Imię i nazwisko... syn/córka... data urodzenia... (imię ojca)

Transkrypt

1 numer wniosku data wpływu wniosku... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię i nazwisko... syn/córka... data urodzenia... (imię ojca) Adres zamieszkania: Miejscowość... ulica...nr domu... nr lokalu... kod pocztowy... poczta... powiat wolsztyński Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Nr PESEL... Telefon (z nr kier.)... Informacja o posiadaniu rachunku bankowego przez Wnioskodawcę Czy Wnioskodawca posiada rachunek bankowy?... Imię i nazwisko posiadacza rachunku... Nazwa Banku...Nr rachunku... I.A. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny - inwalidzi I grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, - osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, - osoby w wieku do lat 16, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, 2. umiarkowany, - inwalidzi II grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, - osoby częściowo niezdolne do pracy, - osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym (1) wstawić X we właściwej rubryce 1

2 I.B. Rodzaj ograniczenia sprawności Wnioskodawcy (1) 1. osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim 2. osoba poruszająca się przy pomocy innych przedmiotów ortopedycznych niŝ wózek inwalidzki 3. osoba nie poruszająca się samodzielnie-leŝąca 4. osoba poruszająca się bez pomocy przedmiotów ortopedycznych, posiadająca dysfunkcję narządu ruchu 5. osoba całkowicie niewidoma 6. osoba niedowidząca 7. inne (jakie) II. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony*, prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*, rencista poszukujący pracy* 4. rencista*, emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzieŝ do lat 18 III.A. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum po dokonaniu wizji lokalnej) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre III.B. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, 2. inne* budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... piętrze, 4. przybliŝony wiek budynku lub rok budowy opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę), z kuchnia*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki, z wc*, bez wc* 6. łazienka jest wyposaŝona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych... III.C. Sytuacja rodzinna Wnioskodawcy (1) 1. osoba mieszkająca samotnie 2. osoba zamieszkująca z rodziną 3.osoba zamieszkująca z osobami nie spokrewnionymi Ilość osób niepełnosprawnych zamieszkujących z Wnioskodawcą i rodzaj niepełnosprawności. Imię i nazwisko: (1) wstawić X we właściwej rubryce * właściwe podkreślić 2

3 IV. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. na likwidację barier architektonicznych 2. w komunikowaniu się 3. technicznych 4. na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 5. na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 6. na inne cele ustawowe i nie rozliczyłem się 7. na programy wdroŝone do realizacji Uchwałą Zarządu PFRON i rozliczyłem się (np. PEGAZ, STUDENT) 8. na programy wdroŝone do realizacji Uchwałą Zarządu PFRON i jestem w trakcie rozliczania 9. na programy wdroŝone do realizacji Uchwałą Zarządu PFRON i nie rozliczyłem się (1) wstawić X we właściwej rubryce nie korzystałem korzystałem data nr zawartej umowy wys. dofinansowania V. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora 1.deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania % (wymagany wkład własny wynosi minimum 20%) 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % VI. Uzasadnienie składanego wniosku i określenie stanu zdrowia przez Wnioskodawcę (w jaki sposób likwidacja barier architektonicznych wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania Wnioskodawcy)... VII. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier (w kolejności od najwaŝniejszego dla Wnioskodawcy) VIII. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania IX. Termin rozpoczęcia zadania... X. Przewidywany czas realizacji zadania... 3

4 XI. Miejsce realizacji zadania (dokładny adres) XII. Przewidywany koszt likwidacji barier architektonicznych: cyframi:... (słownie:...zł) XIII. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (kwota wnioskowanego dofinansowania moŝe wynosić maksymalnie do 80% przewidywanego kosztu likwidacji barier): cyframi:... (słownie:...zł) Wnioskodawca zobowiązuje się do pokrycia ze środków innych niŝ PFRON pełnej kwoty stanowiącej róŝnicę pomiędzy całkowitym kosztem realizacji zadania a kwotą dofinansowania ze środków PFRON. Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeŝeli wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub był w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku stroną umowy zawartej Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie wnioskodawcy. OŚWIADCZENIA Oświadczam, Ŝe powyŝsze dane są zgodne z prawdą oraz, Ŝe jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. O wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na realizację wniosku zobowiązuję się powiadomić PCPR w terminie 14 dni. Oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR w Wolsztynie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego wniosku, zgodnie z art. 23 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) Oświadczam, Ŝe nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, nie byłem w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leŝących po mojej stronie.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik imię i nazwisko... seria dowodu os... nr... wydany w dniu... przez......nr PESEL... miejscowość... ulica...nr domu... nr lokalu... nr kodu poczta...powiat... województwo... nr tel.(z nr kier.)... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... repet. nr...) * właściwe podkreślić 4

5 Załączniki do wniosku: Do I etapu 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równowaŝnego, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający. 2. Kopie orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą (w przypadku takich osób), potwierdzone za zgodność z oryginałem przez organ wydający. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę i wystawione czytelnie w języku polskim, zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności oraz wynikających z niej dysfunkcji utrudniających samodzielne funkcjonowanie, jeŝeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu - załącznik nr Potwierdzenie zameldowania w lokalu wydane przez właściwy urząd. 5. Kopia udokumentowanego tytułu prawnego do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych np. aktu własności lokalu, umowy najmu potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający. JeŜeli Wnioskodawca nie jest właścicielem lokalu pisemna zgoda właściciela na przeprowadzenie likwidacji barier architektonicznych. 6. W przypadku ubezwłasnowolnienia Wnioskodawcy kserokopia postanowienia sądowego o ustanowieniu opiekuna prawnego, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający lub notariusza. 7. W przypadku pełnomocnictwa notarialnego kserokopia tego dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem. 8. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 9. Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą załącznik nr Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł. Do II etapu po wstępnej akceptacji Zarządu Powiatu 1. Szkic pomieszczenia przed likwidacją barier. 2. Kosztorys, pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach). UWAGA: Zgodnie z art. 76a 2 kpa przedkładane do wniosku kopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem notarialnie bądź przez organ je wydający. Adnotacje Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie: Wniosek przyjęłam/em Potwierdzam kompletność wniosku. Data i podpis pracownika PCPR... Data i podpis pracownika PCPR 5

6 Załącznik nr 1...dnia.... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb PCPR w związku z likwidacją barier ( prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim ) Imię i nazwisko PESEL.... Pacjent wymaga 1 : likwidacji barier architektonicznych, likwidacji barier technicznych, likwidacji barier w komunikowaniu się. Pacjent posiada 1 : dysfunkcje narządu ruchu: z koniecznością poruszania się za pomocą wózka inwalidzkiego, z koniecznością poruszania się przy pomocy kul, po amputacji kończyn (dolnych/górnych) 2, poruszający się samodzielnie, inne dysfunkcje narządu wzroku (wpisać ubytek wzroku) oko lewe oko prawe dysfunkcje narządu słuch (wpisać ubytek słuchu) ucho lewe ucho prawe dysfunkcje narządu mowy inne (jakie?)..... Uzasadnienie wniosku, opis schorzenia Pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie 1 Właściwe zaznaczyć 2 Właściwe podkreślić 6

7 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja* niŝej podpisany(a)...zamieszkały(a) w / imię i nazwisko /... / adres zamieszkania / oświadczam, Ŝe jestem osobą samotnie gospodarującą**/ prowadzę wspólne gospodarstwo domowe, w którym wraz ze mną pozostają następujące osoby** L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Data urodzenia Przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku Źródło dochodu 1 Wnioskodawca OGÓŁEM:... Przeciętny miesięczny dochód*** podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. złotych. Prawdziwość powyŝszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem data. podpis wnioskodawcy * w przypadku osoby niepełnoletniej wypełnia jedno z rodziców lub opiekun prawny ** niepotrzebne skreślić *** przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych - przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w ustawie o podatku dochodowym od osób fizycznych pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, naleŝny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu, składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz alimenty świadczone na rzecz innych osób 7

8 Wolsztyn, dnia imię i nazwisko OŚWIADCZENIE Ja niŝej podpisana(y) oświadczam, Ŝe zostałam(em) poinformowana(y), Ŝe złoŝony przeze mnie wniosek o uzyskanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych zostanie rozpatrzony po uzyskaniu przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wolsztynie środków finansowych z PFRON na realizację w/w zadania w roku PowyŜsze przyjmuję do wiadomości.... podpis Wnioskodawcy 8