POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE 1

Transkrypt

1 SPIS TREŚCI POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE... 2 DEFINICJE... 2 PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA... 4 ZAKRES UBEZPIECZENIA... 4 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI... 5 RODZAJE I WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ... 6 SUMA UBEZPIECZENIA I WARUNKI JEJ ZMIANY... 8 ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA... 8 POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI CIGNA STU S.A ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA, USTALENIE I WYPŁATA ŚWIADCZENIA UPRAWNIENI DO ODBIORU ŚWIADCZENIA POSTANOWIENIA KOŃCOWE

2 POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE 1 1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, zwane dalej OWU, stosuje się do umów ubezpieczenia zawieranych pomiędzy osobami fizycznymi, prawnymi oraz jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej, prowadzącymi działalność gospodarczą, zwanymi dalej Ubezpieczającymi a Towarzystwem Ubezpieczeń i Reasekuracji CIGNA STU S.A., zwanym dalej CIGNA STU S.A. 2. Umowę ubezpieczenia można zawrzeć także na rzecz osoby trzeciej (Ubezpieczonego), wymienionej w polisie. CIGNA STU S.A. może podnieść również przeciwko Ubezpieczonemu zarzuty, które mają wpływ na odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń z tytułu umowy ubezpieczenia. 3. Do umowy ubezpieczenia mogą być wprowadzone, za zgodą stron, postanowienia dodatkowe lub odmienne. Postanowienia dodatkowe nie mogą być sprzeczne z zapisami niniejszych OWU. 4. Wszystkie postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWU muszą być, pod rygorem ich nieważności, sporządzone na piśmie w formie aneksu lub załącznika do umowy ubezpieczenia. 5. Wszystkie zmiany umowy ubezpieczenia muszą być, pod rygorem ich nieważności, sporządzone na piśmie w formie aneksu do umowy ubezpieczenia. 6. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU mają zastosowanie przepisy obowiązującego prawa polskiego, a w szczególności Kodeksu Cywilnego (Dz.U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) i Ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz z późn. zm.). DEFINICJE 2 Przez użyte w treści niniejszych OWU definicje należy rozumieć: 1) Ubezpieczający - jeden z podmiotów, o których mowa w 1 ust. 1, zobowiązany do opłacenia składki ubezpieczeniowej, 1) Ubezpieczony - osoba fizyczna na rzecz której Ubezpieczający zawarł umowę ubezpieczenia, pod warunkiem, iż osoba ta w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończyła 65 lat, 2) Uprawniony - osoba fizyczna imiennie wskazana przez Ubezpieczonego, upoważniona do otrzymania świadczenia; w przypadku nie wyznaczenia osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego, będącej następstwem nieszczęśliwego wypadku, za osobę uprawnioną uważa się członków rodziny Ubezpieczonego według następującej kolejności: małżonek, dzieci, rodzice, pozostali spadkobiercy ustawowi, 3) nieszczęśliwy wypadek - nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, na skutek której Ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. O ile została opłacona dodatkowa składka, za nieszczęśliwy wypadek uważa się również zawał serca i udar mózgu, jeżeli choroby te zostały stwierdzone orzeczeniem lekarskim w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, a także gdy Ubezpieczony nie przekroczył 65 roku życia w dniu zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, 2

3 4) uszczerbek na zdrowiu - wszelkie zmiany pourazowe powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku pogarszające stan zdrowia Ubezpieczonego, wymagające pomocy medycznej ze strony lekarza lub pobytu w szpitalu, 5) wyczynowe uprawianie sportu - forma działalności człowieka, podejmowana dobrowolnie, dla uzyskania, w drodze rywalizacji, maksymalnych wyników sportowych. Definicja ta nie obejmuje uprawiania sportu przez dzieci i młodzież do lat 18 zrzeszonych w ramach szkolnych klubów sportowych, 6) sporty wysokiego ryzyka - alpinizm, paralotniarstwo, szybownictwo oraz pilotowanie jakichkolwiek samolotów silnikowych, rafting lub inne sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, nurkowanie przy użyciu aparatu tlenowego, skoki bungee, speleologia, bobsleje, wszelkie odmiany skoków spadochronowych, 7) koszty leczenia - niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty poniesione na badania ambulatoryjne oraz operacyjne, pobyt w placówce służby zdrowia, koszty operacji i zabiegów, oraz opieki lekarskiej, jak również zakup niezbędnych lekarstw i środków opatrunkowych, 8) pobyt w szpitalu - pobyt na oddziale szpitalnym, trwający co najmniej 3 dni, służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie stanu zdrowia Ubezpieczonego, spowodowany wypadkiem. Za dzień pobytu w szpitalu uważa się również dzień przyjęcia do szpitala i dzień wypisu ze szpitala, 9) szpital - działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, publiczny lub niepubliczny zamknięty oddział opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka na chorymi i ich leczenie w warunkach stałych i specjalnie do tych celów przystosowanych, dysponujący odpowiednim zapleczem diagnostycznym i leczniczym oraz zatrudniający personel medyczny w pełnym wymiarze godzin: za szpital nie uważa się domu opieki, hospicjum, sanatorium, a także placówki, której zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, 10) lekarz - osoba posiadająca odpowiednie, formalnie potwierdzone kwalifikacje do leczenia zachorowań lub urazów będących podstawą roszczenia, wykonująca zawód w zakresie swoich uprawnień i kwalifikacji, nie będąca Ubezpieczonym lub członkiem jego najbliższej rodziny, 11) zawał serca - martwica części mięśnia sercowego w następstwie nagłego niedokrwienia tego obszaru, 12) udar mózgu - zaburzenie ogniskowe funkcji mózgu wywołane uszkodzeniem naczyniowym, którego efektem jest zawał tkanki mózgowej lub wylew i który przejawia się wystąpieniem objawów utrzymujących się ponad 24 godziny; w celu udokumentowania wystąpienia udaru mózgu należy przedstawić zaświadczenie medyczne stwierdzające trwałe deficyty neurologiczne, 13) pełna ochrona ubezpieczeniowa - 24 godzinna ochrona ubezpieczeniowa na obszarze całego świata, podczas wykonywania określonej w umowie ubezpieczenia pracy zawodowej, w drodze do pracy i z pracy oraz w życiu prywatnym, 14) ograniczona ochrona ubezpieczeniowa - ochrona ubezpieczeniowa podczas wykonywania określonej w umowie ubezpieczenia pracy zawodowej, 15) ochrona ubezpieczeniowa - zobowiązanie CIGNA STU S.A. do wypłaty świadczenia w razie zaistnienia zdarzenia określonego w umowie ubezpieczenia, za które CIGNA STU S.A. ponosi odpowiedzialność ubezpieczeniową, 3

4 16) ocena ryzyka - procedura ustalona i stosowana przez CIGNA STU S.A. przy obejmowaniu ochroną ubezpieczeniową danej grupy osób lub jej poszczególnych członków, mająca wpływ na wysokość składki i zakres ochrony ubezpieczeniowej, uwzględniająca w szczególności wysokość sumy ubezpieczenia, liczebność grupy, wiek oraz płeć jej członków, rodzaj wykonywanej pracy, a także stan zdrowia, 17) świadczenie - kwota pieniężna wypłacana Ubezpieczonemu lub Uprawnionemu z tytułu roszczenia powstałego z powodu zaistnienia zdarzenia, za które CIGNA STU S.A. ponosi odpowiedzialność ubezpieczeniową, 18) deklaracja zgody - pisemna zgoda pracownika na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia w ramach niniejszych OWU zawierająca również upoważnienie Ubezpieczającego do potrącania składki ubezpieczeniowej z wynagrodzenia za pracę, z zasiłku chorobowego, macierzyńskiego bądź z wypłaty z innego tytułu, 19) przystąpienie do ubezpieczenia - przystąpienie pracownika do grupy Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpieczeniową na warunkach danej umowy ubezpieczenia grupowego, 20) wystąpienie z ubezpieczenia - wystąpienie pracownika z grupy Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpieczeniową na warunkach danej umowy ubezpieczenia grupowego, 21) pracownik - osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę, kontraktu menedżerskiego lub innej umowy, której przedmiotem jest zatrudnienie, 22) ubezpieczenie grupowe - grupowe ubezpieczenie zawierane z Ubezpieczającym przez CIGNA STU S.A., przy czym minimalna grupa przystępujących do ubezpieczenia wynosi co najmniej 5 osób, 23) indywidualna kontynuacja ubezpieczenia grupowego - indywidualna umowa ubezpieczenia osoby fizycznej, uprzednio objętej ubezpieczeniem grupowym, zawarta przez CIGNA STU S.A. na podstawie złożonego przez nią wniosku o kontynuowanie ubezpieczenia, pod warunkiem, że wniosek ten został złożony w ciągu trzech miesięcy, licząc od końca miesiąca, za który została opłacona składka w ramach ubezpieczenia grupowego. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA 3 Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków, polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia, powodujące uszczerbek na zdrowiu lub śmierć Ubezpieczonego oraz koszty objęte odpowiedzialnością CIGNA STU S.A., określone w 4 ust. 3 i 5. ZAKRES UBEZPIECZENIA 4 1. Ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwych wypadków, które wydarzyły się podczas trwania umowy ubezpieczenia. 2. Zgodnie z wnioskiem Ubezpieczającego umowa ubezpieczenia zawiera postanowienia o udzieleniu pełnej lub ograniczonej ochrony ubezpieczeniowej w rozumieniu 2 pkt. 13 i 14. 4

5 3. Stosownie do wniosku Ubezpieczającego, jak również w oparciu o postanowienia niniejszych OWU, umowa ubezpieczenia może być zawarta w Opcji podstawowej obejmującej następujące świadczenia: 1) na wypadek uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, 2) na wypadek śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku, do wysokości świadczenia określonego w 6 pkt. 3 - z zastrzeżeniem postanowień ust.4, 3) zwrot kosztów nabycia protez oraz specjalnych środków ochronnych i pomocniczych, 4) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów. 4. Na wniosek Ubezpieczającego, w oparciu o postanowienia niniejszych OWU, umowa ubezpieczenia za opłatą dodatkowej składki może przewidywać zwiększenie świadczenia na wypadek śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku do wysokości 100% sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej. 5. Opcja podstawowa, za dopłatą dodatkowej składki, może zostać rozszerzona poprzez dodanie wybranych świadczeń Opcji dodatkowych (D1 - D5) i może obejmować: 1) Opcja dodatkowa D1 - zasiłek dzienny z tytułu krótkotrwałej niezdolności do wykonywania pracy, dla osób pracujących zawodowo, będącej wynikiem nieszczęśliwego wypadku, 2) Opcja dodatkowa D2 - zwrot kosztów leczenia powstałych w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, 3) Opcja dodatkowa D3 - dzienne świadczenie szpitalne, w następstwie nieszczęśliwego wypadku, 4) Opcja dodatkowa D4 - jednorazowe świadczenie z tytułu stałej, pełnej utraty zdolności do wykonywania pracy, będącej wynikiem nieszczęśliwego wypadku, 5) Opcja dodatkowa D5 - zwrot kosztów rehabilitacji powstałych w związku z nieszczęśliwym wypadkiem. WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI 5 1. Z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są następstwa nieszczęśliwych wypadków: 1) powstałe wskutek działań wojennych, stanu wyjątkowego, stanu wojennego, zamieszek, strajków, rozruchów, aktów terroryzmu lub sabotażu, 2) powstałe wskutek działania energii jądrowej, 3) powstałe wskutek działania wszelkich odpadów radioaktywnych bądź materiałów wybuchowych, 4) powstałe w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przestępstwa, przez Ubezpieczonego, 5) powstałe w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia samobójstwa lub samookaleczenia się przez Ubezpieczonego, 6) związane z wszelkimi uszkodzeniami ciała istniejącymi przed datą wejścia w życie umowy ubezpieczenia, 5

6 7) powstałe podczas prowadzenia pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, 8) powstałe w wyniku choroby zawodowej, 9) powstałe w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, z zastrzeżeniem postanowień ust. 3 pkt. 1, 10) powstałe w związku z wyczynowym uprawianiem sportu, z zastrzeżeniem postanowień ust. 3 pkt. 2, 11) powstałe podczas uprawiania sportów wysokiego ryzyka, 12) spowodowane leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwych wypadków, 13) powstałe w związku z podróżowaniem Ubezpieczonego w charakterze pasażera statkiem powietrznym nie należącym do żadnego towarzystwa lotniczego, nie zarejestrowanym i nie dopuszczonym do odpłatnego przewozu na regularnych liniach lotniczych, 14) powstałe wskutek posługiwania się wszelkiego rodzaju petardami, sztucznymi ogniami i innymi podobnymi środkami, 15) powstałe w związku z pozostawaniem Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków albo innych środków odurzających. 2. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje zadośćuczynienia za doznane krzywdy, ból, cierpienie fizyczne lub moralne, jak również strat materialnych powstałych w związku z utratą lub uszkodzeniem rzeczy należących do Ubezpieczonego. 3. Na wniosek Ubezpieczającego i pod warunkiem opłacenia dodatkowej składki ochroną ubezpieczeniową mogą zostać objęte następstwa nieszczęśliwych wypadków: 1) powstałe w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, 2) doznane w związku z wyczynowym uprawianiem sportu. 4. Dyscypliny sportu wyczynowego objęte ubezpieczeniem nie wymagające dopłaty dodatkowej składki to: tenis stołowy, wędkarstwo, bilard, brydż sportowy, golf, szachy, modelarstwo sportowe. RODZAJE I WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ 6 Umowa ubezpieczenia, w związku z zaistniałym w okresie ubezpieczenia wypadkiem objętym odpowiedzialnością CIGNA STU S.A, zapewnia w Opcji podstawowej następujące świadczenia: 1) w przypadku 100% uszczerbku na zdrowiu - 100% sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia dla Opcji podstawowej; 2) w przypadku uszczerbku na zdrowiu poniżej 100% - taki procent sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej, w jakim Ubezpieczony doznał uszczerbku na zdrowiu; 3) w razie śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jeśli nastąpiła ona w ciągu dwóch lat od daty wypadku - 50% sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej; 6

7 4) zwrot kosztów nabycia protez oraz specjalnych środków ochronnych i pomocniczych - do wysokości 15% sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej, jeżeli są niezbędne z medycznego punktu widzenia i nie mogły być pokryte z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i ubezpieczenia społecznego oraz pod warunkiem, że zostały one poniesione na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, w okresie nie dłuższym niż dwa lata od daty wypadku; 5) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów do wysokości 15% sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej, o ile nie zostały one pokryte z innych źródeł, oraz pod warunkiem, że zostały one poniesione na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, w okresie nie dłuższym niż dwa lata od daty wypadku. 7 Pod warunkiem opłacenia dodatkowej składki umowa ubezpieczenia, może obejmować także w Opcjach dodatkowych (D1 - D5) następujące świadczenia: 1) Opcja dodatkowa D1 - zasiłek dzienny z tytułu krótkotrwałej niezdolności do wykonywania pracy, dla osób pracujących zawodowo - w wysokości określonej w umowie ubezpieczenia dla Opcji dodatkowej D1. Świadczenie wypłacane jest za każdy dzień niezdolności do pracy począwszy od 10 dnia po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku. W przypadku absencji dłuższej niż 30 dni zasiłek dzienny płatny jest od następnego dnia po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku, nie dłużej jednak niż przez okres 60 dni; 2) Opcja dodatkowa D2 - zwrot kosztów leczenia, pod warunkiem, że zostały one poniesione w okresie nie dłuższym niż dwa lata od daty wypadku - do wysokości sumy ubezpieczenia Opcji dodatkowej D2. Zwrot kosztów leczenia przysługuje pod warunkiem, że zostały poniesione na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej i nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego lub innego ubezpieczenia; 3) Opcja dodatkowa D3 - dzienne świadczenie szpitalne, w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej - w wysokości określonej w umowie ubezpieczenia dla Opcji dodatkowej D3, za każdy dzień pobytu w szpitalu licząc od trzeciego dnia pobytu, nie dłużej jednak niż za łączny pobyt w szpitalu przez okres 180 dni; 4) Opcja dodatkowa D4 - jednorazowe świadczenie z tytułu stałej, pełnej utraty zdolności do wykonywania pracy, pod warunkiem iż wystąpiła ona w ciągu dwóch lat od daty wypadku w wysokości sumy ubezpieczenia Opcji dodatkowej D4. CIGNA STU S.A. wypłaci świadczenie, gdy niezdolność do pracy będzie trwała nieprzerwanie przez okres 12 miesięcy od chwili wypadku, a po zakończeniu tego okresu będzie miała charakter trwały i nieodwracalny oraz będzie udokumentowana zgodnie z postanowieniem 18 ust. 11; 5) Opcja dodatkowa D5 - zwrot kosztów rehabilitacji, pod warunkiem, że zostały one poniesione w ciągu dwóch lat od daty wypadku do wysokości sumy ubezpieczenia Opcji dodatkowej D5. Zwrot kosztów rehabilitacji przysługuje, jeśli są one niezbędne z medycznego punktu widzenia oraz zostały poniesione na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej i nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego lub innego ubezpieczenia. Umowa ubezpieczenia nie obejmuje kosztów transportu poniesionych na dojazd po placówek świadczących usługi rehabilitacyjne, nie obejmuje również kosztów dojazdu osoby rehabilitującej na wizyty domowe. 7

8 SUMA UBEZPIECZENIA I WARUNKI JEJ ZMIANY 8 1. Wysokość sum ubezpieczenia ustalana jest na wniosek Ubezpieczającego. 2. Sumy ubezpieczenia ustalane są osobno dla Opcji podstawowej oraz Opcji dodatkowych D1, D2, D3, D4, D5. Dla Opcji dodatkowych D1, D3 sumę ubezpieczenia stanowi iloczyn wysokości dziennego świadczenia oraz maksymalnej liczby dni, za które przysługuje wypłata świadczenia. 3. Określone w dokumencie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej oraz Opcji dodatkowych stanowią górną granicę odpowiedzialności CIGNA STU S.A., z tytułu wszystkich roszczeń powstałych w związku ze zdarzeniem objętym odpowiedzialnością CIGNA STU S.A. mającym miejsce w okresie ubezpieczenia. 4. W ramach każdej Opcji wypłacone świadczenie lub łączna kwota wypłaconych świadczeń nie mogą przekroczyć łącznie sumy ubezpieczenia określonej osobno dla każdej Opcji. 5. Na wniosek Ubezpieczającego i za opłatą dodatkowej składki, sumy ubezpieczenia mogą zostać uzupełnione do pierwotnej wysokości lub podwyższone w okresie ubezpieczenia. Uzupełniona lub podwyższona suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności CIGNA STU S.A. od dnia następnego po opłaceniu dodatkowej składki. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA 9 1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczającego, który powinien zawierać co najmniej następujące dane: 1) imię, nazwisko (nazwę) oraz adres (siedzibę) Ubezpieczającego, 2) imię i nazwisko Ubezpieczonego, jeżeli umowa zawierana jest w formie imiennej na rzecz osoby trzeciej, 3) liczbę osób objętych ubezpieczeniem, w przypadku zawierania umowy w formie bezimiennej, 4) przedmiot i zakres ubezpieczenia, 5) wnioskowane: sumy ubezpieczenia, wysokości świadczenia dziennego, 6) okres ubezpieczenia, 7) rodzaj wykonywanej pracy zawodowej, 8) rodzaj uprawianej dyscypliny sportowej. 2. CIGNA STU S.A. może uzależnić zawarcie umowy ubezpieczenia od uzyskania dodatkowych informacji, mających wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego, o czym informuje Ubezpieczającego na piśmie. 3. Jeżeli wniosek nie zawiera wszystkich danych określonych w ust. 1 albo został sporządzony wadliwie lub niezgodnie z warunkami ubezpieczenia, Ubezpieczający zobowiązany jest na wezwanie CIGNA STU S.A. odpowiednio go uzupełnić, względnie sporządzić nowy wniosek, w terminie 14 dni od daty otrzymania pisma CIGNA STU S.A. w tej sprawie. Niedotrzymanie powyższego terminu powoduje, że umowa ubezpieczenia nie zostaje zawarta. 4. Okres ubezpieczenia określa się w umowie ubezpieczenia. 8

9 5. CIGNA STU S.A. potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia dokumentem ubezpieczenia (polisą) Umowa ubezpieczenia może mieć charakter indywidualny lub grupowy. 2. Umowa ubezpieczenia indywidualnego może zostać zawarta wyłącznie w formie imiennej. 3. Umowa ubezpieczenia grupowego może zostać zawarta w formie imiennej lub bezimiennej, z zastrzeżeniem, że umowa ubezpieczenia grupowego w formie bezimiennej może zostać zawarta wyłącznie na rzecz osób zatrudnionych przez Ubezpieczającego. 4. Warunkiem zawarcia umowy grupowego ubezpieczenia w formie bezimiennej jest objecie ubezpieczeniem 100% osób, należących do określonej w umowie grupy pracowników. 5. Warunkiem zawarcia umowy grupowego ubezpieczenia w formie imiennej jest dołączenie do wniosku Ubezpieczającego imiennej listy osób objętych ubezpieczeniem. POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI CIGNA STU S.A W umowie ubezpieczenia określa się datę początkową i końcową okresu ubezpieczenia. 2. Odpowiedzialność CIGNA STU S.A. z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia rozpoczyna się od dnia następnego po opłaceniu składki lub pierwszej raty składki, chyba że umówiono się inaczej. 3. Odpowiedzialność CIGNA STU S.A., odpowiednio do Ubezpieczonego lub Ubezpieczającego, wygasa: 1) z dniem nieopłacenia składki lub jej raty w terminie określonym w umowie ubezpieczenia, 2) z dniem upływu okresu ubezpieczenia, 3) z dniem odstąpienia od umowy ubezpieczenia przez którąkolwiek ze stron, 4) z dniem upływu okresu wypowiedzenia lub z dniem wypowiedzenia umowy ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym przez jedną ze stron, 5) z dniem zgonu Ubezpieczonego, 6) z dniem wypłacenia świadczenia lub świadczeń, o łącznej wysokości równej sumie ubezpieczenia, określonej osobno dla każdej Opcji, 7) z końcem miesiąca, w którym Ubezpieczony przestał być pracownikiem Ubezpieczającego i został zgłoszony przez Ubezpieczającego jako występujący z ubezpieczenia. 4. Wznowienie odpowiedzialności CIGNA STU S.A. z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia może nastąpić: 1) następnego dnia po zapłacie zaległej składki lub jej raty, 2) następnego dnia po zapłacie dodatkowej składki za doubezpieczenie, w przypadku gdy odpowiedzialność CIGNA STU S.A. wygasła wskutek wyczerpania sumy ubezpieczenia. 9

10 12 1. Ubezpieczony występujący z ubezpieczenia może w ciągu trzech miesięcy od dnia wystąpienia z ubezpieczenia złożyć wniosek o indywidualne kontynuowanie ubezpieczenia, pod warunkiem, że do dnia wystąpienia z ubezpieczenia był objęty ochroną ubezpieczeniową i składka została opłacona przez okres, co najmniej sześciu miesięcy. 2. W przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego, Ubezpieczony może w ciągu trzech miesięcy od dnia rozwiązania umowy ubezpieczenia złożyć wniosek o indywidualne kontynuowanie ubezpieczenia, pod warunkiem, że do dnia rozwiązania umowy ubezpieczenia Ubezpieczony był objęty ochroną ubezpieczeniową i składka została opłacona przez okres, co najmniej sześciu miesięcy. 3. CIGNA STU S.A. zastrzega sobie prawo zażądania dodatkowej dokumentacji lub poddania się Ubezpieczonego badaniu lekarskiemu przed podjęciem decyzji o zawarciu lub odmowie zawarcia indywidualnej kontynuacji umowy ubezpieczenia. ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA Jeżeli umowę ubezpieczenia zawarto na okres dłuższy niż sześć miesięcy, Ubezpieczający ma prawo odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą, w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia. 2. W razie ujawnienia okoliczności zwiększających prawdopodobieństwo powstania roszczenia, CIGNA STU S.A. może odpowiednio zwiększyć składkę, poczynając od chwili, gdy zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W takim przypadku CIGNA STU S.A. wezwie Ubezpieczającego do zapłaty podwyższonej składki, a Ubezpieczający może w terminie 14 dni od otrzymania wezwania odstąpić od umowy. Jeżeli ujawnienie okoliczności nastąpiło po wypadku, CIGNA STU S.A. może odpowiednio zmniejszyć świadczenie. 3. Jeżeli ujawniona okoliczność, o której mowa w ust. 2, powoduje takie zwiększenie prawdopodobieństwa powstania roszczenia, że CIGNA STU S.A. nie zawarłaby umowy, gdyby o tej okoliczności wiedziała, CIGNA STU S.A. może odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od daty ujawnienia tej okoliczności. Jeżeli ujawnienie okoliczności nastąpiło po wypadku lub w ciągu ostatniego miesiąca przed wypadkiem, a przyczyną wypadku była wyłącznie ujawniona okoliczność, CIGNA STU S.A. może odmówić wypłaty świadczenia. 4. Jeżeli CIGNA STU S.A. ponosiła odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem składki, a składka nie została zapłacona przez Ubezpieczającego w terminie, CIGNA STU S.A. może odstąpić od umowy ze skutkiem natychmiastowym, zawiadamiając o tym Ubezpieczającego i żądać zapłaty składki za okres, przez który ponosiła odpowiedzialność. 5. CIGNA STU S.A. może rozwiązać umowę ubezpieczenia wypowiadając umowę ze skutkiem natychmiastowym, w przypadku nieopłacenia składki, w terminie określonym w umowie ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż po bezskutecznym upływie 14 dni licząc od wyznaczonego terminu zapłaty składki. 6. Każda ze stron może w terminie 30 dni od daty wypłaty świadczenia lub daty doręczenia Ubezpieczonemu, Uprawnionemu decyzji o odmowie wypłaty świadczenia, wypowiedzieć umowę ubezpieczenia na koniec miesiąca kalendarzowego z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia. 10

11 7. CIGNA STU S.A. może wypowiedzieć ze skutkiem natychmiastowym umowę ubezpieczenia, w przypadku rażącego naruszenia przez Ubezpieczającego obowiązków, o których mowa w 15 ust.1. SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA Wysokość należnej składki ubezpieczeniowej określona jest w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie). 2. Wysokość składki ubezpieczeniowej uzależniona jest od czynników oceny ryzyka, a w szczególności: 1) zadeklarowanej przez Ubezpieczającego wysokości: a) sum ubezpieczenia - Opcja podstawowa, Opcje dodatkowe D2, D4, D5, b) świadczenia dziennego - Opcje dodatkowe D1, D3, 2) przedmiotu ubezpieczenia, 3) zakresu ubezpieczenia, 4) okresu ubezpieczenia, 5) liczby osób przystępujących do umowy ubezpieczenia, 6) informacji o szkodowości. 3. Ponadto, w ustaleniu wysokości składki ubezpieczeniowej uwzględnia się koszty związane z zawarciem umowy ubezpieczenia, z jej wykonywaniem oraz koszty reasekuracji ryzyka. 4. Składkę ubezpieczeniową oblicza się mnożąc, określoną we wniosku ubezpieczeniowym, sumę ubezpieczenia przez właściwą dla danego zakresu ochrony stawkę określoną w procentach (%), uzależnioną od czynników określonych w ust. 2, za wyjątkiem Opcji dodatkowej D1 i D3. 5. Składkę ubezpieczeniową Opcji dodatkowej D1 i D3 oblicza się mnożąc, określoną we wniosku ubezpieczeniowym wysokość świadczenia dziennego przez właściwą dla danego zakresu ochrony stawkę określoną w procentach (%), uzależnioną od czynników określonych w ust Wysokość składki ubezpieczeniowej obliczana jest według taryfy obowiązującej w dniu zawarcia (lub zmiany) umowy ubezpieczenia. 7. Jeżeli taryfa składek nie uwzględnia ubezpieczanego ryzyka, wówczas wysokość składki ubezpieczeniowej ustalana jest na podstawie indywidualnej oceny ryzyka przez CIGNA STU S.A. 7. CIGNA STU S.A. może zastosować zniżki i (lub) zwyżki składki ubezpieczeniowej. 8. Wysokość ostatecznej składki ubezpieczeniowej oblicza się stosując zwyżki i zniżki składki. 9. CIGNA STU S.A. może zastosować zwyżki składki, w szczególności z tytułu: 1) rodzaju wykonywanej pracy lub uprawianej dyscypliny sportowej, 2) podwyższenia świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego z wysokości 50% do 100% sumy ubezpieczenia Opcji podstawowej, 11

12 3) rozszerzenia zakresu ubezpieczenia, o następstwa nieszczęśliwych wypadków powstałe w wyniku zawału serca lub udaru mózgu oraz doznane w związku z wyczynowym uprawianiem sportu, 4) wysokiej szkodowości w poprzednich okresach ubezpieczenia. 10. CIGNA STU S.A. może zastosować zniżki składki, w szczególności z tytułu: 1) liczby osób przystępujących do umowy ubezpieczenia, 2) ograniczonej ochrony ubezpieczeniowej, 3) niskiej szkodowości w poprzednich okresach ubezpieczenia. 12. Składka ubezpieczeniowa, na wniosek Ubezpieczającego, może zostać rozłożona na raty. Terminy płatności i wysokość kolejnych rat określa się w umowie ubezpieczenia. 13. Składka za ubezpieczenie powinna być zapłacona w dniu zawarcia umowy, chyba że strony ustaliły w umowie (polisie) późniejszy termin płatności. W przypadku płatności ratalnej, pierwsza rata składki jest płatna w chwili zawierania umowy ubezpieczenia, natomiast kolejne raty składki ubezpieczeniowej płatne są w terminach płatności określonych w polisie. 14. W umowach o charakterze indywidualnym, w przypadku opłacania składki w ratach, CIGNA STU S.A. z ustalonego do wypłaty świadczenia może potrącić pozostałe nieopłacone raty składki. 15. W przypadku, gdy składka lub rata składki za ubezpieczenie płatana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za dzień opłacenia składki lub raty składki, uważa się datę wpływu środków pieniężnych na właściwy rachunek CIGNA STU S.A. 16. W razie odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub wypowiedzenia umowy przez którąkolwiek ze stron, CIGNA STU S.A. należy się składka za czas, w którym udzielała ochrony ubezpieczeniowej. 17. W razie odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub wypowiedzenia umowy przez którąkolwiek ze stron, składka za niewykorzystany okres ubezpieczenia podlega zwrotowi tylko wtedy, gdy w danym okresie ubezpieczenia nie wystąpiło zdarzenie objęte ubezpieczeniem, za które CIGNA STU S.A. wypłaciła świadczenie lub jest zobowiązana do wypłaty świadczenia. 18. Wysokość należnej do zwrotu składki stanowi 1/12 składki rocznej za każdy niewykorzystany miesiąc kalendarzowy okresu ubezpieczenia. Miesiąc kalendarzowy rozpoczęty liczy się jako wykorzystany. 19. Zwracaną składkę pomniejsza się o 20 % tytułem kosztów manipulacyjnych, za wyjątkiem przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczenia na warunkach określonych w 13 ust. 1. PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY Ubezpieczający obowiązany jest do: 1) udzielenia CIGNA STU S.A., przed zawarciem umowy ubezpieczenia, odpowiedzi na wszystkie pytania zamieszczone w formularzu wniosku lub skierowane do niego w formie pisemnej oraz podania wszystkich znanych mu okoliczności istotnych dla oceny ryzyka, zakresu odpowiedzialności lub mogących mieć wpływ na wysokość składki, 12

13 2) zgłaszania zmian okoliczności, o których Ubezpieczający informował CIGNA STU S.A. przed zawarciem umowy ubezpieczenia, niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości, 3) opłacenia składki lub jej rat w ustalonym terminie, 4) umożliwienia CIGNA STU S.A. zasięgnięcie informacji odnoszących się do okoliczności wystąpienia wypadku, a w szczególności u lekarzy którzy nad Ubezpieczonym sprawowali lub nadal sprawują opiekę po wypadku, w zakresie dotyczącym postępowania o ustalenie świadczenia i jego wysokości, a także zasięgnięcie informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego, 5) przestrzegania innych obowiązków określonych w niniejszych OWU bądź w postanowieniach dodatkowych lub odmiennych wprowadzonych do umowy ubezpieczenia, 6) przekazywania do CIGNA STU S.A. wszystkich danych, wskazanych przez CIGNA STU S.A., niezbędnych do zawarcia i do należytego wykonywania postanowień umowy ubezpieczenia, a w szczególności: a) list pracowników przystępujących do ubezpieczenia, wraz z deklaracjami zgody w przypadku ich zastosowania, b) list pracowników występujących z ubezpieczenia. 2. CIGNA STU S.A. obowiązana jest do: 1) zachowania należytej staranności przy zawieraniu i wykonywaniu umowy ubezpieczenia, 2) przekazywania Ubezpieczającemu wszelkich informacji niezbędnych do zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, a w razie powstania roszczenia zobowiązana jest do terminowej jego likwidacji, 3) dostarczenia Ubezpieczającemu tekstu Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przed zawarciem umowy ubezpieczenia, 4) wypłaty świadczenia na warunkach i zasadach określonych w niniejszych OWU i umowie ubezpieczenia, 5) zabezpieczenia danych osobowych, otrzymanych w wyniku realizacji umowy ubezpieczenia zgodnie z wymogami ustawy o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r., 6) pisemnego potwierdzania otrzymania zgłoszenia roszczenia od Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uprawnionego, zgodnie z 17 ust. 6, 7) informowania Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uprawnionego jednocześnie z potwierdzeniem, o którym mowa w pkt. 6 - pisemnie lub drogą elektroniczną - o dokumentach niezbędnych do uznania roszczenia i wypłaty świadczenia, 3. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, Uprawnionemu przysługuje prawo składania skarg i zażaleń do Zarządu CIGNA STU S.A. za pośrednictwem Oddziału lub Przedstawicielstwa CIGNA STU S.A., w którym zawarto umowę ubezpieczenia. Skargi i zażalenia są rozpatrywane w terminie 30 dni od dnia ich wpłynięcia do Zarządu CIGNA STU S.A. 4. Podmioty określone w ust.3 mają prawo wglądu do akt szkodowych i sporządzania na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów akt szkodowych. Opłata za wydanie odpisów lub kserokopii jest pobierana w oparciu o cennik dostępny w jednostkach organizacyjnych CIGNA STU S.A. 13

14 ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA, USTALENIE I WYPŁATA ŚWIADCZENIA W razie powstania roszczenia, mogącego powodować odpowiedzialność CIGNA STU S.A., Ubezpieczony, Ubezpieczający obowiązany jest do: 1) podjęcia wszelkich działań zmierzających do ograniczenia jego rozmiarów, 2) niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza i zastosowania się do jego zaleceń, 3) niezwłocznego pisemnego zawiadomienia CIGNA STU S.A., nie później niż w terminie 7 dni roboczych, 4) poddania się badaniu przez lekarza wskazanego przez CIGNA STU S.A., celem rozpoznania zgłaszanych obrażeń ciała; koszt takich badań pokrywa CIGNA STU S.A., 5) przestrzegania innych obowiązków określonych w niniejszych OWU bądź w postanowieniach dodatkowych lub odmiennych wprowadzonych do umowy ubezpieczenia. 2. Na wniosek CIGNA STU S.A. Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony obowiązany jest dostarczyć postanowienie o umorzeniu dochodzenia wszczętego w sprawie zgłoszonego roszczenia, bądź odpis prawomocnego wyroku sądowego. 3. Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony zobowiązany jest udzielić wszelkiej pomocy przy dochodzeniu roszczeń od sprawcy szkody, w tym dostarczyć posiadane dokumenty i udzielić niezbędnych wyjaśnień Zgłoszenie roszczeń powinno nastąpić w formie pisemnej nie później niż w terminie 7 dni roboczych, do jednostki organizacyjnej CIGNA STU S.A. Wszelkie wymagane świadectwa oraz informacje powinny być sporządzane w formie wskazanej przez CIGNA STU S.A., a koszty ich uzyskania i dostarczenia obciążają wnoszącego roszczenia. 2. Zgłoszenie roszczenia o wypłatę świadczenia powinno zawierać w szczególności: a) dane Ubezpieczającego, b) numer polisy, c) datę wypadku oraz szczegółowy opis okoliczności zaistnienia wypadku, d) nazwiska ewentualnych świadków, e) raporty policyjne dotyczące zdarzenia, o ile zostały sporządzone, f) zaświadczenie lekarskie opisujące rodzaj i rozległość obrażeń oraz zawierające dokładną diagnozę, g) wszystkie zaświadczenia szpitalne związane z wypadkiem, kartę informacyjną ze szpitala, h) w przypadku zasiłku dziennego z tytułu krótkotrwałej niezdolności do wykonywania pracy dla osób pracujących zawodowo - kopię druku zwolnienia lekarskiego, potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracodawcę lub placówkę medyczną wydającą zwolnienie, oraz dokumentację potwierdzającą zatrudnienie lub tez prowadzenie działalności gospodarczej, 14

15 i) celem refundacji poniesionych kosztów leczenia - oryginały rachunków, j) celem refundacji poniesionych kosztów rehabilitacji - oryginały rachunków, oraz dokumentację lekarską zawierającą skierowanie na zabiegi rehabilitacyjne, k) w przypadku jednorazowego świadczenia z tytułu stałej, pełnej utraty zdolności wykonywania pracy orzeczenie lekarskie o stanie zdrowia oraz całkowitej niezdolności do wykonywania pracy, spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem w okresie ubezpieczenia, wystawione przez lekarza orzecznika ZUS (Zakład Ubezpieczeń Społecznych) lub KRUS (Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego), l) w przypadku śmierci - akt zgonu lub orzeczenie sądu uznające Ubezpieczonego za osobę zmarłą, m) dokumenty określające wszystkich wyznaczonych Uprawnionych, n) inne dokumenty określone w postanowieniach dodatkowych lub odmiennych wprowadzonych do umowy ubezpieczenia lub w piśmie o którym mowa w ust CIGNA STU S.A. może na swój koszt, kierować Ubezpieczonego na badania lekarskie z częstotliwością uzasadnioną względami medycznymi. 4. CIGNA STU S.A. może wystąpić do zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu, za pośrednictwem lekarza upoważnionego przez CIGNA STU S.A., z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o jego stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego. 5. Wystąpienie CIGNA STU S.A. o informację, o której mowa w ust. 4, wymaga pisemnej zgody Ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego. 6. Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, CIGNA STU S.A. w terminie 7 dni od dnia otrzymania powyższego zawiadomienia, informuje o tym Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego oraz przeprowadza postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także pisemnie lub drogą elektroniczną informuje Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia świadczenia. 7. W przypadku powzięcia przez CIGNA STU S.A. nowych informacji mających związek z ustaleniem zasadności zgłaszanych roszczeń lub wysokości świadczenia, CIGNA STU S.A. w terminie 7 dni od daty powzięcia dodatkowych informacji, pisemnie lub drogą elektroniczną informuje Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia, jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia świadczenia Rodzaje i wysokość przysługujących świadczeń ustala się po stwierdzeniu związku przyczynowego pomiędzy wypadkiem a śmiercią, powypadkowym uszczerbkiem na zdrowiu, leczeniem lub niezdolnością do pracy Ubezpieczonego. 2. Ustalenie zasadności świadczeń następuje na podstawie przedłożonych dowodów, jednakże CIGNA STU S.A. ma prawo do ich weryfikacji i zasięgania opinii specjalistów. 3. Stopień uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia z uwzględnieniem, zaleconego przez lekarz leczenia powypadkowego, najpóźniej 15

16 w 24 miesiącu od dnia wypadku. Późniejsza zmiana stopnia uszczerbku nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia. 4. Przy ustaleniu stopnia (procentu) uszczerbku na zdrowiu, nie bierze się pod uwagę charakteru czynności zawodowych wykonywanych przez Ubezpieczonego. 5. Właściwe orzeczenie wydaje lekarz CIGNA STU S.A. na podstawie Tabeli Norm uszczerbku na zdrowiu CIGNA STU S.A. przygotowanej w oparciu o rozporządzenie Ministra Pracy, Płacy i Spraw Socjalnych oraz Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dn w sprawie zasad i trybu orzekania o uszczerbku na zdrowiu oraz wypłacania świadczeń z tytułu wypadków przy pracy, w drodze do pracy i z pracy oraz z tytułu chorób zawodowych ( Dz.U. Nr 36 poz. 199 z dnia 10 listopada 1975 r. ). 6. W razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu lub układu, których funkcje przed wypadkiem były już upośledzone, świadczenie wypłaca się z uwzględnieniem różnicy pomiędzy stopniem (procentem) uszczerbku na zdrowiu właściwym dla danego organu, narządu lub układu po wypadku, a istniejącym bezpośrednio przed wypadkiem. 7. Jeżeli Ubezpieczony otrzymał świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu, a następnie Ubezpieczony zmarł wskutek tego samego nieszczęśliwego wypadku, to świadczenie z tytułu jego śmierci wypłaca się tylko wówczas, gdy jest ono wyższe od świadczenia już wypłaconego, przy czym potrąca się uprzednio wypłaconą kwotę. 8. Jeżeli Ubezpieczony zmarł po ustaleniu uszczerbku na zdrowiu z przyczyn związanych z wypadkiem, ale nie pobrał należnego świadczenia, wówczas Uprawnionemu wypłaca się tylko świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego. 9. Zasiłek dzienny z tytułu krótkotrwałej niezdolności do wykonywania pracy dla osób pracujących zawodowo, wypłacany jest na podstawie kopii druku zwolnienia lekarskiego, potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez pracodawcę lub placówkę medyczną wydającą zwolnienie oraz po przedstawieniu dokumentacji potwierdzającej zatrudnienie lub też prowadzenie działalności gospodarczej. 10. CIGNA STU S.A. przysługuje prawo do odmowy wypłaty całości lub części świadczenia z tytułu krótkotrwałej, pełnej niezdolności do wykonywania pracy dla osób pracujących zawodowo, w przypadku stwierdzenia, iż w czasie niezdolności do pracy Ubezpieczony wykonywał pracę zawodową. 11. Podstawą wypłaty jednorazowego świadczenia z tytułu stałej, pełnej utraty zdolności wykonywania pracy jest orzeczenie lekarskie o stanie zdrowia oraz całkowitej niezdolności do wykonywania pracy, spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem w okresie ubezpieczenia, wystawione przez lekarza orzecznika ZUS (Zakład Ubezpieczeń Społecznych) lub KRUS (Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego). W szczególnych przypadkach decyzję o przyznaniu świadczenia podejmuje lekarz CIGNA STU S.A. 12. Podstawą wypłaty dziennego świadczenia szpitalnego jest karta informacyjna leczenia szpitalnego. 13. Jeżeli osoba, która uległa wypadkowi była ubezpieczona na podstawie kilku umów ubezpieczenia, świadczenie przysługuje z każdej umowy, jednak świadczenia z tytułu kosztów leczenia, rehabilitacji, protez i środków ochronnych oraz przeszkolenia zawodowego inwalidów nie mogą przekraczać rzeczywistych, udowodnionych kosztów. 14. W razie stwierdzenia, że roszczenie powstało wskutek niedopełnienia lub rażącego niedbalstwa w dopełnieniu przez Ubezpieczającego, któregokolwiek z obowiązków wymienionych w ust. 15 ust. 1 CIGNA STU S.A. może odmówić wypłaty świadczenia w całości lub części, jeżeli niedopełnienie obowiązków miało wpływ na ustalenie przyczyny, okoliczności lub rozmiaru roszczenia. 16

17 19 1. Świadczenie jest wypłacane w terminie 30 dni od daty otrzymania przez CIGNA STU S.A. zawiadomienia o powstaniu roszczenia, pod warunkiem złożenia w terminie 14 dni od daty zawiadomienia o roszczeniu wszystkich niezbędnych dokumentów określających wysokość i zasadność roszczenia. 2. Jeżeli w terminie określonym w ust. 1 wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności CIGNA STU S.A. albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia CIGNA STU S.A. wypłaca w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o roszczeniu. 3. Jeżeli w terminie określonym w ust. 1 lub 2, CIGNA STU S.A. nie wypłaci świadczenia, zawiadamia pisemnie Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uprawnionego o przyczynach niemożności zaspokojenia roszczeń w całości lub części w powyższym terminie. 4. Jeżeli w sprawie zaistniałego zdarzenia zostało wdrożone postępowanie karne lub cywilne, którego wynik ma istotne znaczenie dla ustalenia odpowiedzialności CIGNA STU S.A. za zgłoszone roszczenie, a ustalenia te nie mogą być dokonane samodzielnie w postępowaniu likwidacyjnym, świadczenie wypłacane jest w terminie 14 dni od uprawomocnienia się orzeczenia wydanego w tym postępowaniu. 5. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości, niż określona w zgłoszonym roszczeniu, CIGNA STU S.A. informuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, w terminie określonym w ust. 1 lub 2, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia oraz poucza o możliwości złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd CIGNA STU S.A. albo dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. 6. Jeżeli Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony nie zgadza się z decyzją CIGNA STU S.A. o odmowie wypłaty świadczenia lub z wysokością przyznanego świadczenia, może w terminie 30 dni od daty otrzymania decyzji w sprawie roszczenia zgłosić na piśmie, za pośrednictwem Oddziału lub Przedstawicielstwa CIGNA STU S.A., wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd CIGNA STU S.A. 7. Jeżeli Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uprawniony nie zgadza się z decyzją CIGNA STU S.A. o odmowie wypłaty świadczenia lub z wysokością przyznanego świadczenia może dochodzić roszczeń na drodze sądowej, bez zachowania trybu określonego w ust Świadczenia wypłacane są w złotych polskich na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 9. Świadczenie może być wypłacone: przelewem, czekiem, gotówką z kasy lub przekazem pocztowym po potrąceniu kosztów wysyłki. UPRAWNIENI DO ODBIORU ŚWIADCZENIA Świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu wypłacane jest Ubezpieczonemu. 2. Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu, a zgon nie był następstwem wypadku, należne przed śmiercią świadczenie wypłaca się Uprawnionemu. 3. Jednorazowe świadczenie z tytułu stałej, pełnej utraty zdolności do wykonywania pracy wypłaca się Ubezpieczonemu. 17

18 4. Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem jednorazowego świadczenia z tytułu stałej, pełnej utraty zdolności do wykonywania pracy, należne przed śmiercią świadczenie wypłaca się Uprawnionemu. 5. Świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się Uprawnionemu. 6. Zasiłek dzienny z tytułu krótkotrwałej niezdolności do pracy dla osób pracujących zawodowo wypłaca się Ubezpieczonemu. 7. Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed podjęciem należnego świadczenia z tytułu krótkotrwałej niezdolności do pracy dla osób pracujących zawodowo, świadczenie wypłaca się Uprawnionemu. 8. Dzienne świadczenie szpitalne wypłaca się Ubezpieczonemu. 9. Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem dziennego świadczenia szpitalnego, świadczenie wypłaca się Uprawnionemu. 10. Koszty nabycia protez oraz specjalnych środków ochronnych i pomocniczych, koszty przeszkolenia zawodowego inwalidów, koszty leczenia oraz koszty rehabilitacji zwracane są osobie, która je poniosła. 11. Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem należnego świadczenia, o którym mowa w ust. 10 świadczenie wypłaca się Uprawnionemu, pod warunkiem że Ubezpieczony poniósł koszty o których mowa w ust Świadczenia, o których mowa w ust.1-11 nie przysługują Uprawnionemu, który umyślnie spowodował uszczerbek na zdrowiu lub śmierć Ubezpieczonego. POSTANOWIENIA KOŃCOWE Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia, kierowane do CIGNA STU S.A., w związku z umową ubezpieczenia powinny być, pod rygorem nieważności, składane na piśmie za pokwitowaniem przyjęcia lub przesłane listem poleconym. 2. Ubezpieczający jest zobowiązany zawiadamiać CIGNA STU S.A. o każdorazowej zmianie siedziby lub adresu. Jeżeli Ubezpieczający zmienił siedzibę lub adres i nie zawiadomił o tym CIGNA STU S.A., pismo CIGNA STU S.A. skierowane pod ostatni znany adres Ubezpieczającego, uważa się za doręczone i wywołujące skutki prawne od chwili, w której zostałoby doręczone, gdyby Ubezpieczający nie zmienił siedziby lub adresu. 3. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uprawnionego z umowy ubezpieczenia. 1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia zostały zatwierdzone Uchwałą nr 49/03 Zarządu CIGNA STU S.A. z dnia roku oraz wprowadzone Zarządzeniem nr 33/03 Prezesa Zarządu CIGNA STU S.A. z dnia roku. 18

19 2. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia wchodzą w życie z dniem i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia Tracą moc Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzone Uchwałą Zarządu CIGNA STU S.A. z dnia roku. Wiceprezes Zarządu Prezes Zarządu Izabella Dudzin dr Jan Bogutyn CIGNA STU S.A. C/U/NNW/28 19

20 20