Life. Kod NFZ: Art. nr.: DE / IC. Maks. masa ciała użytkownika. MASA CIAŁA UŻYTKOWNIKA kg Cena podstawowa brutto 4.

Transkrypt

1 OF-QuickieLife-EU-en-Rev B_ Faktura dla: Dostarczyć do Imię i nazwisko/ Nazwa firmy: Imię i nazwisko/ Nazwa firmy: Ulica: Ulica: Miasto: Kod pocztowy: Miasto: Kod pocztowy: Tel: Fax: Tel: Fax: Data zamówienia: Przeznaczony dla: Zamówienie nr: Ilość zamawiana: Nr zamówienia Sunrise: Zamówienie = Standard = Opcja płatna Kalkulacja = Opcja bezpłatna Built 4 me Kod NFZ: Art. nr.: DE / IC Maks. masa ciała użytkownika 125 kg MASA CIAŁA UŻYTKOWNIKA kg Cena podstawowa brutto zł Informacja obowiązkowa w celu zapewnienia prawidłowej konfiguracji POMIAR UŻYTKOWNIKA (wszystkie pomiary podane są w cm bez poduszki) Life Głębokość siedziska (cm) * Szerokość siedziska (cm) rama króka rama średnia rama długa * rama XL (tylko z zamkniętym przodem FF) Przednie koło (samonastawne) Widelec (mm) Hemi 4" Krótki (143) mały Długi (168) mały Hemi 5" Krótki (143) mały Długi (168) mały Hemi 6" Długi (168) mały Długi (168) szeroki Wysokość przedniej części siedziska (cm) LIF Koło 4 cale LIF Koło 5 cali LIF Koło 6 cali LIF Koło 7 cali LIF Widelec krótki mały LIF Widelec długi mały LIF Widelec długi szeroki 7" Długi (168) szeroki Hemi wyłącznie z ramą z odchylanymi i zdejmowanymi podnóżkami (SA) Maks. różnica pomiędzy wyskością siedziska z tułu/z przodu: 0-11 cm Tylne koło 22" 24" Wysokość tylnej części siedziska (cm) LIF " tylne koło LIF " tylne koło Sunrise Medical 2013 Strona 1/ 5

2 UWAGA: Wszystkich pomiarów należy dokonać bez poduszki siedziska! Szerokość siedziska (SS): a) Pomiar użytkownika: Należy pozostawić wolną przestrzeń na osłonę boczną, aby wsunąć ją pionowo między biodro, a osłonę z każdej strony (w sumie ok. 1-2 cm). b) Pomiar wózka: Od zewnętrznej rurki ramy do zewnętrznej rurki ramy. Głębokość siedziska (GS): a) Pomiar użytkownika: Przy siedzeniu prosto: należy pozostawić wolne miejsce na grubość 2-3 palców między przednią krawędzią tapicerki siedziska i dołem podkolanowym (ok. 3-6 cm). Należy uważać na regulowaną tapicerkę. b) Pomiar wózka: Od przedniej części rurki oparcia do przedniej części tapicerki siedziska. Wysokość oparcia (WO): a) Pomiar użytkownika: Mierzymy od siedziska, włącznie z poduszką, na nie więcej niż jeden palec (1-2 cm) poniżej dolnej części łopatki Ważne! Wysokość oparcia zależy od stopnia niepełnosprawności. b) Pomiar wózka: Od rurki siedziska do górnej krawędzi tapicerki oparcia. Uwaga: Zdolność użytkownika do siedzenia prosto ma znaczący wpływ na wysokość oparcia i dla and it can therefore differ considerably. Długość podudzia (LLL): tolerancja pomiarów ± 2 cm a) Pomiar użytkownika: Z nogami zgiętymi pod kątem prostym, od dołu podkolanowego do spodu stopy. b) Pomiar wózka: Od przedniej części siedziska do górnej części podnóżka. Należy pamiętać: o uwzględnieniu wysokości poduszki. Dane techniczne: Należy stosować się do następującej metody pomiaru: tolerancja pomiarów ± 1cm Na podstawie bogatego doświadczenia praktycznego zalecana jest przedstawiona poniżej metoda. W indywidualnych przypadkach dopuszczalne są odstępstwa. SS WO GS Dane wózka pokazanego poniżej: Głebokość siedziska 50 cm, wysokość siedziska z przodu 50 cm, kółka przednie 6", wysokość siedziska z tyłu 50 cm, koła tylne 24" Rama ze stałymi podnóżkami (FF) Rama z odchylanymi i zdejmowanymi podnóżkami (SA) Szerokość całkowita: 24" koła tylne Dla pochylanie kół tylnych 0 : SS + 20 cm Dla pochylanie kół tylnych 2 : SS + 22 cm Waga: Dla pochylanie kół tylnych 4 : SS + 28 cm Minimalna waga wózka ok. 12 kg LIF Oparcie z regulacją kąta LIF Oparcie składane do połowy LIF Krótkie, zintegrowane rączki do prowadzenia LIF Składane rączki do prowadzenia LIF Rączki do prowadzenia z regulacją wysokości LIF Automatycznie składana poprzeczka stabilizująca LIF Regulowana tapicerka oparcia LIF Regulowana tapicerka oparcia z oddychającego materiału Płytki kontur (SC) Średni kontur (MC) Głęboki kontur (DC) Głęboki kontur dolny (PDC) JAY Jay Basic (zdjęcia bez tapicerki poduszki) JAY Jay Soft Combi P (zdjęcia bez tapicerki poduszki) JAY Jay Easy Visco (zdjęcia bez tapicerki poduszki) JAY Jay Lite (zdjęcia bez tapicerki poduszki) Sunrise Medical 2013

3 Quickie Life = Standard = Opcja bezpłatna = Opcja płatna strona 2/5 Cena brutto zł TAPICERKA SIEDZISKA i PODUSZKI Tapicerki siedziska LIF Regulowana tapicerka siedziska, z jedną kieszenią STD LIF Bez tapicerki siedziska -105 zł Poduszka siedziska z pokrowcem, czarna LIF Kompozyt piankowy (średnia) Grubość: LIF cm LIF cm 260 zł LIF Lateks (bardzo miękka) Grubość: LIF cm LIF cm 260 zł Poduszka siedziska z pokrowcem wodoodpornym/przepuszczającym powietrze LIF Kompozyt piankowy (średnia) Grubość: LIF cm LIF cm 495 zł LIF Lateks (bardzo miękka) Grubość: LIF cm LIF cm 495 zł Akcesoria dot. siedziska LIF Pas stabilizujący z zapięciem 195 zł LIF Dodatkowy pokrowiec na poduszkę (tylko jeśli wózek zamówiany jest z poduszką) 120 zł Poduszki Jay - w celu uzyskania informacji na temat pełnej gamy produktów JAY, patrz formularz zamówienia JAY JAY Jay Basic 421 zł JAY Jay Soft Combi P 594 zł JAY Jay Easy Visco 810 zł JAY JAY Easy Fluid 918 zł JAY JAY Lite zł OPARCIE Wysokość oparcia cm cm cm cm 45-47,5 cm ustawiona na wysokości (cm): , LIF Standardowe stałe oparcie STD LIF Oparcie składane do połowy 410 zł LIF Oparcie z regulacją kąta 410 zł Rączki do prowadzenia LIF LIF LIF LIF LIF LIF LIF LIF Długie, zintegrowane rączki do prowadzenia 0 zł LIF Krótkie, zintegrowane rączki do prowadzenia (2) 0 zł LIF Bez rączek do prowadzenia (2) 0 zł LIF Składane rączki do prowadzenia (1) (2) (dostępne przy wysokości oparcia od 30 cm) 412 zł LIF Rączki do prowadzenia z regulacją wysokości (2) (dostępne przy wysokości oparcia od 30 cm) 550 zł LIF040041J Rączki do prowadzenia z regulacją wysokości do oparć Jay (2) (dostępne przy wysokości oparcia od 30 cm) 653 zł LIF Automatycznie składana poprzeczka stabilizująca (2) (3) 378 zł Tapicerka oparcia (czarna) LIF Regulowana tapicerka oparcia STD LIF Regulowana tapicerka oparcia z oddychającego materiału 320 zł LIF Bez tapicerki oparcia -105 zł OPARCIA JAY oraz AKCESORIA - w celu uzyskania informacji na temat pełnej gamy produktów JAY, patrz formularz zamówienia JAY Oparcie Jay 3 - Płytki kontur Środkowa cz. odc. piersiowego kręgosłupa: JAY Średnie 34 cm JAY Wysokie 38 cm zł Górna cz. odc. piersiowego krę JAY Krótkie 42 cm JAY Średnie 46 cm JAY Wysokie 50 cm zł Wys. ramienia: JAY Krótkie 53 cm JAY Średnie 57 cm JAY Wysokie 61 cm zł Oparcie Jay 3 - Średni kontur Środkowa cz. odc. piersiowego kręgosłupa: JAY Średnie 34 cm JAY Wysokie 38 cm zł Górna cz. odc. piersiowego krę JAY Krótkie 42 cm JAY Średnie 46 cm JAY Wysokie 50 cm zł Wys. ramienia: JAY Krótkie 53 cm JAY Średnie 57 cm JAY Wysokie 61 cm zł Oparcie Jay 3 - Głęboki kontur Górna cz. odc. piersiowego krę JAY Krótkie 42 cm JAY Średnie 46 cm JAY Wysokie 50 cm zł Wys. ramienia: JAY Krótkie 53 cm JAY Średnie 57 cm JAY zł Oparcie Jay 3 - Głęboki kontur dolny Górna cz. odc. piersiowego kręgosłupa JAY Średnie 46 cm zł Wys. ramienia: JAY Krótkie 53 cm zł JAY Zagłówek odchylany Jay (J3EUHDFH & J3EUHDLSP) (tylko z oparciem Jay 3) 400 zł JAY Standardowy zagłówek Jay (J3EUHDXH & J3EUHDLSP) (tylko z oparciem Jay 3) 240 zł (1) : Niedostępne w połączeniu z poprzeczką stabilizującą (2): Niedostępne w połączeniu ze składanym oparciem (3): Niedostępne w połączeniu z e składanymi rączkami do prowadzenia Sunrise Medical 2013

4 LIF Podłokietniki z regulacją wysokości, długi podłokietnik LIF Podłokietniki na jednym słupku z regulacją wysokości LIF Kompozytowa odczepiana osłona boczna LIF Aluminiowe osłony boczne bez błotnika LIF Aluminiowe osłony boczne z błotnikami LIF Podłokietnik stolikowy, krótki z regulacją wysokości (25cm) LIF Podłokietnik stolikowy, stała wysokość, krótki (25cm) LIF Podłokietnik stolikowy, stała wysokość, bez poduszki LIF Life SA LIF (85 ) Life FF LIF (75 ) Life FF LIF Rama aktywna (85 z taliowaniem 2cm) LIF / LIF Aluminiowe odchylane i zdejmowane uchwyty podnóżków 70 /80 LIF / LIF Kompozytowe odchylane i zdejmowane uchwyty podnóżków 70 /80 LIF Podnoszone uchwyty podnóżków (ELR) LIF05014 Przystawka dla amputantów LIF Lekka kompozytowa, podnoszona platforma z regulacją kąta i głębokości LIF Mechanizm odchylania i zdejmowania podnóżków dla platformy podnóżka LIF Dzielone, kompozytowe podnóżki z regulacją kąta LIF Dzielone, aluminiowe podnóżki z regulacją kąta i głebokości LIF Aluminiowa, podnoszona platforma z regulacją kąta i głębokości LIF Koła transportowe LIF System wspomagający przy przechylaniu dla asystenta LIF Uchwyt na kule LIF Kółka antywywrotne, odchylane Sunrise Medical 2013

5 Quickie Life = Standard = Opcja bezpłatna = Opcja płatna strona 3/5 Cena brutto zł PODŁOKIETNIKI I OSŁONY BOCZNE Podłokietniki (wybierz tylko 1 opcję, nie w połączeniu z osłonami bocznymi; tylko przy pochyleniu kół 0 i 1 ) Z regulacją wysokości LIF krótki podłokietnik (25 cm) LIF długi podłokietnik (36 cm 0 zł LIF Podłokietniki na jednym słupku z regulacją wysokości (krótkie i długie podłokietniki - z regulacją długości) 535 zł Osłony boczne Podłokietnik stolikowy z krótką i długą poduszką (1) LIF Krótki z regulacją wysokości (25cm) LIF Długi z regulacją wysokości (36cm) 811 zł LIF Stała wysokość, krótki (25cm) LIF Stała wysokość, długi (36cm) 600 zł LIF Stała wysokość, bez poduszki 600 zł LIF Mechanizm ułatwiający odchylanie dla tetraplegików 0 zł (niedostępne w połaczeniu z podłokietnikiem) LIF Kompozytowa odczepiana osłona boczna 0 zł LIF Aluminiowe osłony boczne bez błotnika 0 zł LIF Aluminiowe osłony boczne z błotnikami (dostępne przy wysokości oparcia od 41 cm) 550 zł RAMA LIF Ze stałymi podnóżkami 75 LIF Ze stałymi podnóżkami 85 ( (2) (przy długości podudzia (LLL) od 34 cm) 0 zł LIF Aktywna ze stałymi podnóżkami (85, taliowanie 2 cm) (przy długości podudzia (LLL) od 34 cm) 356 zł LIF Standardowa rama z odchylanymi i zdejmowanymi podnóżkami (SA) 0 zł LIF Uchwyty transportowe 120 zł ŚRODEK CIĘŻKOŚCI (COG) (mierzony od rurki oparcia; należy wybrać tylko jedną opcję) LIF Środek ciężkości (COG) 2,3 cm 0 zł LIF Środek ciężkości (COG) 4,3 cm STD LIF Środek ciężkości (COG) 6,3 cm 0 zł LIF Środek ciężkości (COG) 8,3 cm 0 zł Akcesoria ramy LIF System P105 (max masa 120 kg; pochylenie kół 0 ; tylna wysokość siedziska 44/46cm; szczegóły w formularzu zamówienia P105) LIF Kółka transportowe (niedostępne z uchwytem na kule, systemem wspomagającym przechylanie wózka i kółkami antywywrotnymi) 645 zł System wspomagający przy przechylaniu dla asystenta (rurka) i uchwyt na kule LIF Lewy LIF Prawy 160 zł LIF Para 320 zł LIF Uchwyt na kule (tylko w kombinacji z systemem wspomagającym przy przechylaniu) 98 zł Kółka antywywrotne, odchylane (należy wybrać system wspomagający przy przechylaniu lub kółka antywywrotne, systemy nie występują razem) LIF Lewe LIF Prawe 348 zł LIF Para 696 zł LIF Lekkie, aluminiowe, para 745 zł PODNÓŻKI I PLATFORMY PODNÓŻKÓW Aluminiowe odchylane i zdejmowane uchwyty podnóżków LIF LIF wskazać oba Para 388 zł LIF Lewy LIF Prawy 194 zł Kompozytowe odchylane i zdejmowane uchwyty podnóżków LIF LIF wskazać oba Para 0 zł LIF Lewy LIF Prawy 0 zł Podnoszone uchwyty podnóżków (ELR) wskazać oba Para (3) 864 zł LIF Lewy LIF Prawy 432 zł Przystawka dla amputantów LIF05012 Para 972 zł LIF05014 Lewy LIF05013 Prawy 486 zł Platformy podnóżków LIF Dzielone, kompozytowe podnóżki z regulacją kąta (para; dostępne od długości podudzia LLL 33 cm) STD LIF Dzielone, aluminiowe podnóżki z regulacją kąta i głebokości (dostępne od długości podudzia LLL 36 cm) 507 zł LIF Aluminiowa, podnoszona platforma z regulacją kąta i głębokości (dostępna od LLL 36 cm; niedostępna w kombinacji z ELR) 507 zł LIF Mechanizm odchylania i zdejmowania podnóżków dla platformy podnóżka (dostępny od długości podudzia LLL 39 cm) 486 zł LIF Lekka kompozytowa, podnoszona platforma z regulacją kąta i głębokości (4) (od długości podudzia LLL 33 cm) 868 zł LIF Podpora ustawiająca stopy (dostępna tylko w kombinacji z LIF050032) 160 zł (1): Nie występuje w kombinacji z oparciem składanym do połowy oraz pochyleniu kół 3 i 4 (2) Dostępny tylko z lekką kompozytową, podnoszoną platformą z regulacją kąta i głębokości (LIF50032) (3): Nie występuje w kombinacji z aluminiową platformą podnóżka, niedostępny przy SW 36 cm (4): Nie występuje w kombinacji z ELR oraz ramą SA Sunrise Medical 2013

6 LIF Koła uniwersalne ze szprychami krzyżowymi LIF Felga z polerowaną piastą LIF Lekka felga LIF Felgi Spinergy 18 szprychowe LIF Koła z hamulcami bębnowymi LIF Shwalbe, Right Run LIF Opona pełna LIF Marathon Plus Evolution LIF Supergrip LIF Max Grepp LIF Push-to-Lock LIF Dźwignia blokady hamulca na wysokości kolan LIF Kompaktowe hamulce chowane pod ramą LIF Hamulce blokowane jedną ręką LIF Przedłużenie dźwigni dla hamulcy blokowanych na wysokości kolan, wysuwana, odchylana LIF Przedłużenie dźwigni dla hamulcy typu Pushto-Lock LIF Caddy LIF Plecak LIF Pompka wysokociśnieniowa LIF Pompka LIF Pokrowiec na telefon komórkowy Sunrise Medical 2013

7 Quickie Life = Standard = Opcja bezpłatna = Opcja płatna strona 4/5 Cena brutto zł Długość podudzia (LLL) (Uwaga, wysokość siedziska z przodu musi być 2,5 cm większa niż długość podudzia) Wszystkie wymiary w tej tabeli podano w cm WIDELEC (prosimy porównać z wyborem zaznaczonym na pierwszej stronie) LIF Widelec standardowy STD LIF Zestaw Hemi (nie występuje z kołami przednimi 7"; dostepny tylko z ramą SA) 768 zł KOŁA PRZEDNIE (prosimy porównać z wyborem zaznaczonym na pierwszej stronie) LIF Pełne 0 zł LIF Miękkie pełne (dostępne tylko z kołami przednimi 5" i 6"; tylko z szerokim widelcem) 0 zł LIF Pneumatyczne (dostępne tylko z kołami przednimi 6" i 7") 0 zł FELGI i KOŁA TYLNE (prosimy porównać z wyborem zaznaczonym na pierwszej stronie; prosimy wybrać tylko jeden typ koła) LIF Koła uniwersalne ze szprychami krzyżowymi (dostępne tylko z kołami tylnymi 24") 0 zł LIF Felga z polerowaną piastą (dostępne tylko z kołami tylnymi 24") 0 zł LIF Lekka felga 545 zł LIF Felgi Spinergy 18 szprychowe (tylko z kołami 24"; tylko z aluminiowymi anodyzowanymi ciągami) zł LIF Tylne koła z hamulcami bębnowymi (niedostępne z COG 2,3 cm, dostępne tylko z rączkami do prowadzenia z reg. wys.) 753 zł LIF Brak kół tylnych -539 zł OPONY (prosimy wybrać tylko jeden typ opony) LIF Schwalbe Right Run, pneumatyczne STD LIF Pełne (niedostępne w połączeniu z lekkimi felgami kół tylnych) 0 zł LIF Schwalbe Marathon plus evolution (odporne na przebicia) (dsotępne tylko z kołami tylnymi 24") 115 zł CIĄGI LIF Aluminiowe, srebrne, anodyzowane 0 zł LIF Aluminiowe, srebrne, powlekane proszkowo (niedostępne z kołami Spinergy) 0 zł LIF Stal nierdzewna (niedostępne z kołami Spinergy) 0 zł LIF Bez ciągów (niedostępne z kołami Spinergy) 0 zł LIF Aluminiowe, kolorowe ciągi, malowane proszkowo (niedostępne z kołami Spinergy) 160 zł LIF Nakładka na ciągi - Supergrip (niedostępne z kołami Spinergy i lekkimi felgami kół tylnych) 499 zł LIF Nakładka na ciągi - Max Grepp (niedostępne z kołami Spinergy i lekkimi felgami kół tylnych) 898 zł MOCOWANIE CIĄGÓW LIF Bardzo blisko = 7mm (tylko z ciagami ze stali nierdzewnej; nie z lekkimi felgami, kołami z hamulcami bębnowymi oraz felgą 22") 150 zł LIF Blisko = 17mm STD LIF Szeroko = 27mm (tylko z ciagami ze stali nierdzewnej; nie z lekkimi felgami, kołami z hamulcami bębnowymi oraz felgą 22") 0 zł POCHYLENIE KÓŁ (prosimy wybrać tylko jedna opcję; podłokietniki dostępne tylko przy pochyleniu kół 0 i 1 ) LIF STD LIF LIF zł LIF LIF zł OSŁONY NA SZPRYCHY (niedostępne z kołami Spinergy) LIF Przezroczysta 340 zł LIF Wyścig LIF Abstrakcja LIF Koło chromowane 478 zł LIF Basen LIF Orientalna LIF Wysićg terenowy 478 zł LIF Pióro LIF Hot wheels LIF Koszykówka 478 zł LIF Graffiti LIF Kreatywność LIF Jedwab 478 zł LIF Kosmos LIF Wodospad LIF Koszykówka zł HAMULCE (prosimy wybrać tylko jedna opcję) LIF Hamulce typu Push-to-Lock (1) STD LIF Dźwignia blokady hamulca na wysokości kolan (1) 150 zł LIF Kompaktowe hamulce chowane pod ramą 140 zł LIF Hamulce blokowane jedną ręką, lewą 489 zł LIF Hamulce blokowane jedną ręką, prawą 489 zł LIF Przedłużenie dźwigni dla hamulcy blokowanych na wysokości kolan, wysuwana, odchylana 73 zł LIF Przedłużenie dźwigni dla hamulcy typu Push-to-Lock 73 zł (1) Nie występuje w kombinacji z króką ramą SA i 24" kołami tylnymi Sunrise Medical 2013

8 Quickie Life = Standard = Opcja bezpłatna = Opcja płatna strona 5/5 Cena brutto zł AKCESORIA LIF Zestaw narzędzi STD LIF Caddy 278 zł LIF Plecak 193 zł LIF Pompka wysokociśnieniowa 199 zł LIF Pompka 36 zł LIF Pokrowiec na telefon komórkowy 64 zł FMG-MD Zagłówek 650 zł KOLORY (Prosimy potwierdzić wybór kolorów z próbnikiem) Rama Ciągi 160 zł (1) Piasta/ciągi 440 zł (2) Widelec 139 zł 01 Biały LIF LIF LIF LIF Srebrny połyskujący LIF LIF LIF LIF Zielony połyskujący LIF LIF LIF LIF Morski matowy LIF LIF LIF LIF Czerwony matowy LIF LIF LIF LIF Czarny LIF LIF LIF LIF Ciemno czekoladowy LIF LIF LIF LIF Cyjan metalizowany LIF LIF LIF LIF Marsjańska czerwień LIF LIF LIF LIF Garfitowy matowy LIF LIF LIF LIF Anodyzowany pakiet kolorowy dla widełek i wspornika tylnego LIF Czarny STD LIF Pomarańczowy (3) 270 zł LIF Srebrny (3) 270 zł (1) tylko przy wyborze ciągów malowanych proszkowo (LIR070203) (2) tylko z kołami uniwersalnymi (3) nie występuje w kombinacji z kolorowymi widełkami UWAGI DOTYCZĄCE ZAMÓWIEŃ SPECJALNYCH Nie widzisz w formularzu tego, czego szukasz? Napisz do działu zajmującego się zamówieniami specjalnymi odnośnie wszelkich zmian w produkcie! Quickie Life - Cena podstawowa brutto Cena opcji brutto Koszt pakowania i transportu B4M Cena całkowita brutto zł zł zł Sunrise Medical Poland Sp. z o.o. ul. Elektronowa 6, Łódź Tel Fax pl@sunrisemedical.de Sunrise Medical 2013