Załącznik 3. Wzór fiszki zgłoszeniowej Część A Informacje ogólne. 1 Nazwa projektu. 2 Lokalizacja inwestycji woj./powiat/gmina

Transkrypt

1 Załącznik 3. Wzór fiszki zgłoszeniowej Część A Informacje ogólne 1 Nazwa projektu 2 Lokalizacja inwestycji woj./powiat/gmina 3 Uzasadnienie dla realizacji projektu w trybie pozakonkursowym 1 4 Przewidywany okres realizacji projektu 2 data rozpoczęcia kwartał/rok data zakończenia kwartał/rok 5 Szacunkowy koszt całkowity w mln PLN 6 Szacunkowy koszt kwalifikowalny w mln PLN 3 7 Szacunkowa kwota dofinansowania w mln PLN 8 Unijna i krajowa podstawa prawna (podstawy prawne) zgodności pomocy publicznej z rynkiem wewnętrznym UE/ Przyczyna uznania, że wsparcie nie stanowi pomocy publicznej 9 Potencjalny beneficjent 10 Koordynator projektu 11 Opis projektu 12 Wypełnienie celów POIiŚ 4 13 Wskaźnik - nazwa 5 Jednostka Wartość bazowa Wartość docelowa 14. Źródła finansowania w mln PLN 1 Wsparcie UE (2+3+4) 2 FS do końca Razem 3 EFRR 4 EFS 1 Zgodnie z pkt 93 i 94 niniejszego Systemu wyboru i oceny. 2 Jako datę rozpoczęcia realizacji projektu należy rozumieć podpisanie głównego kontraktu na roboty budowlane/dostawy/usługi. Datą zakończenia realizacji projektu jest uzyskanie pozwolenia na użytkowanie inwestycji/odbiór głównych dostaw/usług w ramach projektu. 3 Informacja w tym zakresie powinna uwzględniać lukę finansową bądź ryczałt. 4 Opis, w jaki sposób i w jakim stopniu projekt przyczyni się do realizacji założonych celów szczegółowych 5 Zakładane efekty projektu wyrażone wskaźnikami - powiązane ze wskaźnikami na poziomie działania i osi priorytetowej

2 5 Wkład krajowy ogółem (10+11) 6 Budżet państwa 7 Budżet województwa 8 Budżet pozostałych jst 9 inne środki publiczne 10 Środki publiczne ogółem ( ) 11 Krajowe środki prywatne 12 Razem (1+5) Załącznik 3. Wzór fiszki do kontraktu terytorialnego (zgodnie z zał. 1a do KT) wraz z opisem 1. Nazwa przedsięwzięcia priorytetowego Należy podać tytuł przedsięwzięcia (zgodnie z KT) oraz ewentualnie jego elementy (co składa się na całe przedsięwzięcie). 2. Podmiot odpowiedzialny za realizację przedsięwzięcia

3 Należy podać nazwę beneficjenta realizującego przedsięwzięcie (lider konsorcjum, jeżeli podmiotów jest więcej niż jeden). W zależności od przedsięwzięcia może to być: jednostka samorządowa lub rządowa (urząd gminy, urząd miasta, urząd centralny), GDDKiA, zarządy dróg miejskich lub wojewódzkich, Urząd Morski, RZGW, spółka kolejowa (PKP PLK lub inny zarządca infrastruktury, spółka przewozowa), zarząd portu morskiego, uczelnia wyższa, operator sieci energetycznej, jednostka ochrony zdrowia lub inne. W przypadku fiszek dla przedsięwzięć ogólnych, należy podać typy beneficjentów, tj. dla: przedsięwzięć dotyczących RANB przedsięwzięć dotyczących centrów symulacji medycznej przedsięwzięć dotyczących termomodernizacji placówek szkolnictwa wyższego - należy podać listę placówek, gdzie realizowane jest przedsięwzięcie z podziałem na województwa przedsięwzięć dotyczących szkolnictwa wyższego przedsięwzięć dotyczących realizacji ZIT należy wskazać właściwy Związek ZIT jako podmiot koordynujący oraz typy beneficjentów przedsięwzięć dotyczących sieci energetycznych (z zakresu realizacji Project Pipeline dla sektora energetyki). 3. Opis przedsięwzięcia w kontekście proponowanych celów W opisie przedsięwzięcia należy wskazać: jakie cele wskazane w kontrakcie terytorialnym (art. 5 KT) dane przedsięwzięcie będzie realizować i w jaki sposób (w przypadku trudności z przypisaniem celów z art. 5 należy określić cele w sposób indywidualny odnosząc się do właściwego dokumentu strategicznego np. Strategii Rozwoju Województwa); zakres rzeczowy przedsięwzięcia; przewidywane rezultaty. 4. Obszar tematyczny realizacji przedsięwzięcia Należy wskazać jaki obszar tematyczny / obszary tematyczne obejmuje dane przedsięwzięcie, np. infrastruktura drogowa/kolejowa/wodna/lotnicza, energetyka, ciepłownictwo, ochrona środowiska, gospodarka odpadowa, gospodarka wodno-ściekowa, ochrona zdrowia, szkolnictwo wyższe (w tym infrastruktura naukowa), kultura i dziedzictwo narodowe, sport, edukacja, rynek pracy, inne. 5. Obszar realizacji przedsięwzięcia (wskazać właściwe OSI, jeśli przedsięwzięcie je obejmuje) Należy podać zakres terytorialny realizacji przedsięwzięcia oraz rodzaj terytorium (OSI, jeżeli obejmuje), np. całe województwo / wybrane miejsce/miejsca na terenie województwa, obszar miejski, wiejski, miejski/wiejski zdegradowany (rewitalizacja), przygraniczny, o niskim dostępie do usług publicznych i o niskim poziomie rozwoju, ewentualnie inne. 6. Miejsce realizacji przedsięwzięcia

4 Należy wskazać nazwę gminy/miasta gdzie przedsięwzięcie jest lub będzie realizowane. W przypadku przedsięwzięć liniowych np. ciągów dróg, szlaków wodnych, sieci energetycznych itp. należy podać gminy na terenie których przedsięwzięcie jest lub będzie realizowane. Jeśli nie ma jeszcze wyznaczonego przebiegu inwestycji, należy wpisać taką właśnie informację. 7. Stan zaawansowania prac przygotowawczych/realizacji Należy wskazać na jakim etapie realizacji jest dane przedsięwzięcie: jakie elementy zostały zrealizowane oraz jakie pozostały do realizacji (w tym uzyskane decyzje administracyjne, stan uzgodnień). W przypadku braku rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia należy wskazać stan zaawansowania prac przygotowawczych oraz planowane do podjęcia działania. Jeśli nie są prowadzone żadne prace należy to wskazać z ew. wyjaśnieniem przyczyn. W przypadku fiszek ogólnych należy opisać założenia mechanizmu wsparcia oraz zasady na których podmioty będą mogły ubiegać się dofinansowanie, np. informacje o konkursach, warunkach dofinansowania itp. 8. Orientacyjny całkowity koszt realizacji przedsięwzięcia Należy podać całkowitą wartość brutto (orientacyjną jeśli nie jest znana konkretna kwota). W przypadku fiszek ogólnych należy podać kwotę alokacji na realizację całego przedsięwzięcia oraz w podziale na poszczególne województwa w przypadku fiszek odnoszących się do przedsięwzięć realizowanych w kilku województwach. 9. Źródła finansowania przedsięwzięcia Należy określić planowane wydatkowanie środków ze wskazaniem źródeł finansowania (jeśli są określone) z podziałem na lata (jeśli możliwe). W przypadku przedsięwzięć, przy których w warunkach realizacji wskazano tryb konkursowy, należy wskazać potencjale źródła finansowania i orientacyjny rozkład środków finansowych w podziale na lata operując pojęciami pierwszy rok realizacji inwestycji, drugi rok realizacji inwestycji itp. Dla przedsięwzięć ogólnych przy rozkładzie środków finansowych w podziale na lata można również operować pojęciami pierwszy rok realizacji inwestycji, drugi rok realizacji inwestycji itp.

5 Wzór Formularza Koncepcji Kontraktu Samorządowego PROJEKT wersja z 28 kwietnia 2015 r.

6 Data wpływu Koncepcji Kontraktu Samorządowego do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Zachodniopomorskiego Tytuł Koncepcji Kontraktu Samorządowego I. Część I A. Informacje ogólne o Koncepcji Kontraktu Samorządowego A.1. Zakres geograficzny obszaru objętego (należy wskazać gminy i ewentualnie powiaty objęte ; ewentualnie wskazanie gmin/powiatów w formie graficznej) A.2. Główne tezy diagnostyczne (należy wskazać główne tezy diagnostyczne w formie krótkich stwierdzeń) A.2.1 Główne tezy diagnostyczne w zakresie sytuacji gospodarczej obszaru objętego A.2.2 Główne tezy diagnostyczne w zakresie sytuacji społecznej obszaru objętego Koncepcją Kontraktu Samorządowego A.2.3 Główne tezy diagnostyczne w zakresie sytuacji infrastrukturalnej obszaru objętego A.3 Główne potencjały i bariery obszaru objętego A Potencjały i bariery w zakresie w zakresie sytuacji gospodarczej obszaru objętego A.3.2. Potencjały i bariery w zakresie w zakresie sytuacji społecznej obszaru objętego

7 A.3.3. Potencjały i bariery w zakresie w zakresie sytuacji infrastrukturalnej obszaru objętego A.4 Uzasadnienie delimitacji obszaru objętego (należy wskazać jakie przesłanki przesądziły o włączeniu gmin/powiatów do obszaru objętego KS, np. ze względu na występowanie wspólnych potencjałów (wskazać jakich), występowanie wspólnych problemów/deficytów (wskazać jakich), występowanie powiązań funkcjonalnych (wskazać jakich); uzasadnienie należy odnieść do konkretnych obszarów) B. Forma realizacji Koncepcji Kontraktu Samorządowego B.1. Forma prawna realizacji Koncepcji Kontraktu Samorządowego (należy wskazać w jakiej formule prawnej JST planują podjąć współpracę w celu wdrożenia KS (przykładowe formy współpracy to: stowarzyszenie, związek, porozumienie, umowa partnerstwa, spółka prawa handlowego, itp.) B.2 Sposób reprezentacji podmiotów (należy wskazać sposób reprezentacji podmiotów wraz z wskazaniem danych kontaktowych; zakłada się, że konsultacje i wymiana korespondencji będzie prowadzona z jednym wskazanym przez grupę JST podmiotem lub reprezentantem; na etapie podpisywania umowy i realizacji kontraktu wymagane będzie faktyczne sformalizowanie formy partnerstwa i sformułowanie czytelnych zasad przepływu informacji pomiędzy partnerami) B.4 Analiza ryzyk związanych z zaniechaniem / brakiem realizacji poszczególnych przedsięwzięć priorytetowych C. Kluczowe branże gospodarcze Koncepcji Kontraktu Samorządowego C. 1. Kluczowe branże C.1.1. Zidentyfikowane podmioty gospodarcze o największym potencjale rozwojowym C.1.2. Kluczowe branże gospodarcze na obszarze Koncepcji Kontraktu Samorządowego (bazując na informacjach część I sekcja A należy dokonać wyboru wiodących (kluczowych) branż, wokół których będą koncentrowane zasoby w ramach KS, oraz uzasadnić ten wybór;

8 wybór winien uwzględniać rolę kluczowych przedsiębiorców zlokalizowanych na obszarze objętym KS) C.1.3. Potencjały dla rozwoju kluczowych branż gospodarczych na obszarze objętym C.1.4. Bariery, które mogą niekorzystnie wpływać na rozwój kluczowych branż gospodarczych na obszarze objętym C.2. Kluczowe branże gospodarcze w odniesieniu do Regionalnych Specjalizacji Województwa Zachodniopomorskiego D. Cele rozwojowe Koncepcji Kontraktu Samorządowego i proces ich identyfikacji D.1. Cele rozwojowe Koncepcji Kontraktu Samorządowego (należy wskazać cele rozwojowe, które zostaną osiągnięte dzięki wdrożonym projektom, z wykorzystaniem metody SMART oraz spójne z tezami wskazanymi Części I sekcja A) D.2. Zgodność celów rozwojowych Koncepcji Kontraktu Samorządowego z właściwymi Działaniami RPO WZ oraz z wskaźnikami Działań RPO WZ dedykowanym Kontraktom Samorządowym D.3. Oczekiwane rezultaty planowane do osiągnięcia dzięki wdrożeniu projektów objętych (należy przedstawić planowane rezultaty ze szczególnym uwzględnieniem sfery gospodarczej; należy zachować spójność pomiędzy celami, opisem efektów realizacji celów i wskaźnikami; wskazane rezultaty winny być wiarygodne, realne do osiągnięcia i adekwatne do przyjętych celów rozwojowych) D.4. Opis partnerów społecznych i gospodarczych, którzy brali udział w formułowaniu celów KKS (należy wskazać partnerów społecznych i gospodarczych, którzy brali udział w formułowaniu celów rozwojowych oraz określić ich rolę w procesie tworzenia i realizacji Koncepcji Kontraktu Samorządowego (w szczególności kluczowych dla realizacji KKS interesariuszy))

9 II. Część II E. Fiszka projektu priorytetowego E.1. Tytuł projektu priorytetowego E.2. Działanie, w ramach którego projekt jest planowany do realizacji (na podstawie SzOOP RPO WZ) E.3. Podmiot odpowiedzialny za realizację projektu priorytetowego E.4. Opis projektu priorytetowego E.5. Cele realizacji projektu priorytetowego (spójne celami rozwojowymi opisanymi w Części I sekcja D) oraz celami Działania wskazanego w punkcie A.2 powyżej; należy również uwzględnić konieczność zachowania komplementarności z pozostałymi projektami priorytetowymi) E.6. Okres realizacji projektu priorytetowego (należy podać miesiąc i rok rozpoczęcia projektu oraz miesiąc i rok zakończenia projektu) E.7. Wskaźniki produktu oraz wskaźniki rezultatu bezpośredniego (na podstawie SzOOP RPO WZ) E.8. Stan zaawansowania prac przygotowawczych/ realizacji projektu priorytetowego E.9. Czynniki ryzyka realizacji projektu priorytetowego E.10. Wydatki oraz źródła finansowania Wydatki Wydatki ogółem Wydatki niekwalifikowane w zł W tym VAT Wydatki kwalifikowane w zł

10 W tym VAT Wnioskowane dofinansowanie w zł Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach działania 1.4 jako % wydatków kwalifikowanych Źródła finansowania Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę Wnioskowane dofinansowanie Inne źródła finansowania Źródła finansowania razem E.11. Miejsce realizacji oraz zasięg oddziaływania projektu priorytetowego (należy wskazać miejsce realizacji projektu priorytetowego wraz z zasięgiem oddziaływania) E.12. Grupa docelowa przedsięwzięcia (należy wskazać grupą docelową odpowiednią do danego działania SzOOP RPO WZ) E. Część III F. Fiszka projektu komplementarnego F.1 Tytuł projektu komplementarnego F.2 Komplementarność z projektem priorytetowym (należy wskazać z którym projektem priorytetowym opisanym w Części II dany projekt jest powiązany i na czym to powiązanie polega) F.3. Podmiot odpowiedzialny za realizację projektu komplementarnego F.4. Opis projektu komplementarnego F.5 Cele realizacji i oczekiwane rezultaty projektu komplementarnego (cele projektu komplementarnego winny być spójne z celem/celami KKS opisanymi w części I) F.6. Okres realizacji projektu komplementarnego (należy podać miesiąc i rok rozpoczęcia projektu oraz miesiąc i rok zakończenia projektu)

11 F.7. Stan zaawansowania prac przygotowawczych/ realizacji projektu komplementarnego F.8. Miejsce realizacji oraz zasięg oddziaływania projektu komplementarnego (należy wskazać miejsce realizacji projektu komplementarnego wraz z zasięgiem oddziaływania)