4. Kierownik szpitala psychiatrycznego zawiadamia. 11. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Nr Poz. 736 w szpitalu psychiatrycznym bez jej zgody. Okoliczności te odnotowuje się w dokumentacji medycznej, w szczególności uzasadnia się okoliczność ustąpienia bezpośredniego zagrożenia dla życia tej osoby albo życia lub zdrowia innych osób. To samo dotyczy osoby przyjętej do szpitala psychiatrycznego za jej zgodą, jeśli przy przyjęciu lub podczas pobytu w szpitalu zagrażała ona bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób. 2. O wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego w okolicznościach, o których mowa w ust. 1, kierownik szpitala zawiadamia sąd opiekuńczy. Wzór zawiadomienia określa załącznik nr 5 do rozporządzenia. 3. W razie stwierdzenia, że dalszy pobyt w szpitalu psychiatrycznym osoby przebywającej bez jej zgody jest celowy, może ona pozostać w tym szpitalu po wyrażeniu na to zgody. Okoliczności te odnotowuje się w dokumentacji medycznej. 4. Kierownik szpitala psychiatrycznego zawiadamia sąd opiekuńczy o pozostaniu w szpitalu osoby, o której mowa w ust. 3. Wzór zawiadomienia określa załącznik nr 6 do rozporządzenia. 10. W przypadku zarządzenia przez sędziego wizytującego szpital psychiatryczny natychmiastowego wypisania osoby przebywającej w tym szpitalu wokolicznościach, o których mowa wart. 45 ust. 2 ustawy, kierownik szpitala niezwłocznie wypisuje ze szpitala osobę, której zarządzenie dotyczy, powiadamiając o tym sędziego. 11. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej: R. J. Żochowski Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 listopada 1995 r. (poz. 736) Załącznik nr 1 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej miejscowość, data, godzina SKIEROWANIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO (nazwa i adres) Po osobistym zbadaniu w dniu dzisiejszym kieruję Pana/Panią ur... w.... (imię ojca) miejsce zamieszkania Stan cywilny: 2. Zatrudnienie: 1) panna/kawaler 3) wdowa/wdowiec 5) brak danych 1) czynna(y) zawodowo 2) emeryt(ka)/rencista(ka) 3) na utrzymaniu innych osób 4) bezrobotna(y) 5) utrzymuje się z innych źródeł 6) brak danych 2) zamężna/żonaty 4) rozwiedziona(y) 3. Wykształcenie: 1) podstawowe, 2) zawodowe, 3) średnie, 4) wyższe, 5) inne/niepełne, 6) brak danych 4. Rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby badanej lub inny dowód

2 Dziennik Ustaw Nr Poz Osoba badana nie jest ubezwłasnowolniona częściowo lub całkowicie (właściwe p odkreś li ć) 6. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy): 1) małżonek (imię, nazwisko, adres) 2) osoba sprawująca opiekę faktyczną ) przedstawiciel ustawowy Wywiad od osoby badanej Wywiad od rodziny i innych osób ,., , Ocena stanu fizycznego Ocena stanu psychicznego Rozpoznanie wstępne Stwierdzam, że *) : 1) osoba badana zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób (właściwe podkreślić). Uzasadnienie ) nieprzyjęcie osoby badanej do szpitala psychiatrycznego spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego, 3) osoba badana jest niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych z powodu choroby psychicznej, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia. 13. Osoba badana ma być dowieziona do szpitala przy zastosowaniu przymusu bezpośredniego: tak - nie (właściwe podkreślić). Zlecenie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego może być wykonane nie później niż w ciągu 24 godzin od jego wystawienia. 14. Rodzaj przymusu bezpośredniego Skierowanie ważne jest 14 (czternaście) dni od daty wystawienia. podpis i pieczęć lekarza *) Zbędne skreślić.

3 Dziennik Ustaw Nr Poz. 736 Załącznik nr 2 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej miejs cowoś ć, data nr rejestru osób przyjmowanych bez zgody Do kierownika szpitala psychiatrycznego ZAWIADOMIENIE o przyjęciu do szpitala lub zatrzymaniu w szpitalu osoby chorej psychicznie lub z zaburzeniami psychicznymi bez jej zgody 1. W dniu... o godz... został(a) przyjęty(a) - zatrzymany w szpitalu bez zgody Pan/Pani... " syn/córka ur... w rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość lub inny dowód.... zamieszkały(a) i został(a) zapisany(a) w księdze głównej pod nr Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala lub zatrzymaniu w szpitalu bez zgody ewentualnie imię i nazwisko innego lekarza lub psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala Stwierdzam, że Pan/Pani przyjęty(a) - zatrzymany(a) zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób (właściwe podkreślić) Uzasadnienie Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem), zatwierdzającego przyjęcie ( właśc iwe podkreśłi ć). 4. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego : 1) małżonek ) osoba sprawująca faktyczną opiekę (imię, nazwisko, adres) 3) przedstawiciel ustawowy.... (imię, nazwisko, adres) (miejsce i godzina sporządzenia zawiadomienia) (podpis i piec zęć ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem)

4 Dziennik Ustaw Nr Poz. 736 Załącznik nr 3 pieczęć z akładu opieki zdrowotnej miejscowość, data nr pisma SĄD REJONOWY w.... WYDZIAŁ RODZINNY INIELETNICH ZAWIADOMIENIE O przyjęciu do szpitala psychiatrycznego - osoby chorej psychicznie - na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy*) - osoby z zaburzeniami psychicznymi - na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy*) - osoby z zaburzeniami psychicznymi - na podstawie art. 22 ust. 6 ustawy*) 1. (nazwa i adres zak ł adu opieki zdrowotnej) zawiadamia, że w dniu o godz... został(a) - przyjęty(a) do szpitala*) - zatrzymany(a) w szpitalu, wycofał(a) zgodę na przyjęcie do szpitala* ) Pan/Pani ur ( imi ę i nazwisko) zamieszkały(a) rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość lub inny dowód i został(a) zapisany(a) w księdze głównej pod nr Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu ewentualnie imię i nazwisko innego lekarza lub psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddzia łem ) zatwierdzającego przyjęcie Pan/Pani zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zd rowiu innych osób (właś c iwepodkre s li ć) Uzasadnienie Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy): 1) małżonek...: ) osoba sprawująca opiekę faktyczną ) przedstawiciel ustawowy *) Niepotrzebne skreślić (i mię, nazwisko, adres) podpis i pieczęć kierownika szpitala

5 Dziennik Ustaw Nr Poz_ 736 Załącznik nr 4 nazwa z akładu opieki zd rowotnej nazwa o dd z iału R e jestr osób przyjętych do szpitala 1) bez zgody - na podstawie art 23, 24, 28, 29 ustawy 2) bez zgody, jeśli zgoda na pobyt została potem wyrażona na oddziale - na podstawie art_ 26 ust_ 1 ustawy 3) niezdolnych do wyrażenia zgody - na podstawie art_ 22 ust_ 5 ustawy 4) w przypadku poważnych wątpliwo ści co do z dolnoś c i wyrażenia zgody - na podstawie art_ 22 ust_ 2 ustawy Podstawa praw na Podpis Data Dat a pr z yj ę cia (w p isa ć Num er księgi Lp_ Imię i nazwisko kierownika urodzenia przyjęcia odpowiedni artykuł głównej oddziału i data ustawy) Załącznik nr 5 pi eczę ć z a k ła du o pieki zd row otnej m ie j scowość, data SĄD REJONOWY w WYDZIAŁ RODZINNY INIELETNICH 1. ZAW I ADOMIENIE o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie prz e bywające j w szpitalu bez jej zgody - na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy (nazwa i adres zakładu opieki zdrow otnej) zawiadamia, że w dniu Pan/Pani ( i mię i nazwisko) ur w rodzaj i nr dokument u stwierd z aj ą c ego tożsamo ść lub inny dowód zamieszkały(a)......_ zapisany(a) w księdze głównej pod nr został(a) wypisany(a) z tutejszego szpitala. 2. Imię i nazwisko ordynatora (lekarza ki e r u j ą c eg o o dd zia łem) wypisującego U z a s a d n i e n i e' I * ) W świet le oko li czności, o których mowa wart. 35 ust. 1 ustawy (podpis i p ieczęć kierownika szpitala psychiatrycznego)

6 Dziennik Ustaw Nr Poz. 736 Załącznik nr 6 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej miejscowość, data SĄD REJONOWY w.... WYDZIAŁ RODZINNY INIELETNICH ZAWIADOMIENIE o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym osoby przebywającej 'za swoją później wyrażoną zgodą - w myśl art. 35 ust. 2 ustawy 1. (nazwa i adres zakładu opieki zdrowotnej) zawiadamia, że ustały przewidziane w ustawie przyczyny przyjęcia i pobytu w szpitalu psychiatrycznym Pana/Pani ur w.... rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość lub inny dowód.... zapisanego(ej) w księdze głównej pod nr Pan/Pani.... wyraził(a) zgodę na pozostanie w szpitalu. 3. Pobyt Pana/Pani.... w szpitalu w ocenie lekarza ,... jest celowy. podpis i pieczęć kierownika szpitala psychiatrycznego Egzemplarze bieżące i z lat ubiegłych oraz załączniki można nabywać na podstawie nadesłanego zamówienia w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii. Gospodarstwa Pomocniczego Urzędu Rady Ministrów, ul. Powsińska 69n1, Warszawa P-1. Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Wydziału Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Urzędu Rady Ministrów, ul. Powsińska 69n1, Warszawa, P-1, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru. o wszelkich zmianach nazwy prenumeratora lub adresu prosimy niezwło cznie informować na piśmie Wydział' Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Urzędu Rady Ministrów. Wydawca: Urząd Rady Ministrów Redakcja: Departament Prawny, Warszawa, Al. Ujazdowskie 1/3, P-29. Skład, druk i kolportaż: Wydział Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego URM, Warszawa, ul. Powsińska 69n1, P-1, tel , i , telefaks (22) Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego URM, Warszawa, ul. Powsińska 69n1. Zam. 755NJ/C/95 ISSN Cena 72 gr (7 200 zł'