WNIOSEK UBEZPIECZENIA OC Z TYTUŁU ZAWODOWEGO UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH. Specjalności wyuczone

Transkrypt

1 WNIOSEK UBEZPIECZENIA OC Z TYTUŁU ZAWODOWEGO UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Załącznik nr 1 do Porozumienia z dnia r. w sprawie obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) lekarzy Prosimy o wypeł wniosku drukowanymi literami, pola wyboru zaznaczać znakiem X. Rodzaj ubezpieczenia nowe wznowione Numer poprzedj polisy Dotychczasowy Ubezpieczyciel Dane Imię i nazwisko / nazwa Ubezpieczający (wpisać jeŝeli jest inny niŝ ubezpieczony np. miejsce zarejestrowanej działalności lub osoba trzecia opłacająca składkę) Ubezpieczony Adres siedziby Adres do korespondencji Telefon / Fax REGON PESEL NIP Numer, data wydania i organ wydający dokument uprawniający do wykonywania zawodu Forma wykonywania zawodu medycznego indywidualna praktyka lekarska indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska Numer i data wydania zezwolenia oraz wpisu do indywidualnych / grupowych praktyk lekarskich Grupa Specjalności wyuczone w trakcie specjalizacji anestezjologia i intensywna terapia chirurgia dziecięca chirurgia klatki piersiowej chirurgia ogólna chirurgia stomatologiczna chirurgia szczękowo-twarzowa kardiochirurgia medycyna ratunkowa neonatologia neurochirurgia ortopedia i traumatologia narządów ruchu połoŝnictwo i ginekologia ginekologia onkologiczna urologia urologia dziecięca chirurgia plastyczna w trakcie specjalizacji medycyna sportowa ortodoncja periodontologia protetyka stomatologiczna radioterapia onkologiczna stomatologia dziecięca stomatologia zachowawcza z endodoncją brak specjalizacji w trakcie specjalizacji inna specjalizacja wymieniona powyŝej (prosimy podać) Stopień specjalizacji brak I stopień II stopień Kod Izby L* *Izby Lekarskie Okręgowa Izba Lekarska w Białymstoku, 51 - Beskidzka Okręgowa Izba Lekarska w Bielsku Białej, 52 - Bydgoska Izba Lekarska w Bydgoszczy, 53 - Okręgowa Izba Lekarska w Gdańsku, 54 Okręgowa Izba Lekarska w Gorzowie Wielkopolskim, 55 - Okręgowa Izba Lekarska w Katowicach, 56 Świętokrzyska Izba Lekarska w Kielcach, 57 - Okręgowa Izba Lekarska w Krakowie, 58 - Okręgowa Izba Lekarska w Lubli, 59 - Okręgowa Izba Lekarska w Łodzi, 60 - Warmińsko-Mazurska Izba Lekarska w Olszty, 61 - Okręgowa Izba Lekarska w Opolu, 62 - Okręgowa Izba Lekarska w Płocku, 63 - Wielkopolska Izba Lekarska w Poznaniu, 64 - Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie, 65 - Okręgowa Izba Lekarska w Szczeci, 66 - Okręgowa Izba Lekarska w Tarnowie, 67 - Kujawsko-Pomorska Okręgowa Izba Lekarska w Toruniu, 68 - Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie, 69 - Dolnośląska Izba Lekarska we Wrocławiu, 70 - Okręgowa Izba Lekarska w Zielonej Górze, 72 - Wojskowa Izba Lekarska, 74 - Okręgowa Izba Lekarska w Koszali, 75 - Okręgowa Izba Lekarska w Częstochowie 1 z 6

2 CZĘŚĆ I obowiązkowe ubezpiecze odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówie na świadczenia zdrowotne (np. kontrakt z SPZOZ) Wybór zaznaczyć tylko w jednym polu tabeli Dotyczy przyjętych przez Ubezpieczonego zamówień na świadczenia zdrowotne na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 91. poz. 408, z późn. zm.) Suma gwarancyjna na kaŝde zdarze ,00 euro (przeliczana wg średgo kursu NBP pierwszego dnia roku kalendarzowego, w którym jest zawierana umowa) Lekarze I grupy Lekarze II grupy Lekarze III grupy Stopień specjalizacji: Składka Wybór wariantu Składka Wybór wariantu Składka Wybór wariantu Brak specjalizacji 126 zł 164 zł 194 zł I stopień specjalizacji 120 zł 156 zł 184 zł II stopień specjalizacji lub, o którym mowa w art. 16 Ustawy z dnia r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty 113 zł 148 zł 175 zł CZĘŚĆ II obowiązkowe ubezpiecze odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (kontrakt z NFZ) Wybór zaznaczyć tylko w jednym polu tabeli Dotyczy kontraktu z NFZ - na podstawie art. 136 b ust. 2 ustawy z dn. 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) Suma gwarancyjna na jedno zdarze ,00 euro na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia euro (przeliczana wg średgo kursu NBP pierwszego dnia roku kalendarzowego, w którym jest zawierana umowa) Lekarze I grupy Lekarze II grupy Lekarze III grupy Stopień specjalizacji: Składka Wybór wariantu Składka Wybór wariantu Składka Wybór wariantu Brak specjalizacji 126 zł 212 zł 312 zł I stopień specjalizacji 120 zł 201 zł 296 zł II stopień specjalizacji lub, o którym mowa w art. 16 Ustawy z dnia r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty 113 zł 191 zł 281 zł CZĘŚĆ III obowiązkowe ubezpiecze odpowiedzialności cywilnej lekarzy i lekarzy dentystów wykonujących zawód na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej Dotyczy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy, wykonujących zawód na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, którego obowiązek zawarcia wynika z art. 48a ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2008 r. Nr 136, poz.857, z poźn. zm.). Z tytułu posiadania dobrowolnego ubezpieczenia OC przysługuje 5% zniŝki od składki podanej w poniŝszej tabeli (część 1 i 2) Wybór zaznaczyć tylko w jednym polu tabeli 1. Lekarze, którzy zawarli umowę obowiązkowego ubezpieczenia OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej lub umowę obowiązkowego OC podmiotu przyjmującego zamówie na świadczenia zdrowotne w PZU S.A. Lekarze specjalizacja / Suma gwarancyjna (EUR) na jedno i wszystkie zdarzenia - (przeliczana wg średgo kursu NBP pierwszego dnia roku kalendarzowego, w którym jest zawierana umowa) Lekarze wymieni w 4.1 ust.1, tj.: anestezjologia, intensywna terapia, połoŝnictwo i ginekologia, wszystkie chirurgie, neonatologia, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządu ruchu, urologia, otorynolaryngologia, okulistyka, medycyna ratunkowa Euro Lekarze wymieni w 4.1 ust. 2, tj.: dentysta, z wyłączem chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo- twarzowej Euro Lekarze wymieni w 4.1 ust. 3, tj.: pozostali lekarze Euro Stopień specjalizacji Lekarze wykonujący zabiegi operacyjne albo metody leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyŝszone ryzyko dla pacjenta* Lekarze wykonujący zabiegów operacyjnych albo metod leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyŝszone ryzyko dla pacjenta* Składka zaleŝna od formy zatrudnia tylko umowa inne tylko umowa inne o pracę umowy o pracę umowy I stopień specjalizacji 350 zł 437 zł 350 zł 437 zł lub II stopień specjalizacji lub 331 zł 414 zł 331 zł 414 zł brak specjalizacji 165 zł 206 zł 138 zł 172 zł I stopień specjalizacji 157 zł 196 zł 130 zł 163 zł lub II stopień specjalizacji lub 149 zł 186 zł 124 zł 155 zł brak specjalizacji 60 zł 75 zł 50 zł 63 zł I stopień specjalizacji 57 zł 71 zł 48 zł 60 zł lub II stopień specjalizacji lub 54 zł 68 zł 45 zł 56 zł 2 z 6

3 2. Lekarze, którzy zawarli umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej lub umowy obowiązkowego OC podmiotu przyjmującego zamówie na świadczenia zdrowotne w PZU S.A. Lekarze specjalizacja / Suma gwarancyjna (EUR) na jedno i wszystkie zdarzenia - (przeliczana wg średgo kursu NBP pierwszego dnia roku kalendarzowego, w którym jest zawierana umowa) Lekarze wymieni w 4.1 ust.1, tj.: anestezjologia, intensywna terapia, połoŝnictwo i ginekologia, wszystkie chirurgie, neonatologia, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządu ruchu, urologia, otorynolaryngologia, okulistyka, medycyna ratunkowa Euro Lekarze wymieni w 4.1 ust. 2, tj.: dentysta, z wyłączem chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo- twarzowej Euro Lekarze wymieni w 4.1 ust. 3, tj.: pozostali lekarze Euro Stopień specjalizacji Lekarze wykonujący zabiegi operacyjne albo metody leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyŝszone ryzyko dla pacjenta* Lekarze wykonujący zabiegów operacyjnych albo metod leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyŝszone ryzyko dla pacjenta* Składka zaleŝna od formy zatrudnia tylko umowa inne o pracę umowy tylko umowa inne o pracę umowy I stopień specjalizacji 389 zł 486 zł 389 zł 486 zł lub II stopień specjalizacji lub 368 zł 460 zł 368 zł 460 zł brak specjalizacji 206 zł 257 zł 172 zł 215 zł I stopień specjalizacji 196 zł 245 zł 163 zł 204 zł lub II stopień specjalizacji lub 186 zł 232 zł 154 zł 193 zł brak specjalizacji 76 zł 95 zł 63 zł 79 zł I stopień specjalizacji 72 zł 90 zł 60 zł 75 zł lub II stopień specjalizacji lub 69 zł 86 zł 57 zł 71 zł *metody leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyŝszone ryzyko dla pacjenta - tj. ie metody, na zastosowa których lekarz zobowiązany jest uzyskać od pacjenta lub osoby uprawnionej zgodę w formie pisemnej. CZĘŚĆ IV dobrowolne ubezpiecze odpowiedzialności cywilnej z tytułu zawodowego udzielania świadczeń zdrowotnych Wybór sumy gwarancyjnej zakresu podstawowego (zaznaczyć tylko w jednym polu tabeli): Stopień Lekarze I grupy Lekarze II grupy Lekarze III grupy specjalizacji: Suma gwarancyjna Składka Wybór wariantu Suma gwarancyjna Składka Wybór wariantu Suma gwarancyjna Składka Wybór wariantu Brak specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub zł 56 zł zł 110 zł zł 166 zł zł 82 zł zł 165 zł zł 246 zł zł 105 zł zł 212 zł zł 314 zł zł 123 zł zł 245 zł zł 361 zł zł 145 zł zł 249 zł zł 433 zł zł 171 zł zł 278 zł zł 517 zł zł 194 zł zł 315 zł zł 584 zł zł 53 zł zł 105 zł zł 158 zł zł 78 zł zł 157 zł zł 234 zł zł 100 zł zł 201 zł zł 298 zł zł 117 zł zł 233 zł zł 343 zł zł 138 zł zł 237 zł zł 411 zł zł 162 zł zł 264 zł zł 491 zł zł 184 zł zł 299 zł zł 555 zł zł 50 zł zł 99 zł zł 149 zł zł 74 zł zł 149 zł zł 221 zł zł 95 zł zł 191 zł zł 283 zł zł 111 zł zł 221 zł zł 325 zł zł 131 zł zł 224 zł zł 390 zł zł 154 zł zł 250 zł zł 465 zł zł 175 zł zł 284 zł zł 526 zł Rozszerzenia zaleŝne od sumy gwarancyjnej (klauzule dodatkowe) podlimit odpowiedzialności moŝe być wyŝszy niŝ wybrana suma gwarancyjna w zakresie podstawowym: - Choroby zakaźne klauzula nr 4, - Chirurgia plastyczna klauzula nr 5, - Metody eksperymentalne klauzula nr 6, - Polisa nadwyŝkowa do ubezpieczeń obowiązkowych klauzula nr 9, 9a lub 9b. 3 z 6

4 Nr Nazwa klauzuli podlimit odpowiedzialności (PLN) ,00 Rozszerze zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody wyrządzone 1. wskutek przesienia choroby zakaźnej Kl. nr 4 Rozszerze zakresu ochrony ,00 ubezpieczeniowej o szkody będące wynikiem chirurgii plastycznej 2. i wszelkiego rodzaju zabiegów stosowanych w celach kosmetycznych Kl. nr 5 Rozszerze zakresu ochrony ,00 ubezpieczeniowej o szkody wyrządzone na skutek zastosowania 3. eksperymentalnych metod leczenia lub rehabilitacji Kl. nr 6 4. Rozszerze ochrony ubezpieczeniowej na sumę gwarancyjną stanowiącą nadwyŝkę ponad sumę gwarancyjną wynikającą z ,00 zawartej z PZU S.A. umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC (ubezpiecze nadwyŝkowe do części I i II). Kl. nr 9 Składka (PLN) Stopień specjalizacji I grupa II grupa III grupa Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub z 6

5 5. 6. Rozszerze ochrony ubezpieczeniowej na sumę ,00 gwarancyjną stanowiącą nadwyŝkę ponad sumę gwarancyjną wynikającą z zawartej z PZU S.A. umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC (ubezpiecze nadwyŝkowe do części I, II i III) Kl. nr 9a Rozszerze ochrony ubezpieczeniowej na sumę gwarancyjną stanowiącą nadwyŝkę ponad sumę gwarancyjną wynikającą z ,00 zawartej z PZU S.A. umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC lekarzy i lekarzy dentystów wykonujących zawód na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (ubezpiecze nadwyŝkowe tylko do części III). Kl. nr 9b Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Rozszerzenia bez względu na wybraną sumę gwarancyjną w zakresie podstawowym i grupę : Nr Nazwa klauzuli Podlimit odpowiedzialności ,00 zł (podlimit sumy 7. Rozszerze ochrony ubezpieczeniowej o szkody w rzeczach oddanych przez gwarancyjnej dla 1 pacjenta: 300,00 zł) pacjentów na przechowa, w związku z udzielam świadczeń zdrowotnych zł Kl. nr 7 (podlimit sumy gwarancyjnej dla 1 pacjenta: 500,00 zł) Rozszerze zakresu o szkody powstałe w rzeczach ruchomych, z których ubezpieczony korzystał na podstawie umowy najmu, dzierŝawy, uŝytkowania, leasingu lub innej podobnej formy korzystania z cudzej rzeczy. Rozszerze zakresu o szkody powstałe w ruchomościach, z których ubezpieczony korzystał na podstawie umowy najmu, dzierŝawy, uŝytkowania, leasingu lub innej podobnej formy korzystania z cudzej rzeczy Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Składka dodatkowa 30,00 zł 29,00 zł 27,00 zł 75,00 zł 71,00 zł 68,00 zł ,00 zł 84,00 zł zł 210,00 zł zł 300,00 zł zł 420,00 zł Wybór 5 z 6

6 Wylicze składki (dla prawidłowego obliczenia składki do zapłaty prosimy wpisać poszczególne składki z powyŝszych tabel): Wybór ubezpieczenia Ubezpiecze obowiązkowe (SPZOZ) Ubezpiecze obowiązkowe (NFZ) Ubezpiecze obowiązkowe (ZOZ, indywidualna praktyka - nowe) Z tytułu posiadania ubezpieczenia dobrowolnego przysługuje 5% zniŝki Ubezpiecze dobrowolne Zakres podstawowy Klauzula nr 4 Klauzula nr 5 Klauzula nr 6 Klauzula nr 9/9a/9b * Klauzula nr 7 Klauzula nr 10 Klauzula nr 11 Składka roczna (zł) zaokr. do pełnych zł Składka pro rata (zł) zaokr. do pełnych zł Suma * potrzebne skreślić Nijszym dobrowol wyraŝam zgodę na przetwarza moich danych osobowych przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 24, Warszawa. WyraŜam rówŝ dobrowolną zgodę na udostęp moich danych osobowych podmiotom współpracującym z Powszechnym Zakładem Ubezpieczeń S.A. w celu zawarcia i obsługi umowy ubezpieczenia. WyraŜam dobrowolną zgodę na wykorzystywa moich danych osobowych przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A. w celach marketingowych i statystycznych. Ubezpieczającemu przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania Podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego... Składkę naleŝy wpłacić na konto: PZU S.A. Inspektorat w Toruniu, ul. Szosa Lubicka 26/34, Toruń PKO BP O/TORUŃ, nr , z adnotacją: nazwisko ubezpiecze dobrowolne lub/i obowiązkowe. Wypełniony wniosek oraz kopię potwierdzenia wpłaty naleŝy przesłać listem poleconym na adres: Broker ubezpieczeniowy Mentor S.A., ul. Szosa Chełmińska , Toruń, tel. (056) / faks (056) (lub 305). Okres ochrony ubezpieczeniowej rozpoczyna się od dnia następnego po opłaceniu składki, chyba Ŝe Ubezpieczający wskazał późjszy termin rozpoczęcia odpowiedzialności, np. w przypadku wznowienia ubezpieczenia od następnego dnia po zakończeniu poprzedj umowy (w tym przypadku wymagane ww. dokumenty naleŝy przesłać z odpowiednim wyprzedzem czasowym umoŝliwiającym wznowie ubezpieczenia w termi). Umowa ubezpieczenia zosta przesłana do Ubezpieczonego w termi 21 dni od daty otrzymania wypełnionego wniosku oraz kopii potwierdzenia wpłaty składki. Oświadczam, Ŝe powyŝsze informacje podałem / łam zgod z prawdą i jednocześ upowaŝniam brokera ubezpieczeniowego Mentor S.A. z siedzibą w Toruniu, ul. Szosa Chełmińska , do podpisania w moim imieniu polisy ubezpieczeniowej. Miejscowość, data Podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego 6 z 6