 Porada - lekarz specjalista rehabilitacji medycznej 120,00 zł 561 POR008 Porada - Osteopatia 100,00 zł 562 POR009 Porada fizjoterapeutyczna dla dorosłych 90,00 zł 563 POR010 Instruktaż fizjoterapeuty dla dzieci 80,00 zł 564 POR011 Wizyta domowa - dzieci 150,00 zł 565 POR012 Wizyta domowa - dzieci - (pakiet 5 wizyt) 670,00 zł 566 POR013 Wizyta domowa - dzieci - (pakiet 10 wizyt) 1 200,00 zł 567 POR014 Wizyta domowa - dorośli 150,00 zł 568 POR015 Wizyta domowa - dorośli - (pakiet 5 wizyt) 670,00 zł 569 POR016 Wizyta domowa - dorośli - (pakiet 10 wizyt) 1 200,00 zł 570 POR017 Porada NDT Bobath 100,00 zł 571 POR019 Diagnoza logopedyczna 120,00 zł 572 POR020 Wizyta logopedyczna 80,00 zł Zabiegi kinezyterapeutyczne 573 ZAB063 Ćwiczenia indywidualne z terapeutą według metod neurofizjologiczn 30 min 90,00 zł 574 ZAB064 Ćwiczenia indywidualne z terapeutą według metod neurofizjologicznych (10 zabiegów + 2 zabie 700,00 zł 575 ZAB065 Ćwiczenia indywidualne z terapeutą dla dzieci i niemowląt NDT Bob 30 min 100,00 zł 576 ZAB066 Ćwiczenia indywidualne z terapeutą dla dzieci i niemowląt NDT Bobath, Vojty (5 zabiegów) 450,00 zł 577 ZAB039 Ćw. Wspomagane 30 min 30,00 zł 578 ZAB040 Ćw. wspomagane - (pakiet - 10 zabiegów) 270,00 zł 579 ZAB041 Inne formy usprawniania 30 min 30,00 zł 580 ZAB042 Inne formy usprawniania - (pakiet - 10 zabiegów) 270,00 zł 581 ZAB045 Ćw. sprawności manualnych (stolik) 30 min 30,00 zł 582 ZAB046 Ćw. sprawności manualnych (stolik) - (pakiet - 10 zabiegów) 270,00 zł 583 ZAB047 Ćw. izometryczne (Materac L/S Krzesło C-TH) 30 min 30,00 zł Ćw. izometryczne (Materac - L/S Krzesło - C-TH) - (pakiet ZAB ,00 zł zabiegów) 585 ZAB049 Ćw. czynne wolne (Materac L/S Krzesło C-TH) 30 min 30,00 zł Ćw. czynne wolne (Materac - L/S Krzesło - C-TH) - (pakiet ZAB ,00 zł zabiegów) 587 ZAB051 Ćw. czynne wolne oporem (Materac L/S Krzesło C-TH) 30 min 30,00 zł Ćw. czynne wolne z oporem (Materac - L/S Krzesło - C-TH) ZAB ,00 zł (pakiet 10 zabiegów) 589 ZAB053 Nauka czynności lokomocji 20 min 30,00 zł 590 ZAB054 Nauka czynności lokomocji - (pakiet - 10 zabiegów) 270,00 zł 591 ZAB059 Ćw. czynno-bierne 30 min 30,00 zł 592 ZAB060 Ćw. czynno-bierne - (pakiet - 10 zabiegów) 270,00 zł 593 ZAB061 Ćw. bierne 30 min 30,00 zł 594 ZAB062 Ćw. bierne - (pakiet - 10 zabiegów) 270,00 zł Zabiegi fizykalne 595 ZAB001 Galwanizacja 20 min 15,00 zł 596 ZAB002 Galwanizacja (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 597 ZAB003 Jonoforeza - z lekiem Pacjenta 20 min 15,00 zł 598 ZAB004 Jonoforeza - z lekiem Pacjenta (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 599 ZAB005 Elektrostymulacja 20 min 15,00 zł 600 ZAB006 Elektrostymulacja (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 601 ZAB007 Tens 20 min 15,00 zł 602 ZAB008 Tens (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 603 ZAB009 DD 20 min 15,00 zł 604 ZAB010 DD (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 605 ZAB011 Interferencje 20 min 15,00 zł 606 ZAB012 Interferencje (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 607 ZAB013 Prądy Traberta 20 min 15,00 zł 608 ZAB014 Prądy Traberta (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 609 ZAB015 Prądy Kotza 20 min 15,00 zł 610 ZAB016 Prądy Kotza (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 611 ZAB017 Ultradźwięki 20 min 15,00 zł

17 612 ZAB018 Ultradźwięki (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 613 ZAB019 Fonoforeza - z lekiem Pacjenta 20 min 15,00 zł 614 ZAB020 Fonoforeza z lekiem Pacjenta - (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 615 ZAB021 Pole magnetyczne 20 min 15,00 zł 616 ZAB022 Pole magnetyczne - (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 617 ZAB023 Sollux 20 min 15,00 zł 618 ZAB024 Sollux - (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 619 ZAB025 Laser punktowy 20 min 15,00 zł 620 ZAB026 Laser punktowy - (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł 621 ZAB027 Krioterapia 15 min 15,00 zł 622 ZAB028 Krioterapia - (pakiet - 10 zabiegów) 135,00 zł Masaż 623 MAS001 Masaż dla kobiet w ciąży 25 min 54,00 zł 624 MAS002 Masaż dla kobiet w ciąży (pięć zabiegów) 216,00 zł 625 MAS003 Masaż leczniczy - klasyczny częściowy 25 min 54,00 zł 626 MAS004 Masaż leczniczy - klasyczny częściowy (pięć zabiegów) 216,00 zł 627 MAS005 Masaż leczniczy - klasyczny całkowity 60 min 105,00 zł 628 MAS006 Masaż leczniczy - klasyczny całkowity (pięć zabiegów) 450,00 zł 629 MAS007 Masaż limfatyczny u kobiet po masektomii 20 min 30,00 zł 630 MAS008 Masaż limfatyczny u kobiet po masektomii (pięć zabiegów) 120,00 zł 631 MAS009 Masaż limfatyczny / chiński 20 min 60,00 zł 632 MAS010 Masaż limfatyczny / chiński (pięć zabiegów) 240,00 zł 633 MAS011 Masaż izometryczny 25 min 60,00 zł 634 MAS012 Masaż izometryczny (pięć zabiegów) 240,00 zł 635 MAS013 Masaż Shantala 150,00 zł 636 RUR001 Rehabilitacja uroginekologiczna SEMG - pierwsza wizyta pierwsza wizyta 140,00 zł 636 RUR002 SEMG - każda kolejna wizyta każda kolejna wizyta 90,00 zł 637 RUR003 EMG biofeedback 60,00 zł 638 RUR004 EMG biofeedback - (pakiet - 10 zabiegów) 540,00 zł 639 RUR005 Elektrostymulacja 50,00 zł 640 RUR006 Elektrostymulacja - (pakiet - 10 zabiegów) 450,00 zł Rehabilitacja po masektomii Pakiet duży Instruktaż postępowania po mastektomii + pozycje ułożeniowe Konsultacja psychologa 1x 641 INS001 Ćwiczenia w odciążaniu 10x 990,00 zł Drenaż limfatyczny 10x Terapia indywidualna (terapia blizny, terapia przeciwobrzękowa, ter 10x KinesioTaping 2x Pakiet średni Terapia indywidualna 10x 627 INS002 Drenaż limfatyczny 10x 700,00 zł Kinesio Taping 2x Pakiet mały Terapia indywidualna 1x 628 INS003 Drenaż limfatyczny 1x 80,00 zł Kinesio Taping 1x Taping 629 PLA001 Kinesiology taping - plastry terapeutyczne - mała aplikacja mała aplikacja 25,00 zł 630 PLA002 Kinesiology taping - plastry terapeutyczne - średnia aplikacja średnia aplikacja 35,00 zł 631 PLA003 Kinesiology taping - plastry terapeutyczne - duża aplikacja duża aplikacja 45,00 zł Gimnastyka korekcyjna Dzieci: 632 GIM001 Pojedyncze zajęcia 45 min 30,00 zł 633 GIM002 1 x tygodniowo - pakiet miesięczny (4 spotkania) 45 min/ tydzień 108,00 zł 634 GIM003 2 x tygodniowo - pakiet miesięczny (8 spotkań) 90 min/ tydzień 210,00 zł

18 635 GIM004 3 x tygodniowo - pakiet miesięczny (12 spotkań) 135 minut / tydzień 306,00 zł 636 GIM005 Pojedyncze zajęcia 45 min 30,00 zł 637 GIM006 1 x tygodniowo - pakiet miesięczny (4 spotkania) 45 min / tydzień 108,00 zł 638 GIM007 2 x tygodniowo - pakiet miesięczny (8 spotkań) 90 min / tydzień 210,00 zł 639 GIM008 3 x tygodniowo - pakiet miesięczny (12 spotkań) 135 min / tydzień 306,00 zł 640 GIM009 Pojedyncze zajęcia 35,00 zł 641 GIM010 4 x w miesiącu 110,00 zł 642 GIM011 8 x w miesiącu 240,00 zł 643 TSI001 Terapia SI diagnoza 160,00 zł 644 TSI002 Terapia SI pisemna opinia 120,00 zł 645 TSI003 Terapia SI wizyta 80,00 zł 646 TDM TDM002 Dorośli - zajęcia grupowe: Ćwiczenia dla kobiet w ciąży (Pilates, Zdrowy kręgosłup) Terapia SI Terapia mięśni dna miednicy Rehabilitacja mięśni dna miednicy pod kontrolą USG - pierwsza wizyta Rehabilitacja mięśni dna miednicy pod kontrolą USG - każda kolejna wizyta Terapia oddechowa pierwsza wizyta każda kolejna wizyta 110,00 zł 90,00 zł 648 TOD001 Terapia oddechowa - dzieci 50,00 zł