Ostre zatrucia cyjankami objawy kliniczne i leczenie

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ostre zatrucia cyjankami objawy kliniczne i leczenie"

Halina Wierzbicka
8 lat temu
Przeglądów:

1 Ostre zatrucia cyjankami objawy kliniczne i leczenie Zatrucia cyjankami mogą mieć charakter ostry lub podostry. Najczęstsze objawy kliniczne obejmują bóle i zawroty głowy, zaburzenia ilościowe i jakościowe świadomości oraz drgawki. Detekcja podwyższonego poziomu kwasu mlekowego oraz objawy kliniczne potwierdzające ewentualne zatrucie występuje zwykle dość późno. W związku z tym, wdrożenie leczenia w postaci m.in. dekontaminacji, tlenoterapii, wyrównywania zaburzeń gospodarki kwasowo zasadowej oraz szeroko rozumianej terapii objawowej powinno być przeprowadzone już przy podejrzeniu tej intoksykacji. Najczęściej używane odtrutki to tlen, hydroksokobalamina, wersenian dikobaltowy i związki methemoglobinotwórcze. Bardzo skuteczna wydaje się hydroksokobalamina, pozbawiona prawie całkowicie działań ubocznych. Z niektórych doniesień literaturowych wynika jednak, że podczas jej stosowania nie wolno podawać tiosiarczanu sodowego. Powstający kompleks hydroksokobalamina tiosiarczan sodowy nie może bowiem wiązać anionów cyjankowych. Mechanizm toksycznego działania: Działanie toksyczne cyjanków polega głównie na zdolności hamowania oksydacyjnej fosforylacji. Połączenie anionów cyjankowych z trójwartościowym żelazem oksydazy cytochromowej uniemożliwia wykorzystywanie tlenu przez komórki. Pomimo faktu, że blokowanie oksydazy cytochromowej ma największe znaczenie z punktu widzenia toksykologii, należy pamiętać że aniony cyjankowe hamują także inne enzymy, w tym takie jak dekarboksylaza glutaminianowa, oksydaza ksantynowa, dysmutaza ponadtlenkowa, syntaza tlenku azotu, reduktaza azotynowa. Połączenie anionów cyjankowych z oksydazą cytochromową jest odwracalne, tak więc szybka i odpowiednia terapia daje możliwość uratowania chorego. Źródła zatruć: Jony cyjankowe uwalniane są w wyniku rozkładu związków cyjanowych. Rodzaj związku determinuje czas i stopień ciężkości pojawiających się objawów zatrucia. Cyjanowodór: Gaz ten odpowiada za wiele śmiertelnych przypadków zatruć dymem w trakcie pożarów. Pomimo faktu łączenia zgonu osób poszkodowanych w pożarze z zatruciami tlenkiem węgla wydaje się, że ich śmierć wynika raczej z działania wielu różnych gazów, w tym także cyjanowodoru. Sole rozpuszczalne:

2 Rozpuszczalne sole, takie jak cyjanek sodu, potasu, wapnia i amonu powodują szybko objawy zatrucia. Ich działanie wynika nie tylko z wchłaniania samych jonów cyjankowych ze światła jelita ale także z tworzenia w kwaśnym środowisku żołądka cyjanowodoru, adsorbowanego następnie drogą wziewną. Pamiętać należy, że pka cyjanków wynosi około 9 i w trakcie kontaktu soli z wodą o pka 5-7 może dochodzić do uwalniania się cyjanowodoru. Sole słabo rozpuszczalne: Słabo rozpuszczalne sole, takie jak cyjanek rtęci, oksycyjanek miedzi, cyjanek srebra i cyjanek złota mogą powodować zatrucia w przypadku połknięcia znacznych ich ilości lub w razie wejścia w reakcję z silnymi kwasami nieorganicznymi. Inne związki cyjanowe: Chlorowcopochodne związków cyjanowych (bromki i chlorki) powodują ostre zatrucia cyjankami oraz dodatkowo mogą powodować toksyczne uszkodzenie płuc z ich obrzękiem. Nitroprusydek sodowy, w przypadku podawania dużych dawek przez długi okres czasu, szczególnie u chorych z niewydolnością nerek i uszkodzeniem miąższu wątroby, może powodować zatrucia anionami cyjankowymi. Nitryle (R-CN) są powszechnie stosowane jako rozpuszczalniki, produkty pośrednie w syntezach chemicznych oraz substraty do produkcji tworzyw sztucznych. Śmiertelne zatrucia u dzieci zdarzają się najczęściej w wyniku połknięcia acetonitrylu stosowanego do usuwania sztucznych paznokci. Warto dodać, że żelazocyjanki (błękit pruski), izocyjaniany i tiocyjaniany są trwałymi związkami i nie są cyjanotwórcze. Objawy kliniczne: Powszechnie uważa się, że zatrucia cyjankami przebiegają bardzo gwałtownie i szybko. Nie jest to jednak regułą. Okres latencji między narażeniem na związki cyjanowe, a objawami intoksykacji, zależy m.in. od rodzaju związku, drogi zatrucia, dawki i innych czynników takich jak np. wypełnienie żołądka pokarmem w przypadku zatrucia drogą doustną. Z powodu zmniejszonego zużycia tlenu przez tkanki, skóra chorego w przypadku intoksykacji ma barwę różową (nawet w czasie zatrzymania krążenia). Najczęściej występującym objawem w badaniach biochemicznych jest kwasica mleczanowa. Zatrucie związkami cyjanowymi w czasie pożaru można podejrzewać u chorych wówczas gdy: pożar dotyczy zamkniętego pomieszczenia, w plwocinie, jamie ustnej i przedsionku nosa ofiary zaobserwowano obecność sadzy, u chorego pojawiają się liczne objawy neurologiczne,

3 występuje hipotonia, poziom kwasu mlekowego w surowicy krwi pacjenta > 10 mmol/l. Ocena chorych w bardzo ciężkim stanie ogólnym zwykle w stanie śpiączki, nie budzi zwykle problemów diagnostycznych. Znacznie trudniej oceniać pacjentów z przejściowymi zaburzeniami świadomości. Aby nie przeoczyć chorych poddanych ekspozycji na związki cyjanowe należy oprócz badania chorego zebrać dokładny wywiad od strażaków i ratowników medycznych na temat: wcześniejszego zachowania chorego (okres splątania, spowolnienia myślenia, pobudzenia ew. objawy encefalopatii), warunków w jakich doszło do powstania pożaru, materiałów, które uległy spaleniu. Z badań wielu autorów wynika, że istnieje korelacja pomiędzy objawami neurologicznymi, ciśnieniem tętniczym krwi, a stopniem zatrucia związkami cyjanowymi, w tym nawet ich stężeniem we krwi chorych. We wczesnej fazie zatrucia cyjankami może dochodzić do pojawiania się napadów drgawkowych. Aniony cyjankowe są bowiem inhibitorem dekarboksylazy glutaminianowej, enzymu odpowiadającego za produkcję kwasu γ aminomasłowego mającego hamujący wpływ na neurony centralnego układu nerwowego. Innym objawem intoksykacji jest rabdomioliza, która może powodować rezultacie ostrą przednerkową niewydolność nerek. Aniony cyjankowe działają także kardiodepresyjnie na mięsień serca powodując albo spadki ciśnienia tętniczego krwi, dobrze reagujące na wypełnienie łożyska naczyniowego np. krystaloidami, albo też ostrą niewydolność krążenia z obrzękiem płuc włącznie. Rokowanie u chorych przytomnych jest na ogół dobre. Dużo gorzej rokują chorzy w stanie śpiączki (nie dotyczy to pacjentów w śpiączce wywołanej pożarem). Badania laboratoryjne: Już kilka godzin po narażeniu na zatrucie cyjankami dochodzi do powstania kwasicy mleczanowej. Jak się okazuje stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy stężeniem kwasu mlekowego, a stężeniem jonów cyjankowych w osoczu. W przypadku czystego zatrucia związkami cyjanowymi, kwasica metaboliczna > 7 mmol/l określa zatrucie z poziomem cyjanków we krwi > 40 umol/l. W przypadku zatruć dymem z pożaru poziom cyjanków > 40 umol/l odpowiada stężeniu kwasu mlekowego > 10 mmol/l. W przypadku niemożności oznaczenia kwasu mlekowego we krwi chorych, znacznie zwiększona luka anionowa może wskazywać na zatrucie cyjankami. Stężenie jonów cyjankowych we krwi wynoszące > 40 umol/l wskazuje na zatrucie cyjankami, poziom > 100 umol/l uważany jest za śmiertelny. Leczenie:

4 1. Tlen Jest podstawową odtrutką w zatruciach cyjankami. Jak wykazano w badaniach eksperymentalnych i klinicznych, reaktywacja oksydazy cytochromowej jest szybsza przy wysokich stężeniach tlenu. Ponadto podwyższone ciśnienie parcjalne tlenu uaktywnia inne, niewrażliwe na jony cyjankowe, drogi oksydacji tlenu. Leczenie 100% tlenem powinno podejmować się tak szybko jak to jest możliwe. Terapia z wykorzystaniem hiperbarii tlenowej nadal budzi znaczne kontrowersję wśród badaczy i lekarzy. 2. Związki methemoglobinotwórcze Substancje takie jak azotyn amylu, azotyn sodowy i 4 - dimetyloaminofenol działają poprzez utlenianie dwuwartościowego żelaza hemoglobiny do postaci trójwartościowej. Cyjanki wiążą się z methemoglobiną tworząc cyjanomethemoglobinę. Ta ostatnia dzięki rodanazom metabolizowana jest do tiocyjanianu i methemoglobiny. Dla właściwego działania związków methemoglobinotwórczych poziom methemoglobiny w surowicy powinien wynosić około 20 40%. Należy pamiętać, że sama methemoglobina oprócz rozszerzania naczyń i hipotonii powoduje także niedotlenienie. 3. Związki tworzące tiocyjaniany Tiosiarczan sodowy to naturalny substrat dla rodanaz. W przypadku obecności jonów cyjankowych i tiosiarczanu sodowego, rodanazy powodują tworzenie mniej toksycznych tiocyjanianów, usuwanych następnie wraz z moczem. Tiosiarczan sodowy podawany jest dożylnie, przez 24 godziny, w dawce 8 16 g. W USA podaje się dawkę 12,5 g tiosiarczanu sodu w ciągu kilku minut, z możliwością jej powtórzenia po około minutach. Tiocyjaniany działają szkodliwie na gruczoł tarczowy, którego prawidłowe funkcje ulegają stabilizacji dopiero po kilku tygodniach. 4. Związki tworzące kompleksy Hydroksokobalamina jest szybko działającą i skuteczną odtrutką dla związków cyjanowych. Ponadto, jak wykazano w badaniach eksperymentalnych i klinicznych, jest najlepiej tolerowana przez zatrutych chorych. Hydroksokobalamina powoduje ciemnoczerwone zabarwienie moczu leczonych chorych przez okres około 5 7 dni od czasu zakończenia wlewu.

5 Hydroksokobalamina powoduje także ciemnoczerwone zabarwienie żyły przez które odtrutka została podana. Efekt ten jest odwracalny i bezbolesny. Na podstawie: Borron S.W., Bound F.J.: Acute cyanide poisoning: clinical spectrum, diagnosis and treatment. Arch. Hig. Rada. Toksikol., 1996, 47, Opracowanie dr hab. n. med. Jacek Sein Anand Komentarz Zatrucia cyjankami zdarzają się znacznie częściej niż wykazują to statystyki medyczne. Szczególnie często dochodzi do nich w czasie pożarów. Większość lekarzy nie posiada dostatecznej wiedzy na temat objawów klinicznych oraz leczenia tego typu zatruć. W załączeniu oddajemy w Państwa ręce ZALECENIA SEKCJI TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ POLSKIEGO TOWARZYTWA LEKARSKIEGO dotyczące leczenia zatruć cyjankami.

Podobne dokumenty

Nitraty -nitrogliceryna

Nitraty -nitrogliceryna Poniżej wpis dotyczący nitrogliceryny. - jest trójazotanem glicerolu. Nitrogliceryna podawana w dożylnym wlewie: - zaczyna działać po 1-2 minutach od rozpoczęcia jej podawania,