Dyrektor. Przedszkola Gminnego Nr1 w Więcborku. Matki. Ojca. Miejscowość. Ulica. Ojca

Transkrypt

1 Iię i Nawisko wnioskodawcy rodica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Predskola Ginnego Nr1 w Więcborku Wniosek o pryjęcie diecka do predskola, oddiału predskolnego Dane osobowe kandydata i rodiców 1 (Tabelę należy wypełnić koputerowo cytelnie literai drukowanyi) 1. Iię/Iiona i Nawisko kandydata 2. Data I iejsce urodenia kandydata 3. PESEL kandydata w prypadku braku PESEL serię i nuer pasportu innego dokuentu potwierdającego tożsaość 4. Iię/Iiona i Nawiska rodiców kandydata Matki Ojca 5. Adres iejsca aieskania Kod poctowy rodiców i kandydata 2 Miejscowość Ulica Nuer dou /nuer ieskania 6. Adres pocty elektronicnej i nuery telefonów Matki Telefon do kontaktu rodiców kandydata - o ile je posiadają Ojca Adres pocty elektronicnej Telefon do kontaktu Adres pocty elektronicnej I- Inforacja o łożeniu wniosku o pryjęcie kandydata do publicnych jednostek prowadących wychowanie predskolne 3 Jeżeli wnioskodawca skorystał prawa składania wniosku o pryjęcie kandydata do więcej niż jednej publicnej jednostki, obowiąany jest wpisać nawy i adresy predskola, oddiału predskolnego pry skole, innej fory wychowania predskolnego w kolejności od najbardiej do najniej preferowanych 4 1. Pierwsy wybór nawa predskola adres predskola 2. Drugi wybór nawa predskola adres predskola 3. Treci wybór nawa predskola adres predskola 1 Zgodnie Art. 20 t ust. 1 ustawy o systeie oświaty, wniosek awiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natoiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki kounikacji rodice posiadają. To onaca, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiąkowo, natoiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiąkowe, ale bardo potrebne dla skutecnego kounikowani się rodicai w sprawie rekrutacji, a następnie skutecnego sprawowania opieki nad dieckie. 2 Zgodnie Art.20 c ust. 1 ustawy o systeie oświaty, do publicnego predskola innej fory wychowania predskolnego pryjuje się kandydatów aieskałych na obsare danej giny. Zgodnie art. 25 Kodeksu cywilnego, iejsce aieskania osoby fiycnej jest iejscowość, w której osoba ta prebywa aiare stałego pobytu. 3 Zgodnie Art. 20a. 1. ustawy o systeie oświaty, wniosek o pryjęcie do publicnego predskola, innej fory wychowania predskolnego ora skoły, oże być łożony do nie więcej niż trech wybranych publicnych predskoli, innych for wychowania predskolnego, albo skół (oddiały predskolne). 4 Zgodnie Art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systeie oświaty, wniosek awiera wskaanie kolejnych wybranych publicnych predskoli, oddiałów predskolnych pry skołach podstawowych innych for wychowania predskolnego w porądku od najbardiej do najniej preferowanych. To onaca, że wnioskodawca jest obowiąany taką inforację podać. 1

2 II- Inforacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systeie oświaty i ałącnikach do wniosku potwierdających ich spełnianie 5 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), pry każdy 7 kryteriów wstaw nak X L.p. Kryteriu Dokuent potwierdający spełnianie kryteriu Tak *) Nie *) Wielodietność rodiny Oświadcenie 6 o wielodietności rodiny 1. kandydata kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata Orecenie o potrebie kstałcenia specjalnego wydane e wględu na niepełnosprawność, orecenie o niepełnosprawności o stopniu niepełnosprawności wyciąg dokuentu oryginałe pre rodica kandydata 3. Niepełnosprawność jednego rodiców kandydata Orecenie o niepełnosprawności o stopniu niepełnosprawności orecenie równoważne w rouieniu prepisów ustawy dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji awodowej i społecnej ora atrudnianiu osób niepełnosprawnych (D. U r. Nr 127, po. 721, późn..) wyciąg dokuentu oryginałe pre rodica kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodiców kandydata Orecenia o niepełnosprawności o stopniu niepełnosprawności orecenia równoważne w rouieniu prepisów ustawy dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji awodowej i społecnej ora atrudnianiu osób niepełnosprawnych (D. U r. Nr 127, po. 721, późn..) wyciąg dokuentu oryginałe pre rodica kandydata 5. Niepełnosprawność rodeństwa kandydata Orecenie o niepełnosprawności o stopniu niepełnosprawności orecenie równoważne w rouieniu prepisów ustawy dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji awodowej i społecnej ora atrudnianiu osób niepełnosprawnych (D. U r. Nr 127, po. 721, późn..) wyciąg dokuentu oryginałe pre rodica 6. Saotne wychowywanie kandydata Prawoocny wyrok sądu rodinnego orekający rowód separację w rodinie 7 akt gonu ora oświadcenie 8 o saotny wychowywaniu diecka ora niewychowywaniu żadnego diecka wspólnie jego rodice urędowo poświadcony godnie art. 76a 1 Kodeksu postępowania adinistracyjnego wyciąg dokuentu kopia poświadcona a oryginałe pre rodica kandydata 7. Objęcie kandydata piecą astępcą Dokuent poświadcający objęcie diecka piecą astępcą godnie ustawą dnia 9 cerwca 2011 r. o wspieraniu rodiny i systeie piecy astępcej (D. U r. po. 135, 2012 r. po. 1519

3 ora 2013 r. po. 154 i 866) godnie art. 76a 1 Kodeksu postępowania adinistracyjnego 5 Zgodnie Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systeie oświaty, w prypadku więksej licby kandydatów spełniających warunek aieskania na obsare danej giny, niż wolnych iejsc w pierwsy etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wyienione w tabeli. Każde kryteriów a jednakową wartość. 6 Zgodnie Art. 20 t ust.6 ustawy o systeie oświaty, oświadcenia, składa się pod rygore odpowiedialności karnej a składanie fałsywych enań. Składający oświadcenie jest obowiąany do awarcia w ni klauuli następującej treści: Jeste świadoy odpowiedialności karnej a łożenie fałsywego oświadcenia. Klauula ta astępuje poucenie organu o odpowiedialności karnej a składanie fałsywych enań. 7 Zgodnie art. 20 b pkt. 2 ustawy o systeie oświaty, definicja saotnego wychowywania diecka, onaca wychowywanie diecka pre pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę poostającą w separacji oreconej prawoocny wyrokie sądu, o sobę rowiedioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najniej jedno diecko jego rodice. 8 Oświadcenie o saotny wychowywaniu diecka ora niewychowywaniu żadnego diecka wspólnie jego rodice, składane jest w każdej sytuacji wyienionej jako definicja saotnego wychowywania diecka (patr pkt. 8). Oświadcenia składa się po rygore odpowiedialności karnej. 2

4 wyciąg dokuentu oryginałe pre rodica kandydata Do wniosku dołąca dokuenty 9 wyienionego w punkcie... potwierdające spełnianie kryteriu Inforacja o spełnianiu kryteriów ustalonych pre I- dyrektora w ugodnieniu organe prowadący 10 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), pry każdy 5 kryteriów wstaw nak X L.p. Kryteriu Tak *) Nie *) 1. Wiek diecka w scególnych prypadkach 5 6 lat 4 lata 3 lata 2, 5 lat 2. atrudnienie obojga rodiców 3. atrudnienie jednego rodiców 4. rodeństwo ucęscające do predskola 5. godinowy cas pobytu diecka w predskolu 9 god. 8 god. 7 god. 6 god. 5 god. 1. Zgodnie Art. 6 ustawy o systeie oświaty, spełnianie pre kandydata kryteriów określonych pre dyrektora w ugodnieniu organe prowadący jest potwierdane oświadceniai. 2. Do wniosku dołąca oświadcenia 11 o spełnianiu kryteriów wyienionych w punkcie. Poucenie 1. Dane osobowe awarte w niniejsy wniosku i ałącnikach do wniosku będą wykorystywane wyłącnie dla potreb wiąanych postępowanie rekrutacyjny, prowadony na podstawie ustawy dnia 7 wreśnia 1991 r. o systeie oświaty (D. U r. Nr 256, po późn..). 2. Adinistratore danych osobowych awartych we wniosku ora ałącnikach do wniosku są 9 Zgodnie art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systeie oświaty do wniosku dołąca się dokuenty potwierdające spełnianie pre kandydata kryteriów. 10 Zgodnie Art. 20 c ust. 4 ustawy o systeie oświaty, w prypadku równorędnych wyników uyskanych w pierwsy etapie postępowania rekrutacyjnego jeżeli po akońceniu tego etapu predskole nadal dysponuje wolnyi iejscai, w drugi etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone pre dyrektora w ugodnieniu organe prowadący. 11 Zgodnie Art. 20 t ust. 6 ustawy o systeie oświaty, oświadcenia składa się pod rygore odpowiedialności karnej a składanie fałsywych enań. Składający oświadcenie jest obowiąany do awarcia w ni klauuli następującej treści Jeste świadoy odpowiedialności

5 karnej a łożenie fałsywego oświadcenia. Klauula ta astępuje poucenie organu o odpowiedialności karnej a składanie fałsywych enań. 3

6 dyrektory predskoli, oddiałów predskolnych pry skole ora innych fory wychowania predskolnego, wskaanych w II cęści wniosku. Oświadcenia wnioskodawcy 1. Oświadca, pod rygore odpowiedialności karnej, że podane we wniosku ora ałącnikach do wniosku dane są godne aktualny stane faktycny Wyraża godę na pretwaranie danych osobowych awartych w niniejsy wniosku i ałącnikach do wniosku dla potreb wiąanych postępowanie rekrutacyjny godnie wnioskie ora godnie prepisai ustawy dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (D.U. 2002, Nr 101, po. 926 późn..). Zaponała ( łe ) się Regulaine Rekrutacji Data Cytelny p wnioskodawcy- rodica kandydata 12 Zgodnie art Kodeksu karnego - kto, składając enanie ające służyć a dowód w postępowaniu sądowy w inny postępowaniu prowadony na podstawie ustawy, ena nieprawdę ataja prawdę, podlega kare pobawienia wolności do lat 3. 4