8 Bleomycini sulfas B Rp. Bleomycin (Bleoein) inj. 0,015 g. Mukowiscydozy. Chorób nowotworowych. Dziennik Ustaw Nr Poz.

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Nr Poz. 140 Załącznik do rozporządzen i a Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1995 r. (poz. 140) Załącznik nr 1 WYKAZ LEKÓW DO BEZPŁATNEGO WYDAWANIA l NA RECEPTY - CHORYM W LECZENIU: Lp. Nazwa Postać i dawka Mukowiscydozy 1 Acetylocysteinum B Rp. Mucisol (Mucosolv) proszek do sporządzan i a roztworu B Rp. ACC 100 granulat 0,1 g- sasz. B Rp. ACC 200 granulat 0,2 g- sasz. B Rp. Acetylocysteina inj. 0,4 g/2 mi B Rp. Tussicom 10O granulat 100 mg-sasz. 5 g B Rp. Tussicom 200 granulat 200 mg-sasz. 5 g 2 Ambroxoli hydrochloridum B Rp. Ambrohexal tabl. 0,03 g B Rp. Ambrohexal inj. 0,015 g B Rp. Ambrosol syrop 15 mg/5 mi- 120 mi B Rp. Ambrosol syrop 30 mg/5 mi-120 mi B Rp. Ambroxol -ratiopharm 15 inj. 0,015 g/2 mi B Rp. Ambroksol syrop 15 mg/5 mi-150 mi B Rp. Mucosolvan inj. 0,015 g/2 mi B Rp. Mucosolvan tabl. 0,03 g B Rp. Mucosolvan syrop 30 mg/5 mi- 100 mi B Rp. Mucosolvan płyn do inh. 0,75 g/100 mi B Rp. Bronehopront sok 15 mg/5 mi- 100 mi B Rp. Bronchopront krople 7,5 mg/1 mi-50 mi 3 Carbocisteinum Rp. Mukolina syrop 2%-120 mi Rp. Mukolina syrop 5%-120 mi Rp. Mucodyne kaps. 0,375 g Rp. Mucodyne syrop 5%-200 mi Rp. Mucopront kaps. 0,375 g Rp. Pectox kaps. 0,35 g 4 Mesnum B Rp. M istabron płyn do inh. 0,6 g/3 mi B Rp. Mistabron aerosol do nosa 12,5 mi B Rp. Mucofluid aerosol do nosa 12,5 mi Chorób nowotworowych 5 Aminoglutethimidum B Rp. Aminoglutethimid tabl. 0,25 g B Rp. Orimeten tabl. 0,25 g 6 Asparaginasum B Rp. Kidrolase inj j.m. 7 Azathioprinum B Rp. Azathioprine tabl. 0,05 g B Rp. Azamun tabl. 0,05 g B Rp. Imuran tabl. 0,025 g B Rp. Imuran tabl. 0,05 g 8 Bleomycini sulfas B Rp. Bleomycin (Bleoein) inj. 0,015 g 1 Do wysokości ustalonego limitu

2 Dziennik Ustaw Nr Poz Busulfanum B Rp. Myleran tabl. 0,002 g B Rp. Busulfan tabl. 0,002 g 10 Calcii folinas B Rp. Leucovorin-Ca fiol. 0,01 g B Rp. Leucovorin-Ca fi ol. 0,025 g B Rp. Folinate de Calcium inj. 0,0025 g/1 mi B Rp. Folinate de Calcium inj. 0,025 g/10 mi B Rp. Antrex (Calcium folinate) tabl. 0,015 g 11 Carboplatinum B Rp. Cycloplatin inj. 0,05 g B Rp. Cycloplatin inj. 0,2 g 12 Chlorambucilum B Rp. Leukeran tabl. 0,002 g B Rp. Leukeran tabl g 13 Chlormethini hydrochloridum A Rp. Nitrogranulogen inj.o,001 g 14 Cisplatinum B Rp. Abiplatin inj. 0,5 mg/mi-20 mi B Rp. Abiplatin inj. 0,5 mg/mi- 50 mi B Rp. Abiplatin inj. 0,5 mg/mi-100 mi B Rp. Abiplatin inj. 0,5 mg/mi- 200 mi B Rp. Blastolem inj. O,01 g B Rp. Blastolem inj. 0,05 g B Rp. Cisplatin -Ebewe inj. 0,01 g/20 mi B Rp. Cisplatin -Ebewe inj. 0,025 g/50 mi B Rp. Cisplatin -Ebewe inj. 0,05 g/100 mi B Rp. Cisplatinum inj. O,01 g B Rp. Cisplatinum inj. 0,025 g B Rp. Cisplatinum inj. 0,05 g B Rp. Cisplatyl inj. O,01 g B Rp. Cisplatyl inj. 0,025 g B Rp. Cisplatyl inj. 0,05 g B Rp. Platidiam inj. 0,01 g B Rp. Platidiam inj. 0,025 g B Rp. Platidiam inj. 0,05 g B Rp. Platamine inj.o,01 g B Rp. Platamine inj. 0,025 g B Rp. Platamine inj. 0,05 g B Rp. Platinol inj.0,01 g B Rp. Platinol inj. 0,025 g B Rp. Platinol inj. 0,05 g 15 Cyclophosphamidum B Rp. Endoxan draż. 0,05 g B Rp. Endoxan inj. 0,2 g 16 Cyproteroni acetas B Rp. Androcur tabl. 0,05 g 17 Cytarabini hydrochloridum B Rp. Alexan inj. 0,1 g/5 mi B Rp. Alexan inj. 0,5 g/10 mi B Rp. Alexan inj. 1 g/20 mi B Rp. Cytosar inj. 0,1 g B Rp. Cytosar inj. 0,5 g B Rp. Cytosar inj. 1 g 18 Oacarbazinum A Rp. OTIC, Oeticene inj. 0,1 g A Rp. OTIC, Oeticene inj. 0,2 g 19 Oactinomycinum B Rp. Cosmegen inj. 0,5 mg

3 Dziennik Ustaw Nr Poz Daunorubicini hydrochloridum B Rp. Cerubidine inj. 0,02 g B Rp. Rubidomycin inj. 0,02 g 21 Doxorubicini hydrochloridum B Rp. Adriblastin RD inj.0,01 g B Rp. Adriblastin RD inj. 0,05 g B Rp. Biorubicina liof. do inj. 0,01 g B Rp. Doxolem inj. 0,01 g B Rp. Doxolem inj. 0,05 g 22 Epirubicini hydrochloridum B Rp. Bioepicyna inj. 0,01 g B Rp. Farmarubicin RD inj. 0,01 g B Rp. Farmarubicin RD inj. 0,05 g 23 Estramustini phosphas B Rp. Estracyt kaps. 0,14 g B Rp. Estracyt inj. 0,3 g 24 Etoposidum B Rp. Lastet kaps. 0,025 g B Rp. Lastet kaps. 0,05 g B Rp. Lastet kaps. 0,1 g B Rp. Lastet inj. 0,1 g/5 mi B Rp. Vepesid kaps. 0,1 g B Rp. Vepesid inj. 0,1 g/5 mi 25 Fluorouracilum B Rp. 5- Fluorouracil inj. 0,25 g/5 mi B Rp. Fluroblastin inj. 0,5 g/10 mi B Rp. Fluroblastin inj. 0,25 g/5 mi B Rp. Fluoro-uracil inj. 0,25 g/5 mi B Rp. Fluoro-uracil inj. 0,25 g/10 mi 26 FIutamidum B Rp. Fugerel tabl. 0,25 g B Rp. FIutamid tabl. 0,25 g 27 Hydroxycarbamidum B Rp. Hydroxycarbamid kaps. 0,5 g 28 Ifosfamidum B Rp. Holoxan inj. 0,2 9 B Rp. Holoxan inj. 0,5 9 B Rp. Holoxan inj. 19 B Rp. Holoxan inj. 29 B Rp. Macdafen inj. 0,5 9 B Rp. Macdafen inj. 1 9 B Rp. Macdafen inj Levamisoli hydrochloridum B Rp. Decaris tabl. 0,15 g 30 Lomustinum B Rp. Belustine tabl., kaps. 0,04 g B Rp. Lomustinum tabl., kaps. 0, Melphalanum B Rp. Alkeran tabl. 0,002 9 B Rp. Alkeran tabl. 0, Mercaptopurinum B Rp. Mercaptopurin tabl. 0,05 9 B Rp. Puri - Nethol tabl. 0, Methotrexatum A Rp. Methotrexat inj. 0,005 9

4 Dziennik Ustaw Nr Poz. 140 A Rp. Methotrexat inj. 0,02 g A Rp. Methotrexat inj. 0,05 g A Rp. Methotrexat inj. 1 g A Rp. Methotrexat tabl. 2,5 mg A Rp. Methotrexat tabl. 0,01 g A Rp. Methotrexate fiol. 0,005 g A Rp. Methotrexate fiol. 0,02 g A Rp. Methotrexate fiol. 0,05 g A Rp. Methotrexate fiol. 0,5 g A Rp. Methotrexate tabl. 2,5 mg A Rp. Methotrexate tabl. 0,01 g A Rp. Methotrexate-Ebewe inj. 0,005 g/1 mi A Rp. Methotrexate-Ebewe inj. 0,01 g/1 mi A Rp. Methotrexate-Ebewe inj. 0,05 g/5 mi A Rp. Methotrexate-Ebewe inj. 0,5 g/5 mi A Rp. Methotrexate- Ebewe inj. 1 g/10 mi A Rp. Methotrexate-Ebewe inj. 5 g/50 mi 34 Methotrexatum natricum A Rp. Methotrexate sodium inj. 0,005 g A Rp. Methotrexate sodium inj. 0,05 g 35 Mitomycin B Rp. Mitomycin C fi ol. 0,002 g B Rp. Mitomycin C fi ol. 0,01 g B Rp. Mitomycin C fi ol. 0,02 g 36 Mitoxantronum B Rp. Mitoxantrone inj. 0,02 g/10 mi 37 Morphini hydrochloridum e N Rp. w Morphinum hydrochloricum inj. 0,01 g/1 mi e N Rp. w Morphinum hydrochloricum inj. 0,02 g/1 mi 38 Nilutamide B Rp. Anandron tabl. 0,05 g 39 Prednisoni acetas B Rp. Encorton tabl. 0,001 g B Rp. Encorton tabl. 0,005 g 40 Pethidini hydrochloridum N Rp. w Dolargan tabl. 0,025 g N Rp. w Dolargan inj. 0,1 g/2 mi N Rp. w Dolcontral inj. 0,05 g/1 mi e N Rp. w Dolcontral inj. 0,1 g/2 mi 41 Procarbazini hydrochloridum B Rp. Natulan kaps. 0,05 g 42 Tamoxifeni citras 11 A Rp. Nolvadex tabl. 0,01 g 11 A Rp. Nolvadex D tabl. pow I. 0,02 g 11 A Rp. Tamoxifen tabl. 0,01 g 11 A Rp. Tamoxifen 10 Hexal tabl. 0,01 g 11 A Rp. Tamoxifen 20 Hexal tabl. 0,02 g 11 A Rp. Tamoxifen 30 Hexal tabl. 0,03 g II A Rp. Tamoxifen 40 Hexal tabl. 0,04 g II A Rp. Tamofen tabl. 0,01 g II A Rp. Tamofen tabl. 0,02 g II A Rp. Tamofen tabl. 0,04 g II A Rp. Zemide 10 tabl. 0,01 g II A Rp. Zemide 20 tabl. 0,02 g II A Rp. Zemide 30 tabl. 0,03 g II A Rp. Zemide 40 tabl. 0,04 g II A Rp. Zitazonium tabl. 0,01 g 43 Ondansetron hydrochloride dihydrate B Rp. Zofran tabl. 0,004 g B Rp. Zofran tabl. 0,008 g 44 Tropisetron hydrochloridum B Rp. Navoban kaps. 0,005 g

5 Dziennik Ustaw Nr Poz Teniposidum B Rp. Vumon inj. 0,05 g/5 mi 46 Tioquanine B Rp. Lanvis tabl. 0,04 g 47 Tramadoli hydrochloridum ~ B Rp. Amadol kaps. 0,05 g ~ B Rp. Tramadol czopek 0,1 g ~ B Rp. Tramal, Tramadol kaps. 0,05 g ~ B Rp. Trama!, Tramadol inj. 0,05 g/ 1 mi ~ B Rp. Trama!, Tramadol inj. 0,1 g/2 mi ~ B Rp. Trodon kaps. 0,05 g ~ B Rp. Trodon inj. 0,05 g/ 1 mi ~ B Rp. Trodon inj. 0,1 g/ 2 mi ~ B Rp. Trodon, Tramal, Tramadol krople 0,1 g/1 mi ~ B Rp. Trodon, Tramai czopek 0,1 g 48 Mesnum B Rp. Uromitexan inj. 0,2 g/2 mi B Rp. Uromitexan inj. 0,4 g/4 mi B Rp. Anti- Uron inj. 0,4 g/2 mi 49 Vinblastini sulfas B Rp. Vinblastin inj. 0,005 g B Rp. Velbe inj. 0,01 g + rozp. 50 Vincristini sulfas B Rp. Vincristin inj. 0,001 g B Rp. Vincristin inj. 0,5 mg B Rp. Oncovin inj. 0,001 g + rozp. Padaczki 51 Acidum valproicum ~ B Rp. Convulex kaps. 0,15 g ~ B Rp. Convulex kaps. 0,3 g ~ B Rp. Convulex kaps. 0,5 g ~ B Rp. Convulex syrop 0,05 g/1 mi-100 mi 52 Carbamazepinum A B Rp. Amizepin tabl. 0,2 g A B Rp. Tegretol syrop 2%-100 mi A B Rp. Tegretol syrop 2%-250 mi A B Rp. Tegretol CR 200 tabl. 0,2 g A B Rp. Tegretol CR 400 tabl. 0,4 g A B Rp. Neurotop retard tabl. 0,3 g A B Rp. Neurotop retard tabl. 0,6 g 53 Clonazepamum A B Rp. Clonazepamum tabl. 0,5 mg A B Rp. Clonazepamum tabl. 0,002 g A B Rp. Clonazepamum inj. 1 mg/1 mi A B Rp. Antelepsin tabl. 0,25 mg A B Rp. Antelepsin tabl. 0,001 g A B Rp. Rivotril tabl. 0,5 mg A B Rp. Rivotril tabl. 0,002 g A B Rp. Rivotril inj. O,001 g 54 Ethosuximidum A B Rp. Emeside kaps. 0,25 g A B Rp. Petinimid kaps. 0,25 g A B Rp. Ronton syrop 5% A B Rp. Suxinutin kaps. 0,25 g 55 Magnesii valproas A B Rp. Dipromal tabl. pow I. 0,2 g

6 Dziennik Ustaw Nr Poz Natrii valproas.1 B Rp. Vupral płyn 20%.1 B Rp. Apilepsin tab!. pow!. 0,3 g.1 B Rp. Depakine tab!. pow!. 0,2 g.1 B Rp. Depakine tab!. 0,3 g.1 B Rp. Depakine tab!. pow!. 0,5 g.1 B Rp. Depakine syrop 150 mi ~ B Rp. Sodium valproate tab!. pow!. 0,2 g 57.1 B Rp. Depakine-Chrono 300 tab!., tab!. pow!. 0,3 g.1 B Rp. Depakine-Chrono 500 tab!., tab!. pow!. 0,5 g 58.1 B Rp. Phenydantin tab!. 59 Phenytoinum.1 B Rp. Phenytoinum tab!. 0,1 g 60 Primidonum.1 B Rp. Mizodin tab!. 0,25 g Miastenii 61 Ambenonii chloridum B Rp. Mytelase tab!. 0,01 g 62 Neostigmini methylsulfas A Rp. Polstigminum tab!. 0,015 g A Rp. Polstigminum inj. 0,5 mg/1 mi 63 Pyridostigmini bromidum B. Rp. Mestinon draż. 0,06 g Chorób psychicznych. upośledzeń umysłowych z orzeczonym inwalidztwem 64 Amitriptilinum hydrochloridum.1 B Rp. Amitriptilinum draż. 0,01 g.1 B Rp. Amitriptilinum draż. 0,025 g.1 B Rp. Amitriptilinum inj. 0,05 g/2 mi 65 Carbamazepinum.1 B Rp. Amizepin tab!. 0,2 g.1 B Rp. Neurotop retard tab!. 0.3 g.1 B Rp. Neurotop retard tab!. 0,6 g.1 B Rp. Tegretol syrop 2%-100 mi.1 B Rp. Tegretol syrop 2%-250 mi Ó B Rp. Tegretol CR 200 tab!. 0,2 g ~ B Rp. Tegretol CR 400 tab!. 0,4 g 66 Chlorprothixenum.1 B Rp. Chlorprothixen draż. 0,015 g.1 B Rp. Chlorprothixen draż 0,05 g 67 Chlorpromazini hydrochloridum.1 B Rp. Fenactil draż g.1 B Rp. Fenactil draż. 0,025 g.1 B Rp. Fenactil draż. 0,1 g.1 B Rp. Fenactil krople 4%-10 g.1 B Rp. Fenactil inj. dom g/5 mi 68 Clomipramini hydrochloridum.1 B Rp. Anafranil draż. 0,025 g.1 B Rp. Anafranil tab!. pow!. 0,01 g.1 B Rp. Anafranil SR tab! g.1 B Rp. Anafranil inj. 0,025 g/2 mi.1 B Rp. Hydiphen draż. 0,025 g.1 B Rp. Hydiphen inj. 0,025 g/2 mi

7 Dziennik Ustaw Nr Poz Clopenthixoli dihydrochloridum I:l B Rp. Sordinol tabl., draż. 0,01 g I:l B Rp. Sordinol tabl., draż 0,025 g I:l B Rp. Sordinol inj. 1%- 1 mi 70 Clozapinum I:l B Rp. Clocinol tabl. 0,025 g I:l B Rp. Clocinol tabl. 0,1 g I:l B Rp. Klozapol tabl. 0,025 g I:l B Rp. Klozapol tabl. 0,1 g I:l B Rp. Leponex tabl. 0,025 g I:l B Rp. Leponex tabl. 0,1 g 71 Dibenzepini hydrochloridum B Rp. Noveril tabl. 0,24 g 72 Flupentixoli dihydrochloridum I:l B Rp. Fluanxol draż. 0,5 mg I:l B Rp. Fluanxol draż. 0,003 g 73 Flupentixoli decanoate I:l B Rp. Fluanxol Depot inj. 0,02 g/1 mi I:l B Rp. Fluanxol Depot inj. 0,04 g/2 mi 74 Fluphenazini decanoas I:l A Rp. Mirenil prolongatum inj. 0,025 g/1 mi 75 Fluphenazini dihydrochloridum I:l A Rp. Mirenil draż. 0,25 mg I:l A Rp. Mirenil draż. 0,001 g I:l A Rp. Mirenil inj. 0,001 g/1 mi 76 Haloperidolum I:l B Rp. Apo- Haloperidol tabl. 0,0005 g I:l B Rp. Apo- Haloperidol tabl. 0,001 g I:l B Rp. Apo- Haloperidol tabl. 0,002 g I:l 8 Rp. Apo- Haloperidol płyn 0,002 g/1 ml-15 mi I:l B Rp. Decaidol płyn 0,05 g/1 ml-1 mi I:l B Rp. Decaidol płyn 0,05 g/1 ml-3 mi I:l B Rp. Haldol tabl. 0,002 g I:l B Rp. Haldol inj. 0,005 g/1 mi I:l B Rp. Haldol krople 0,002 g/ml- 15 mi I:l B Rp. Haldol krople 0,01 g/ml-30 mi I:l B Rp. Haldol decanoas inj. 0,05 g/1 ml-1 mi I:l B Rp. Haldol decanoas inj. 0,05 g/ 1 ml- 3 mi I:l B Rp. Haloperidol tabl. 0,001 g I:l B Rp. Haloperidol krople 0,002 g/1 ml- 1O mi I:l B Rp. Haloperidol inj. 0,005 g/1 mi I:l B Rp. Haloperidol tabl. 1,5 mg I:l B Rp. Haloperidol Decanoat inj. 0,05 9/1 ml- 1 mi I:l B Rp. Haloperidol- Ratiopharm krople 0,002 g/1 ml-30 mi I:l B Rp. Haloperidol- Ratiopharm 5 inj. 0,005 g/ml- 1 mi 77 Imipramini hydrochloridum I:l B Rp. Imipramin draż. 0,01 g I:l B Rp. Imipramin draż. 0,025 g I:l B Rp. Imipramin inj. 0,025 g/2 mi I:l B Rp. Melipramin draż. 0,01 9 I:l B Rp. Melipramin draż. 0,025 g I:l B Rp. Melipramin inj. 0,025 g/2 mi 78 Levomepromazini hydromaleas I:l B Rp. Tisercin draż. 0,025 g I:l B Rp. Tisercin inj. 0,025 g/1 mi 79 Lithii carbonas I:l B Rp. Lithium carbonicum tabl. 0,25 g

8 Dziennik Ustaw Nr Poz M ianserini hydrochloridum A B Rp. Lerivon tabl. pow I. 0,01 g A B Rp. Lerivon tabl. pow I. 0,03 g A B Rp. Lerivon tabl. pow I. 0,06 g A B Rp. Miansan tabl. 0,01 g A B Rp. Miansan tabl. 0,03 g A B Rp. Mianserin tabl. pow I. 0,01 g 81 Noxiptilini hydrochloridum A B Rp. Noxiptilinum tabl. powl. 0,025 g 82 Perazin i dimaleas A B Rp. Pernazinum tabl. 0,025 g A B Rp. Pernazinum tabl. 0,1 g A B Rp. Taxilan draż. 0,025 g A B Rp. Taxilan inj. 0,05 g/ 2 mi 83 Perphenazinum A B Rp. Trilafon tabl. 0,008 g A B Rp. Trilafon inj. 0,005 g/ 1 mi 84 Perphenazinum enanthate A B Rp. Trilafon enanthate inj. 0,1 g/1 mi 85 Pipotiazinum B Rp. Piportil tabl. 0,01 g B Rp. Piportil krople 4%-10 mi B Rp. Piportil L4 inj. 0,1 g/4 mi B Rp. Piportil L4 inj. 0,025 9/ 1 mi 86 Promazini hydrochloridum A B Rp. Promazin draż. 0,025 g A B Rp. Promazin draż. 0,05 g A B Rp. Promazin dra ż. 0, 1 g A B Rp. Promazin inj. 0,1 g/ 2 mi 87 Sulpiridum A B Rp. Eglonyl kaps. 0,05 g A B Rp. Eglonyl forte tabl. 0,2 g A B Rp. Eglonyl inj. 0,1 g/2 mi A B Rp. Eglonyl syrop 0,5 g/ 100 mi A B Rp. Meresa kaps. 0,05 g A B Rp. Meresa tabl. 0,2 g A B Rp. Meresa inj. 0,1 g/ 2 mi A B Rp. Sulpirid kaps. 0,05 g A B Rp. Sulpirid kaps., tabl. 0,2 g A B Rp. Sulpirid inj. 0,1 g/ 2 mi A B Rp. Sulpiryd syrop 0,5 g/ 100 mi A B Rp. Sulpiryd syrop 2 g/ 100 mi A B Rp. Sulpiryd kaps. 0,05 g A B Rp. Sulpiryd kaps. 0,1 g A B Rp. Sulpiryd tabl. 0,2 g A B Rp. Sulpiryl kaps. 0,05 g A B Rp. Sulpiryl tabl. 0,2 g A B Rp. Sulpiryl inj. 0,1 g/ 2 mi 88 Th ioridazini hydrochloridum A B Rp. Thioridazin draż. 0, 0 1 g A B Rp. Thioridazin draż. 0,025 g A B Rp. Thioridazin draż. 0,1 g A B Rp. Thioridazin prolongatum tabl. 0,2 g 89 Trifluoperazini dihydrochloridum A B Rp. Apo-Trifluoperazine tabl. pow I. 0,001 g A B Rp. Apo-Trifluoperazine tabl. pow I. 0,002 g A B Rp. Apo-Trifluoperazine tabl. pow I. 0,005 g

9 Dziennik Ustaw Nr Poz. 140 A B Rp. Apo-Trifluoperazine tabl. powl. 0,01 9 A B Rp. Apo-Trifluoperazine tabl. pawi. 0,02 9 A B Rp. Stelazine tabl. 0,005 9 A B Rp. Stelazine spans. 0,015 9 A B Rp. Terfluzine tabl. pow I. 0,01 9 A B Rp. Terfluzine inj. 0,01 9/5 mi A B Rp. Terfluzine krople 4% 90 Trihexyphenidyli hydrochloridum A B Rp. w Parkopan tabl. 0,002 9 A B Rp. w Parkopan tabl. 0, Valpromidum B Rp. Depamide tabl. 0,39 92 Zuclopenthixoli decanoate A B Rp. Clopixol Depot inj. 0,2 g/1 mi 93 Zuclopenthixoli dihydrochloridum A B Rp. Clopixol tabl., draż. 0,01 9 A B Rp. Clopixol tabl., draż. 0,025 9 Karłowatości przysadkowej u dzieci 94 Somatotropinum B Rp. Genotropin inj. 4 j.m. B Rp. Humatrope inj. 4 j.m. B Rp. Norditropin Pen Set 12 fi ol. 12 j.m. B Rp. Norditropin Pen Set 24 fiol. 24 j.m. B Rp. Saizen inj. 4j.m. Gruźlicy 95 Isoniazidum A B Rp. Isoniazidum tabl. 0,05 g 96 Natrii paraaminosalicylas B Rp. PAS-Natrium tabl. powl. 0, Pyrazinamidum B Rp. Pyrazinamid tabl. 0, B Rp. Rifamazid kaps. 0,159 B Rp. Rifamazid kaps. 0, Rifamycinum B Rp. Rifocin inj. dom. 0,25 9/3 mi B Rp. Rifogal inj. dom. 0,25 9/3 mi 100 Ethambutoli dihydrochloridum B Rp. Ethambutol kaps. 0, Streptomycini sulfas B Rp. Streptomycinum inj. 1 9 B Rp. Streptomycin sulfate inj. 1 g 102 Eth ionamidum B Rp. Etionamid draż. 0, Cycloserinum A B Rp. Seromycin kaps. 0, Capreomycini sulfas B Rp. Capastat inj Rifampicinum B Rp. Rifampicin kaps. 0,159 B Rp. Rifampicin kaps. 0,3 9

10 Dziennik Ustaw Nr Poz. 140 Cukrzycy 106 Chlorpropamidum B Rp. Apo-Chlorpropamid tabl. 0,25 g B Rp. Chlorpropamid tabl. 0,25 g B Rp. Diabinese tabl. 0,25 g 107 Glibenclamidum B Rp. Euclamin tabl. 0,005 g 108 Glipolamidum B Rp. Glipolamid tabl. 0,03 g 109 Glucagoni hydrochloridum B Rp. Glucagon inj. 0,001 g B Rp. Glucagon zestaw natychmiastowej pomocy liof. 0,001 g + strzyk. z rozp. B Rp. Glucagon HypoKit inj. 0,001 g + strzyk. z rozp. B Rp. Glucagon Novo inj. 0,001 g 110 Insuliny konwencjonalne B Rp. Insulinum Maxirapid fiol. 80 j.m./1 ml- 1O mi B Rp. Insulinum protaminicum cum Zinco fiol. 40 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. Insulinum Sol. Neutralis fiol. 80 j.m./1 ml- 1O mi B Rp. Insulinum Semilente fiol. 80 j.m.!1 ml- 10 mi B Rp. Insulinum Lente fiol. 80 j.m./ 1 ml- 10 mi B Rp. Insulinum Ultralente fiol. 80 j.m.!1 ml- 1O mi Insuliny chromatograficznie oczyszczone B Rp. Insulinum Maxirapid ChOS fi ol. 80 j.m./1 ml- 1O mi B Rp. Insulinum Sol. Neutralis ChOS fiol. 80 j.m.!1 ml- 1O mi B Rp. Insulinum Semilente ChOS fi ol. 80 j.m.!1 ml- 10 mi B Rp. Insulinum Isophanicum ChOS fiol. 80 j.m.!1 ml- 10 mi B Rp. Insulinum Lente ChOS fiol. 80 j.m.!1 mi- 10 mi B Rp. Insulinum Ultralente ChOS fiol. 80 j.m.!1 ml- 10 mi B Rp. Insuline Semi Tardum fiol. 40 j.m.!1 ml- 10 mi B Rp. Insuline Tardum MX fiol. 40 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. N.P.H. Endopacrine Protamine Cristallisee fiol. 40 j.m./ 1 ml-10 mi B Rp. Orgasuline Minilente SPD fiol. 40 j.m./ 1 ml- 10 mi B Rp. Orgasuline Ordinaire Insuline Humaine fiol. 40 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. Endopacrine fi ol. 40 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. Orgasuline NPH Humaine fiol. 40 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Minilente SPP fiol. 40 j.m./1 ml- 1O mi B Rp. Insulin Superlente SPP fiol. 40 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. Inutral SPP fiol. 40 j.m./1 ml- 10 mi Insuliny wysokooczyszczone pochodzenia zwierzęcego B Rp. Insulinum Maxirapid WOS fiol. 80 j.m./1 mi- 10 mi B Rp. Insulinum Sol. Neutralis WOS fial. 80 j.m. / 1 ml- 10 mi B Rp. Insulinum Semilente WOS fiol. 80 j.m./1 ml- 1O mi B Rp. Insulinum Isophanicum WOS fiol. 80 j.m.!1 ml- 1O mi B Rp. Insulinum Lente WOS fiol. 80 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. Insulinum Ultralente WOS fiol. 80 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Actrapid MC fiol. 40 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Actrapid MC fiol. 80 j.m. / 1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Semilente MC fiol. 40 j.m.!1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Semilente MC fiol. 80 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Lente MC fiol. 40 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Lente MC fiol. 80 j.m.!1 ml- 1O mi B Rp. Insulin Ultralente MC fiol. 40 j.m.!1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Ultralente MC fiol. 80 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Monotard MC fiol. 40 j.m.!1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Monotard MC fiol. 80 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. lietin II R (Pork) fiol. 40 j.m./1 ml- 10 mi B Rp. lietin II NPH (Pork) fiol. 40 j.m.!1 ml- 10 mi B Rp. lietin II Lente (Pork) fiol. 40 j.m.!1 ml- 10 mi B Rp. lietin II Protamine Zinc. (Pork) fiol. 40 j. m.!1 ml- 10 mi

11 Dziennik Ustaw Nr Poz. 140, Insuliny wysokooczyszczone ludzkie B Rp. Insulin Actrapid HM fiol. 40 i.m./1 ml- 1O mi B Rp. Insulin Actrapid HM fiol. 100 i.m.!1 ml- 1O mi B Rp. Insulin Actrapid HM PenfilI fiol. 100 i.m.!1 ml- 1,5 mi; 3 mi B Rp. Insulin Protaphane HM fiol. 40 i.m./1 ml- 1O mi B Rp. Insulin Protaphane HM fiol. 100 i.m./1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Insulatard HM PenfilI (= Protaphane H M PenfilI) fiol. 100 i.m./1 ml- 1,5 mi; 3 mi B Rp. Insulin Monotard HM fiol. 40 i.m./1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Monotard HM fiol. 100 i.m.!1 ml- 1O mi B Rp. Insulin Actraphane HM fiol. 40 i.m.!1 ml-1o mi B Rp. Insulin Actraphane HM fiol. 100 i.m./1 ml- 10 mi B Rp. Insulin Mixtard 30 HM PenfilI (=Actraphane H M PenfilI) fiol. 100 i.m./1 ml-1,5 mi; 3 mi B Rp. Insulin Mixtard 10 HM PenfilI fi ol. 100 i.m.!1 ml-1,5 mi; 3 mi B Rp. Insulin Mixtard 20 HM PenfilI fi ol. 100 i.m./1 ml-1,5 mi; 3 mi B Rp. Insulin Mixtard 40 HM PenfilI fi ol. 100 i.m.!1 ml- 1,5 mi; 3 mi B Rp. Insulin Mixtard 50 HM PenfilI fi ol. 100 i.m.!1 ml-1,5 mi; 3 mi B Rp. Insulin Actrapid NovoLet fi ol. 100 i.m./ 1 ml- 1,5 mi B Rp. Insulin Actraphane NovoLet fi ol. 100 i.m./1 ml- 1,5 mi B Rp. Insulin Protaphane NovoLet fiol. 100 i.m./1 ml- 1,5 mi B Rp. Humulin R fi ol. 40 i.m./1 ml- 10 mi B Rp. Humulin R fiol. 100 i.m.!1 ml- 1O mi B Rp. Humulin R - cartridge fiol. 100 i.m.!1 ml- 1,5 mi B Rp. Humulin N fiol. 40 i.m./1 ml- 10 mi B Rp. Humulin N fiol. 100 i.m.!1 ml- 10 mi B Rp. Humulin N - cartridge fioi. 100 i.m.!1 ml- 1,5 mi B Rp. Humulin L fi ol. 40 i.m./1 ml-10 mi B Rp. Humulin L fi ol. 100 i.m./1 ml- 10 mi B Rp. Humulin U fiol. 40 i.m.!1 ml- 10 mi B Rp. Humulin U fiol. 100 i.m./1 ml-1o mi B Rp. Humulin M1 (10/90) fiol. 40 i.m.!1 ml-10 mi B Rp. Humulin M1 (10/90)- cartridge fiol. 100 i.m./1 ml-1,5 mi B Rp. Humulin M2 (20/80) f iol. 40 i.m.!1 ml-10 mi B Rp. Humulin M2 (20/80) - cartridge fiol. 100 i.m./1 ml- 1,5 mi B Rp. Humulin M3 (30/70) fi ol. 40 i.m./1 ml-1o mi B Rp. Humulin M3 (30/70) - cartridge fiol. 100 i.m./1 ml- 1,5 mi B Rp. Humulin M4 (40/60) fiol. 40 i.m./1 ml- 1O mi B Rp. Humulin M4 (40/60) - cartridge fiol. 100 i.m./1 ml-1,5 mi 111 Metformini hydrochloridum B Rp. Metformin tabl. 0,5 g 112 Tolbutamidum B Rp. Diabetol tabl. 0,5 g Jaskrze 113 Pilocarpini hydrochloridum ~ B Rp. Pilocarpinum hydrochloricum kopie do oczu 2% ~ B Rp. Pilocarpinum hydrochloricum maść do oczu 2% 114 Carbacholi chloridum ~ Rp. Carbachol krople do oczu 3% 115 Timololi maleas Rp. Oftensin krople do oczu 0,25% Rp. Oftensin krople do oczu 0,5%

12 Dziennik Ustaw Nr Poz. 140 Chorób układu krążenia 116 Digoxinum A Rp. Digoxin tabl. 0,25 mg 117 B Rp. Tialorid tabl. 118 Furosemidum B Rp. Desal tabl. 0,04 g B Rp. Desal inj. 0,02 g/ 2 mi B Rp. Furosemid tabl. 0,04 g B Rp. Furosemid inj. 0,02 g/ 2 mi 119 Isosorbidi dinitras B Rp. Sorbonit tabl. 0,01 g B Rp. Sorbonit prolongatum tabl. 0,02 g B Rp. Sorbonit prolongatum tabl. 0,04 g B Rp. Cardonit prolongatum tabl. 0,04 g B Rp. Cardonit prolongatum tabl. 0,06 g B Rp. Cardonit prolongatum tabl. 0,08 g Załącznik nr 2 WYKAZ LEKÓW ORAZ PREPARATÓW DIAGNOSTYCZNYCH DO WYDAWANIA NA RECEPTY PO WNIESIENIU OPŁATY RYCZAŁTOWEJ 2 - CHORYM W LECZENIU : Lp. Nazwa Postać i dawka Opakowanie, na które ustalono ryczałt 8 wrodzonych defektów metabo- Fenyloketonurii do diet eliminacyjnych oraz celiaklii i zespołów licznych 120 Protein hydrolisat compositum Rp. Humana SL proszek 650 g Rp. Nofelan S proszek 400 g Rp. Nofemix proszek 350 g Rp. Nofemix FT proszek 350 g Rp. Nofemix ILW proszek 350 g Rp. Nutramigen proszek 425 g, 450 g Rp. Lofenalac proszek 450 g Rp. Progestimil proszek 450 g Rp. ProSobee proszek 400 g Rp. Sopromin M proszek 250 g Rp. Mixamin proszek 600 g Cukrzycy Testy diagnostyczne do oznaczenia glukozy w moczu Rp. Diabur Test 5000 test paskowy 50 pasków Rp. S-G I ukotest test paskowy 50 pasków Rp. TEST-TAPE test paskowy 50 oznaczeń do oznaczenia glukozy i acetonu w moczu Rp. Ketodiastix test paskowy 50 pasków 2 Do wysokości ustalonego limitu ceny

13 Dziennik Ustaw Nr Poz Rp. Cormay Uritest-1 test paskowy 50 pasków Rp. Cormay Uritest-2 test paskowy 50 pasków Rp. Keto- Diabur-Test 5000 test paskowy 50 pasków do oznaczenia glukozy we krwi Rp. Dextrostix test paskowy 50 pasków Rp. First Choice test paskowy 50 pasków Rp. Glucocard test paskowy 50 pasków Rp. Glucofilm test paskowy 50 pasków Rp. Glucostix test paskowy 50 pasków Rp. 8M Test-1-44RF/Haemo-Glukotest RF test paskowy 50 pasków Rp. ExacTech test paskowy 50 pasków Rp. One Touch Glucose test paskowy 50 pasków Załącznik nr 3 WYKAZ LEKOW ORAZ SPRZĘTU JEDNORAZOWEGO UŻYTKU DO WYDAWANIA NA RECEPTY ZA CZĘŚCIOWĄ ODPŁATNOŚCIĄ 30% CENy 3 - CHORYM W LECZENIU: Lp. Nazwa Postać i dawka Chorób psychicznych, upośledzeń umysłowych z orzeczonym inwalidztwem 124 Fluoxetine hydrochloride 8 Rp. Prozac kaps. 0,02 g Cukrzycy 125 Acarboza 8 Rp. Glucobay 50 tabl. 0,05 g 8 Rp. Glucobay 10O tabl. 0,1 g 126 Gliclazidum B Rp. Diaprel tabl. 0,08 g 127 Glipizidum 8 Rp. Minidiab tabl. 0,005 g 8 Rp. Glibenese tabl. 0,005 g 128 Gliquidonum 8 Rp. Glurenorm tabl. 0,03 g 129 Phenformini hydrochloridum A 8 Rp. Phenformin tabl. 0,015 g A 8 Rp. Phenformin prolongatum draż. 0,03 g 3 Do wysokości ustalonego limitu ceny

14 Dziennik Ustaw Nr Poz Rp. Igły i strzykawki jednorazowego użytku - produkcji krajowej Objaśnienie oznaczeń Rp. Rp. w. lek wydawany z apteki na recepty; lek wydawany z apteki na podstawie recepty z kopią, Mz/Pom-33; wypisywanej na blankietach receptowych wzoru N Rp. A B e lek zaliczany do leków odurzających z grupy I (wydawanie z apteki - patrz Rp. w.); lek dopuszczony do wydawania również bez recept w liczbie jednego najmniejszego opakowania; lek bardzo silnie działający; lek silnie działający ; środek farmaceutyczny silnie upośledzający sprawność psychofizyczną ; bezwzględny zakaz prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu przez 24 h po zastosowaniu; środek farmaceutyczny, który może wpływać upośledzająco na sprawność psychofizyczną ; jeżeli przepisana dawka i droga podania wskazują, że w okresie stosowania może pojawić się wyraźne upośledzenie sprawności psychofizycznej, to należy udzielić pacjentowi wskazówek co do zachowania szczególnej ostrożności w zakresie prowadzenia pojazdów lub obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu bądź uprzedzić o konieczności czasowego zaniechania takich czynności (w tekście - z przyczyn technicznych - w trójkącie nie umieszczono pionowej kreski, jak przy znaku ostrzegawczym na opakowaniach leków). Pojedyncze egzemplarze Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego można n abywać za gotówkę : w WARSZAWIE: - w punkcie sprzedaży Wydziału Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Urzędu Rady Ministrów. al. Jana Chrystiana Szucha 2/ 4, tel , - w punktach sprzedaży : ul. Karolkowa 28 (PH JARD Press), al. Solidarno ści 83/89 (Księgarnia Bankowa), al. Solidarno ści 119 (Wydawnictwo " Bellona", Księgarnia im. Żeromskiego), al. Solidarności 127 (Księgarnia Sądowa), ul. Wójcickiego 1/ 3, paw. 14 (8iuro Informacji Organizacyjno-Prawniczej " Infor"), ul. Święto krzyska 12 (ELlNEX), ul Zamenhofa 1 (Dom Wydawn ic~y ABC). ul. Żurawia la (Księgarnia Wydawnictw Prawniczych i Ekonomicznych), ul. Woziwody 34 (G.L.M. Przeds i ę b iors two Handlowo-Uslugowe) - egzemplarze bieżące ; poza WARSZAWĄ w punktach sprzedaży : - BIAŁA PODLASKA: ul. 8rzeska 41 (Urząd Wojewódzki); BIAŁYSTOK : ul. Mickiewicza 5 (sąd - księgarnia " Interesik" ), ul. Świętojańska 13. p. 501 (Wydawnictwo BETA); BIELSKO - BIAŁA : ul. Cieszyńska 10 (sąd), ul. Piastowska 40 (Urząd Wojewódzki); BYDGOSZCZ: ul. Waly Jagiellońskie 4 (są d - Ksi ęg arn ia S ą dowa) ; CHEŁM LUBELSKI 1: ul. Szymanowskiego 7/ 14 (Biuro Rachunkowe); CIECHANOW: ul. 17 Stycznia 7 ( Zakład Administracyjno-Gospodarczy Urz ę du Wojewódzkiego) ; CIESZYN: ul. Bobrecka 1 (Spółka Cywilna " Infolex"); CZĘSTOCHOWA : ul. Dąbrowskiego 23/ 25 (sąd) ; ELBLĄG : ul. Trybunalska 25 (sąd) ; GDAŃSK : ul. Na Stoku 49 B (Urząd Skarbowy - księgarnia " Interesik"), ul. Nowe Ogrody 30 (bud. Sądu Wojewódzkiego - księgarnia " Interesik", Sąd Rejonowy); GDYNIA: pl. Konstytucji 5 (są d ); GLIWICE: ul. Powstańców Warszawy 23 (sąd) ; GORZOW WIELKOPOLSKI: ul. Jagiellończyka 8 (Urząd Wojewódzki - biblioteka zakładowa), ul. M ieszka I 33 (sąd - K s ięgarn ia Sądowa) ; KALISZ: al. Wolności 13 (sąd) ; KATOWICE: ul. Andrzeja 16/18 (sąd) ; KIELCE: ul. Jana Pawła 11 9 (sąd), ul. Seminaryjska 12A (bud. Sądu Wojewódzkiego - księgarnia " Interesik" ); KOSZALIN: ul. Chopina 7 (Biuro Rachunkowo-Podatkowe); KRAKOW: ul. BasZ10wa 22 (bud. Sądu Wojewódzkiego - księgarnia " Interesik" ), ul. Krowoderskich Zuchów 2 i ul. Wadowicka 12 (bud. Urzędu Skarbowego - księgarnia "Interesik" ). ul. Przy Rondzie 7 (bud. Sądu Wojewódzkiego - księgarnia " Interesik"); KROSNO: ul. Bieszczadzka 1 ( Urząd Wojewódzki); LUBLIN: ul. Krakowskie Przedmieście 43 (bud. Sądu Wojewódzkiego - księga rnia " Lex" ), ul. Krakowskie Przedmi eście 76 ( K sięga rn ia Prawnicza); ŁODŻ : ul. Dowborczyków 9/11 (bud. Urzędu Skarbow ego-księgarnia " Interesik" ). ul. Przędzalniana 5{7/ 9 (BUR -Press), pl. Dąbrowskie go 5 (bud. Sądu Wojewódzkiego- księga rn ia " Interesik"). ul. Zamenhofa 2 (bud. ZUS - ks i ęgarnia " Interesik"), ul. 6 Sierpnia 84/86 (bud. U rzędu Skarbowego - księgarnia " Interesik"); OLSZTYN: ul. Opolska 42 (PW. ARHAT) ; OPOLE: pl. Wolności 7/ 8 (Księgarnia Prawnicza " Kodeks"), ul. Piastowska 14 ( Urząd Wojewódzki); OSTROW WłELKOPOLSKI : ul. Sądowa 2 (są d) ; PŁOCK : ul. Kościuszk i 6 (Wojewódzka Biblioteka Publiczna); POZNAŃ : ul. Młyń ska la (sąd). ul. Galileusza 2 (punkt informacyjno - kolportażowy), ul. Klasztorna 1 (F.P.H.U. " SarD "); PRUSZKOW: ul. Wojska Polskiego 52, paw. 3 (DRUKAN); PRZEMYŚL : pl. Dom inikański 3 (Zakład Obsługi Urzędu Wojewódzkiego); RADOM : ul. Żerom skiego 53 (Zaklad Obsłu gi Urz ę du Wojew ódzkiego); RZESZOW: ul. Sreniawitów 3 (sąd); SIERADZ: pl. Wojewódzki 3 (Urząd Wojewódzki); SŁUPSK : ul. Norwida 10/ 50 (Agencja STA-HA), ul. Szarych Szeregów 13 (Księga rnia Sądowa) ; SUWAŁKI: ul. Noniewicza 7 (Urząd Wojewódzki); SZCZECIN: ul. Koński Kierat 16/ 2 ("Starówka"), ul. Odrową ża 2 (księgarnia " KontrakC), ul. Malkowskiego 7/ 2 (.. Buchalter" ). ŚWIDNICA : pl. Grunwaldzki 14 (sąd), ul. Dluga 1 ( ks ięgarn i a "Eureka" );TARNOBRZEG: ul. M ickiewicza 7 (Zaklad Obslugi Urz ędu Wojewódzkiego);TARNOW: ul. Dąbrowskiego 29 (sąd), TORUŃ : ul. Fosa Staromiejska 12/ 14 (bud. Sądu Rejonowego - Księgarnia Sądowa) ; WŁOCŁAWEK : ul. 3 Maja 17 (Zaklad Obslugi Urzędu Wojewódzkiego); WROCŁAW : ul. Sądowa 1 (PHU " Paragraf"). pl. Powstańców Warszawy 1 (PHU,.Andrew-Tag"); ZIELONA GORA: pl. Slowiań ski 1 (sąd). Egzemplarze bieżące oraz z lat ubiegłych można nabywać na podstawie nadesłanego zamówienia w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Urzędu Rady Ministrów. ul. Powsińska 69/11, Warszawa P-1. Reklamacje Z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Wydziału Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Urzędu Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/ 71, Warszawa, P-1, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru. o wszelkich zmianach nazwy prenumeratora lub adresu prosimy niezwłocznie informować na piśmie Wydział Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Urzędu Rady Ministrów. Wydawca: Urząd Rady Ministrów Redakcja: Departament Prawny, Warszawa. Al. Ujazdowskie 1/ 3, P-29. Organizacja druku i kolportaż: Wydział Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego URM, Warszawa, ul. Powsińska 69/71, P-1, tel.: , i telefaks (2) Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego URM, Warszawa, ul. Powsińska 69!71. Zam Zam.102NJ/PD/95 ISSN Cena 96 gr (9600 zł)