ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego. (Dz. U. z dnia 4 maja 2005 r.

Transkrypt

1 Dz.U zm. Dz.U ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. z dnia 4 maja 2005 r.) Na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz i Nr 273, poz oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa: 1) sposób przeprowadzania rodzinnego wywiadu środowiskowego, zwanego dalej "wywiadem"; 2) dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej; 3) legitymacji pracownika socjalnego; 4) kwestionariusza wywiadu; 5) oświadczenia o stanie majątkowym Wywiad przeprowadza się w terminie 14 dni od dnia powzięcia wiadomości o potrzebie przyznania świadczenia z pomocy społecznej, wystąpienia z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, zwrócenia się sądu lub starosty o wydanie opinii w celu ustanowienia rodziny zastępczej w związku z prowadzonym postępowaniem w sprawie ustanowienia rodziny zastępczej albo otrzymania orzeczenia sądu o umieszczeniu dziecka w placówce opiekuńczowychowawczej typu interwencyjnego, socjalizacyjnego lub rodzinnego, a takŝe powzięcia informacji o przemocy w rodzinie. 2. W sprawach niecierpiących zwłoki, wymagających pilnej interwencji ośrodka pomocy społecznej lub powiatowego centrum pomocy rodzinie, wywiad przeprowadza się w terminie 2 dni od dnia powzięcia wiadomości o potrzebie przyznania świadczenia. 3. Wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania osoby lub rodziny albo w miejscu ich pobytu. 4. Pracownik socjalny przeprowadzając wywiad, bierze pod uwagę indywidualne cechy, sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby samotnie gospodarującej lub osób w rodzinie, mogące mieć wpływ na rodzaj i zakres przyznawanej im pomocy. 5. Na podstawie przeprowadzonego wywiadu pracownik socjalny dokonuje analizy i oceny sytuacji danej osoby lub rodziny i formułuje wnioski z niej wynikające stanowiące podstawę planowania pomocy Pracownik socjalny przeprowadzający wywiad okazuje legitymację pracownika socjalnego. 2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego określa załącznik nr 1 do rozporządzenia Przed przystąpieniem do przeprowadzenia wywiadu pracownik socjalny uprzedza osobę lub rodzinę, z którą przeprowadza wywiad, o odpowiedzialności karnej za udzielenie nieprawdziwych informacji. 2. Pracownik socjalny informuje osobę lub rodzinę o obowiązkach określonych w art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, zwanej dalej "ustawą" W przypadku gdy o przyznanie świadczenia ubiega się osoba, do której mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535, z późn. zm. 2) ), i nie moŝna, ze względu na stan jej zdrowia, uzyskać podczas wywiadu wymaganych informacji lub dokumentów, o których mowa w 7, pracownik socjalny odnotowuje ten fakt w kwestionariuszu wywiadu. 2. Wzór kwestionariusza wywiadu określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

2 6. 1. W przypadku gdy osoba ubiegająca się o przyznanie świadczenia przebywa w zakładzie opieki zdrowotnej, kierownik ośrodka pomocy społecznej, zwany dalej "kierownikiem ośrodka", właściwego ze względu na miejsce jej zamieszkania, zwraca się do kierownika ośrodka właściwego ze względu na siedzibę danego zakładu o przeprowadzenie wywiadu. 2. Kierownik ośrodka właściwego ze względu na siedzibę danego zakładu zwraca się do dyrektora zakładu opieki zdrowotnej o przeprowadzenie wywiadu przez pracownika socjalnego zatrudnionego w zakładzie opieki zdrowotnej albo o umoŝliwienie przeprowadzenia wywiadu przez pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej. 3. W przypadku gdy osoba, o której mowa w art. 103 ustawy, ma miejsce zamieszkania w innej gminie niŝ osoba ubiegająca się o przyznanie świadczenia, kierownik ośrodka właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia zwraca się o przeprowadzenie wywiadu do kierownika ośrodka właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby, o której mowa w art. 103 ustawy Sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby lub rodziny ustala się na podstawie następujących dokumentów: 1) dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego toŝsamość; 2) skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka lub ksiąŝeczki zdrowia dziecka (do wglądu) - w przypadku gdy dziecko nie figuruje w dowodzie osobistym opiekuna prawnego; 3) dokumentów określających status cudzoziemca w Rzeczypospolitej Polskiej; 4) decyzji właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego; 5) orzeczenia komisji do spraw inwalidztwa i zatrudnienia wydanego przed dniem 1 września 1997 r., orzeczenia lekarza orzecznika o niezdolności do pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji, orzeczenia komisji lekarskiej; 6) orzeczenia o niepełnosprawności albo orzeczenia o stopniu niepełnosprawności; 7) zaświadczenia pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe; 8) zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe; 9) zaświadczenia pracodawcy o okresie zatrudnienia, w tym o okresach, za które były opłacane składki na ubezpieczenia społeczne, oraz o okresach nieskładkowych; 10) dowodu otrzymania renty lub emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego; 11) zaświadczenia urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych; 12) zaświadczenia wystawionego przez szkołę potwierdzającego kontynuowanie nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyŝszej; 13) decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy; 14) decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o ustaleniu kapitału początkowego; 15) zaświadczenia Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzającego zobowiązanie do opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rolników; 16) zaświadczenia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o zadeklarowanej podstawie wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą; 17) zaświadczenia, o którym mowa w art. 8 ust. 7 i 8 ustawy, wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego; 18) oświadczenia o uzyskaniu dochodu, o którym mowa w art. 8 ust. 11 i 12 ustawy;

3 19) zaświadczenia lub decyzji organów przyznających świadczenia pienięŝne; 20) oświadczenia o stanie majątkowym. 1a. W przypadku gdy okoliczności sprawy, mające wpływ na prawo do świadczeń, wymagają potwierdzenia innym dokumentem niŝ wymienione w ust. 1 moŝna domagać się takiego dokumentu. 2. Wzór oświadczenia o stanie majątkowym określa załącznik nr 3 do rozporządzenia Druki kwestionariusza wywiadu sporządzone według wzoru określonego na podstawie dotychczasowych przepisów mogą być stosowane do czasu wyczerpania nakładu. 2. Legitymacje pracownika socjalnego wydane przed dniem wejścia w Ŝycie rozporządzenia zachowują waŝność do dnia upływu ich waŝności. 9. Rozporządzenie wchodzi w Ŝycie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.3) 1) Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 554 i Nr 113, poz. 731, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, z 1999 r. Nr 11, poz. 95 oraz z 2000 r. Nr 120, poz ) Z dniem wejścia w Ŝycie niniejszego rozporządzenia traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 września 2001 r. w sprawie wywiadu środowiskowego (rodzinnego) oraz rodzajów dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej (Dz. U. Nr 114, poz. 1220), zachowane w mocy na podstawie art. 159 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz i Nr 273, poz oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565). ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIK Nr 1 WZÓR LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO Opis legitymacji pracownika socjalnego Legitymacja ma formę 4-stronicowego tekturowego, o gramaturze 200, dokumentu o wymiarach 148 x 103 mm w kolorze jasnozielonym. Strona pierwsza zawiera pieczęć jednostki wydającej oraz centralnie umieszczony napis "Legitymacja Pracownika Socjalnego nr...", który jest kolejnym numerem legitymacji w jednostce wydającej. Strona druga zawiera miejsce na zdjęcie o wymiarach 32 x 43 mm, dane identyfikacyjne pracownika socjalnego oraz podpis, napis "jest pracownikiem socjalnym" oraz nazwę pracodawcy wraz z miejscowością. Strona trzecia zawiera napis informujący o uprawnieniu do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych, datę i podpis osoby wydającej oraz informację o terminie waŝności legitymacji. Strona czwarta zawiera treść art. 105 i 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz i Nr 273, poz oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565) o uprawnieniach przysługujących pracownikowi socjalnemu. Napisy na wszystkich stronach otoczone są ramką o wymiarach 95 x 65 mm. Napisy oraz ramka są w kolorze czarnym. ZAŁĄCZNIK Nr 2 WZÓR KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO

4 CZĘŚĆ I Dotyczy osób ubiegających się o przyznanie świadczeń pomocy społecznej oraz dziecka kierowanego do placówki opiekuńczo-wychowawczej OBJAŚNIENIA: 1. Kwestionariusz wywiadu wypełnia pracownik socjalny podczas przeprowadzania wywiadu. 2. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiega się po raz pierwszy o przyznanie świadczenia, wypełnia się część I kwestionariusza wywiadu. 3. Przy ustalaniu odpłatności rodziców za pobyt dzieci w rodzinach zastępczych i placówkach opiekuńczo-wychowawczych pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie, zwanego dalej "centrum pomocy", wypełnia część I kwestionariusza wywiadu. 4. W przypadku gdy rodzina zastępcza ubiega się po raz pierwszy o przyznanie pomocy pienięŝnej na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w tej rodzinie, pracownik socjalny centrum pomocy wypełnia część VI kwestionariusza wywiadu. 5. W przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie pomocy pienięŝnej na usamodzielnienie lub pomocy pienięŝnej na kontynuowanie nauki, pracownik socjalny centrum pomocy wypełnia część VIII kwestionariusza wywiadu. 6. W przypadku osób, o których mowa w art. 103 ustawy o pomocy społecznej, wypełnia się część II kwestionariusza wywiadu, a w przypadku wystąpienia okoliczności uzasadniających zawarcie kolejnej umowy wypełnia się część III kwestionariusza wywiadu. 7. W przypadku zwrócenia się sądu lub starosty o wydanie opinii, o której mowa w 2 ust. 1 rozporządzenia, pracownik socjalny ośrodka pomocy społecznej, zwanego dalej "ośrodkiem pomocy", wypełnia część V kwestionariusza wywiadu. 8. W przypadku dziecka kierowanego do placówki opiekuńczo-wychowawczej pracownik socjalny ośrodka pomocy wypełnia część I kwestionariusza wywiadu. 9. W przypadku dokonywania oceny sytuacji opiekuńczo-wychowawczej dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej pracownik socjalny centrum pomocy wypełnia część VII kwestionariusza wywiadu. 10. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiega się po raz kolejny o przyznanie świadczenia, a takŝe gdy nastąpiła zmiana danych zawartych w części I wywiadu, wypełnia się część IV kwestionariusza wywiadu. 11. W przypadku osoby lub rodziny, korzystających ze stałych form pomocy, aktualizację sporządza się nie rzadziej niŝ co 6 miesięcy, pomimo braku zmiany danych, wypełniając część IV kwestionariusza wywiadu. 12. W przypadku osoby skierowanej do ośrodka wsparcia wywiad aktualizuje się, wypełniając część IV kwestionariusza wywiadu. 13. W przypadku gdy cudzoziemiec posiadający status uchodźcy ubiega się o świadczenie pienięŝne na utrzymanie i pokrycie kosztów wydatków związanych z nauką języka polskiego, pracownik socjalny centrum pomocy wypełnia część IX kwestionariusza wywiadu. 14. W przypadku gdy podczas przeprowadzania wywiadu pracownik socjalny poweźmie informację o występowaniu przemocy w rodzinie, moŝe za zgodą osoby zainteresowanej wypełnić formularz "Pomoc Społeczna - Niebieska Karta", stanowiący załącznik do kwestionariusza wywiadu. CZĘŚĆ II Dotyczy osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej CZĘŚĆ III Dotyczy osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (AKTUALIZACJA WYWIADU)

5 CZĘŚĆ IV Dotyczy osób lub rodzin korzystających ze świadczeń pomocy społecznej (AKTUALIZACJA WYWIADU) CZĘŚĆ V Dotyczy osób zgłaszających gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej CZĘŚĆ VI Dotyczy rodziny zastępczej ubiegającej się o przyznanie pomocy pienięŝnej na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka CZĘŚĆ VII Dotyczy oceny sytuacji opiekuńczo-wychowawczej dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej CZĘŚĆ VIII Dotyczy osób ubiegających się o pomoc pienięŝną na usamodzielnienie, pomoc pienięŝną na kontynuowanie nauki* WZÓR Pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie CZĘŚĆ IX Dotyczy cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH I ZAMIESZKUJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 1 Imię 2 Nazwisko

6 3 Obywatelstwo: 4 Narodowość: 5 Data urodzenia dzień miesiąc rok 6 Dokument toŝsamości Nr dokumentu podróŝy Nr karty pobytu Nr decyzji nadającej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą 7 Data decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej 8 Adres zameldowania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej kod pocztowy: miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: Adres pobytu czasowego Zameldowanie: 1) tak 2) nie 9 Jak długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 10 Czy cudzoziemiec jest w Rzeczypospolitej Polskiej? 1) sam 2) z rodziną 11 Czy cudzoziemiec utrzymuje kontakt z rodziną? 1) mieszkającą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 2) mieszkającą w kraju pochodzenia 3) mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, ale nie w kraju pochodzenia 4) nie utrzymuje kontaktu 12 Czy cudzoziemiec korzysta z pomocy? 1) rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 2) rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej 3) innych grup uchodźców 4) organizacji pozarządowych 5) związków wyznaniowych 6) innych (kogo?) 13 Formy udzielanej pomocy 1) pomoc pienięŝna 14 Wielkość udzielanej pomocy zakres udzielanej pomocy rodzaj udzielanej pomocy 2) pomoc w naturze 3) inna (jaka?)

7 15. Informacja o członkach rodziny cudzoziemca zamieszkałych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Lp.* Imię i nazwisko Data urodzenia Płeć Stan cywilny Stopień pokrewieństwa Wykształcenie Sytuacja zdrowotna dzień m-c rok ro * W przypadku większej liczby osób naleŝy powielić stronę. II. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO 1 Czy i kto z członków rodziny cudzoziemca uczęszczał na zajęcia z języka polskiego organizowane w Centralnym Ośrodku Recepcyjnym dla Uchodźców? Przez jaki okres? 2 Znajomość języka polskiego przez: - cudzoziemca: a) nic nie rozumie b) rozumie, ale bardzo słabo c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj.... lub innym, tj.... d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie c) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie - współmałŝonka cudzoziemca:

8 a) nic nie rozumie b) rozumie, ale bardzo słabo c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj.... lub innym, tj.... d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie 3 Czy cudzoziemiec wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak 4 Znajomość języka polskiego przez dzieci cudzoziemca: a) nic nie rozumie b) rozumie, ale bardzo słabo 2) nie c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj.... lub innym, tj.... d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie 5 Czy dzieci cudzoziemca wymagają skierowania na kurs nauki języka 1) tak polskiego? 2) nie Jeśli tak - to ile dzieci? 6 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wymagają pomocy w formie 1) tak świadczenia pienięŝnego na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego? 2) nie III. FUNKCJONOWANIE CUDZOZIEMCA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOWYM ŚRODOWISKU PO OPUSZCZENIU CENTRALNEGO OŚRODKA RECEPCYJNEGO DLA UCHODŹCÓW 1 Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu Centralnego Ośrodka Recepcyjnego dla Uchodźców? 2 Czy cudzoziemiec ma znajomych w nowym środowisku? Jakich? 3 Czy mieszkańcy z najbliŝszego otoczenia sprawiają cudzoziemcowi lub jego rodzinie kłopoty? Jakie? 4 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina ma grupę wsparcia w środowisku zamieszkania?

9 Rodzaj wsparcia: 5 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina ma grupę wsparcia wśród cudzoziemców? Rodzaj wsparcia: 6 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wie, gdzie znajdują się podstawowe instytucje, takie jak: a) ośrodek pomocy społecznej b) powiatowy urząd pracy c) urząd miasta d) przychodnia zdrowia e) pogotowie ratunkowe f) szpital g) szkoła h) policja i) inne (jakie?) 7 Czy dzieci cudzoziemca realizują obowiązek szkolny? Do jakiego rodzaju szkoły i do której klasy uczęszczają? 8 Co sprawia najwięcej trudności w funkcjonowaniu w środowisku lokalnym? 9 Zainteresowania cudzoziemca, formy spędzania wolnego czasu: IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA 1 Mieszkanie: 1) komunalne/kwaterunkowe 2) mieszkanie wynajęte 3) mieszkanie chronione 4) hotel 5) brak mieszkania 6) inne (jakie?) 2 Liczba izb 3. Oddzielna kuchnia: 1) tak 2) nie

10 4 Piętro 5. Winda: 1) tak 2) nie 6 WyposaŜenie mieszkania w instalacje: Woda zimna: 1) w mieszkaniu Woda ciepła: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 3) poza budynkiem 4) brak wody 4) brak wody Łazienka: 1) w mieszkaniu WC: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 2) poza mieszkaniem 3) brak łazienki 3) poza budynkiem Ogrzewanie: 1) piece węglowe 2) ogrzewanie centralne 3) ogrzewanie centralne - gazowe 4) ogrzewanie elektryczne - akumulacyjne 5) brak ogrzewania Gaz: 1) tak Telefon: 1) tak 2) nie 2) nie 7 Stan utrzymania mieszkania: 1) czyste, zadbane 2) brudne, zaniedbane 3) zdewastowane 8 Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego? 1) tak 2) nie JeŜeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje: 9 Liczba miejsc do spania 10 Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane z mieszkaniem - czynsz, światło, gaz itp. 11 Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy? V. SYTUACJA ZDROWOTNA 1 Czy cudzoziemiec lub członek rodziny był leczony w trakcie pobytu w Centralnym Ośrodku Recepcyjnym dla Uchodźców? Jeśli tak, to kto? 1) tak 2) nie

11 Czy wymaga dalszego leczenia? Jeśli tak, to jakiego? 1) tak 2) nie 2 Jakie problemy zdrowotne zgłasza cudzoziemiec lub członek rodziny? 3 Czy cudzoziemiec i jego rodzina podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu? 4 Czy wymagają pomocy w formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne? 5 Kto opłaca składkę na ubezpieczenie zdrowotne? VI. SYTUACJA ZAWODOWA 1 Czy cudzoziemiec lub członek rodziny ma wiedzę na temat moŝliwości zatrudnienia w swoim zawodzie i zgodnie z kwalifikacjami? 2 Umiejętności i kwalifikacje - wskazane przez cudzoziemca - które mogą być pomocne w poszukiwaniu pracy: 3 Czy cudzoziemiec lub członek rodziny otrzymał propozycję pracy z powiatowego urzędu pracy? 4 Czy cudzoziemiec podejmie inne prace, w tym np. jako wolontariusz? Jakie? 5 Potwierdzenie zawodu i zatrudnienia z kraju pochodzenia - posiadane dokumenty: VII. SYTUACJA DOCHODOWA 1 Czy cudzoziemiec lub członkowie rodziny dysponują środkami finansowymi i ich wielkość? 2 Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponuje cudzoziemiec lub jego rodzina: 3 Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny posiadają źródła dochodu?

12 Jakie? Podać wielkość dochodu: VIII. POTRZEBY I OCZEKIWANIA ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU Data zgłoszenia... Data przeprowadzenia wywiadu... IX. OCENA I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO... (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)... (podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

13 ... (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) X. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY Formy i zakres proponowanej pomocy: Świadczenie pienięŝne 1. Na utrzymanie wysokość od do 2. Na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego wysokość od do 3. Opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne określonej w odrębnych przepisach za: a) cudzoziemca wysokość od do b) członków rodziny wysokość od do Rodzaj i zakres: Poradnictwo specjalistyczne Praca socjalna...

14 (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) XI. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE Data (pieczęć i podpis kierownika) Załącznik do kwestionariusza rodzinnego wywiadu środowiskowego POMOC SPOŁECZNA - NIEBIESKA KARTA dotycząca przemocy w rodzinie

15 ZAŁĄCZNIK Nr 3 WZÓR OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM 1)