INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA. Wniosku o dofinansowanie dla Działania 5.3 w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

Transkrypt

1 INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA Wniosku o dofinansowanie dla Działania 5.3 w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJĄ WYPEŁNIANIA WNIOSKU. 1/32

2 Przygotowywany wniosek musi być zgodny m.in. z poniższymi Rozporządzeniami Wspólnoty Europejskiej: 1. Rozporządzenie (WE) Nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 lipca 2006r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i uchylające rozporządzenie (WE), nr 1783/ Rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006r. ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności i uchylające rozporządzenie (WE) nr 1260/ Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006r. ustanawiające szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 4. Dyrektywą Rady z dnia 27 czerwca 1985 r. nr 85/337/EWG w sprawie oceny skutków wywieranych przez niektóre przedsięwzięcia publiczne i prywatne na środowisko naturalne (dalej: dyrektywa OOŚ) Dz. Urz. UE L 175 z , z późn. zm.; nowelizacja dyrektywy OOŚ z 26 maja 2003 r. wprowadza postanowienia Konwencji z Aarhus o dostępie do informacji, udziale społeczeństwa w podejmowaniu decyzji oraz dostępie do wymiaru sprawiedliwości w sprawach dotyczących środowiska 5. Dyrektywą Rady z dnia 21 maja 1992 r. nr 92/43/EWG w sprawie ochrony siedlisk przyrodniczych oraz dzikiej fauny i flory (dyrektywa Siedliskowa) Dz. Urz. UE L 206 z , z późn. zm. 6. Dyrektywą Rady z dnia 2 kwietnia 1979 r. nr 79/409/EWG w sprawie ochrony dzikiego ptactwa (dyrektywa Ptasia) Dz. Urz. UE L 103 z , z późn. zm. Jednocześnie wniosek powinien być zgodny z następującymi przepisami prawa krajowego: 1. Ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 223 poz ze zm.) zwaną dalej Prawem Zamówień Publicznych, 2/32

3 2. Rozporządzenie Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 11 października 2007 r. w sprawie udzielenia regionalnej pomocy inwestycyjnej w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz.U. z 2007 Nr 193 poz. 1399) 3. Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 13 października 2006r. w sprawie ustalenia pomocy regionalnej (Dz. U. Nr 190 poz. 1402) zwanym dalej Mapą pomocy regionalnej. 4. Ustawą z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz.U. z 2007r. nr 14 poz. 89 ze zm.) 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r w sprawie wymagań, jakimi powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej ( Dz. U. z 2006r. nr 213 poz.1568) 6. Ustawą z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju, (Dz.U.2006 nr 227 poz.1658 ze zm.) 7. Szczegółowym opisem priorytetów Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata /32

4 Za moment złożenia wniosku uznaje się datę wpływu papierowej wersji wniosku o dofinansowanie do Departamentu Wdrażania Programu Regionalnego w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Wielkopolskiego Dane we wniosku zostały podzielone tematycznie na następujące działy: Część I. Określenie obszaru interwencji Część II. Identyfikacja Wnioskodawcy Część III. Informacje o projekcie Część IV Wskaźniki osiągnięć Część V Tabela finansowa Część VI Aspekty prawno-finansowe Część VII Zamówienia publiczne Część VIII Załączniki Część IX Podpis wnioskodawcy Wniosek o dofinansowanie musi być wypełniony czcionką Arial rozmiar 10, kolor czarny. Nie należy zmieniać formatu komórek poprzez m.in. wyśrodkowanie, pogrubienie, punktowanie itp. Wniosek o dofinansowanie należy zapisać na płycie w formacie doc. (Word) nie PDF. Wniosek o dofinansowanie powinien być złożony w trzech egzemplarzach (jeden oryginał oraz dwie kopie) w wersji papierowej oraz w jednej wersji elektronicznej na płycie CD/DVD. Wydruk wniosku w oryginale wraz z załącznikami należy złożyć w kolorze. Płyta CD/DVD musi zawierać wniosek o dofinansowanie bez załączników (plik WORD), przedmiotową płytę należy opisać czarnym markerem podając tytuł projektu i nazwę Wnioskodawcy i umieścić ją w kopercie a następnie przykleić ja na wewnętrznej stronie segregatora. W pustych niewypełnionych polach opisowych należy wpisać nie dotyczy. W tabelach finansowych w pustych polach należy wpisać zero 0. 4/32

5 Integralną częścią składanego wniosku aplikacyjnego są załączniki wymienione w części VIII wniosku. Załączniki więcej niż jednostronicowe powinny mieć ponumerowane strony, ponadto powinny być zszyte. Wniosek powinien być podpisany wraz z imienną pieczątka przez wszystkie osoby upoważnione do podpisania umowy o dofinansowanie i na każdej stronie parafowany przez jedną z osób upoważnionych. Każdy załącznik do oryginału i kopii wniosku o dofinansowanie powinien być czytelnie podpisany (lub parafowany z imienną pieczątką) przez osoby upoważnione do podpisania umowy, określone w części 2.4 wniosku. Kserokopie załączników należy podbić za zgodność z oryginałem, w przypadku wielostronicowych załączników na pierwszej stronie załącznika wpisując jego zakres strony od do.. przy pieczątce za zgodność z oryginałem. Do podpisu i parafek należy używać niebieskiego długopisu. Wniosek o dofinansowanie oraz wszystkie załączniki i płyta CD/DVD powinny być wpięte do segregatora (oddzielnie każdy egzemplarz). Segregator musi być umieszczony w zamkniętym pudełku archiwizacyjnym. Każdy segregator musi zawierać jeden komplet dokumentów (jeden formularz wniosku oraz jeden komplet poszczególnych załączników). Jest to konieczne dla ułatwienia pracy ekspertom z których każdy musi posiadać cały zestaw dokumentów. Każdy segregator jak i pudełko archiwizacyjne powinny być opisane zgodnie z wzorem przedstawionym w załączniku nr 1. Jeżeli niemożliwe będzie wpięcie formularza i wszystkich załączników do jednego segregatora, należy przygotować drugi (i ewentualnie kolejne) przestrzegając ustalonej kolejności i zasad. Każdy segregator musi zawierać kartę z wykazem jego zawartości (numer i nazwa załącznika) oraz numer segregatora według kolejności. Na początku segregatora należy zamieścić kartę "zestawienie dokumentów". W karcie tej należy wymienić wszystkie dokumenty umieszczane w segregatorze. Karta powinna być podpisana przez osobę upoważnioną do podpisania umowy. Załączniki do wniosku muszą być zamieszczone po formularzu wniosku. Każdy załącznik powinien zostać poprzedzony kartą zawierającą nazwę załącznika. W przypadku dołączenia dodatkowych dokumentów należy je wymienić w dodatkowym wykazie oraz nadać im kolejne numery. Dokumenty te należy wpiąć na końcu tak jak pozostałe, zamieszczając nazwę na karcie informacyjnej. Wniosku oraz załączników nie należy wkładać w tzw. koszulki foliowe, wszystkie dokumenty proszę dziurkować i wpinać bezpośrednio do segregatora. 5/32

6 I Określenie obszaru interwencji Numer i nazwa Programu Operacyjnego Numer i nazwa Priorytetu w ramach Programu Operacyjnego Numer i nazwa Działania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego Numer i nazwa Schematu w ramach Działania Programu Operacyjnego Numer i nazwa formy finansowania Numer i nazwa działu gospodarki Numer i nazwa kategorii interwencji...9 II Identyfikacja Wnioskodawcy Dane wnioskodawcy Inne instytucje zaangażowane w realizacje projektu (partnerzy) Osoba do kontaktu w sprawach projektu Osoba upoważniona do podpisywania umowy o dofinansowanie...11 III Informacje o projekcie Tytuł Projektu (maksymalnie 150 znaków ze spacjami) Lokalizacja projektu Harmonogram realizacji projektu Opis przedmiotu projektu (maksymalnie 2500 znaków ze spacjami) Cel projektu - tło i uzasadnienie (maksymalnie 2500 znaków ze spacjami) Rozwiązania techniczne...14 (maksymalnie 2500 znaków ze spacjami) Charakterystyka projektu...14 IV Wskaźniki osiągnięć Planowane efekty rzeczowe (produkty) uzyskane w wyniku realizacji projektu Planowane rezultaty realizacji projektu bezpośredni wpływ na otoczenie...17 V Tabela finansowa Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN Planowane docelowe źródła finansowania kosztów kwalifikowalnych projektu Ustalenie poziomu dofinansowania (dotyczy projektów, które nie podlegają schematom pomocy publicznej) dane muszą być zbieżne ze studium wykonalności/biznes planem...23 VI Aspekty prawno finansowe /32

7 6.1 Trwałość Projektu Pomoc publiczna Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi UE Informacja i promocja...26 VII Zamówienia publiczne Zgodność projektu z prawem zamówień publicznych...26 VIII Załączniki...27 IX Podpis Wnioskodawcy /32

8 Data wpływu wniosku, Numer wniosku oraz Status wniosku wypełnia Oddział Oceny Formalnej Projektów Infrastrukturalnych w Departamencie Wdrażania Programu Regionalnego w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Wielkopolskiego do którego składany jest wniosek. Jednostka wypełnia pola zgodnie z wzorem opisanym w Instrukcji Wykonawczej Instytucji Zarządzającej Wielkopolskim Regionalnym Programem Operacyjnym na lata I Określenie obszaru interwencji 1.1 Numer i nazwa Programu Operacyjnego W punkcie tym jako numer należy wpisać RPWP, a nazwa Programu Operacyjnego to Regionalny Program Operacyjny Województwa Wielkopolskiego na lata Numer i nazwa Priorytetu w ramach Programu Operacyjnego Należy podać numer i nazwę Priorytetu zgodnie ze Szczegółowym opisem priorytetów Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Numer i nazwa Działania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego Należy podać numer i nazwę Działania w ramach danego Priorytetu zgodnie ze Szczegółowym opisem priorytetów Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Numer i nazwa Schematu w ramach Działania Programu Operacyjnego Należy podać numer i nazwę Schematu w ramach danego Działania zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata (dotyczy tylko działań w których wydzielone są Schematy). Jeżeli w Działaniu nie ma Schematu to należy wpisać nie dotyczy. 1.5 Numer i nazwa formy finansowania Należy podać numer i formę finansowania zgodnie z Rozporządzeniem Komisji Europejskiej 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006, które znajdują się w załączniku II Kody klasyfikacji wg kryterium form finansowania. Dla projektów fianansowanych w ramach WRPO na lata jest to pomoc bezzwrotna o kodzie 01. 8/32

9 1.6 Numer i nazwa działu gospodarki Należy wpisać numer kodu działalności gospodarczej wnioskodawcy starającego się o dofiansnowanie, zgodnie z załącznikiem II - Rozporządznie (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006r. Kody klasyfikacji wg kryterium rodzaju działalności gospodarczej. Kryterium rodzaju działalności gospodarczej należy traktować podmiotowo wg działalności prowadzonej przez beneficjenta projektu. Działy gospodarki dotyczące zdrowia: 19 Działalność w zakresie ochrony zdrowia ludzkiego 1.7 Numer i nazwa kategorii interwencji W tym punkcie należy podać numer i nazwę kategorii interwencji zgodnie z Rozporządzeniem Komisji Europejskiej 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006r., które znajdują się w załączniku II, Kody klasyfikacji wg kryterium priorytetowych obszarów tematycznych. Kategorie interwencji dotyczące zdrowia: 76 Infrastruktura ochrony zdrowia II Identyfikacja Wnioskodawcy 2.1 Dane wnioskodawcy Nazwa wnioskodawcy Niniejsza rubryka służy identyfikacji Wnioskodawcy/Beneficjenta projektu. Wnioskodawca to podmiot, który jest stroną umowy zawieranej z Instytucją Zarządzającą (Zarząd Województwa Wielkopolskiego) o dofinansowanie realizacji projektu z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (EFRR). Beneficjent jest odpowiedzialny za realizację projektu, przeprowadza postępowanie w sprawie udzielenia zamówienia publicznego i zawiera kontrakty na realizację projektu, ciążą na nim obowiązki związane z monitorowaniem i cyklicznym sporządzaniem sprawozdań monitoringowych z przebiegu wdrażania projektu zgodnie z wytycznymi IZ WRPO. Do kategorii beneficjentów zalicza się tylko grupę podmiotów, która wyszczególniona została w punkcie Typy beneficjentów w ramach poszczególnych Działań opisanych w Szczegółowym opisie priorytetów Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata /32

10 Nazwa własna i dane adresowe wpisane we wniosku w ramach omawianego punktu muszą być zgodne ze stanem faktycznym i z danymi aktualnego dokumentu rejestrowego (jeżeli istnieje). W przypadku jednostek samorządu terytorialnego (np. powiat) Beneficjentem projektu powinien być dany Powiat X lub Miasto Y a nie Starostwo Powiatowe X czy Urząd Miasta Y. W przypadku złożenia wniosku przez jednostki samorządu terytorialnego, które nie posiadają numeru NIP mogą posługiwać się numerem urzędu gminy, miasta lub starostwa powiatowego. Podatek VAT będzie kosztem kwalifikowalnym w przypadku, gdy Beneficjent nie będzie miał prawnej możliwości jego odzyskania. Forma prawna W polu Forma prawna należy wpisać formę prawną właściwą dla Beneficjenta. Przykłady form prawnych np.: wspólnota samorządowa, stowarzyszenie, fundacja, związek wyznaniowy. W załączniku nr 2 do instrukcji znajduje się lista form prawnych Beneficjenta. 2.2 Inne instytucje zaangażowane w realizacje projektu (partnerzy) W niniejszym punkcie należy przedstawić rolę innych niż Beneficjent uczestników procesu realizacji projektu (jeżeli występują). Jeżeli jest więcej niż jeden podmiot (partner) współpracujący z beneficjentem, należy tabelę powielić tyle razy, aby każdy z podmiotów mógł być należycie opisany. Forma prawna jak w punkcie 2.1. Jeśli nie ma partnerów to proszę wpisać nie dotyczy. 2.3 Osoba do kontaktu w sprawach projektu W tym punkcie należy wpisać dane osoby wyznaczonej (w instytucji Beneficjenta lub w podmiocie reprezentującym Beneficjenta) do kontaktów roboczych, bezpośrednio prowadzącej projekt w ramach podmiotu, który złożył wniosek o dofinansowanie. Dane tej osoby nie stanowią elementu późniejszej umowy o dofinansowanie, mają na celu usprawnienie kontaktów pomiędzy pracownikami Urzędu Marszałkowskiego a osobami bezpośrednio zaangażowanymi w przygotowanie projektu i złożenie wniosku. 10/32

11 2.4 Osoba upoważniona do podpisywania umowy o dofinansowanie Osobami upoważnionymi do podpisania umowy są: - gminy: wójt, burmistrz, prezydent oraz w każdym przypadku kontrasygnata skarbnika lub osoby przez niego upoważnionej; - powiatu: dwóch członków zarządu lub jeden członek zarządu i osoba upoważniona przez zarząd ( zgodnie z art. 48 ust. 1 Ustawa z dnia 5 czerwca 1998r. o samorządzie powiatowym Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz ze zm.) oraz w każdym przypadku kontrasygnata skarbnika; - województwa: marszałek województwa wraz z członkiem zarządu województwa chyba, że statut stanowi inaczej, zgodnie z art. 57 ust.1 Ustawy z dnia 5 czerwca 1998r. o samorządzie województwa (Dz.U. z 2001 r. Nr 142 poz ze zm.), - inne: organy wymienione do reprezentacji w akcie powołującym. Dopuszcza się sytuację gdy osoba upoważniona do podpisania umowy upoważnia notarialnie inną osobę do jej podpisania w swoim imieniu. W takim przypadku do umowy musi zostać dołączone pisemne notarialne upoważnienie do podpisywania umowy. Jeżeli zachodzi konieczność należy tabelę powielić. III Informacje o projekcie 3.1 Tytuł Projektu (maksymalnie 150 znaków ze spacjami) Projekty powinny wynikać z celów poszczególnych Działań przedstawionych w Szczegółowym opisie priorytetów Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Tytuł projektu powinien stanowić krótką (do 150 znaków uwzględniając spacje) jednoznaczną nazwę, tak aby w sposób jasny identyfikował projekt, a jednocześnie nie powielał tytułu innych projektów realizowanych przez Beneficjenta lub przez inne podmioty. Nazwa projektu powinna zawierać przedmiot, lokalizację i etap (jeżeli realizowany projekt jest częścią większej inwestycji). 11/32

12 Przykładowe tytuły projektów: o Zakup tomografu komputerowego dla xxx, o Modernizacja oddziału kardiologicznego w xxx. Tytuł projektu powinien być zgodny z dołączoną dokumentacją i załącznikami. 3.2 Lokalizacja projektu Projekty realizowane w ramach WRPO na lata mogą być identyfikowane do poziomu konkretnego powiatu, gminy oraz miejscowości. Obszarem wiejskim nazywamy miejscowości liczące do 5 tysięcy mieszkańców. Obszarem miejskim nazywamy miejscowość powyżej 5 tysięcy mieszkańców. 3.3 Harmonogram realizacji projektu Niniejszy harmonogram wymaga podania wszystkich danych odnoszących się do przebiegu realizacji projektu. Należy więc wskazać w tym punkcie planowane/rozpoczęte terminy: procedury przetargowej, rozpoczęcia rzeczowej i finansowej realizacji projektu, zakończenia rzeczowej i finansowej realizacji inwestycji, a także dokładne etapy realizacji projektu. Musi zostać podany dzień, miesiąc i rok. W/w. terminy trzeba określać w oparciu o przepisy ustawy Prawo Zamówień Publicznych oraz zgodnie z Zaleceniami dla beneficjentów funduszy UE dotyczącymi interpretacji przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych wydanymi przez Ministerstwo Rozwoju Regionalnego. Za planowany termin rozpoczęcia procedury przetargowej należy uznawać datę publikacji ogłoszenia o zamówieniu publicznym. Należy przestrzegać terminów określonych w ustawie Prawo Zamówień Publicznych dla poszczególnych trybów udzielania zamówienia publicznego. Termin pomiędzy planowanym terminem przetargu i terminem zawarcia umowy z wykonawcą powinien być zgodny z przepisami ustawy Prawo Zamówień Publicznych. Za termin rozpoczęcia rzeczowej realizacji projektu należy uznać datę zawarcia pierwszej umowy na rozpoczęcie robót budowlanych lub pierwsze zobowiązanie do zamówienia towarów i usług związanych z projektem z zachowaniem zasad kwalifikowalności. Machanie 12/32

13 Etapy realizacji projektu jeżeli inwestycja jest podzielona na etapy, to należy opisać poszczególne etapy z uwzględnieniem dat rozpoczęcia realizacji i zakończenia danego etapu. Etapy dotyczą rzeczowej realizacji projektu. Planowany termin zakończenia rzeczowej realizacji inwestycji jest tożsamy z datą podpisania protokołu ostatecznego odbioru lub innego dokumentu równoważnego i oznacza rzeczowe zakończenie realizacji projektu. Planowane finansowe zakończenie realizacji projektu to data poniesienia ostatniego wydatku w ramach projektu nie później niż do 31 grudnia 2015 r. 3.4 Opis przedmiotu projektu (maksymalnie 2500 znaków ze spacjami) Każdy projekt jest interwencją w stan obecny, poprzez wykonanie szeregu czynności dostarcza społeczności pewien produkt (produktem w rozumieniu projektu może być zakupiony sprzęt, powierzchnia zmodernizowanych sal operacyjnych itp.). Powstanie produktu i oddanie go w ręce społeczności powoduje dla rozpatrywanej grupy docelowej pewne rezultaty, wypełnia ich potrzeby, realizując cel bezpośredni projektu. W podpunkcie 3.4 należy krótko opisać co będzie przedmiotem projektu (produkty projektu), przy wykorzystaniu danych liczbowych. Opis musi jednoznacznie i w pełni identyfikować przedmiot projektu i jasno określać zakres rzeczowy realizowanej inwestycji. Ten punkt musi być spójny z punktem 4.1 wniosku o dofinansowanie. 3.5 Cel projektu - tło i uzasadnienie (maksymalnie 2500 znaków ze spacjami) W podpunkcie 3.5 należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu, wpływ projektu na poprawę warunków ekonomicznych i poprawę sektora ochrony zdrowia. Należy wskazać zgodność z dokumentami strategicznymi np.: strategią rozwoju gminy, planem rozwoju lokalnego, zgodność z narodową strategią zdrowia itp. Należy także powołać się na właściwe zapisy tych dokumentów. W punkcie tym należy także odwołać się liczbowo do rezultatów, które zostały wykazane w punkcie 4.2, a także uzasadnić w jaki sposób poprzez realizacje projektu zostały rozwiązane problemy na danym obszarze. Ten punkt musi być spójny z punktem 4.2 wniosku o dofinansowanie. 13/32

14 Należy wykazać zgodność z aktualną Strategią Rozwoju Województwa Wielkopolskiego. 3.6 Rozwiązania techniczne (maksymalnie 2500 znaków ze spacjami) Ten punkt musi odzwierciedlać przeprowadzoną analizę wariantową oraz uzasadnić, dlaczego wybrano opisane rozwiązanie techniczne (np. dlaczego został zakupiony ten a nie inny sprzęt medyczny). Wskazać w jaki sposób rozwiązania techniczne wpłyną na poprawę warunków ekonomicznych, a także należy pokazać powiązanie rozwiązań technicznych z politykami horyzontalnymi, zastosowanie rozwiązań dla osób niepełnosprawnych oraz opisać, jak rozwiązania techniczne wpłyną na środowisko naturalne. W tym punkcie należy wskazać jaki jest stan obecny i jaki będzie po zrealizowaniu projektu. Jeżeli z analizy wariantowej wynika kilka rozwiązań to należy je tutaj opisać. 3.7 Charakterystyka projektu A. Szczegółowe dane dotyczące projektu W punkcie tym należy udzielić odpowiedzi na pytania związane z projektem. IV Wskaźniki osiągnięć Wartości wskaźników powinny podawać: - wartości bazowe (kolumna rok 0 ) mierzone w chwili przygotowywania wniosku o przyznanie dofinansowania lub, o ile wynika to ze specyfiki wskaźnika, za rok poprzedzający rok, w którym wniosek jest składany. Jeżeli inwestycja rozpoczęła się w roku 2007 to rokiem 0 będzie rok 2007, - wartości docelowe mierzone w chwili zakończenia rzeczowej realizacji inwestycji (lub w przypadku inwestycji wieloetapowych zakończenia jej poszczególnych etapów). W kolumnie źródło danych należy podać źródło pozyskiwania informacji do monitorowania realizacji projektu (instytucję, nazwę dokumentu, miejsce przechowywania danych). Z tego 14/32

15 źródła pochodzić będą dane, które Beneficjent będzie musiał rzetelnie wykazać w składanym przez siebie sprawozdaniu z realizacji projektu. Źródłem pozyskiwania informacji do monitorowania realizacji projektu nie może być biznes plan z uwagi na swój prognostyczny charakter. Wskaźniki muszą pochodzić ze spisu wskaźników postępu rzeczowego projektów ubiegających się o dofinansowanie w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Należy podać minimum jeden wskaźnik produktu i minimum jeden rezultatu. Lista Wskaźników Instytucji Zarządzającej znajduje się w dokumentacji konkursowej. Wybór wskaźników przebiega dwustopniowo. Beneficjent ma obowiązek wybrać z listy wskaźników, która jest załączona na stronie internetowej przynajmniej jeden wskaźnik produktu i przynajmniej jeden wskaźnik rezultatu. Jeśli Beneficjent uzna że jeden wskaźnik (produktu lub rezultatu) nie wystarczy może wybrać kolejne (max. 3 wskaźniki). Beneficjent najpierw sprawdza, który wskaźnik kluczowy (zarówno produktu, jak i rezultatu) pasuje do jego projektu. Jeśli żaden z zaproponowanych wskaźników kluczowych nie pasuje wybiera wskaźnik (lub wskaźniki) z listy uzupełniającej. Poszczególne wskaźniki zgodnie z listą zostały ściśle zaklasyfikowane jako kluczowe bądź uzupełniające. Wypełniając tabelę należy się bezwzględnie opierać na liście wskaźników klasyfikując ich poszczególne rodzaje oraz wpisując nazwę wskaźnika a nie jego symbol. W przypadku gdyby nie znalazł żadnego pasującego wskaźnika na obu listach może zaproponować wskaźnik autorski. Sposób zgłaszania wskaźnika autorskiego: Beneficjent zgłasza telefonicznie zaproponowany wskaźnik do Departamentu Polityki Regionalnej Oddział Monitorowania. Pracownik Oddziału zatwierdza go lub sugeruje użycie innego wskaźnika. Nowy wskaźnik trafia na listę wskaźników uzupełniających. W pierwszym wierszu, w polach r. należy dopisać czterocyfrowe oznaczenie roku. 15/32

16 Jednostki miary powinny być zgodne z wskaźnikami wskazanymi na liście wskaźników. Należy upewnić się, czy jednostki miary wskaźników podane we wniosku o dofinansowanie oraz w biznes planie są tożsame. 4.1 Planowane efekty rzeczowe (produkty) uzyskane w wyniku realizacji projektu Wskaźniki osiągnięcia celów projektu wynikają z logiki interwencji i muszą być spójne z opisanymi w punkcie 3.4. W kolumnie suma należy podać sumę planowanych efektów rzeczowych (produktów) uzyskanych w wyniku realizacji projektu. Produkt bezpośredni, materialny efekt realizacji przedsięwzięcia mierzony konkretnymi wielkościami. Przy doborze wskaźników należy kierować się koniecznością szczegółowego zobrazowania zakresu projektu. Ponadto wskaźniki produktu powinny odzwierciedlać główne kategorie wydatków w projekcie (wydatki o znacznym udziale procentowym w całym budżecie projektu), ponadto należy wykazać wartości docelowe dla każdego roku realizacji projektu. Poniżej przedstawiony jest przykład poprawnego wpisu do tabeli Lp. Wskaźnik produktu Źródło danych Jedn. Rok 0 miary r. 2009r 2010r. suma Liczba zakupionych urządzeń medycznych oraz wyposażenia związanego bezpośrednio z procesem leczenia Ewidencja środków trwałych, ZOZ Wskaźniki kluczowe szt Wskaźniki uzupełniające 16/32

17 Planowane rezultaty realizacji projektu bezpośredni wpływ na otoczenie Rezultat bezpośredni wpływ zrealizowanego przedsięwzięcia na otoczenie społeczno ekonomiczne uzyskany natychmiast po zakończeniu realizacji projektu. Wybrane przez Beneficjenta wskaźniki mają jak najtrafniej oddawać cele realizacji projektu. Ich wartości w kolejnych latach powinny być podawane według rzeczywistego stanu istniejącego w danym okresie czyli narastająco lub malejąco w zależności od rodzaju wskaźnika. Poniżej przedstawiony jest przykład poprawnego wpisu do tabeli Lp. Wskaźnik rezultatu Źródło danych 1. Potencjalna liczba specjalistycznych badań medycznych przeprowadzonych sprzętem zakupionym w wyniku projektu Jedn. miary Wskaźniki kluczowe Ewidencja ilości przeprowadzonych badań na danym sprzęcie, ZOZ Rok r. 2010r. r. Szt./rok Wskaźniki uzupełniające V Tabela finansowa 5.1 Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN W części pierwszej niniejszej tabeli Wydatki kwalifikowalne należy określić rodzaj wydatków i kosztów, które kwalifikują się do finansowania z Europejskiego Funduszu Rozwoju 17/32

18 Regionalnego. Kategorie kosztów powinny zostać przedstawione w sposób szczegółowy i spójny z opisem projektu. Sprzęt planowany do zakupu w ramach projektu musi być rozdzielony. Nie można wpisywać ogółem np. zakup sprzętu na sale operacyjną. W przypadku większej ilości tej samej kategorii sprzętu należy w tabeli wpisać jego ilość np. pompy infuzyjne -10szt. Limit kwalifikowalności wydatków na elementy projektu, które nie są związane bezpośrednio z podstawowym celem Priorytetu lub Działania Programu Operacyjnego wynosi do 10% całkowitych wydatków kwalifikowalnych projektu. Należy wpisać rodzaj kosztu kwalifikowalnego, a następnie ten wydatek w kwocie netto podzielić na poszczególne kwartały i lata. Jeżeli mamy kwalifikowalny VAT to wpisujemy w wierszu stawkę procentową i jakiego rodzaju kosztu dotyczy. Należy go również podzielić na poszczególne kwartały i lata. Tyle ile jest kategorii wydatków kwalifikowanlych i VATu tyle razy należy powielić tabelę. W części drugiej Wydatki niekwalifikowalne należy podać te wydatki i koszty, które nie podlegają finansowaniu z tego funduszu i będą finansowane ze środków własnych Beneficjenta. Przy wpisywaniu wydatków niekwalifikowalnych postępujemy analogicznie jak w przypadku kosztów kwalifikowalnych. Rodzaje wydatków, jakie mogą zostać uznane za kwalifikowalne określają m. in.: - Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1080/2006, - Szczegółowy opis priorytetów Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata , - Krajowe Wytyczne dotyczące kwalifikowania wydatków w ramach Funduszy Strukturalnych i Funduszu Spójności w okresie programowania , - Wytyczne Instytucji Zarządzającej Wielkopolskim Regionalnym Programem Operacyjnym na lata w sprawie kwalifikowalności kosztów w ramach Priorytetu I - Działanie 1.7 oraz Priorytetów II - VI. Uwaga: Co do zasady za kwalifikowalne uznawane są tylko wydatki faktycznie poniesione i udokumentowane. Natomiast na zasadach wymienionych w Rozporządzeniu (WE) nr 1080/ /32

19 Parlamentu Europejskiego i Rady za kwalifikowalne mogą zostać uznane niektóre koszty, w szczególności: koszty amortyzacji, koszty ogólne, oraz wkład rzeczowy. Szczegółowe zasady uznawania w/w. kosztów za kwalifikowalne zawierają w/w. przepisy. Kategorie kosztów należy przedstawiać w sposób szczegółowy i spójny z opisem projektu. W poszczególnych rubrykach należy podać planowane do poniesienia wydatki i koszty w ramach projektu, w poszczególnych latach jego realizacji. Należy pamiętać aby okres wydatkowania poszczególnych kwot był zgodny z harmonogramem realizacji projektu (3.3). Koszt audytu zewnętrznego należy uwzględnić w kosztach projektu jako koszt kwalifikowany jeżeli zgodnie z zasadami kwalifikowalności są wymagane. Uwaga: Co do zasady nie będzie traktowany jako koszt kwalifikowalny podatek VAT, który może zostać odzyskany w całości lub w części zgodnie z zapisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 54, poz. 535 ze zm.) W przypadku jednak gdy Beneficjent nie będzie mógł odliczyć podatku VAT przy zakupach towarów i usług ze względu na brak związku ze sprzedażą opodatkowaną lub zwolnieniem z podatku VAT, omawiany podatek będzie mógł stanowić koszt kwalifikowalny. W przypadku, gdy podatek VAT jest uznawany za koszt niekwalifikowalny, powinien zostać umieszczony w części dotyczącej kosztów niekwalifikowalnych, z wyraźnym odniesieniem do kwoty netto, której dotyczy. W ostatniej części tabeli należy zliczyć całą wartość projektu, w poszczególnych latach i kwartałach. Kwoty winny być podawane z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku bez kropek rozdzielone spacją. Przykład : ,00 zł W tabelę wpisujemy koszty kwalifikowalne rozdzielone na kwoty netto i VAT. Poniżej przedstawiony jest przykład wypełniania tabeli Koszty kwalifikowalne 19/32

20 Tomograf komputerowy Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Razem r ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 r ,00 0,00 0, , ,50 r r r r r r r suma: ,50 podatek VAT 7% - Tomograf komputerowy Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Razem r ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 r ,00 0,00 0, , ,03 r r r r r r r suma: ,03 Pompa infuzyjna -10 szt. Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Razem r ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 r ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 r , ,00 0,00 0, ,00 r r r r /32

21 r r suma: ,00 podatek VAT 7% - pompy infuzyjne -10 szt. Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Razem r ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 r ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 r , ,00 0,00 0, ,00 r r r r r r suma: 1 400,00 Razem kwalifikowalne: ,53 Koszty niekwalifikowalne Zakup produktów jednorazowego użytku Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Razem r ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 r ,00 0,00 0, , ,00 r r r r r r r suma: ,00 podatek VAT 7% - zakup produktów jednorazowego użytku Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Razem r ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 r ,00 0,00 0,00 700,00 700,00 21/32

22 r r r r r r r suma: 700,00 Razem niekwalifikowalne: ,00 Całkowity koszt projektu Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Razem r ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 r ,00 0,00 0, , ,53 r , ,00 0,00 0, ,00 r r r r r r suma: , Planowane docelowe źródła finansowania kosztów kwalifikowalnych projektu. W rubryce tej należy dokonać podziału źródeł finansowania projektu z jakich pokryte zostaną koszty kwalifikowalne. Suma kosztów kwalifikowalnych w tabeli 5.2 w rozbiciu na poszczególne lata musi być zgodna z sumą kosztów kwalifikowalnych w tabeli 5.1. Ponadto poziom dofinansowania projektów z EFRR nie powinien przekraczać średniej dla Priorytetu, a także w danym konkursie może zostać zmniejszony przez Zarząd Województwa 22/32

23 Wielkopolskiego. Stosowna informacja jest w takim przypadku zawarta w ogłoszeniu o naborze wniosków. Jako środki własne Beneficjenta (budżet województwa, powiatu, gminy, środki własne szpitala) mogą być traktowane pożyczki lub kredyty, np. z Europejskiego Banku Inwestycyjnego, a w przyszłości również z innych Międzynarodowych Instytucji Finansowych (MIF). W przypadku gdy Beneficjentem jest jednostka samorządu terytorialnego to musi zabezpieczyć środki finansowe zapewniające pokrycie kosztów wkładu własnego w wysokości 1% do kosztów całego projektu. Środki te muszą pochodzić z dochodów własnych zgodnie z art.4 (gminy), art.5 (powiaty) i art. 6 (województwa) ustawy z dnia 13 listopada 2003r. o dochodach jednostek samorządu terytorialnego (Dz.U.2006 r nr 141 poz.1011). Środki własne stanowiące wkład własny nie mogą pochodzić z budżetu państwa. Poprzez Pozostałe źródła należy rozumieć między innymi: fundusze celowe, środki specjalne, itp. Tabela dotyczy tylko kosztów kwalifikowanych a nie wartości całego projektu. 5.3 Ustalenie poziomu dofinansowania (dotyczy projektów, które nie podlegają schematom pomocy publicznej) dane muszą być zbieżne ze studium wykonalności/biznes planem Dane podane w tym punkcie muszą być zgodne ze studium wykonalności/biznes planem który zawiera analizę finansową, analizę ekonomiczną oraz analizę efektywności kosztowej, a także te dokumenty uwzględniają wyliczenie znaczącego przychodu netto w projekcie tzw. luki finansowej. W tabeli łączny koszt inwestycji to wartość całego projektu łącznie z wydatkami niekwalifikowalnymi. Jeśli projekt nie będzie generował dochodu należy wpisać nie dotyczy. VI Aspekty prawno finansowe 6.1 Trwałość Projektu W tym miejscu należy zaznaczyć czy zostanie zachowana trwałość projektu. W przypadku występowania ewentualnych zagrożeń trwałości należy wypisać te zagrożenia, ma to na celu ich 23/32

24 zapobieganie a nie eliminowanie projektu. Analizując trwałość projektu należy zwrócić uwagę na następujące aspekty: - jaka jest zdolność instytucjonalna Beneficjenta do realizacji projektu (jakie jest jego doświadczenie i struktura organizacyjna); - w jaki sposób będą zapewnione środki, które zagwarantują stabilność finansową projektu w okresie 5 lat od momentu zakończenia inwestycji oraz w jaki sposób będzie finansowane utrzymanie projektu po jego zakończeniu; - w jaki sposób prowadzone będzie zarządzanie produktami projektu po zakończeniu jego realizacji. Po zakończeniu realizacji projektu własność nie może być przekazana na rzecz innego podmiotu. Możliwe jest jedynie przekazanie zarządzania projektem innej instytucji ale wtedy należy przedstawić uzasadnienie. Informacja ta służy zapewnieniu zachowania zasad obowiązujących zgodnie z art. 57 pkt.1 Rozporządzenia Rady Nr 1083/2006 : (...) państwa członkowskie lub instytucja zarządzająca zapewniają, że operacja zachowuje wkład funduszy, wyłącznie jeżeli operacja ta, w terminie 5 lat od zakończenia operacji, nie zostanie podana zasadniczym modyfikacjom: a) mającym wpływ na jej charakter lub warunki jej realizacji lub powodującym uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przez przedsiębiorstwo lub podmiot publiczny; oraz b) wynikającym ze zmiany charakteru własności elementu infrastruktury albo z zaprzestania działalności produkcyjnej (...) 6.2 Pomoc publiczna W tym punkcie należy odpowiedzieć czy w tym realizowanym projekcie będzie występowała pomoc publiczna. Maksymalna pomoc dla województwa wielkopolskiego liczona jako stosunek ekwiwalentu dotacji brutto do wydatków kwalifikowalnych wynosi 40 % i w ramach regionalnych programów operacyjnych będzie udzielana w formie bezzwrotnego dofinansowania. Rozporządzenie Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 11 października 2007 r w sprawie udzielenia regionalnej pomocy inwestycyjnej w ramach regionalnych programów operacyjnych dopuszcza możliwość zwiększenia limitów intensywności pomocy w przypadku, jeśli jej beneficjentem jest MSP. W przypadku średniego przedsiębiorcy o 10 punktów procentowych, a w przypadku mikro i małego przedsiębiorcy o 20 punktów procentowych. 24/32

25 W tym działaniu obowiązkowe jest podpisanie oświadczenia dotyczącego kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia na świadczenie usług medycznych na zakupionym sprzęcie, wyłącznie w ramach podpisanego kontraktu z NFZ, co do zasady wyklucza wystąpienie pomocy publicznej. W tym przypadku należy wpisać w tabeli NIE, a w wierszu kwota uzyskanej pomocy nie dotyczy. 6.3 Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi UE A) zrównoważony rozwój (maksymalnie 1000 znaków ze spacjami) Należy określić i opisać wpływ projektu na zrównoważony rozwój jako pozytywny, neutralny lub negatywny. Zrównoważony rozwój jest to proces mający na celu zaspokojenie aspiracji rozwojowych obecnego pokolenia w sposób umożliwiający realizację tych samych dążeń następnym pokoleniom. Ze względu na wielość i różnorodność czynników, wpływających na to zjawisko, wyodrębniono trzy główne obszary na których należy się skoncentrować: ochrona środowiska i racjonalna gospodarka zasobami naturalnymi (m. in. ograniczanie zanieczyszczenia środowiska, ochrona zagrożonych wyginięciem gatunków zwierząt i roślin, promocja odnawialnych źródeł energii), wzrost gospodarczy i sprawiedliwy podział korzyści z niego wynikających (m. in. ułatwienie dostępu do rynków dla państw rozwijających się, finansowanie rozwoju, zmiana nieracjonalnych wzorców konsumpcji i produkcji) oraz rozwój społeczny (m. in. walka z ubóstwem, dostęp do edukacji, ochrony zdrowia). B) Równość szans (maksymalnie 1000 znaków ze spacjami) Należy określić i opisać wpływ projektu na równość szans jako pozytywny, neutralny lub negatywny. Pojęcie równości szans odnosi się nie tylko do problemu równości szans mężczyzn i kobiet na rynku pracy i w życiu społecznym. Ale również do innych aspektów wyrównywania szans, np. oddziaływania projektu na wyrównywanie dostępu do opieki medycznej mieszkańców obszarów miejskich i wiejskich, unowocześnienie wysokospecjalizowanych placówek 25/32

26 medycznych a także wyrównanie szans niepełnosprawnych w dostępie do rynku pracy, czy korzystania z infrastruktury publicznej. Należy dokładnie wskazać w jaki sposób projekt poprawia w/w wspomniany dostęp, ponieważ będzie to jednym z kryteriów oceny strategicznej projektu. 6.4 Informacja i promocja Działania informacyjne i promocyjne dotyczące interwencji Funduszy Strukturalnych mają na celu podniesienie znaczenia oraz zwiększenie przejrzystości inicjatyw realizowanych przez Unię Europejską, a także mają umożliwić wytworzenie spójnego obrazu tych działań we wszystkich państwach członkowskich. W punkcie tym należy zaznaczyć TAK lub NIE potwierdzając zgodność działań podejmowanych przez Beneficjenta z wytycznymi Instytucji Zarządzającej Wielkopolskim Regionalnym Programem Operacyjnym na lata dla beneficjentów w zakresie informacji i promocji. W punkcie tym należy zamieścić opis sposobów promocji udziału Unii Europejskiej w realizacji projektu, które powinny być oznaczone specjalnymi tablicami informacyjnymi, a po zakończeniu robót tablicami pamiątkowymi. Wszystkie materiały oraz dokumenty związane z realizacją projektu (broszury, foldery, listy informacyjne, umowy) powinny być oznaczone w określony sposób i zawierać informację o źródłach finansowania. Także przy organizowaniu spotkań informacyjnych związanych z projektem należy w odpowiedni sposób zaznaczyć udział wspólnotowy. VII Zamówienia publiczne 7.1 Zgodność projektu z prawem zamówień publicznych Generalnie, z uwagi na uproszczenie procedur, należy przyjmować, że jeden projekt będzie realizowany w ramach jednej procedury i jednego kontraktu. Jedna, wspólna procedura i w konsekwencji jeden kontrakt mogą dotyczyć prac projektowych, robót budowlanych i dostaw wyposażenia. 26/32

27 W niektórych przypadkach konieczne będzie zorganizowanie kilku odrębnych przetargów, czy to dla poszczególnych etapów robót, czy dla rożnych rodzajów działań, np. roboty budowlane, dostawy sprzętu, a w konsekwencji zawarcie kilku kontraktów. Zamawiający w celu uniknięcia stosowania przepisów ustawy nie może dzielić zamówienia na części lub zaniżać jego wartość. W podpunkcie a) należy podać, w ramach ilu kontraktów projekt będzie realizowany, natomiast w podpunkcie b) dla każdego odrębnego kontraktu należy wybrać odpowiedni dla wartości i rodzaju zamówienia tryb procedury przetargowej. Jeżeli planuje się różne tryby postępowania dla poszczególnych części projektu, np. odrębne przetargi oddzielny dotyczący robót, oddzielny dla zakupów, dostaw itp., w podpunkcie c) powinno znaleźć się stosowne uzasadnienie. W ostatnim podpunkcie d) jeśli miało to miejsce, należy podać datę i numer ogłoszenia już rozpoczętych procedur przetargowych. Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego przeprowadza się zgodnie z przepisami Ustawy Prawo Zamówień Publicznych oraz Zaleceniami dla beneficjentów funduszy UE dotyczącymi interpretacji przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych wydanymi przez Ministerstwo Rozwoju Regionalnego. VIII Załączniki W tabeli poniżej należy zaznaczyć jakie załączniki będą dołączone. Służy ona weryfikacji zamieszczonych załączników niezbędnych dla rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie projektu w ramach WRPO na lata Załączniki dla Działania /32

28 Lp. Nazwa dokumentu Załącznik do wniosku aplikacyjnego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego 1. Programu Operacyjnego na lata w zakresie OOŚ wraz z dokumentacją z postępowania OOŚ Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów 2. NATURA 2000 Oświadczenie dotyczące nie korzystania z innych funduszy pomocowych, 3. środków Unii Europejskiej oraz środków krajowych 4. Oświadczenie o zachowaniu celów i trwałości projektu 5. Oświadczenie o kwalifikowalności/niekwalifikowalności podatku VAT 6. Oświadczenie o przestrzeganiu Ustawy Prawo Zamówień Publicznych Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele realizacji 7. projektu 8. Oświadczenie dotyczące wydatków kwalifikowalnych 9. Oświadczenie o nie generowaniu dochodu z produktu projektu 10. Oświadczenie dotyczące kontraktu z NFZ 11. Oświadczenie o płynności finansowej realizacji projektu 12. Oświadczenie o nie wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie Zgłoszenie / Decyzja o pozwoleniu na budowę wydane z uwzględnieniem art ust. 1 Ustawy Prawo ochrony środowiska z dnia 27 kwietnia 2001 r. ze zmianami Decyzja środowiskowa / postanowienie lub inny dokument potwierdzający że 14. decyzja środowiskowa nie jest wymagana Oświadczenie o zabezpieczeniu środków na realizacje inwestycji wraz z Uchwałą budżetową i/lub WPI lub uchwałą intencyjną podjętą przez organ 15. założycielski (gdy organem założycielskim jest jst) lub innym wiarygodnym dokumentem poświadczającym posiadanie zabezpieczonego wkładu własnego 16. Ocena dynamiki zobowiązań wymagalnych w ostatnich 3 latach 17. Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt Plany oddziałów, na których umiejscowiony zostanie sprzęt zakupiony w 18. ramach projektu 19. Materiał zdjęciowy (nie jest obowiązkowy) 20. Wyciąg z projektu technicznego lub ze specyfikacji technicznej X 28/32

29 Bilans za ostatni rok (potwierdzony za zgodność z oryginałem przez głównego księgowego/kierownika jednostki); w przypadku jednostek samorządu terytorialnego opinia składu orzekającego RIO o sprawozdaniu z wykonania 21. budżetu za rok poprzedni (jeżeli projekt będzie realizowany przez więcej niż jeden podmiot, każdy z nich zobowiązany jest załączyć bilans lub opinię RIO jw.) Bilans za ostatni rok zakładu opieki zdrowotnej (potwierdzony za zgodność z 22. oryginałem przez głównego księgowego/kierownika jednostki); Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.), a jeżeli działa krócej - za okres działalności (jeżeli projekt będzie realizowany przez 23. więcej niż jeden podmiot, każdy z nich zobowiązany jest załączyć rachunek zysków i strat) Rachunek zysków i strat zakładu opieki zdrowotnej przynajmniej za ostatni rok 24. (potwierdzony jw.), PIT/CIT za ostatni rok w zależności od rodzaju opodatkowania, jeżeli działa 25. krócej - za okres działalności (jeżeli projekt będzie realizowany przez więcej niż 1 podmiot, każdy z nich jest zobowiązany złożyć PIT/CIT jak wyżej) Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego potwierdzające status płatnika podatku VAT (jeżeli projekt będzie realizowany przez więcej niż 1 podmiot, każdy z nich 26. jest zobowiązany złożyć zaświadczenie potwierdzające status płatnika podatku VAT) 27. Studium wykonalności / Biznes plan Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy publicznej innej niż pomoc 28. de minimis 29. KRS i Statut jednostki *Na mapie kolorem czerwonym należy zaznaczyć zakład opieki zdrowotnej. ** Specyfikacja techniczna musi być spójna (nazwa sprzętu) z rodzajem planowanego do zakupu sprzętu, który jest wymieniony w opisie przedmiotu. Nie można dołączać ofert cenowych. IX Podpis Wnioskodawcy W tym miejscu pod oświadczeniem kolorem niebieskim podpisuje się Wnioskodawca, czyli osoba lub osoby upoważnione do podpisu wymienione w punkcie /32

30 Załącznik nr 1 BENEFICJENT (drukowanymi literami) Tytuł Projektu WRPO Priorytet V Działanie 5.3 Wolne miejsce na numer nadany w Urzędzie Marszałkowskim Rok /32

31 Załącznik nr 2 Forma Prawna organ władzy, administracji rządowej organ kontroli państwowej i ochrony prawa wspólnota samorządowa wspólnota samorządowa - gmina wspólnota samorządowa - powiat wspólnota samorządowa - województwo sąd i trybunał spółka partnerska - mikro przedsiębiorstwo spółka partnerska - małe przedsiębiorstwo spółka partnerska - średnie przedsiębiorstwo spółka partnerska - duże przedsiębiorstwo spółka akcyjna - mikro przedsiębiorstwo spółka akcyjna - małe przedsiębiorstwo spółka akcyjna - średnie przedsiębiorstwo spółka akcyjna - duże przedsiębiorstwo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością - mikro przedsiębiorstwo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością - małe przedsiębiorstwo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością - średnie przedsiębiorstwo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością - duże przedsiębiorstwo spółka jawna - mikro przedsiębiorstwo spółka jawna - małe przedsiębiorstwo spółka jawna - średnie przedsiębiorstwo spółka jawna - duże przedsiębiorstwo spółka cywilna prowadząca działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie KC - mikro przedsiębiorstwo spółka cywilna prowadząca działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie KC - małe przedsiębiorstwo spółka cywilna prowadząca działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie KC - średnie przedsiębiorstwo spółka cywilna prowadząca działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie KC - duże przedsiębiorstwo spółka komandytowa - mikro przedsiębiorstwo spółka komandytowa - małe przedsiębiorstwo spółka komandytowa - średnie przedsiębiorstwo spółka komandytowa - duże przedsiębiorstwo spółka komandytowo-akcyjna - mikro przedsiębiorstwo spółka komandytowo-akcyjna - małe przedsiębiorstwo spółka komandytowo-akcyjna - średnie przedsiębiorstwo spółka komandytowo-akcyjna - duże przedsiębiorstwo spółka przewidziana przepisami innych ustaw niż Kodeks handlowy i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - mikro przedsiębiorstwo spółka przewidziana przepisami innych ustaw niż Kodeks handlowy i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - małe przedsiębiorstwo spółka przewidziana przepisami innych ustaw niż Kodeks handlowy i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - średnie przedsiębiorstwo spółka przewidziana przepisami innych ustaw niż Kodeks handlowy i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - duże przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo państwowe - mikro przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo państwowe - małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo państwowe - średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo państwowe - duże przedsiębiorstwo państwowa jednostka organizacyjna gminna samorządowa jednostka organizacyjna powiatowa samorządowa jednostka organizacyjna wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna spółdzielnia - mikro przedsiębiorstwo spółdzielnia - małe przedsiębiorstwo spółdzielnia - średnie przedsiębiorstwo spółdzielnia - duże przedsiębiorstwo fundacja 31/32

32 fundusz - mikro przedsiębiorstwo fundusz - małe przedsiębiorstwo fundusz - średnie przedsiębiorstwo fundusz - duże przedsiębiorstwo Kościół Katolicki inne kościoły i związki wyznaniowe stowarzyszenie organizacja społeczna oddzielnie nie wymieniona związek zawodowy organizacja pracodawców samorząd gospodarczy i zawodowy wspólnota mieszkaniowa bez szczególnej formy prawnej osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą - mikro przedsiębiorstwo osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą - małe przedsiębiorstwo osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą - średnie przedsiębiorstwo osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą - duże przedsiębiorstwo niepubliczny zakład opieki zdrowotnej (w tym osoby prowadzące praktyki lekarskie/pielęgniarskie) publiczny zakład opieki zdrowotnej jednostka naukowa uczelnia wyższa szkoła lub placówka oświatowa 32/32