POSTĘPOWANIE W OSTRYCH ZATRUCIACH CYJANKAMI. Stanowisko Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego

Transkrypt

1 POSTĘPOWANIE W OSTRYCH ZATRUCIACH CYJANKAMI Stanowisko Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego CZYNNIK TOKSYCZNY Związki chemiczne uwalniające anion cyjankowy CN. ŹRÓDŁA NARAŻENIA 1. Dymy pożarowe. 2. Piroliza większości powszechnie stosowanych tworzyw sztucznych oraz wełny, jedwabiu i papieru. 3. Zatrucia przypadkowe lub celowe związkami uwalniającymi jony cyjankowe: - Kwas cyjanowodorowy HCN (cyjanowodór, kwas pruski). - Sole kwasu cyjanowodorowego (np. dobrze rozpuszczalne w wodzie sól sodowa i potasowa oraz słabo rozpuszczalne w wodzie sole: rtęci, miedzi, srebra i złota). - Nitryle (np. acetonitryl, akrylonitryl, propanonitryl). - Prusydki (np. nitroprusydek sodowy, do zatruć dochodzi przy długotrwałej lub wysokiej dawce stosowanego leku > 10 ug/kg/min.). - Gazy bojowe (np. chlorek kwasu cyjanowodorowego). - Nasiona roślin (brzoskwini, śliwki, wiśni, jabłek, moreli), gorzkie migdały oraz laurowiśnia i maniok. DROGI NARAŻENIA / ZATRUCIA 1. Wziewna. 2. Doustna. 3. Przez skórę. UWAGA! Skażenie skóry i ubrania związkami uwalniającymi jony cyjankowe może być źródłem narażenia i zatruć personelu medycznego. MECHANIZM DZIAŁANIA Podstawowe działanie cyjanków polega na ich łączeniu z trójwartościowym żelazem oksydazy cytochromowej będącej kluczowym enzymem łańcucha oddechowego. Połączenie to skutkuje blokowaniem oddychania wewnątrzkomórkowego i wzrostem syntezy kwasu mlekowego. Jony cyjankowe powodują również bezpośrednie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego na drodze peroksydacji lipidów. 1

2 NARZĄDY KRYTYCZNE - Ośrodkowy układ nerwowy. - Serce. DAWKI I STĘŻENIA ŚMIERTELNE DROGA WZIEWNA - Objawy ciężkiego zatrucia: > 50 ppm (> 53 mg/m 3 ) cyjanowodoru. - Zgon w czasie min: ppm ( mg/m 3 ) cyjanowodoru. - Zgon natychmiastowy: > ppm ( mg/m 3 ) cyjanowodoru. UWAGA! 1 ppm = ok. 1,06 mg/m 3. DROGA DOUSTNA - Dawka śmiertelna: ok mg (dzieci 1,2 5 mg /kg w.c.) soli kwasu cyjanowodorowego (sól sodowa, potasowa, wapniowa) - Dawka śmiertelna: 50 mg kwasu cyjanowodorowego. DROGA PRZEZSKÓRNA - Dawka toksyczna zależy od rodzaju związku, powierzchni wchłaniania i ph roztworu. ROZPOZNANIE BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE Decydujące dla rozpoznania są: okoliczności zatrucia oraz postępująca duszność pochodzenia centralnego, pobudzenie, drgawki, nagłe zatrzymanie krążenia. Okoliczności zatrucia: 1. Narażenie na dymy pożarowe. 2. Celowe lub przypadkowe zatrucie drogą doustną. 3. Skażenie skóry/ubrania w wyniku bezpośredniego kontaktu z trucizną. Objawy narządowe: 1. Układ nerwowy: bóle głowy, pobudzenie, drgawki, śpiączka, rozszerzenie źrenic itd. 2

3 2. Układ oddechowy: duszność, tachypnoe, kaszel. 3. Układ krążenia: bradykardia lub tachykardia, hiper- lub hipotensja, arytmie nadkomorowe i komorowe, bloki przewodnictwa, obrzęk płuc, ostry zespół wieńcowy, nagłe zatrzymanie krążenia. 4. Układ pokarmowy: bóle brzucha, nudności i wymioty. 5. Powłoki ciała: wiśniowo czerwony kolor skóry, wzmożona potliwość. 1. Zapach gorzkich migdałów, powszechnie uznawany za typowy objaw zatrucia cyjankami, wyczuwalny jest przez zaledwie od 40% do 60% populacji. 2. Wskazania pulsoksymetru mogą być mylące, bowiem saturacja jest zwykle prawidłowa (hemoglobina jest dobrze wysycona tlenem, który nie może być wykorzystany przez komórki). DYNAMIKA OBRAZU KLINICZNEGO 1. Gwałtowne narastanie objawów obserwuje się u osób narażonych na dymy pożarowe lub po spożyciu związku cyjanogennego w postaci roztworu lub proszku. 2. Stopniowe narastanie objawów (20 40 min.) obserwuje się u osób po spożyciu kapsułkowanego związku cyjanogennego lub oblaniu skóry związkiem uwalniającym jony cyjankowe. 3. Późne pojawienie objawów występuje u osób zatrutych nitrylami (np. acetonitryl, akrylonitryl). Związki te uwalniają jony cyjankowe w toku procesów metabolicznych zachodzących w mitochondriach. Z tego powodu symptomy zatrucia, bez względu na drogę narażenia, ujawniają się zwykle w czasie od kilku do nawet 48 h od czasu narażenia. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA 1. Kwasica metaboliczna z wysoką luką anionową [Luka anionowa: Na - (Cl + HCO3); norma = 12 +/- 2]. 2. Wysokie stężenie kwasu mlekowego: - > 10 mmol/l u ofiar pożarów. - > 6 mmol/l u pozostałych chorych z wywiadem sugerującym zatrucie cyjankami. 3. Arterializacja krwi żylnej (wysokie wartości saturacji oraz prężności tlenu krwi żylnej, mała różnica w saturacji pomiędzy krwią żylną i tętniczą). 4. Podwyższona wartość karboksyhemoglobiny u ofiary pożaru może pośrednio sugerować współistniejące zatrucie cyjankami. 5. Badania toksykologiczne: stężenie cyjanków lub rodanków we krwi/moczu. 1. Oczekiwanie na wyniki badań toksykologicznych nie powinno opóźniać właściwej terapii. 2. Stężenie cyjanków w surowicy krwi może być zawyżone, jeśli badanie zostanie wykonane po podaniu hydroksokobalaminy lub tiosiarczanu sodowego. 3

4 3. W każdym przypadku podejrzenia zatrucia zabezpieczyć 20 ml krwi i 100 ml moczu. RÓŹNICOWANIE 1. Zatrucie gazami duszącymi chemicznie (np. tlenek węgla, siarkowodór). 2. Zatrucie gazami duszącymi fizycznie (np. dwutlenek węgla, metan, azot, propan, butan). 3. Zatrucie gazami drażniącymi (np. tlenki azotu, siarki, halogenki, fosgen, amoniak, chlorowodór). 4. Zatrucie ksenobiotykami oraz stany chorobowe powodujące głęboką kwasicę metaboliczną z wysoką luką anionową. 1. W praktyce klinicznej, o ostatecznym rozpoznaniu zatrucia cyjankami decyduje wywiad, objawy kliniczne, ich dynamika oraz gazometria krwi tętniczej i żylnej. 2. Diagnostykę różnicową należy wdrożyć po zastosowaniu leczenia specyficznego. 3. Brak potwierdzenia zatrucia cyjankami w badaniach toksykologicznych nie może opóźniać zastosowania specyficznego leczenia. LECZENIE ZATRUCIE DYMAMI POŻAROWYMI / CYJANOWODOREM LECZENIE PRZEDSZPITALNE 1. Ewakuować poszkodowanego ze skażonej atmosfery. 2. Postępować według schematu BLS, ALS. 3. Stosować tlenoterapię 100% tlenem z użyciem maski z rezerwuarem (maksymalny przepływ tlenu). 4. Założyć dostęp dożylny. 5. Włączyć terapię objawową stosownie do wskazań: - spadek ciśnienia krystaloidy, aminy presyjne. - drgawki leki przeciwdrgawkowe. - kwasica metaboliczna wodorowęglan sodu. 6. Wdrożyć terapię specyficzną: - zatrucia dymami pożarowymi hydroksokobalamina. - zatrucia cyjanowodorem hydroksokobalamina lub azotyn sodowy/tiosiarczan sodowy. 7. Zakazać aktywności fizycznej. 1. Terapia specyficzna patrz sekcja Protokoły Leczenia Specyficznego. 4

5 2. Ewakuacja poszkodowanych z miejsca zdarzenia może być przeprowadzona jedynie przez ratowników zabezpieczonych w odpowiednie środki ochrony indywidualnej. 3. Nie wolno stosować metod bezpośredniej wentylacji (usta usta, usta nos). Należy unikać bezpośredniego kontaktu z powietrzem wydychanym z płuc poszkodowanego. LECZENIE SZPITALNE 1. Tlenoterapia 100% tlenem (maksymalny przepływ tlenu). 2. Leczenie specyficzne jeżeli istnieją wskazania. 3. Leczenie objawowe obejmujące czynności i procedury typowe dla stanów zagrożenia życia. Procedury powinny być wdrożone niezależnie od stosowanej terapii specyficznej i w zakresie właściwym do stanu pacjenta. 4. Wykonać badania laboratoryjne i obrazowe niezbędne do kompleksowej oceny stanu chorego. ZATRUCIE DOUSTNE (np. SOLAMI KWASU CYJANOWODOROWEGO) LECZENIE PRZEDSZPITALNE 1. Postępować według schematu BLS, ALS. 2. Płukanie żołądka jeśli czas od chwili zatrucia nie jest dłuższy niż 1 h. 3. Stosować tlenoterapię 100% tlenem z użyciem maski z rezerwuarem (maksymalny przepływ tlenu). 4. Założyć dostęp dożylny. 5. Włączyć terapię objawową stosownie do wskazań: - spadek ciśnienia krystaloidy, aminy presyjne. - drgawki leki przeciwdrgawkowe. - kwasica metaboliczna wodorowęglan sodu. 6. Wdrożyć terapię specyficzną hydroksokobalamina lub azotyn sodowy/tiosiarczan sodowy. 7. Zakazać aktywności fizycznej. 1. Terapia specyficzna patrz sekcja Protokoły Leczenia Specyficznego. 2. Ewakuacja poszkodowanych z miejsca zdarzenia może być przeprowadzona jedynie przez ratowników zabezpieczonych w odpowiednie środki ochrony indywidualnej. 3. Nie wolno stosować metod bezpośredniej wentylacji (usta usta, usta nos). Należy unikać bezpośredniego kontaktu z powietrzem wydychanym z płuc poszkodowanego. LECZENIE SZPITALNE 1. Tlenoterapia 100% tlenem (maksymalny przepływ tlenu). 2. Leczenie specyficzne jeżeli istnieją wskazania. 5

6 3. Leczenie objawowe obejmujące czynności i procedury typowe dla stanów zagrożenia życia. Procedury powinny być wdrożone niezależnie od stosowanej terapii specyficznej i w zakresie właściwym do stanu pacjenta. 4. Wykonać badania laboratoryjne i obrazowe niezbędne do kompleksowej oceny stanu chorego. UWAGAI! 1. Terapia specyficzna patrz sekcja Protokoły Leczenia Specyficznego. 2. Należy unikać kontaktu z wymiocinami pacjentów (niebezpieczeństwo skażenia wtórnego). ZATRUCIE PRZEZ SKÓRĘ LECZENIE PRZEDSZPITALNE Skóra 1. Natychmiast zdjąć skażoną odzież. 2. Zmyć skórę, w tym skórę owłosioną głowy, dużą ilością wody lub wody z mydłem. 3. Wysuszyć skórę pacjenta poprzez wykonanie delikatnych ruchów ścierania np. z góry na dół. 4. Stosować tlenoterapię 100% tlenem z użyciem maski z rezerwuarem (maksymalny przepływ tlenu). 5. Założyć dostęp dożylny. 6. Włączyć terapię objawową stosownie do wskazań: - spadek ciśnienia krystaloidy, aminy presyjne. - drgawki leki przeciwdrgawkowe. - kwasica metaboliczna wodorowęglan sodu. 7. Wdrożyć terapię specyficzną hydroksokobalamina lub azotyn sodowy/tiosiarczan sodowy. 8. Zakazać aktywności fizycznej. Oczy 1. Usunąć ciała obce i soczewki kontaktowe. 2. Płukać worek spojówkowy bieżącą wodą pod niskim ciśnieniem min. 15 min. 3. Założyć suchy opatrunek na oczy. 4. Stosować tlenoterapię 100% tlenem z użyciem maski z rezerwuarem (maksymalny przepływ tlenu). 5. Założyć dostęp dożylny. 6. Włączyć terapię objawową stosownie do wskazań: - spadek ciśnienia krystaloidy, aminy presyjne. - drgawki leki przeciwdrgawkowe. - kwasica metaboliczna wodorowęglan sodu. 7. Wdrożyć terapię specyficzną hydroksokobalamina lub azotyn sodowy/tiosiarczan sodowy. 8. Zakazać aktywności fizycznej. 6

7 LECZENIE SZPITALNE 1. Tlenoterapia 100% tlenem (maksymalny przepływ tlenu). 2. Leczenie specyficzne jeżeli istnieją wskazania. 3. Leczenie objawowe obejmujące czynności i procedury typowe dla stanów zagrożenia życia. Procedury powinny być wdrożone niezależnie od stosowanej terapii specyficznej i w zakresie właściwym do stanu pacjenta. 4. Wykonać badania laboratoryjne i obrazowe niezbędne do kompleksowej oceny stanu chorego. 1. Terapia specyficzna patrz sekcja Protokoły Leczenia Specyficznego. 2. Personel ratowniczy musi być zabezpieczony przed wtórną kontaminacją. 3. Zabiegi dekontaminacji nie powinny być wykonywane w zamkniętych pomieszczeniach. 4. Skażoną odzież należy umieścić w podwójnym worku foliowym i dokładnie zamknąć/zawiązać. WSKAZANIA DO LECZENIA SPECYFICZNEGO Wskazaniem do zastosowania leczenia specyficznego jest wywiad wskazujący na narażenie na cyjanki (np. ekspozycja na dymy pożarowe, zatrucie ksenobiotykami uwalniającymi jony cyjankowe), współistnienie objawów ze strony układu nerwowego i krążenia (np. zaburzenia świadomości, drgawki, zaburzenia rytmu serca, ostry zespół wieńcowy, ostra niewydolność krążenia, nagłe zatrzymanie krążenia), a także brak reakcji na stosowane dotychczas leczenie objawowe. PROTOKOŁY LECZENIA SPECYFICZNEGO I. HYDROKSOKOBALAMINA - Dorośli 70 mg/kg lub 5,0 g i.v. (czas infuzji min.). Dawkę odtrutki można powtórzyć w postaci wolnego wlewu trwającego do 2 h. - Dzieci 70 mg/kg lub 2,5 g i.v. (czas infuzji min.). Dawkę odtrutki można powtórzyć w postaci wolnego wlewu trwającego do 2 h. 1. Podanie antidotum nie powinno być działaniem obligatoryjnym. 2. W trakcie akcji reanimacyjnej lek może być podany szybciej. 3. Lek może powodować niegroźne i samoistnie ustępujące objawy w postaci: zaczerwienienia biegnącego wzdłuż żyły przez którą jest podawany oraz czerwone zabarwienie skóry, śluzówek i moczu. 4. Hydroksykobalamina oraz cyjanokobalamina mogą interferować z badaniami biochemicznymi opartymi o zjawisko kolorymetrii (m.in. karboksyhemoglobiną, methemoglobiną, hemoglobiną itd.). 5. Podczas terapii nitroprusydkiem sodowym można profilaktycznie stosować hydroksokobalaminę w dawce 25 mg/h. 7

8 II. AZOTYN SODOWY I TIOSIARCZAN SODOWY Azotyn sodowy oraz tiosiarczan sodowy podaje się przez ten sam dostęp dożylny w następującej kolejności: 1. Azotyn sodowy (Natrium nitrosum): - Dorośli: 10 ml 3% roztworu i.v. (300 mg) lub 10 mg/kg (czas infuzji 3 5 min.). Dawkę odtrutki można powtórzyć. - Dzieci: 0,2 ml/kg 0,33 ml/kg w.c. 3% roztworu i.v. (czas infuzji 3 5 min.). Dawkę odtrutki można powtórzyć (nie przekraczać dawki całkowitej 10 ml tj. 300 mg). 2. Tiosiarczan sodowy (Natrium thiosulfuricum): - Dorośli: 50 ml 25% roztworu i.v. (czas infuzji min.). Dawkę odtrutki można powtórzyć. - Dzieci: 1,65 ml/kg 2,0 ml/kg w.c. 25% roztworu i.v. (czas infuzji min.). Nie należy przekraczać całkowitej dawki 12,5 mg. Odtrutkę można powtórzyć. Powtórna dawka nie powinna przekraczać połowy dawki wstępnej. 1. Podanie antidotum nie powinno być działaniem obligatoryjnym. 2. Azotyn sodowy i tiosiarczan sodowy może być podany wyłącznie pod nadzorem lekarza. 3. Azotyn sodowy powoduje powstanie methemoglobinemii (zasinienie powłok ciała, czekoladowa barwa krwi ). 4. Po podaniu azotynów może dojść do spadku ciśnienia tętniczego krwi oraz pogłębienia kwasicy mleczanowej. 5. Azotyn sodowy nie jest uznawany za lek bezpieczny u kobiet w ciąży. 6. Optymalne stężenie methemoglobiny, u pacjentów leczonych za pomocą azotynu sodowego, powinno wynosić od 20 do 30%. 7. Wskazana jest kontrola poziomu methemoglobiny w trakcie terapii. 8. U osób z anemią dawka azotynu sodowego powinna być zredukowana. LECZENIE NIESPECYFICZNE Leczenie objawów i uszkodzeń narządowych, które nie zostały uwzględnione w niniejszym stanowisku, a mogą być bezpośrednim lub pośrednim następstwem działania cyjanków, należy prowadzić zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. KIERUNEK TRANSPORTU CHORYCH Najbliższy Regionalny Ośrodek Toksykologii Klinicznej, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii lub oddział posiadający warunki do ratowania chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. 8

9 W każdym przypadku podejrzenia / zatrucia cyjankami bezwzględnie konieczna jest telefoniczna konsultacja z Regionalnym Ośrodkiem Toksykologii Klinicznej. Zalecenia zostały opracowane na podstawie aktualnej wiedzy medycznej i będą modyfikowane wraz z jej postępem. Autorzy: Dr n. med. Piotr Burda Konsultant Krajowy w dziedzinie Toksykologii Klinicznej, Dr hab. n. med. Zbigniew Kołaciński Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Toksykologii Klinicznej dla woj. łódzkiego, Lek. med. Magdalena Łukasik Głębocka Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Toksykologii Klinicznej dla woj. wielkopolskiego, Dr hab. n. med. Jacek Sein Anand Prezes Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. Piśmiennictwo: 1. Alaire Y.: Toxicity of fire smoke. Crit. Rev. Toxicol. 2002, 32, Alarie Y.: The toxicity of smoke from polymeric materials during thermal decomposition. Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1985, 25, Berlin C.M.: The treatment of cyanide poisoning in children. Pedriatrics 1970, 46, Aster A., Baud F.J.: Simultaneous determination of hydroxocobalamin and its cyanide complex cyjanocobalamin in human plasma by high-performance liquid chromatography. Application to pharmacokinetic studies after a high-dose hydroxocobalamin as an antidote for severe cyanide poisoning. J. Chromat. Biomed. Scienc. Applicat. 1995, 667, Baud F., Barriot P., Toffis V. et.al: Elevated blood cyanide concentration in victims of smoke inhalation. NEJM 1991, 325, Baud F.J.: Cyanide: critical issues in diagnosis and treatment. Human Experiment. Toxicol. 2007, 26, Borron S., Mégarbane B., Baud F.J.: Hydroxocobalamin is an effective antidote in severe acute cyanide poisoning in man. Internation. J. Toxicol. 2004, 23, Borron S.W., Baud F.J., Barriot P., et al.: Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Ann. Emerg. Med. 2007, 49, Curry S.C.: Methemoglobinemia. Ann. Emerg. Med. 1982, 11, Ekstein M.: Focus of smoke inhalation-the most common cause of acute cyanide poisoning. Prehosp. Dis. Med. 2006, 21, Ellenhorn M.: Medical Toxicology. Diagnosis and treatment of human poisoning. Williams and Wilkins. Baltimore, MA, 1997;

10 12. Fortin J.L., Giocanti J.P., Ruttomann M.: Prehospital administration of hydroxycobalamin for smoke inhalation-associated cyanide poisoning: 8 years of experience in the Paris fire brigade. Clin. Toxicol. 2006, 44, Gossel T.A., Bricker J.D.: Principles of clinical toxicology. 3 ed., New York, Raven Press, 1994, Guidotti T.: Acute cyanide poisoning in prehospital care: new challenges, new tools for intervention. Prehosp. Dis. Med. 2006, 21, Jacobs K.: Report on experience with the administration of 4-DMAP in severe prussic acid poisoning. Consequences for medical practice. Zentralblatt für Arbeitsmedizin 1984, 34, Kerger H., Dodidou P., Passani-Krupa D., et.al.: Excessive methaemoglobinemia and multiorgan failure following 4- DMAP antidote therapy. Resuscitation 2005, 66, Kiese M., Weger N.: Formation of ferrihaemoglobin with aminophenols in the human for the treatment of cyanide poisoning. Eur. J. Pharmacol. 1969, Kołaciński Z., Śliwkiewicz K., Winnicka R., Berent J.: Cyanide intoxication - an old issue, new challenges. Probl. Forensic Sci. 2009, 80, Koschel M.J.: Where there is smoke, there may be cyanide. Am. J. Nurs. 2002, 102, Krivoy A., Finkelstein A., Rotman E. et.al.: Cyanides treatment beneath the shade of terror. Harefauh 2002, 146, Kulig K.: Cyanide antidotes and fire toxicology. NEJM 1991, 325, Levin B.C., Rechani P.R., Gurman J.L. et.al.: Analysis of carboxyhemoglobin and cyanide in blood from victims of the Dupont Plaza hotel fire in Puerto Rico. J. Forens. Sci. 1990, 35, Leybell I., Borron S.W., Hoffman R.S.: Toxicity, cyanide htm, grudzień Mayes R.W.: The toxicological examination of the victims of the British Air Tours Boeing 737 accident at Manchester in J. Forens. Sci. 1991, 36, Mégarbane B., Delahaye A., Goldgran-Toledano D. et.al.: Antidotal treatment of cyanide poisoning. J. Chinese Med. Associat. 2003, 66, Moore S.J., Norris J.C., Walsh D.A. et.al.: Antidotal use of methemoglobin forming cyanide antagonists in concurrent carbon monoxide/cyanide intoxication. J. Pharmacol. Exper. Ther. 1987, 242, National Safety Council. Report on injures in America Sauer S.W., Keim M.E.: Hydroxocobalamine: improved public health readiness for cyanide disasters. Ann. Emerg. Med. 2001, 37, Silverman S.H., Purdue G.F., Hunt J.L. et.al.: Cyanide toxicity in burned patients. J. Trauma 1988, 28, Takano T., Miyzaki Y., Nashimoto I. et al.: Effect of hyperbaric oxygen on cyanide intoxication: in situ, changes in intracellular oxidation reduction. Undersea Biomed Res. 1980, 7, Michenfelder J.D., Tinker J.H.: Cyanide toxicity and thiosulfate protection during chronic administration of sodium nitroprusside in the dogs: correlation with a human case. Anesthesiology, 1977, 47, Schulz V., Dohring W., Rathsac: Thiocyanate poisoning in antihypertensive therapy with sodium nitroprusside. Klin. Wochenschr.,1978, 56,