Urząd Harmonizacji Rynku Wewnętrznego (OHIM) język, w jakim wniosek o późniejsze wyznaczenie ma zostać przedłożony WIPO

Transkrypt

1 Urząd Harmonizacji Rynku Wewnętrznego (OHIM) Tylko na potrzeby OHIM: Data wpływu Liczba stron Późniejsze wyznaczenie według Protokołu Madryckiego Formularz OHIM nr V. 3/04 EM 4 PL (odpowiada formularzowi WIPO nr MM4 EN/FR/ES) 0 (obowiązkowe) Szczegóły dla postępowania przed OHIM Znak zgłaszającego bądź pełnomocnika:. 0.1 Język, w jakim wniosek o późniejsze wyznaczenie ma zostać przedłożony w WIPO: francuski angielski hiszpański 0.2 Język korespondencji z OHIM: język, w jakim wniosek o późniejsze wyznaczenie ma zostać przedłożony WIPO polski 0.3 Jeśli zaznaczono 5. B) lub 5. C): Tłumaczenie wykazu towarów i usług na język, w jakim wniosek o późniejsze wyznaczenie ma zostać przedłożony WIPO: załączono 0.5 Liczba stron, łącznie z aneksami: niezałączono, OHIM zostaje niniejszym upoważniony do przetłumaczenia 1 Numer rejestracji międzynarodowej: 2 Zgłaszający: (dane muszą odpowiadać wpisowi w Międzynarodowym Rejestrze) a) Nazwa/Imię i nazwisko: b) c) Adres Jeżeli chcesz otrzymywać wiadomości drogą elektroniczną, prosimy o zaznaczenie tego pola. Po jego zaznaczeniu: (i) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca tego zgłoszenia międzynarodowego i wynikającej z niego rejestracji międzynarodowej będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą elektroniczną; i w związku z tym (ii) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca innych zgłoszeń międzynarodowych lub rejestracji międzynarodowych, dla których podano ten sam adres , będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą elektroniczną. Prosimy pamiętać, że w przypadku wyboru komunikacji elektronicznej można zarejestrować tylko jeden adres e- mail na każde zgłoszenie międzynarodowe.

2 EM 4 PL / S. 2 3 a Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji przed WIPO: Nazwa/Imię i nazwisko: Numer telefonu: Numer faksu: Adres Jeżeli chcesz otrzymywać wiadomości drogą elektroniczną, prosimy o zaznaczenie tego pola. Po jego zaznaczeniu: (i) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca tego zgłoszenia międzynarodowego i wynikającej z niego rejestracji międzynarodowej będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą elektroniczną; i w związku z tym (ii) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca innych zgłoszeń międzynarodowych lub rejestracji międzynarodowych, dla których podano ten sam adres , będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą elektroniczną. Prosimy pamiętać, że w przypadku wyboru komunikacji elektronicznej można zarejestrować tylko jeden adres na każde zgłoszenie międzynarodowe. 3 b Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji przed OHIM: uprzednio wskazany w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji podstawowej: nowo wyznaczony: Nazwa/Imię i nazwisko: Numer identyfikacyjny w OHIM: 4 Strony, których dotyczy późniejsze wyznaczenie: AG Antigua i Barbuda AL Albania AM Armenia AT Austria AU Australia AZ Azerbejdżan BA Bośnia i Hercegowina BG Bułgaria BH Bahrajn BQ Bonaire, Sint Eustatius i Saba BT Bhutan BW Botswana BX Kraje Beneluksu BY Białoruś CH Szwajcaria CN Chiny CO Kolumbia CU Kuba CW Curaçao GH Ghana GR Grecja HR Chorwacja HU Węgry IE Irlandia * IL Izrael IN Republika Indii IR Iran IS Islandia IT Włochy JP Japonia KE Kenia KG Kirgistan KP Koreańska Republika Ludowo-Demokratyczna KR Korea Południowa KZ Kazachstan LI Lichtenstein LR Republika Liberii LS Królestwo Lesotho NO Norwegia NZ Nowa Zelandia OM Oman PH Filipiny PL Polska PT Portugalia RO Rumunia RS Serbia RU Federacja Rosyjska RW Rwanda SD Sudan SE Szwecja SG Singapur * SI Słowenia SK Słowacja SL Sierra Leone SM San Marino ST Demokratyczna Republika Wysp Świętego Tomasza i Książęce SY Syryjska Republika

3 Inne: CY Cypr CZ Republika Czeska DE Germany DK Dania EE Estonia EG Egipt ES Hiszpania FI Finlandia FR Francja GB Wielka Brytania * GE Gruzja LT Litwa LV Łotwa MA Maroko MC Monaco MD Republika Mołdawska ME Czarnogóra MG Madagaskar MK Republika Macedońska byłej Jugosławii MN Mongolia MX Meksyk MZ Mozambik NA Namibia EM 4 PL / S. 3 Arabska SZ Swaziland SX Sint Maarten TJ Tadżykistan TM Turkmenistan TN Republika Tunezyjska TR Turcja UA Ukraina US Stany Zjednoczone ** UZ Uzbekistan VN Wietnam ZM Zambia * Wskazując Irlandię, Singapur lub Wielką Brytanię, zgłaszający oświadcza, że zamierza używać znaku ** Wskazując Stany Zjednoczone, należy obowiązkowo dołączyć odpowiednio podpisany aneks do formularza WIPO nr MM18 (oświadczenie o zamiarze używania znaku) 5 Towary i usługi, będące przedmiotem późniejszego wyznaczenie: a) WSZYSTKIE towary i usługi ujęte w międzynarodowej rejestracji w odniesieniu do WSZYSTKICH Stron wskazanych w pozycji nr 4 b) WYLĄCZNIE NASTĘPUJĄCE towary i usługi ujęte w międzynarodowej rejestracji w odniesieniu do WSZYSTKICH Stron wskazanych w pozycji nr 4 Klasa Towary i usługi patrz arkusz dodatkowy c) WYLĄCZNIE NASTĘPUJĄCE towary i usługi ujęte w międzynarodowej rejestracji w odniesieniu do NASTĘPUJĄCYCH Stron (odnośnie pozostałych Stron wskazanych w pozycji nr 4 zgłaszający zastrzega WSZYSTKIE towary i usługi ujęte w międzynarodowej rejestracji): Strony Klasa bądź towary i usługi: patrz arkusz dodatkowy 6 Inne dane (wymagane przez wyznaczone Strony): a) Dane dotyczące uprawnionego: (i) W przypadku, gdy uprawniony jest osobą fizyczną: narodowość uprawnionego: (ii) W przypadku, gdy uprawniony jest osobą prawną: - status prawny osobowy prawnej:

4 EM 4 PL / S. 4 - państwo (bądź w danym przypadku, obszar administracyjny wewnątrz państwa), którego prawu podlega osoba prawna: b) Wskazanie głównych elementów znaku w podanym/ych kolorze/ach: c) Tłumaczenie znaku na język: angielski: francuski: hiszpański: d) Tłumaczenie znaku nie jest możliwe 8 nieobowiązkowe Podpis zgłaszającego lub pełnomocnika: Data (DD/MM/RRRR): A Załącznik/i: Tłumaczenie wykazu towarów i usług na język (francuski, angielski, hiszpański), w jakim późniejsze wyznaczenie ma zostać przedłożone w WIPO Arkusz opłat w języku, w jakim późniejsze wyznaczenie ma zostać przedłożone WIPO (pozycja nr 5 b, c niniejszego formularza)

5 ARKUSZ DODATKOWY nr:... z...