Urząd Harmonizacji Rynku Wewnętrznego (UHRW) Liczba stron. zostanie przedłożone WIPO: francuski angielski hiszpański

Transkrypt

1 Urząd Harmonizacji Rynku Wewnętrznego (UHRW) Tylko na potrzeby UHRW: Data wpływu Liczba stron 0 (obowiązkowe) Zgłoszenie międzynarodowe według Protokołu Madryckiego Szczegóły dla postępowania przed UHRW: 0.1 Język, w jakim zgłoszenie międzynarodowe zostanie przedłożone WIPO: francuski angielski hiszpański Formularz UHRW nr V. 3/04 EM 2 PL (odpowiada formularzowi WIPO nr MM2 EN/FR/ES) Znak zgłaszającego bądź pełnomocnika: 0.2 Język korespondencji z UHRW: język, w jakim zgłoszenie międzynarodowe ma zostać przedłożone UHRW polski 0.3 Tłumaczenie wykazu towarów i usług oraz pozostałego tekstu na język, w jakim zgłoszenie międzynarodowe ma zostać przedłożone WIPO załączono nie załączono, UHRW zostaje niniejszym upoważniony do przetłumaczenia bądź do przejęcia tekstu z rejestracji podstawowej 0.4 Opłata na rzecz UHRW (300 Euro): Z rachunku bieżącego w UHRW Pobrana zostaje tylko opłata na rzecz UHRW. Opłaty na rzecz WIPO należy uiszczać bezpośrednio do WIPO Przelewem na rachunek bankowy UHRW 0.5 Liczba stron, łącznie z aneksem (-ami): Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 1 Urząd pochodzenia: UHRW 2 Zgłaszający: Numer identyfikacyjny w UHRW: a) Nazwa/Imię i nazwisko: b) Adres: c) Adres do korespondencji: d) Numer telefonu: Numer faksu: Adres Jeżeli chcesz otrzymywać wiadomości drogą elektroniczną, prosimy o zaznaczenie tego pola. Po jego zaznaczeniu: (i) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca tego zgłoszenia międzynarodowego i

2 wynikającej z niego rejestracji międzynarodowej będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą elektroniczną; i w związku z tym (ii) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca innych zgłoszeń międzynarodowych lub rejestracji międzynarodowych, dla których podano ten sam adres , będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą elektroniczną. Prosimy pamiętać, że w przypadku wyboru komunikacji elektronicznej można zarejestrować tylko jeden adres e- mail na każde zgłoszenie międzynarodowe. e) Język korespondencji z WIPO: angielski francuski hiszpański f) Inne dane (wymagane przez wyznaczone Strony) i) W przypadku, gdy zgłaszający jest osobą fizyczną: narodowość zgłaszającego: ii) W przypadku, gdy zgłaszający jest osobą prawną, - status prawny osoby prawnej: - państwo (bądź, w danym przypadku, obszar administracyjny wewnątrz państwa) którego prawu podlega osoba prawna: 3 Podstawa prawna do złożenia wniosku: a) Zgłaszający jest obywatelem jednego z państw członkowskich Wspólnoty Europejskiej, a mianowicie: b) Zgłaszający ma: i) stałe miejsce zamieszkania lub siedzibę ii) rzeczywiste i działające przedsiębiorstwo przemysłowe lub handlowe w państwie członkowskim WE Adres (o ile różni się od adresu podanego w pkt 2 b)):.. 4 a Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji przed WIPO: Nazwa/Imię i nazwisko: Adres: Numer telefonu: Numer faksu: Adres Jeżeli chcesz otrzymywać wiadomości drogą elektroniczną, prosimy o zaznaczenie tego pola. Po jego zaznaczeniu: (i) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca tego zgłoszenia międzynarodowego i wynikającej z niego rejestracji międzynarodowej będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą elektroniczną; i w związku z tym (ii) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca innych zgłoszeń międzynarodowych lub rejestracji międzynarodowych, dla których podano ten sam adres , będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą elektroniczną. Prosimy pamiętać, że w przypadku wyboru komunikacji elektronicznej można zarejestrować tylko jeden adres na każde zgłoszenie międzynarodowe.

3 4 b Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji przed UHRW: uprzednio wskazany w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji podstawowej: nowo wyznaczony: Nazwa/Imię i nazwisko: Numer identyfikacyjny w UHRW: Adres: 5 Zgłoszenie podstawowe lub rejestracja podstawowa: Zgłoszenie międzynarodowe sporządzono na podstawie zgłoszenia podstawowego: Numer: Data dokonania zgłoszenia: rejestracji podstawowej: Numer: Data rejestracji: (DD/MM/RRRR) (DD/MM/RRRR) zarejestrowanego wspólnotowego znaku towarowego w rozumieniu rejestracji podstawowej, w chwili rejestracji zgłoszenia wspólnotowego znaku towarowego (art. 146 ust. 2 RWZT): Numer zgłoszenia wspólnotowego znaku towarowego: (Data rejestracji wspólnotowego znaku towarowego: zostanie dodana przez UHRW) 6 Zastrzegane pierwszeństwo: Zgłaszający zastrzega pierwszeństwo z następującego wcześniejszego zgłoszenia: Urząd, w którym dokonano poprzedniego zgłoszenia: Numer poprzedniego zgłoszenia (jeśli jest dostępny) Data poprzedniego zgłoszenia: W przypadku, gdy zgłaszający zastrzega pierwszeństwo tylko w stosunku do niektórych towarów i usług podanych w pozycji nr 10, należy poniżej podać towary i usługi, których dotyczy zastrzegane pierwszeństwo: (DD/MM/RRRR) 7 Przedstawienie znaku: Tylko dla znaku słownego a) Przedstawienie znaku: Znak winien zostać przedstawiony w sposób, w jakim został przedstawiony w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji podstawowej c) Zgłaszający pragnie, aby znak był rozpatrywany jako znak pisany czcionką standardową d) Znak składa się z koloru bądź kombinacji kolorów per se

4 8 Wskazanie kolorów: a) Zgłaszający zastrzega następujący/e kolor/y jako cechę odróżniającą znaku: b) Wskazanie głównych elementów znaku w podanym/ych kolorze/ach: 9 Inne informacje a): pisownia łacińska a) Transliteracja: b): b) Tłumaczenie znaku na język: angielski francuski hiszpański c) c) Tłumaczenie znaku nie jest możliwe d) Znak przestrzenny Znak dźwiękowy d): tak jak w zgłoszeniu podstawowym /rejestracji podstawowe) e): Tłumaczenie (patrz pozycja 0.3) f): Znak wspólny e) Należy użyć opisu znaku zawartego w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji podstawowej: Tak f) Słowne elementy znaku: g) Wyłączenie w stosunku do poniższego (-ych) elementu (-ów) znaku: 10 a) Towary i usługi będące przedmiotem zgłoszenia rejestracji międzynarodowej: Tłumaczenie (patrz pozycja 0.3) WSZYSTKIE towary i usługi ujęte w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji podstawowej WYLĄCZNIE NASTĘPUJĄCE towary i usługi ujęte w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji podstawowej: Klasa Towary i usługi patrz arkusz dodatkowy b) Lista towarów i usług została OGRANICZONA w stosunku do następujących wyznaczonych Stron: Strona wyznaczo na Klasa bądź towary i usługi: patrz arkusz dodatkowy 11 Strony których dotyczy wskazanie: AG Antigua i Barbuda AL Albania AM Armenia AT Austria AU Australia AZ Azerbejdżan BA Bośnia i Hercegowina GH Ghana GR Grecja HR Chorwacja HU Węgry IE Irlandia * IL Izrael IN Republika Indii NO Norwegia NZ Nowa Zelandia OM Oman PH Filipiny PL Polska PT Portugalia RO Rumunia

5 BG Bułgaria BH Bahrajn BQ Bonaire, Sint Eustatius i Saba BT Bhutan BW Botswana BX Kraje Beneluksu BY Białoruś CH Szwajcaria CN Chiny CO Kolumbia CU Kuba CW Curaçao CY Cypr CZ Republika Czeska DE Niemcy DK Dania EE Estonia EG Egipt ES Hiszpania FI Finlandia FR Francja GB Wielka Brytania * GE Gruzja IR Iran IS Islandia IT Włochy JP Japonia KE Kenia KG Kirgistan KP Koreańska Republika Ludowo-Demokratyczna KR Korea Południowa KZ Kazachstan LI Liechtenstein LR Republika Liberii LS Królestwo Lesotho LT Litwa LV Łotwa MA Maroko MC Monaco MD Republika Mołdawska ME Czarnogóra MG Madagaskar MK Republika Macedońska byłej Jugosławii MN Mongolia MX Meksyk MZ Mozambik NA Namibia RS Serbia RU Federacja Rosyjska RW Rwanda SD Sudan SE Szwecja SG Singapur * SI Słowenia SK Słowacja SL Sierra Leone SM San Marino ST Demokratyczna Republika Wysp Świętego Tomasza i Książęce SY Syryjska Republika Arabska SZ Swaziland SX Sint Maarten TJ Tadżykistan TM Turkmenistan TN Republika Tunezyjska TR Turcja UA Ukraina US Stany Zjednoczone ** UZ Uzbekistan VN Wietnam ZM Zambia Tylko Strony Protokołu Madryckiego Inne: * Wskazując Irlandię, Singapur lub Wielką Brytanię, zgłaszający oświadcza, że zamierza używać znaku ** Wskazując Stany Zjednoczone, należy obowiązkowo dołączyć odpowiednio podpisany aneks do formularza WIPO nr MM18 (oświadczenie o zamiarze używania znaku) 12 Podpis zgłaszającego bądź pełnomocnika: Data (DD/MM/RRRR): A Załącznik/i: Tłumaczenie wykazu towarów i usług (pozycja nr 10 niniejszego zastrzeżonych kolorów (pozycja nr 8 niniejszego opisu (pozycja nr 9 d) niniejszego wyłączenia (pozycja nr 9 g) niniejszego danych odn. częściowego pierwszeństwa na język (francuski, angielski, hiszpański), w jakim zgłoszenie międzynarodowe ma zostać przedłożone WIPO (pozycja nr 6 niniejszego Arkusz opłat (w języku, w jakim zgłoszenie międzynarodowe ma zostać przedłożone WIPO)

6 ARKUSZ DODATKOWY nr:... z...