Piotr Paczkowski, radca prawny Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych AD CASUM Dębska, Kosmala, Paczkowski i Partnerzy Sp. p.

Transkrypt

1 Piotr Paczkowski, radca prawny Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych AD CASUM Dębska, Kosmala, Paczkowski i Partnerzy Sp. p.

2 Pojęcie klauzul abuzywnych Postanowienia umowy zawieranej z konsumentem Nieuzgodnione indywidualnie Zgodne z bezwzględnie obowiązującymi przepisami Kształtujące prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami i rażąco naruszając jego interesy Niedotyczące głównych świadczeń stron 2

3 Konsument w umowie ubezpieczenia Osoba fizyczna: zawierająca umowę ubezpieczenia (ubezpieczający), obojętnie czy jest to związane bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową, czy też nie (art KC w zw. art KC) na której rachunek została zawarta umowa ubezpieczenia (ubezpieczony), jeżeli umowa ubezpieczenia nie wiąże się bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub zawodową tej osoby w zakresie praw i obowiązków ubezpieczonego (art KC) 3

4 Brak indywidualnego uzgodnienia Brak realnego wpływu konsumenta na treść postanowienia umownego Zapisy wzorców umownych stosowane przy zawieraniu i wykonywaniu umowy ubezpieczenia formularze wniosków ubezpieczeniowych, OWU, regulaminy, Tabele opłat, klauzule dodatkowe, itd. Ciężar dowodu, że postanowienie zostało uzgodnione indywidualnie spoczywa na zakładzie ubezpieczeń 4

5 Naruszenie interesów konsumenta Dobre obyczaje - uczciwość, lojalność i poszanowanie drugiej strony umowy Interes konsumenta każdy interes, nie tylko ekonomiczny Rażące naruszenie - znaczne, szczególnie doniosłe odstępstwo od zasad uczciwego wyważenia praw i obowiązków stron umowy; nieusprawiedliwiona dysproporcja praw i obowiązków 5

6 Główne świadczenia stron Brak możliwości uznania za klauzulę niedozwoloną postanowień określających jednoznacznie główne świadczenia stron Możliwość uznania ww. postanowień za nieważne ze względu na sprzeczność z zasadami współżycia społecznego oraz naturą stosunku prawnego Wąskie rozumienie głównych świadczeń w umowie ubezpieczenia świadczenie ubezpieczeniowe i składka, ale nie wyłączenia odpowiedzialności, opłaty, zasady rozwiązania umowy ubezpieczenia, itd. 6

7 Kontrola wzorców umownych Abstrakcyjna przez Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów na podstawie pozwu o uznanie danego postanowienia za niekonsumenckie Incydentalna przez sąd powszechny w ramach sporu konsumenta z zakładem ubezpieczeń UOKiK kontrola praktyk naruszających zbiorowe interesy konsumentów 7

8 Kontrola abstrakcyjna Powództwo o uznanie postanowienia wzorca umowy za niedozwolone może wytoczyć każdy, kto według oferty zakładu ubezpieczeń mógłby zawrzeć z nim umowę zawierającą postanowienie, którego uznania za niedozwolone żąda się pozwem oraz podmioty, do których statutowych zadań należy ochrona interesów konsumentów; powód jest zwolniony z kosztów sądowych Kontrola w oderwaniu od konkretnej umowy ubezpieczenia, sposobu stosowania postanowienia przez zakład ubezpieczeń, praktyki rynkowej, warunków ekonomicznych i gospodarczych przedsiębiorcy Publikacja wyroku zakładu ubezpieczeń w Monitorze Sądowym i Gospodarczym na koszt Wpisanie postanowienia do rejestru postanowień wzorców umowy uznanych za niedozwolone prowadzonego przez Prezesa UOKiK 8

9 Skutki uznania za klauzulę abuzywną Nie wiąże konsumenta, który wystąpił z powództwem, ale strony są związane umową w pozostałym zakresie SOKiK nie rozstrzyga o ewentualnych rozliczeniach finansowych stron Rozszerzona prawomocność materialna - skutek wobec osób trzecich od chwili wpisania uznanego za niedozwolone postanowienia do rejestru; dotyczy postanowień stosowanych przez inne zakłady ubezpieczeń obejmuje postanowienia identyczne i o takim samym skutku Stosowanie może zostać uznane przez UOKiK za praktykę niekonsumencką i skutkować nałożeniem kary finansowej do 10% przychodu zakładu ubezpieczeń Stosowanie jest wykroczeniem zagrożonym grzywną do zł 9

10 Zachorowanie przed zawarciem umowy Odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania dotyczy tylko tych rodzajów poważnych zachorowań, które nie wystąpiły u ubezpieczonego przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia w zakresie ryzyka poważnego zachorowania Sąd uznał, że treść klauzuli jest niejasna, bowiem nie określa, czy wystąpienie poważnego zachorowania należy rozumieć jako wystąpienie objawów tego schorzenia, czy też jako jego zdiagnozowanie przez lekarza udokumentowane kartą chorobową. Wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z dnia 19 września 2011 r., sygn. XVII AmC 145/10 10

11 Nieszczęśliwy wypadek a choroba Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia (.), jeżeli w dniu składania wniosku o ubezpieczenie na życie była u Ubezpieczonego zdiagnozowana nieuleczalna choroba. Uznanie schorzenia za nieuleczalną chorobę następuje w oparciu o dokumentację medyczną dotyczącą ww. schorzenia, na podstawie opinii lekarza konsultanta Ubezpieczyciela, wydanej zgodnie ze stanem wiedzy lekarskiej na dzień złożenia wniosku o ubezpieczenie na życie" W ocenie Sądu wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela pozostaje w sprzeczności z istotą jego odpowiedzialności w ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków oraz dotyczy choroby, która nie musi mieć związku ze zgonem wskutek nieszczęśliwego wypadku. Wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z dnia 15 lutego 2011 r., sygn. XVII AmC 533/10 11

12 Związek przyczynowy W okresie sześciu miesięcy od rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, Zakład Ubezpieczeń nie ponosi odpowiedzialności i jest zwolniony z obowiązku wypłaty świadczenia należnego z tytułu śmierci Ubezpieczonego, jeżeli zdarzenie to nastąpi pośrednio lub bezpośrednio na skutek urazu, choroby somatycznej lub psychicznej rozpoznanych przed objęciem Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową Sąd wskazał, że jest to zbyt szerokie wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczeniowej, bowiem zaskarżone postanowienie posługuje się określeniem tego związku jako związku pośredniego lub bezpośredniego, podczas, gdy w powszechnym użyciu na gruncie prawa cywilnego używane jest pojęcie adekwatnego związku przyczynowego. Wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z dnia 12 czerwca 2012 r., sygn. XVII AmC 1039/09 12

13 Pre-existing W okresie 36 miesięcy od rozpoczęcia Ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i jest zwolniony z obowiązku wypłaty świadczenia, jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpi na skutek urazu, choroby somatycznej lub psychicznej rozpoznanych przed objęciem Ubezpieczonego Ochroną ubezpieczeniową, o ile Ubezpieczony nie został poddany badaniom lekarskim zgodnie z 4 ust. 3 Warunków ubezpieczenia Postępowanie przed Sądem Ochrony Konkurencji i Konsumentów w toku. 13

14 Przestępstwo "Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, jeżeli zgon Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym zaistniał bezpośrednio lub pośrednio w następstwie (...) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego pod groźbą kary, kwalifikowanego jako przestępstwo z winy umyślnej, co wykazano w toku postępowania przygotowawczego (o ile na skutek śmierci Ubezpieczonego nie wydano w stosunku do niego prawomocnego orzeczenia sądu) Sąd wskazał, że zapis narusza konstytucyjną zasadę domniemania niewinności i że niedopuszczalne jest utożsamianie prawomocnego skazania z podejrzeniem popełnienia czynu zabronionego w postępowaniu przygotowawczym. Ocena, czy miało miejsce przestępstwo, należy do sądu. Wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z dnia 15 lutego 2011 r., sygn. XVII AmC 533/10 14

15 Porada lekarska i leki "Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, jeżeli zgon Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym zaistniał bezpośrednio lub pośrednio w następstwie (...) nieuzasadnionego nieskorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania zaleceń lekarza bądź niezleconego przez lekarza użycia leków lub narkotyków przez Ubezpieczonego Sąd uznał, że zapis umożliwia ubezpieczycielowi samodzielną ocenę, czy nieskorzystanie z porady lekarskiej było uzasadnione, czy nie, a więc dokonywania wiążącej interpretacji umowy ubezpieczenia. Ponadto takie nieprawidłowe zachowanie nie jest przyczyną zgonu, ale jedynie może do niego się przyczynić, a więc może uzasadniać zmniejszenie świadczenia, a nie wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z dnia 15 lutego 2011 r., sygn. XVII AmC 533/10 15

16 Definicja zdarzenia ubezpieczeniowego Zakażenie Wirusem HIV/Nabyty Zespół Niedoboru Odporności (w trakcie transfuzji krwi) ( ). Wszystkie poniższe warunki muszą zostać spełnione, aby uznać zasadność świadczenia ( ) instytucja dokonująca transfuzji uznaje swoją odpowiedzialność ( ) W ocenie Sądu klauzula uzależnia odpowiedzialność ubezpieczyciela od stanowiska podmiotu trzeciego w przedmiocie dobrowolnego uznania jego odpowiedzialności za szkodę na osobie. Warunek ten jest niezależny od ubezpieczonego, a jego spełnienie uciążliwe dla ubezpieczonego, a nawet niemożliwe do spełnienia. Wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z dnia 19 września 2011 r., sygn. XVII AmC 145/10 16

17 Alkohol i narkotyki (.) nie odpowiada za szkody (...) zaistniałe w sytuacji, gdy poszkodowany był pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających. W ocenie sądu postanowienie może doprowadzić do odmowy wypłaty odszkodowania w razie zajścia zdarzenia, bez względu na istnienie związku przyczynowego między spożyciem wskazanych substancji a zaistniałą szkodą. Wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z dnia 11 października 2007 r., sygn. XVII AmC 68/06 17

18 Sporty niebezpieczne Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek, w wyniku którego Osoba ubezpieczona poniosła śmierć, został spowodowany lub miał miejsce w bezpośrednim następstwie uprawiania przez Osobę ubezpieczoną niebezpiecznych sportów, takich jak sporty lotnicze, w tym spadochroniarstwo i baloniarstwo, sporty wspinaczkowe i speleologia, sporty motorowe i motorowodne, skoki na gumowej linie, nurkowanie na głębokość większą niż 10 m. W opinii sądu postanowienie to przyznawało prawo ubezpieczycielowi do określenia, czy dane zdarzenie było skutkiem uprawiania niebezpiecznego sportu, a więc czy zachodzą przesłanki odmowy wypłaty odszkodowania. Takiego uprawnienia nie posiadał konsument, nie wiedział jakimi kryteriami będzie posługiwał się ubezpieczyciel przy ocenie, czy określona dziedzina sportu spełnia znamiona określone w postanowieniu czy też nie. Wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z dnia 6 kwietnia 2011 r., sygn. XVII AmC 144/10 18

19 Podróż samolotem "Wypłata nie zostanie dokonana, jeżeli obrażenia fizyczne powstały bezpośrednio lub pośrednio, całkowicie lub częściowo: ( ) b) w wyniku podróży łodzią podwodną, lotu samolotem lub jakimkolwiek powietrznym środkiem transportu w charakterze pasażera lub innym, z wyjątkiem lotu w charakterze pasażera samolotem pasażerskich linii lotniczych odbywanego na ustalonej trasie i według zaplanowanego rozkładu." W opinii sądu sformułowanie z wyjątkiem lotu w charakterze pasażera samolotem pasażerskich linii lotniczych odbywanego na ustalonej trasie i według zaplanowanego rozkładu oznaczało, że jakakolwiek zmiana trasy, czy godziny odlotu lub przylotu powodowała, że pasażer nie był objęty ochroną ubezpieczeniową. Sąd uznał, że przedmiotowe sformułowanie uprawniało ubezpieczyciela do dokonywania wiążącej interpretacji umowy ubezpieczenia. Wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z 22 lutego 2005 r., sygn. XVII AmcC 117/03 19

20 Tajemnica lekarska Ubezpieczony, przystępując do ubezpieczenia, zwalnia lekarzy prowadzących w kraju stałego miejsca zamieszkania i za granicą z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej i wyraża zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej przedstawicielom ( ) W ocenie Sądu na podstawie przedmiotowego postanowienia przez sam fakt sam fakt zawarcia umowy ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zyskuje dostęp do wszelkiej dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego, w tym zawierającej informacje wrażliwe, a więc ingeruje w sferę prywatności konsumenta ponad niezbędny zakres. Ponadto zapis umowny jest nieostry, bowiem nie wymienia sytuacji, w których wymagana jest zgoda za zwolnienie od tajemnicy lekarskiej. Ubezpieczyciel powinien móc uzyskać dostęp do danych stanowiących tajemnicę lekarską w przypadku zgłoszenia przez ubezpieczonego roszczenia o wypłatę świadczenia, jednakże nie ma powodu, by ponad miarę rozszerzać ów dostęp do danych wrażliwych podlegających szczególnej ochronie. Wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z dnia 7 marca 2013r., sygn. XVII AmC 3480/12 20

21 Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych AD CASUM Dębska, Kosmala, Paczkowski i Partnerzy Sp. p. Piotr.Paczkowski@adcasum.pl