Request for Taxpayer Identification Number and Certification Wniosek o nadanie Numeru Identyfikacji Podatnika oraz oświadczenie

Transkrypt

1 Print or type See Specific Instructions on page 2. Wypełnić pismem drukowanym lub komputerowo Patrz Instrukcje szczegółowe" na stronie 2. Form W-9 (Rev. August 2013) Department of the Treasury Internal Revenue Service Formularz W-9 (wer. sierpień 2013 r.) Departament Skarbu Internal Revenue Service (IRS) Name (as shown on your income tax return) Request for Taxpayer Identification Number and Certification Wniosek o nadanie Numeru Identyfikacji Podatnika oraz oświadczenie Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu (podane w deklaracji podatkowej) Business name/disregarded entity name, if different from above Nazwa firmy/nazwa przedsiębiorcy indywidualnego, jeżeli inna od podanej powyżej Give Form to the requester. Do not send to the IRS. Formularz należy przekazać żądającemu. Formularza nie należy przesyłać do biura IRS. Part I Check appropriate box for federal tax classification: Zaznacz odpowiednią kategorię podatku federalnego: Individual/sole proprietor C Corporation S Corporation Partnership Trust/estate Osoba fizyczna/prowadzący jednoosobową działalność gospodarczą Spółka typu C Spółka typu S Spółka osobowa Fundusz powierniczy/ fundusz Limited liability company. Enter the tax classification (C=C corporation, S=S corporation, P=partnership) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. Podaj kategorię podatkową (C= spółka typu C, S= spółka typu S, P=spółka osobowa) Other (see instructions) Inna (patrz instrukcje) Address (number, street, and apt. or suite no.) Adres (ulica, nr mieszkania lub lokalu, lub okręg pocztowy) City, state, and ZIP code Miejscowość, stan i kod pocztowy List account number(s) here (optional) Podaj numer(y) rachunku(-ów) (opcjonalnie) Taxpayer Identification Number (TIN) Część I Numer identyfikacyjny podatnika (nr TIN) Enter your TIN in the appropriate box. The TIN provided must match the name given on the Name line to avoid backup withholding. For individuals, this is your social security number (SSN). However, for a resident alien, sole proprietor, or disregarded entity, see the Part I instructions on page 3. For other entities, it is your employer identification number (EIN). If you do not have a number, see How to get a TIN on page 3. W odpowiednim polu podaj swój numer TIN. Podany nr TIN musi zgadzać się z imieniem i nazwiskiem podanym w wierszu Imię i nazwisko", aby uniknąć obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego. W przypadku osób fizycznych jest to numer ubezpieczenia społecznego (nr SSN). Cudzoziemiec będący rezydentem, prowadzący jednoosobową działalność gospodarczą lub przedsiębiorca indywidualny powinien zapoznać się z instrukcjami wypełniania Części I formularza na stronie 3. Dla pozostałych podmiotów właściwym numerem jest numer identyfikacyjny pracodawcy (nr EIN). Jeżeli numer nie został Ci nadany, zapoznaj się ze wskazówkami, jak uzyskać nr TIN na stronie 3. Note. If the account is in more than one name, see the chart on page 4 for guidelines on whose number to enter. Uwaga. W przypadku gdy rachunek jest prowadzony wspólnie, zapoznaj się z tabelą na stronie 4 określającą, czyj numer należy podać. Part II Certification Część II Oświadczenie Under penalties of perjury, I certify that: Pod odpowiedzialnością karną za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że: Exemptions (see instructions): Ulgi podatkowe (patrz instrukcje): Exempt payee code (if any) Kod odbiorcy płatności korzystającego z ulgi podatkowej (jeżeli istnieje) Exemption from FATCA reporting code (if any) Kod zwolnienia z obowiązku sprawozdawczości na podstawie Ustawy FATCA (jeśli istnieje) Requester s name and address (optional) Imię i nazwisko oraz adres żądającego (opcjonalnie) Social security number Numer ubezpieczenia społecznego - - Employer identification number Numer identyfikacyjny pracodawcy 1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number (or I am waiting for a number to be issued to me), and Numer podany w niniejszym formularzu jest moim poprawnym numerem identyfikacji podatnika (lub wystąpiłem(-am) o jego nadanie), oraz 2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding, and Nie podlegam obowiązkowi odprowadzania podatku zryczałtowanego, ponieważ: (a) jestem zwolniony(-a) z obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego lub (b) nie zostałem(-am) powiadomiony(-a) przez amerykański urząd skarbowy (Internal Revenue Service - IRS), że podlegam obowiązkowi odprowadzania podatku z wyniku niezgłoszenia wszystkich udziałów lub dywidend, lub (c) IRS powiadomił mnie, że nie mam już dłużej obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego; oraz - Cat. No X Form W-9 (Rev ) Nr kat X Formularz W-9 (wer )

2 Form W-9 (Rev ) Page 2 Formularz W-9 (wer ) Stronie 2 Part II Certification (continued) Część II Oświadczenie (cd.) 3. I am a U.S. citizen or other U.S. person (defined below), and Jestem obywatelem USA lub osobą objętą obowiązkiem podatkowym na terenie USA (zgodnie z definicjami podanymi poniżej), oraz 4. The FATCA code(s) entered on this form (if any) indicating that I am exempt from FATCA reporting is correct. Kod(y) FATCA podany(-e) w niniejszym formularzu (jeżeli takie istnieją) wskazujący(-e), że jestem zwolniony(-a) z obowiązku sprawozdawczości na podstawie Ustawy FATCA, jest (są) poprawny. Certification instructions. You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estate transactions, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to sign the certification, but you must provide your correct TIN. See the instructions on page 3. Wypełnianie oświadczeń. Należy wykreślić punkt 2 powyżej, jeżeli zostałeś powiadomiony przez IRS, że obecnie podlegasz obowiązkowi odprowadzania podatku zryczałtowanego, ponieważ nie zgłosiłeś wszystkich udziałów i dywidend w swoim zeznaniu podatkowym. Punktu 2 nie stosuje się do transakcji związanych z nieruchomościami. W przypadku zapłaconych odsetek hipotecznych, nabycia lub zbycia zabezpieczonej nieruchomości, umorzenia długu, składek na indywidualne konto emerytalne (ang. IRA) oraz ogólnie płatności innych niż udziały i dywidendy nie musisz podpisywać oświadczenia, ale musisz podać swój poprawny numer TIN. Zapoznaj się z instrukcjami na stronie 3. Sign Here Podpisz tutaj Signature of U.S. person Podpis osoby objętej obowiązkiem podatkowym na terenie USA General Instructions Section references are to the Internal Revenue Code unless otherwise noted. Future developments. The IRS has created a page on IRS.gov for information about Form W-9, at Information about any future developments affecting Form W-9 (such as legislation enacted after we release it) will be posted on that page. Purpose of Form A person who is required to file an information return with the IRS must obtain your correct taxpayer identification number (TIN) to report, for example, income paid to you, payments made to you in settlement of payment card and third party network transactions, real estate transactions, mortgage interest you paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, or contributions you made to an IRA. Use Form W-9 only if you are a U.S. person (including a resident alien), to provide your correct TIN to the person requesting it (the requester) and, when applicable, to: 1. Certify that the TIN you are giving is correct (or you are waiting for a number to be issued), Date Data Instrukcje ogólne O ile nie określono inaczej, odniesienia do Artykułów oznaczają odniesienia do amerykańskiego Kodeksu Skarbowego. Dalsze opracowania. Pod adresem: IRS stworzył stronę, na której umieszczono informacje dotyczące formularza W-9. Na stronie tej umieszczane będą informacje o wszelkich przyszłych opracowaniach, zmieniających formularz W-9 (na przykład aktach prawnych uchwalonych po publikacji formularza). Cel składania formularza Osoba, która ma obowiązek składania deklaracji podatkowych w IRS, musi uzyskać poprawny numer identyfikacyjny podatnika (nr TIN), aby zgłaszać na przykład dochód jej przekazywany, płatności dokonywane w ramach rozliczeń transakcji dokonanych kartą płatniczą lub transakcji sieci strony trzeciej, transakcje związane z nieruchomościami, zapłaconych odsetek hipotecznych, nabycia lub zbycia zabezpieczonej nieruchomości, umorzenia długu, składek na konto IRA. W-9 powinna złożyć wyłącznie osoba objęta obowiązkiem podatkowym na terenie USA (w tym cudzoziemiec będący rezydentem), aby przekazać swój prawidłowy nr TIN osobie, która o niego prosi (żądającemu) oraz w odpowiednich przypadkach, aby: 1. Złożyć oświadczenie, że podawany numer TIN jest poprawny (lub że złożono wniosek o nadanie numeru TIN), 2. Certify that you are not subject to backup withholding, or 2. Złożyć oświadczenie, że nie ma się obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego, lub 3. Claim exemption from backup withholding if you are a U.S. exempt payee. If applicable, you are also certifying that as a U.S. person, your allocable share of any partnership income from a U.S. trade or business is not subject to the withholding tax on foreign partners share of effectively connected income, and 4. Certify that FATCA code(s) entered on this form (if any) indicating that you are exempt from the FATCA reporting, is correct. Note. If you are a U.S. person and a requester gives you a form other than Form W-9 to request your TIN, you must use the requester s form if it is substantially similar to this Form W-9. Definition of a U.S. person. For federal tax purposes, you are considered a U.S. person if you are: 3. Wnioskować o zwolnienie z obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego w przypadku odbiorcy płatności w USA korzystającego z ulgi podatkowej. Jeżeli dotyczy, składasz również oświadczenie, że jako osobie objętej obowiązkiem podatkowym na terenie USA, Twój przydzielany udział dochodu spółki osobowej z działalności handlowej lub gospodarczej w USA nie podlega obowiązkowi odprowadzania podatku od dochodu skutecznie powiązanego udziału zagranicznego wspólnika, oraz 4. Złożyć oświadczenie, że kod(y) FATCA podany(-e) w niniejszym formularzu (jeżeli takie istnieją) wskazujący(-e), że zwolnienie z obowiązku sprawozdawczości na podstawie Ustawy FATCA, jest (są) poprawny. Uwaga. Osoba objęta obowiązkiem podatkowym na terenie USA, która otrzymuje od żądającego inny formularz niż formularz W-9, aby złożyć wniosek o nadanie numeru TIN, musi złożyć wniosek otrzymany od żądającego, jeżeli jest zasadniczo podobny do niniejszego formularza W-9. Definicja terminu: osoba, która jest objęta obowiązkiem podatkowym na terenie USA". Dla celów podatkowych osoba, która jest objęta obowiązkiem podatkowym na terenie USA to: An individual who is a U.S. citizen or U.S. resident alien, Osoba fizyczna będąca obywatelem USA lub cudzoziemcem będącym rezydentem USA, A partnership, corporation, company, or association created or organized in the United States or under the laws of the United States, Spółka osobowa, spółka kapitałowa, spółka lub stowarzyszenie zawiązane lub zorganizowane w Stanach Zjednoczonych lub na mocy prawa Stanów Zjednoczonych, An estate (other than a foreign estate), or Fundusz (inny niż fundusz zagraniczny), lub

3 Form W-9 (Rev ) Page 3 Formularz W-9 (wer ) Stronie 3 A domestic trust (as defined in Regulations section ). Krajowy fundusz powierniczy (zgodnie z definicją podaną w Art Ustawy). Special rules for partnerships. Partnerships that conduct a trade or business in the United States are generally required to pay a withholding tax under section 1446 on any foreign partners share of effectively connected taxable income from such business. Further, in certain cases where a Form W-9 has not been received, the rules under section 1446 require a partnership to presume that a partner is a foreign person, and pay the section 1446 withholding tax. Therefore, if you are a U.S. person that is a partner in a partnership conducting a trade or business in the United States, provide Form W-9 to the partnership to establish your U.S. status and avoid section 1446 withholding on your share of partnership income. In the cases below, the following person must give Form W-9 to the partnership for purposes of establishing its U.S. status and avoiding withholding on its allocable share of net income from the partnership conducting a trade or business in the United States: Przepisy specjalne dla spółek osobowych. Spółki osobowe, które prowadzą działalność handlową lub gospodarczą w Stanach Zjednoczonych, zasadniczo mają obowiązek odprowadzania podatku na podstawie Art od udziału skutecznie powiązanego dochodu zagranicznego wspólnika podlegającego opodatkowaniu od takiej działalności. Ponadto w pewnych przypadkach, kiedy nie otrzymano formularza W-9, przepisy Art wymagają, aby spółka osobowa przyjęła, że wspólnik jest cudzoziemcem i odprowadziła podatek na podstawie Art Dlatego właśnie osoba objęta obowiązkiem podatkowym na terenie USA, która jest wspólnikiem w spółce osobowej prowadzącą działalność handlową lub gospodarczą w Stanach Zjednoczonych, musi przekazać spółce osobowej formularz W-9, aby ustanowić swój status w USA i uniknąć obowiązku odprowadzania podatku od udziału w dochodzie spółki osobowej na podstawie Art W przypadkach wymienionych poniżej następujące osoby muszą przekazać spółce osobowej formularz W-9 dla celów ustanowienia swojego statusu w USA i uniknięcia obowiązku odprowadzania podatku od przydzielonego udziału dochodu netto związanego z prowadzeniem działalności handlowej lub gospodarczej w Stanach Zjednoczonych przez spółkę osobową: In the case of a disregarded entity with a U.S. owner, the U.S. owner of the disregarded entity and not the entity, W przypadku przedsiębiorcy indywidualnego posiadającego właściciela podlegającemu obowiązkowi podatkowemu w USA - właściciel przedsiębiorcy indywidualnego, a nie podmiot, In the case of a grantor trust with a U.S. grantor or other U.S. owner, generally, the U.S. grantor or other U.S. owner of the grantor trust and not the trust, and W przypadku funduszu powierniczego na rzecz fundatora lub innego właściciela objętego obowiązkiem podatkowym w USA - zasadniczo to fundator w USA lub inny właściciel funduszu powierniczego na rzecz fundatora w USA, a nie sam fundusz powierniczy, oraz In the case of a U.S. trust (other than a grantor trust), the U.S. trust (other than a grantor trust) and not the beneficiaries of the trust. Foreign person. If you are a foreign person or the U.S. branch of a foreign bank that has elected to be treated as a U.S. person, do not use Form W-9. Instead, use the appropriate Form W-8 or Form 8233 (see Publication 515, Withholding of Tax on Nonresident Aliens and Foreign Entities). Nonresident alien who becomes a resident alien. Generally, only a nonresident alien individual may use the terms of a tax treaty to reduce or eliminate U.S. tax on certain types of income. However, most tax treaties contain a provision known as a saving clause. Exceptions specified in the saving clause may permit an exemption from tax to continue for certain types of income even after the payee has otherwise become a U.S. resident alien for tax purposes. If you are a U.S. resident alien who is relying on an exception contained in the saving clause of a tax treaty to claim an exemption from U.S. tax on certain types of income, you must attach a statement to Form W-9 that specifies the following five items: 1. The treaty country. Generally, this must be the same treaty under which you claimed exemption from tax as a nonresident alien. W przypadku funduszu powierniczego w USA (innego niż fundusz powierniczy na rzecz fundatora) - fundusz powierniczy w USA (inny niż fundusz powierniczy na rzecz fundatora), a nie beneficjenci funduszu powierniczego. Cudzoziemiec. Cudzoziemiec lub oddział w USA zagranicznego banku, który wybrał opcję bycia traktowanym jako osoba objęta obowiązkiem podatkowym na terenie USA, nie powinien składać formularza W-9. W takim przypadku należy złożyć odpowiedni formularz W-8 lub formularz 8233 (patrz Publikacja 515 Odprowadzanie podatku przez cudzoziemców niebędących cudzoziemcami i podmioty zagraniczne). Cudzoziemiec niebędący rezydentem, który zostaje cudzoziemcem będącym rezydentem. Zasadniczo tylko osoba fizyczna, która jest cudzoziemcem niebędącym rezydentem może stosować warunki umowy o unikaniu podwójnego opodatkowania, aby obniżyć lub uniknąć płacenia podatku w USA od pewnych rodzajów dochodu. Większość umów o unikaniu podwójnego opodatkowania zawiera jednak zapis zwany klauzulą wyjątku". Wyjątki określone w klauzuli wyjątku mogą zezwalać na dalsze zastosowanie ulg podatkowych od pewnych rodzajów dochodu, nawet wtedy, gdy odbiorca płatności stał się cudzoziemcem będącym rezydentem USA dla celów podatkowych. Cudzoziemiec będący rezydentem USA, który stosuje wyjątek zawarty w klauzuli wyjątku umowy o unikaniu podwójnego opodatkowania, aby wnioskować o zwolnienie z obowiązku odprowadzania podatku w USA od pewnych rodzajów dochodu, musi do formularza W-9 dołączyć oświadczenie zawierające następujące pięć punktów: 1. Państwo będące stroną umowy o unikaniu podwójnego opodatkowania. Zasadniczo musi być to ta sama umowa, na mocy której wnioskuje się o zwolnienie z obowiązku odprowadzania podatku jako cudzoziemiec niebędący rezydentem. 2. The treaty article addressing the income. 2. Artykuł umowy o unikaniu podwójnego opodatkowania dotyczący danego dochodu. 3. The article number (or location) in the tax treaty that contains the saving clause and its exceptions. 3. Numer artykułu (lub jego umiejscowienie) w umowie o unikaniu podwójnego opodatkowania, który zawiera klauzulę wyjątku i stosowane wyjątki. 4. The type and amount of income that qualifies for the exemption from tax. 4. Rodzaj i wysokość dochodu, który objęty jest zwolnieniem z opodatkowania. 5. Sufficient facts to justify the exemption from tax under the terms of the treaty article. Example. Article 20 of the U.S.-China income tax treaty allows an exemption from tax for scholarship income received by a Chinese student temporarily present in the United States. Under U.S. law, this student will become a resident alien for tax purposes if his or her stay in the United States exceeds 5 calendar years. However, paragraph 2 of the first Protocol to the U.S.-China treaty (dated April 30, 1984) allows the provisions of Article 20 to continue to apply even after the Chinese student becomes a resident alien of the United States. A Chinese student who qualifies for this exception (under paragraph 2 of the first protocol) and is relying on this exception to claim an exemption from tax on his or her scholarship or fellowship income would attach to Form W-9 a statement that includes the information described above to support that exemption. 5. Wystarczający fakty uzasadniające zwolnienie z obowiązku odprowadzania podatku na podstawie artykułu umowy o unikaniu podwójnego opodatkowania. Przykład. Art. 20 umowy o unikaniu podwójnego opodatkowania zawartej pomiędzy USA i Chinami zezwala na stosowanie wyjątku od dochodu ze stypendium uzyskanego przez studenta chińskiego przebywającego w Stanach Zjednoczonych tymczasowo. Na mocy prawa USA student ten stanie się cudzoziemcem będącym rezydentem dla celów podatkowych, jeżeli jego pobyt w Stanach Zjednoczonych przekracza 5 lat kalendarzowych. Ustęp 2 pierwszego protokołu umowy zawartej pomiędzy USA i Chinami (z dnia 30 kwietnia 1984 r.) zezwala jednak, aby stosować postanowienia Art. 20, nawet jeżeli student chiński stanie się cudzoziemcem będącym rezydentem Stanów Zjednoczonych. Student chiński, który ma prawo do zastosowania tego wyjątku (na podstawie Ustępu 2 pierwszego protokołu) i powołuje się na ten wyjątek, aby wnioskować o zwolnienie podatkowe od dochodu ze stypendium lub programu stypendialnego, powinien do formularza W-9 dołączyć oświadczenie zawierające informacje wskazane powyżej na poparcie zastosowania zwolnienia.

4 Form W-9 (Rev ) Page 4 Formularz W-9 (wer ) Stronie 4 If you are a nonresident alien or a foreign entity, give the requester the appropriate completed Form W-8 or Form What is backup withholding? Persons making certain payments to you must under certain conditions withhold and pay to the IRS a percentage of such payments. This is called backup withholding. Payments that may be subject to backup withholding include interest, tax-exempt interest, dividends, broker and barter exchange transactions, rents, royalties, nonemployee pay, payments made in settlement of payment card and third party network transactions, and certain payments from fishing boat operators. Real estate transactions are not subject to backup withholding. You will not be subject to backup withholding on payments you receive if you give the requester your correct TIN, make the proper certifications, and report all your taxable interest and dividends on your tax return. Payments you receive will be subject to backup withholding if: Cudzoziemiec niebędący rezydentem lub podmiot zagraniczny powinien przekazać żądającemu odpowiedni wypełniony formularz W-8 lub formularz Co oznacza odprowadzania podatku zryczałtowanego? Osoby dokonujące pewnych płatności muszą na pewnych warunkach odprowadzać i płacić na rzecz IRS procent od takich płatności. Nazywa się to odprowadzaniem podatku zryczałtowanego. Płatności, których dotyczy taki obowiązek, obejmują udziały, udziały zwolnione z opodatkowania, dywidendy, transakcje brokerskie i wymiany barterowe, czynsze, tantiemy, płatności o charakterze innym niż pracowniczym, płatności dokonane w ramach rozliczeń transakcji dokonanych kartą płatniczą lub transakcje sieci strony trzeciej oraz pewne rodzaje płatności od operatorów łodzi rybackich. Transakcje związane z nieruchomościami nie są objęte obowiązkiem odprowadzania podatku zryczałtowanego. Nie będziesz podlegać obowiązkowi odprowadzania podatku zryczałtowanego od otrzymanych płatności, jeżeli przekażesz żądającemu poprawny numer TIN, złożysz właściwe oświadczenia i zgłosisz wszystkie udziały i dywidendy podlegające opodatkowaniu w swoim zeznaniu podatkowym. Otrzymywane płatności podlegać będą obowiązkowi odprowadzania podatku zryczałtowanego, jeżeli: 1. You do not furnish your TIN to the requester, 1. Nie przekażesz żądającemu swojego numeru TIN, 2. You do not certify your TIN when required (see the Part II instructions on page 3 for details), 2. Na żądanie nie złożysz oświadczenia o swoim numerze TIN (patrz instrukcje dotyczące Części II na stronie 3), 3. The IRS tells the requester that you furnished an incorrect TIN, 3. IRS poinformuje żądającego, że podałeś mu niepoprawny numer TIN, 4. The IRS tells you that you are subject to backup withholding because you did not report all your interest and dividends on your tax return (for reportable interest and dividends only), or 5. You do not certify to the requester that you are not subject to backup withholding under 4 above (for reportable interest and dividend accounts opened after 1983 only). Certain payees and payments are exempt from backup withholding. See Exempt payee code on page 3 and the separate Instructions for the Requester of Form W-9 for more information. 4. IRS powiadomi Cię, że podlegasz obowiązkowi odprowadzania podatku zryczałtowanego, ponieważ nie dokonałeś zgłoszenia wszystkich udziałów i dywidend w swoim zeznaniu podatkowym (dotyczy udziałów i dywidend podlegających obowiązkowi zgłoszenia), lub 5. Nie złożysz żądającemu oświadczenia, że nie podlegasz obowiązkowi odprowadzania podatku zryczałtowanego zgodnie z punktem 4 powyżej (dotyczy wyłącznie udziałów i rachunków dywidend otwartych po roku 1983). Pewni odbiorcy płatności i pewne płatności są zwolnione z obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego. Więcej informacji znajdziesz w opisie kodów odbiorcy płatności korzystających z ulgi podatkowej oraz instrukcjach wypełniania formularza W-9 dla żądającego. Also see Special rules for partnerships on page 1. Patrz również Przepisy specjalne dla spółek osobowych" na stronie 1. What is FATCA reporting? The Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) requires a participating foreign financial institution to report all United States account holders that are specified United States persons. Certain payees are exempt from FATCA reporting. See Exemption from FATCA reporting code on page 3 and the Instructions for the Requester of Form W-9 for more information. Updating Your Information You must provide updated information to any person to whom you claimed to be an exempt payee if you are no longer an exempt payee and anticipate receiving reportable payments in the future from this person. For example, you may need to provide updated information if you are a C corporation that elects to be an S corporation, or if you no longer are tax exempt. In addition, you must furnish a new Form W-9 if the name or TIN changes for the account, for example, if the grantor of a grantor trust dies. Penalties Failure to furnish TIN. If you fail to furnish your correct TIN to a requester, you are subject to a penalty of $50 for each such failure unless your failure is due to reasonable cause and not to willful neglect. Civil penalty for false information with respect to withholding. If you make a false statement with no reasonable basis that results in no backup withholding, you are subject to a $500 penalty. Criminal penalty for falsifying information. Willfully falsifying certifications or affirmations may subject you to criminal penalties including fines and/or imprisonment. Misuse of TINs. If the requester discloses or uses TINs in violation of federal law, the requester may be subject to civil and criminal penalties. Co oznacza obowiązek sprawozdawczości na podstawie Ustawy FATCA? Ustawa o ujawnianiu informacji o rachunkach zagranicznych na cele podatkowe (Ustawa FATCA) nakłada na uczestniczącą zagraniczną instytucję finansową obowiązek zgłaszania wszystkich posiadaczy rachunków w Stanach Zjednoczonych, będących określonymi osobami objętymi obowiązkiem rozliczania podatku w Stanach Zjednoczonych. Pewni odbiorcy płatności zwolnieni są z obowiązku sprawozdawczości na podstawie Ustawy FATCA. Więcej informacji znajdziesz w opisie kodów FATCA oraz instrukcjach wypełniania formularza W-9 dla żądającego. Aktualizacja danych Musisz przekazać aktualne informacje każdej osobie, którą informujesz, że jesteś odbiorcą płatności korzystającym z ulgi podatkowej, jeżeli nie jesteś już odbiorcą płatności korzystającym z ulgi podatkowej i spodziewasz się, że w przyszłości otrzymasz od tej osoby płatności podlegające zgłoszeniu. Przykładowo być może będziesz musiał przekazać aktualne informacje, jeżeli występujesz jako spółka typu C, która podejmuje decyzję o zmianie formy na spółkę typu S, lub jeżeli przestajesz korzystać z ulgi podatkowej. Ponadto należy złożyć nowy formularz W-9, jeżeli nazwa lub numer TIN posiadacza rachunku ulegnie zmianie, na przykład jeżeli fundator funduszu powierniczego na rzecz fundatora umrze. Kary Niepodanie numeru TIN. Jeżeli nie podasz żądającemu swojego poprawnego numeru TIN, podlegasz karze grzywny w wysokości $50 za każdy taki przypadek, chyba że niepodanie numeru TIN wynika z zasadnej przyczyny i nie stanowi świadomego zaniedbania. Kary przewidziane prawem cywilnym za podanie nieprawdziwych informacji dotyczących obowiązku odprowadzania podatku. Podanie nieprawdziwego oświadczenia bez uzasadnionych podstaw, w wyniku czego podatek nie zostanie odprowadzony, podlega karze grzywny w wysokości $500. Kary przewidziane prawem karnym za podanie nieprawdziwych informacji. Świadome składanie nieprawdziwych oświadczeń lub potwierdzeń podlega karze na podstawie przepisów prawa karnego, w tym karze grzywny i/lub pozbawienia wolności. Niewłaściwe użycie numeru TIN. Żądający, który ujawni lub wykorzysta numery TIN niezgodnie z prawem federalnym, podlega karom na podstawie przepisów prawa cywilnego i karnego.

5 Form W-9 (Rev ) Page 5 Formularz W-9 (wer ) Stronie 5 Specific Instructions Name If you are an individual, you must generally enter the name shown on your income tax return. However, if you have changed your last name, for instance, due to marriage without informing the Social Security Administration of the name change, enter your first name, the last name shown on your social security card, and your new last name. If the account is in joint names, list first, and then circle, the name of the person or entity whose number you entered in Part I of the form. Sole proprietor. Enter your individual name as shown on your income tax return on the Name line. You may enter your business, trade, or doing business as (DBA) name on the Business name/disregarded entity name line. Partnership, C Corporation, or S Corporation. Enter the entity's name on the Name line and any business, trade, or doing business as (DBA) name on the Business name/disregarded entity name line. Disregarded entity. For U.S. federal tax purposes, an entity that is disregarded as an entity separate from its owner is treated as a disregarded entity. See Regulation section (c)(2)(iii). Enter the owner's name on the Name line. The name of the entity entered on the Name line should never be a disregarded entity. The name on the Name line must be the name shown on the income tax return on which the income should be reported. For example, if a foreign LLC that is treated as a disregarded entity for U.S. federal tax purposes has a single owner that is a U.S. person, the U.S. owner's name is required to be provided on the Name line. If the direct owner of the entity is also a disregarded entity, enter the first owner that is not disregarded for federal tax purposes. Enter the disregarded entity's name on the Business name/disregarded entity name line. If the owner of the disregarded entity is a foreign person, the owner must complete an appropriate Form W-8 instead of a Form W-9. This is the case even if the foreign person has a U.S. TIN. Note. Check the appropriate box for the U.S. federal tax classification of the person whose name is entered on the Name line (Individual/sole proprietor, Partnership, C Corporation, S Corporation, Trust/estate). Limited Liability Company (LLC). If the person identified on the Name line is an LLC, check the Limited liability company box only and enter the appropriate code for the U.S. federal tax classification in the space provided. If you are an LLC that is treated as a partnership for U.S. federal tax purposes, enter P for partnership. If you are an LLC that has filed a Form 8832 or a Form 2553 to be taxed as a corporation, enter C for C corporation or S for S corporation, as appropriate. If you are an LLC that is disregarded as an entity separate from its owner under Regulation section (except for employment and excise tax), do not check the LLC box unless the owner of the LLC (required to be identified on the Name line) is another LLC that is not disregarded for U.S. federal tax purposes. If the LLC is disregarded as an entity separate from its owner, enter the appropriate tax classification of the owner identified on the Name line. Other entities. Enter your business name as shown on required U.S. federal tax documents on the Name line. This name should match the name shown on the charter or other legal document creating the entity. You may enter any business, trade, or DBA name on the Business name/disregarded entity name line. Exemptions If you are exempt from backup withholding and/or FATCA reporting, enter in the Exemptions box, any code(s) that may apply to you. See Exempt payee code and Exemption from FATCA reporting code on page 3. Exempt payee code. Generally, individuals (including sole proprietors) are not exempt from backup withholding. Corporations are exempt from backup withholding for certain payments, such as interest and dividends. Corporations are not exempt from backup withholding for payments made in settlement of payment card or third party network transactions. Instrukcje szczegółowe Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu Osoba fizyczna musi zasadniczo podać swoje imię i nazwisko podane w swoim zeznaniu podatkowym. Jeżeli zmieniłeś swoje nazwisko na przykład w wyniku zawarcia związku małżeńskiego i nie poinformowałeś Biura Ubezpieczenia Społecznego (ang. SSA) o zmianie nazwiska, podaj swoje imię i nazwisko widniejące na karcie ubezpieczenia społecznego i nowe nazwisko. Jeżeli rachunek prowadzony jest wspólnie, należy jako pierwsze podać oraz zakreślić imię i nazwisko osoby lub nazwę podmiotu, którego numer podano w Części I formularza. Prowadzący jednoosobową działalność gospodarczą. Podaj imię i nazwisko osoby fizycznej, które widnieje na zeznaniu podatkowym w wierszu Imię i nazwisko". W wierszu Nazwa podmiotu/przedsiębiorcy indywidualnego" można podać firmę, nazwę handlową lub nazwę pod jaką podmiot prowadzi działalność. Spółka osobowa, spółka typu C, spółka typu S. W wierszu Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu" podaj firmę lub nazwę handlową, albo podaj nazwę, pod jaką podmiot prowadzi działalność w wierszu Nazwa podmiotu/przedsiębiorcy indywidualnego". Przedsiębiorca indywidualny. Dla celów podatku federalnego w USA podmiot, który jest traktowany odrębnie od swojego właściciela, traktowany jest jako przedsiębiorca indywidualny". Patrz Art (c)(2)(iii) Ustawy. W wierszu Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu" podaj imię i nazwisko właściciela. Nazwa podmiotu w wierszu Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu" nigdy nie powinny być nazwą przedsiębiorcy indywidualnego. Nazwa podana w wierszu Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu" musi być nazwą wskazanym w zeznaniu podatkowym, w którym należy zgłosić dochód. Przykładowo jeżeli zagraniczna spółka LLC, która traktowana jest jako przedsiębiorca indywidualny dla celów podatku federalnego w USA, posiada jedynego właściciela będącego osobą objętą obowiązkiem podatkowym na terenie USA, w wierszu Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu" powinna podać imię i nazwisko właściciela w USA. Jeżeli bezpośredni właściciel podmiotu jest również przedsiębiorcą indywidualnym, należy podać pierwszego właściciela, który nie jest przedsiębiorcą indywidualnym dla celów podatku federalnego. W wierszu Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu" podaj nazwę przedsiębiorcy indywidualnego. Jeżeli właściciel przedsiębiorcy indywidualnego jest cudzoziemcem, zamiast formularza W-9 właściciel musi wypełnić odpowiednio formularz W-8. Zasadę tę stosuje się, nawet jeżeli cudzoziemiec posiada amerykański numer TIN. Uwaga. Zaznacz odpowiednie pole kategorii podatku federalnego w USA dla osoby, której imię i nazwisko widnieje w wierszu Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu" (Osoba fizyczna/prowadzący jednoosobową działalność gospodarczą, Spółka osobowa, Spółka typu C, Spółka typu S, Fundusz powierniczy/fundusz). Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością (ang. Limited Liability Company - LLC). Jeżeli osoba wskazana w wierszu Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu" jest spółką LLC, zaznacz tylko pole Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością" i podaj odpowiedni kod dla celów klasyfikacji podatku federalnego w USA. Jeżeli występujesz jako spółka LLC, która traktowana jest jako spółka osobowa dla celów federalnego podatku w USA, wpisz literę P" oznaczającą spółkę osobową. Jeżeli występujesz jako spółka LLC, która złożyła formularz 8832 lub formularz 2553, aby być opodatkowaną jako spółka kapitałowa, wpisz odpowiednio literę C" w przypadku spółki typu C lub literę S" w przypadku spółki typu S. Jeżeli występujesz jako spółka LLC, która na podstawie Art Ustawy jest traktowana odrębnie od swojego właściciela (za wyjątkiem podatku z tytułu zatrudnienia i podatku akcyzowego), nie zaznaczaj pola Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością", jeżeli właściciel spółki LLC (który musi zostać wskazany w wierszu Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu") jest inną spółką LLC, która nie jest traktowana odrębnie od swojego właściciela dla celów federalnego podatku w USA. Jeżeli spółka LLC jest traktowana odrębnie od swojego właściciela, należy podać odpowiednie oznaczenie klasyfikacji podatkowej właściciela wskazanego w wierszu Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu". Inne podmioty. Podaj firmę podmiotu, które widnieje na zeznaniu podatkowym w wierszu Imię i nazwisko". Nazwa ta powinna odpowiadać nazwie w umowie spółki lub innym dokumencie prawnym zawiązującym podmiot. W wierszu Nazwa podmiotu/przedsiębiorcy indywidualnego" można podać firmę, nazwę handlową lub nazwę pod jaką podmiot prowadzi działalność. Ulgi podatkowe Jeżeli jesteś zwolniony z obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego i/lub obowiązku sprawozdawczości na podstawie Ustawy FATCA, w polu Ulgi podatkowe" podaj odpowiedni(e) kod(y). Patrz Kody odbiorców płatności korzystających z ulgi podatkowej" oraz Kod zwolnienia z obowiązku sprawozdawczości na podstawie Ustawy FATCA" na stronie 3. Kody odbiorców płatności korzystających z ulgi podatkowej. Zasadniczo osoby fizyczne (w tym prowadzący jednoosobową działalność gospodarczą) nie są zwolnione z obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego. Spółki kapitałowe są zwolnione z obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego od pewnych płatności takich jak udziały i dywidendy. Spółki kapitałowe nie są

6 Form W-9 (Rev ) Page 6 Formularz W-9 (wer ) Stronie 6 Note. If you are exempt from backup withholding, you should still complete this form to avoid possible erroneous backup withholding. The following codes identify payees that are exempt from backup withholding: 1 An organization exempt from tax under section 501(a), any IRA, or a custodial account under section 403(b)(7) if the account satisfies the requirements of section 401(f)(2) 2 The United States or any of its agencies or instrumentalities 3 A state, the District of Columbia, a possession of the United States, or any of their political subdivisions or instrumentalities 4 A foreign government or any of its political subdivisions, agencies, or instrumentalities 5 A corporation 5 Spółka typu A 6 A dealer in securities or commodities required to register in the United States, the District of Columbia, or a possession of the United States 7 A futures commission merchant registered with the Commodity Futures Trading Commission zwolnione z obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego w przypadku płatności dokonanych w ramach rozliczeń transakcji dokonanych kartą płatniczą lub transakcji sieci strony trzeciej. Uwaga. Nawet jeżeli jesteś zwolniony z obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego, powinieneś wypełnić ten formularz, aby uniknąć ewentualnej pomyłki związanej z tym obowiązkiem. Dla celów identyfikacji odbiorcy płatności zwolnionego z obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego stosuje się następujące kody: 1 Organizacja korzystająca z ulgi podatkowej na podstawie Art. 501(a), IRA lub rachunek powierniczy na podstawie Art. 403(b)(7), jeżeli rachunek ten spełnia wymagania określone w Art. 401(f)(2) 2 Stany Zjednoczone lub ich agencje lub instytucje 3 Stan, Dystrykt Kolumbia, posiadłości zamorskie USA lub ich polityczne jednostki władzy lub instytucje 4 Rząd obcego państwa lub jego polityczne jednostki władzy, agencje lub instytucje 6 Prowadzący obrót papierami wartościowymi lub towarami, które wymagają rejestracji w Stanach Zjednoczonych Dystrykcie Kolumbia lub posiadłościach zamorskich Stanów Zjednoczonych 7 Prowadzący obrót kontraktami typu futures zarejestrowanymi w Komisji Obrotu Giełdowymi Towarami Terminowymi 8 A real estate investment trust 8 Fundusz inwestycyjny inwestujący w nieruchomości 9 An entity registered at all times during the tax year under the Investment Company Act of Podmiot zarejestrowany w każdym momencie trwania roku fiskalnego na podstawie Ustawy o spółkach inwestycyjnych z 1940 r. 10 A common trust fund operated by a bank under section 584(a) 10 Wspólny fundusz powierniczy prowadzony przez bank na podstawie Art. 584(a) 11 A financial institution 11 Instytucja finansowa 12 A middleman known in the investment community as a nominee or custodian 12 Pośrednik znany jako pełnomocnik lub depozytariusz 13 A trust exempt from tax under section 664 or described in section Fundusz powierniczy korzystający z ulgi podatkowej na podstawie Art. 664 lub o którym mowa w Art The following chart shows types of payments that may be exempt from backup withholding. The chart applies to the exempt payees listed above, 1 through 13. W poniższej tabeli przedstawiono rodzaje płatności, które mogą być zwolnione z obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego. Tabela ta dotyczy odbiorców płatności 1-13 wskazanych powyżej. IF the payment is for... THEN the payment is exempt for... Interest and dividend payments All exempt payees except for 7 Broker transactions Exempt payees 1 through 4 and 6 through 11 and all C corporations. S corporations must not enter an exempt payee code because they are exempt only for sales of noncovered securities acquired prior to Barter exchange transactions and patronage dividends Payments over $600 required to be reported and direct sales over $5,000 1 Payments made in settlement of payment card or third party network transactions Exempt payees 1 through 4 Generally, exempt payees 1 through 5 2 Exempt payees 1 through 4 1 See Form 1099-MISC, Miscellaneous Income, and its instructions. 2 However, the following payments made to a corporation and reportable on Form 1099-MISC are not exempt from backup withholding: medical and health care payments, attorneys' fees, gross proceeds paid to an attorney, and payments for services paid by a federal executive agency. Tytuł dokonanej płatności Udziały i dywidendy Transakcje brokerskie Transakcje wymiany barterowej i dywidendy patronackie Płatności w wysokości powyżej $600 oraz sprzedaż bezpośrednia w wysokości powyżej $5000 muszą zostać zgłoszone 1 Płatności dokonane w ramach rozliczeń transakcji dokonanych kartą płatniczą lub transakcji sieci strony trzeciej Odbiorca płatności, któremu przysługuje w takim przypadku ulga podatkowa Wszyscy odbiorcy płatności korzystający z ulgi podatkowej za wyjątkiem kategorii 7 Odbiorcy płatności korzystający z ulgi podatkowej kategorii od 1 do 4 oraz kategorii od 6 do 11 oraz wszystkie spółki typu C. Spółki typu S nie mogą wpisać kodu odbiorcy płatności korzystającego z ulgi podatkowej, ponieważ są one zwolnione z obowiązku odprowadzania podatku wyłącznie od zbycia nieobjętych papierów wartościowych nabytych przed 2012 r. Odbiorcy płatności korzystający z ulgi podatkowej kategorii od 1 do 4 Zasadniczo, odbiorcy płatności korzystający z ulgi podatkowej kategorii od 1 do 5 2 Odbiorcy płatności korzystający z ulgi podatkowej kategorii od 1 do 4 1 Patrz formularz 1099-MISC Dochody różne i instrukcje jego wypełniania. 2 Następujące płatności na rzecz spółki kapitałowej i podlegające zgłoszeniu na formularzu 1099-MISC nie są zwolnione z obowiązku odprowadzania podatku zryczałtowanego: płatności za usługi medyczne i zdrowotne, honoraria prawników, dochody brutto wypłacane prawnikowi oraz płatności za usługi dokonywane przez federalną agencję wykonawczą.

7 Form W-9 (Rev ) Page 7 Formularz W-9 (wer ) Stronie 7 Exemption from FATCA reporting code. The following codes identify payees that are exempt from reporting under FATCA. These codes apply to persons submitting this form for accounts maintained outside of the United States by certain foreign financial institutions. Therefore, if you are only submitting this form for an account you hold in the United States, you may leave this field blank. Consult with the person requesting this form if you are uncertain if the financial institution is subject to these requirements. A An organization exempt from tax under section 501(a) or any individual retirement plan as defined in section 7701(a)(37) B The United States or any of its agencies or instrumentalities C A state, the District of Columbia, a possession of the United States, or any of their political subdivisions or instrumentalities D A corporation the stock of which is regularly traded on one or more established securities markets, as described in Reg. section (c)(1)(i) E A corporation that is a member of the same expanded affiliated group as a corporation described in Reg. section (c)(1)(i) F A dealer in securities, commodities, or derivative financial instruments (including notional principal contracts, futures, forwards, and options) that is registered as such under the laws of the United States or any state G A real estate investment trust H A regulated investment company as defined in section 851 or an entity registered at all times during the tax year under the Investment Company Act of 1940 I A common trust fund as defined in section 584(a) Kod zwolnienia z obowiązku sprawozdawczości na podstawie Ustawy FATCA. Dla celów identyfikacji odbiorcy płatności zwolnionego z obowiązku sprawozdawczości na podstawie Ustawy FATCA stosuje się następujące kody. Kody te stosuje się do osób składających niniejszy formularz dla rachunków prowadzonych poza terenem Stanów Zjednoczonych przez pewne zagraniczne instytucje finansowe. W przypadku składania niniejszego formularza dla rachunku prowadzonego w Stanach Zjednoczonych, pole to można pozostawić puste. Jeżeli nie jesteś pewien, czy instytucja finansowa podlega temu obowiązkowi, skontaktuj się z osobą żądającą tego formularza. A Organizacja korzystająca z ulgi podatkowej na podstawie Art. 501(a) lub indywidualny plan emerytalny, zgodnie z definicją podaną w Art. 7701(a)(37) B Stany Zjednoczone lub ich agencje lub instytucje C Stan, Dystrykt Kolumbia, posiadłości zamorskie USA lub ich polityczne jednostki władzy lub instytucje D Spółka kapitałowa, której akcje są regularnie notowane na giełdzie na jednym lub więcej uznanych rynkach papierów wartościowych, o której mowa w Art (c)(1)(i) Ustawy E Spółka kapitałowa będąca członkiem tej samej grupy podmiotów afiliowanych co spółka kapitałowa, o której mowa w Art (c)(1)(i) Ustawy F Prowadzący obrót papierami wartościowymi, towarami lub finansowymi, instrumentami pochodnymi (w tym umowy nieobjęte wnioskiem, kontrakty typu futures, forward oraz opcje), które są zarejestrowane na mocy przepisów prawa Stanów Zjednoczonych lub innego państwa G Fundusz inwestycyjny inwestujący w nieruchomości H Spółka inwestycyjna objęta nadzorem, o której mowa w Art. 851 lub podmiot zarejestrowany w każdym momencie trwania roku fiskalnego na podstawie Ustawy o spółkach inwestycyjnych z 1940 r. I Wspólny fundusz powierniczy, o którym mowa w Art 584(a) J A bank as defined in section 581 J Bank, o którym mowa w Art. 581 K A broker K Broker L A trust exempt from tax under section 664 or described in section 4947(a)(1) L Fundusz powierniczy korzystający z ulgi podatkowej na podstawie Art. 664 lub o którym mowa w Art. 4947(a)(1) M A tax exempt trust under a section 403(b) plan or section 457(g) plan Part I. Taxpayer Identification Number (TIN) Enter your TIN in the appropriate box. If you are a resident alien and you do not have and are not eligible to get an SSN, your TIN is your IRS individual taxpayer identification number (ITIN). Enter it in the social security number box. If you do not have an ITIN, see How to get a TIN below. If you are a sole proprietor and you have an EIN, you may enter either your SSN or EIN. However, the IRS prefers that you use your SSN. If you are a single-member LLC that is disregarded as an entity separate from its owner (see Limited Liability Company (LLC) on page 2), enter the owner s SSN (or EIN, if the owner has one). Do not enter the disregarded entity s EIN. If the LLC is classified as a corporation or partnership, enter the entity s EIN. Note. See the chart on page 4 for further clarification of name and TIN combinations. How to get a TIN. If you do not have a TIN, apply for one immediately. To apply for an SSN, get Form SS-5, Application for a Social Security Card, from your local Social Security Administration office or get this form online at You may also get this form by calling Use Form W-7, Application for IRS Individual Taxpayer Identification Number, to apply for an ITIN, or Form SS-4, Application for Employer Identification Number, to apply for an EIN. You can apply for an EIN online by accessing the IRS website at and clicking on Employer Identification Number (EIN) under Starting a Business. You can get Forms W-7 and SS-4 from the IRS by visiting IRS.gov or by calling TAX- FORM ( ). If you are asked to complete Form W-9 but do not have a TIN, apply for a TIN and write Applied For in the space for the TIN, sign and date the form, and give it to the requester. For interest and dividend payments, and certain payments made with respect to readily tradable instruments, generally you will have 60 days to get a TIN and give it to the requester before you are subject to backup withholding on payments. The 60-day rule does not apply to other types of payments. You will be subject to backup withholding on all such payments until you provide your TIN to M Fundusz powierniczy korzystający z ulgi podatkowej na podstawie Art. 403(b) lub Art. 457(g) Część I Numer identyfikacyjny podatnika (nr TIN) W odpowiednim polu podaj swój numer TIN. W przypadku cudzoziemców będących rezydentami, którym nie nadano i którzy nie mają prawa do nadania im numeru SSN, numer TIN jest indywidualnym numerem identyfikacyjnym podatnika (nr ITIN) nadanym przez IRS. Należy wpisać go w pole przeznaczone na numer ubezpieczenia społecznego. Jeżeli numer nie został Ci nadany, zapoznaj się ze wskazówkami, jak uzyskać nr TIN poniżej. Prowadzący jednoosobową działalność gospodarczą posiadający numer EIN, może podać albo swój numer SSN albo numer EIN. IRS zaleca jednak podanie swojego numeru SSN. Spółka LLC posiadająca jedynego wspólnika, która jest traktowana odrębnie od swojego właściciela (patrz część Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością (ang. Limited Liability Company - LLC") na stronie 2) powinna podać numer SSN właściciela (lub numer EIN, jeśli został nadany). Nie należy podawać numeru EIN przedsiębiorcy indywidualnego. Jeżeli spółka LLC jest sklasyfikowana jako spółka kapitałowa lub spółka osobowa, podaj numer EIN podmiotu. Uwaga. Zapoznaj się z tabelą na stronie 4, podającą różne opcje użycia nazw i numerów TIN. Jak uzyskać numer TIN. Jeżeli nie posiadasz numeru TIN, powinieneś niezwłocznie wystąpić o jego nadanie. Aby złożyć wniosek o nadanie nr SSN, należy pobrać formularz SS-5 z Biura Ubezpieczenia Społecznego (ang. SSA) lub online na stronie: Możesz również zadzwonić pod numer telefonu Aby złożyć wniosek o nadanie Indywidualnego Numeru Identyfikacyjnego Podatnika (nr ITIN) w IRS, należy złożyć formularz W-7. Aby złożyć wniosek o nadanie Numeru Identyfikacyjnego Pracodawcy (nr EIN), należy złożyć formularz SS-4 Wniosek o nadanie numeru identyfikacyjnego pracodawcy. Wniosek o nadanie numeru EIN można złożyć online na stronie IRS pod adresem: klikając Employer Identification Number (EIN)" w zakładce Starting a Business". Formularze W-7 oraz SS-4 można uzyskać z IRS ze strony IRS.gov lub dzwoniąc pod numer: TAX-FORM ( ). Jeżeli osoba, którą poproszono o złożenie formularza W-9 nie posiada numeru TIN, powinna złożyć wniosek o nadanie numeru TIN, a w polu przeznaczonym na numer TIN powinna podać informację złożono wniosek o nadanie numeru TIN", a następnie opatrzyć formularz podpisem i datą i przekazać żądającemu. W przypadku udziałów i dywidend oraz pewnych płatności w odniesieniu do instrumentów gotowych do zbycia, zasadniczo masz 60 dni, aby uzyskać numer TIN i przekazać go żądającemu, zanim zostaniesz objęty obowiązkiem odprowadzania podatku zryczałtowanego od płatności. 60-dniowego okresu

8 Form W-9 (Rev ) Page 8 Formularz W-9 (wer ) Stronie 8 the requester. Note. Entering Applied For means that you have already applied for a TIN or that you intend to apply for one soon. Caution: A disregarded U.S. entity that has a foreign owner must use the appropriate Form W-8. Part II. Certification To establish to the withholding agent that you are a U.S. person, or resident alien, sign Form W-9. You may be requested to sign by the withholding agent even if items 1, 4, or 5 below indicate otherwise. For a joint account, only the person whose TIN is shown in Part I should sign (when required). In the case of a disregarded entity, the person identified on the Name line must sign. Exempt payees, see Exempt payee code earlier. Signature requirements. Complete the certification as indicated in items 1 through 5 below. 1. Interest, dividend, and barter exchange accounts opened before 1984 and broker accounts considered active during You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification. 2. Interest, dividend, broker, and barter exchange accounts opened after 1983 and broker accounts considered inactive during You must sign the certification or backup withholding will apply. If you are subject to backup withholding and you are merely providing your correct TIN to the requester, you must cross out item 2 in the certification before signing the form. 3. Real estate transactions. You must sign the certification. You may cross out item 2 of the certification. 4. Other payments. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification unless you have been notified that you have previously given an incorrect TIN. Other payments include payments made in the course of the requester s trade or business for rents, royalties, goods (other than bills for merchandise), medical and health care services (including payments to corporations), payments to a nonemployee for services, payments made in settlement of payment card and third party network transactions, payments to certain fishing boat crew members and fishermen, and gross proceeds paid to attorneys (including payments to corporations). 5. Mortgage interest paid by you, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, qualified tuition program payments (under section 529), IRA, Coverdell ESA, Archer MSA or HSA contributions or distributions, and pension distributions. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification. What Name and Number To Give the Requester nie stosuje się do płatności innego rodzaju. Do czasu przekazania żądającemu swojego numeru TIN objęty będziesz obowiązkiem odprowadzania podatku zryczałtowanego od wszystkich takich płatności. Uwaga. Podanie informacji Złożono wniosek o nadanie numeru" oznacza, że wkrótce zamierzasz złożyć taki wniosek. Uwaga: Przedsiębiorca indywidualny w USA będący właścicielem zagranicznym, musi złożyć odpowiedni formularz W-8. Część II. Oświadczenie Aby udowodnić płatnikowi podatku, że jesteś osobą objętą obowiązkiem podatkowym na terenie USA lub cudzoziemcem będącym rezydentem, podpisz formularz W-9. Płatnik podatku może zażądać od Ciebie złożenia podpisu, nawet jeżeli z punktów 1, 4 i 5 poniżej wynika inaczej. W przypadku rachunku wspólnego podpis powinna złożyć tylko osoba, której numer TIN podano w Części I (jeżeli jest to wymagane). W przypadku przedsiębiorcy indywidualnego podpis powinna złożyć osoba wskazana w wierszu Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa podmiotu". Odbiorcy płatności korzystający z ulgi podatkowej powinni zapoznać się z częścią Kody odbiorców płatności korzystających z ulgi podatkowej" powyżej. Wymagania dotyczące podpisu. Uzupełnij oświadczenie zgodnie ze wskazówkami podanymi w punktach od 1 do 5 poniżej. 1. Udziały, dywidendy oraz rachunki wymiany barterowej otwarte przed 1984 r. oraz rachunki brokerskie uznane za aktywne w roku Musisz podać swój numer TIN, ale nie musisz podpisywać oświadczenia. 2. Udziały, dywidendy, rachunki brokerskie i wymiany barterowej otwarte po 1983 r. oraz rachunki brokerskie uznane za nieaktywne w roku Musisz podpisać oświadczenie; w przeciwnym wypadku stosować się będzie obowiązek odprowadzania podatku zryczałtowanego. Jeżeli podlegasz obowiązkowi odprowadzania podatku zryczałtowanego i jedynie przekazujesz żądającemu swój poprawny numer TIN, przed podpisaniem formularza należy wykreślić punkt 2 oświadczenia. 3. Transakcje związane z nieruchomościami. Musisz podpisać oświadczenie. Możesz wykreślić punkt 2 oświadczenia. 4. Inne płatności. Musisz podać swój poprawny numer TIN, ale nie musisz podpisywać oświadczenia, jeżeli nie zostałeś zawiadomiony, że poprzednio podałeś niepoprawny numer TIN. Kategoria Inne płatności" obejmuje płatności dokonane w ramach prowadzenia działalności handlowej lub gospodarczej żądającego obejmującej czynsze, tantiemy, towary (inne niż rachunki za artykuły handlowe), płatności za usługi medyczne i zdrowotne (w tym płatności na rzecz spółek kapitałowych), płatności innym osobom niż pracownikom za wykonane usługi, płatności dokonane w ramach rozliczeń transakcji dokonanych kartą płatniczą lub transakcji sieci strony trzeciej oraz płatności na rzecz pewnych członków załóg łodzi rybackich i rybaków, oraz dochodu brutto na rzecz prawników (w tym płatności na rzecz spółek kapitałowych). 5. Otrzymane odsetki hipoteczne, nabycie lub zbycie zabezpieczonej nieruchomości, umorzenie długu, upoważnione płatności w ramach programów stypendialnych (na podstawie Art. 529), składki lub wypłaty na IRA, Edukacyjne Konta Oszczędnościowe Coverdell, Medyczne Konto Oszczędnościowe Archer lub Zdrowotne Konto Oszczędnościowe lub wypłaty świadczeń emerytalnych. Musisz podać swój numer TIN, ale nie musisz podpisywać oświadczenia. Jaką nazwę i numer należy przekazać żądającemu? For this type of account: Give name and SSN of: Dla tego rodzaju rachunku: Podaj imię i nazwisko oraz nr SSN: 1. Individual The individual 2. Two or more individuals (joint account) The actual owner of the account or, if combined funds, the first individual on the account 1 3. Custodian account of a minor (Uniform Gift to Minors Act) 4. a. The usual revocable savings trust (grantor is also trustee) b. So-called trust account that is not a legal or valid trust under state law 5. Sole proprietorship or disregarded entity owned by an individual 6. Grantor trust filing under Optional Form 1099 Filing Method 1 (see Regulation section (b)(2)(i)(A)) For this type of account: The minor 2 The grantor-trustee 1 The actual owner 1 The owner 3 The grantor* 7. Disregarded entity not owned by an The owner Give name and EIN of: 1. Osoba fizyczna Osoby fizycznej 2. Dwoje lub więcej osób fizycznych (rachunek wspólny) 3. Rachunek powierniczy małoletniego (Ustawa o darowiznach dla małoletnich) 4. a. Zwykły odwołalny oszczędnościowy fundusz powierniczy (fundator jest jednocześnie powiernikiem) b. Tak zwany rachunek powierniczy, który nie jest zgodny z prawem lub ważny na podstawie prawa krajowego 5. Jednoosobowa działalność gospodarcza lub przedsiębiorca indywidualny będący w posiadaniu osoby fizycznej 6. Fundusz powierniczy na rzecz fundatora składający wniosek Rzeczywistego posiadacza rachunku lub w funduszy połączonych - pierwszej osoby fizycznej na rachunku 1 Małoletniego 2 Fundatora - powiernika 1 Rzeczywistego właściciela 1 Właściciela 3 Fundatora*

9 Form W-9 (Rev ) Page 9 Formularz W-9 (wer ) Stronie 9 individual 8. A valid trust, estate, or pension trust Legal entity 4 9. Corporation or LLC electing corporate status on Form 8832 or Form Association, club, religious, charitable, educational, or other tax-exempt organization The corporation The organization 11. Partnership or multi-member LLC The partnership 12. A broker or registered nominee The broker or nominee 13. Account with the Department of Agriculture in the name of a public entity (such as a state or local government, school district, or prison) that receives agricultural program payments 14. Grantor trust filing under the Form 1041 Filing Method or the Optional Form 1099 Filing Method 2 (see Regulation section (b)(2)(i)(B)) The public entity The trust 1 List first and circle the name of the person whose number you furnish. If only one person on a joint account has an SSN, that person s number must be furnished. 2 Circle the minor s name and furnish the minor s SSN. 3 You must show your individual name and you may also enter your business or DBA name on the Business name/disregarded entity name line. You may use either your SSN or EIN (if you have one), but the IRS encourages you to use your SSN. 4 List first and circle the name of the trust, estate, or pension trust. (Do not furnish the TIN of the personal representative or trustee unless the legal entity itself is not designated in the account title.) Also see Special rules for partnerships on page 1. *Note. Grantor also must provide a Form W-9 to trustee of trust. w sposób 1 składania wniosku na podstawie formularza 1099 (patrz Art (b)(2)(i)(A) Ustawy) Dla tego rodzaju rachunku: 7. Przedsiębiorca indywidualny niebędący w posiadaniu osoby fizycznej 8. Ważny fundusz powierniczy, fundusz lub fundusz emerytalny 9. Spółka kapitałowa lub LCC, która wybrała status na podstawie formularza 8832 lub formularza Stowarzyszenie, klub, organizacja o charakterze religijnym, charytatywnym, edukacyjnym lub inna organizacja korzystająca z ulgi podatkowej 11. Spółka osobowa lub spółka LLC posiadająca wielu członków 12. Broker lub zarejestrowany pełnomocnik 13. Rachunek w Departamencie Rolnictwa w imieniu podmiotu publicznego (takiego jak rząd krajowy lub lokalny, okręg szkolny lub więzienie), na który wpływają płatności w ramach programu rolniczego 14. Fundusz powierniczy na rzecz fundatora składający wniosek na podstawie formularza 1041 lub w sposób 2 składania wniosku na formularza 1099 (patrz Art (b)(2)(i)(B) Ustawy) Podaj nazwę oraz nr EIN: Właściciela Podmiotu prawnego 4 Spółki kapitałowej Organizacji Spółki osobowej Brokera lub pełnomocnika Podmiotu publicznego Funduszu powierniczego 1 Podaj a następnie zakreśl imię i nazwisko lub nazwę osoby, której numer podajesz. Jeżeli tylko jeden z posiadaczy wspólnego rachunku posiada numer SSN, należy podać numer tej osoby. 2 Zakreśl imię i nazwisko oraz podaj numer SSN małoletniego. 3 Należy podać swoje własne imię i nazwisko w wierszu Nazwa podmiotu/przedsiębiorcy indywidualnego", można również podać nazwę firmy lub nazwę, pod jaką podmiot prowadzi działalność. Możesz podać numer SSN lub numer EIN (jeżeli został nadany), ale IRS zaleca podanie numeru SSN. 4 Podaj, a następnie zakreśl nazwę funduszu powierniczego, funduszu lub funduszu emerytalnego. (Nie podawaj numeru TIN osobistego przedstawiciela lub funduszu powierniczego, chyba że podmiot prawny nie jest wskazany w tytule rachunku.) Patrz również Przepisy specjalne dla spółek osobowych" na stronie 1. *Uwaga. Fundator musi również przekazać formularz W-9 powiernikowi funduszu powierniczego. Note. If no name is circled when more than one name is listed, the number will be considered to be that of the first name listed. Secure Your Tax Records from Identity Theft Identity theft occurs when someone uses your personal information such as your name, social security number (SSN), or other identifying information, without your permission, to commit fraud or other crimes. An identity thief may use your SSN to get a job or may file a tax return using your SSN to receive a refund. To reduce your risk: Uwaga. Jeżeli podano więcej niż jedną nazwę, a żadna z nich nie zostanie zakreślona, przyjęty zostanie numer pierwszej podanej nazwy. Zabezpiecz swoją dokumentację podatkową przed kradzieżą tożsamości Kradzież tożsamości ma miejsce, kiedy niepowołana osoba wykorzystuje bez Twojej zgody Twoje dane osobowe, takie jak imię i nazwisko, numer ubezpieczenia społecznego (nr SSN) lub inne informacje umożliwiające ustalenie tożsamości w celu popełnienia oszustwa lub innych przestępstw. Złodziej tożsamości może wykorzystać Twój numer SSN, aby dostać pracę lub może złożyć zeznanie podatkowe wykorzystując Twój nr SSN, aby otrzymać zwrot podatku. Aby zmniejszyć zagrożenie: Protect your SSN, Chroń swój numer SSN, Ensure your employer is protecting your SSN, and Dopilnuj, aby Twój pracodawca chronił Twój numer SSN, oraz Be careful when choosing a tax preparer. Bądź ostrożny, wybierając osobę, która przygotuje Twoje zeznanie podatkowe. If your tax records are affected by identity theft and you receive a notice from the IRS, respond right away to the name and phone number printed on the IRS notice or letter. If your tax records are not currently affected by identity theft but you think you are at risk due to a lost or stolen purse or wallet, questionable credit card activity or credit report, contact the IRS Identity Theft Hotline at or submit Form Jeżeli staniesz się ofiarą kradzieży tożsamości i otrzymasz zawiadomienie z IRS, skontaktuj się natychmiast z osobą, której imię i nazwisko oraz numer telefonu podany jest na zawiadomieniu lub piśmie z IRS. Jeżeli Twoja dokumentacja podatkowa nie jest obecnie przedmiotem przestępstwa związanego z kradzieżą tożsamości, ale sądzisz, że jesteś na nie narażony, ponieważ zgubiłeś lub ukradziono Ci torebkę lub portfel, lub zauważyłeś podejrzaną aktywność na rachunku karty kredytowej lub dokumentacji kredytowej, skontaktuj się z infolinią IRS pod numerem telefonu: lub złóż formularz

10 Form W-9 (Rev ) Page 10 Formularz W-9 (wer ) Stronie 10 For more information, see Publication 4535, Identity Theft Prevention and Victim Assistance. Victims of identity theft who are experiencing economic harm or a system problem, or are seeking help in resolving tax problems that have not been resolved through normal channels, may be eligible for Taxpayer Advocate Service (TAS) assistance. You can reach TAS by calling the TAS toll-free case intake line at or TTY/TDD Protect yourself from suspicious s or phishing schemes. Phishing is the creation and use of and websites designed to mimic legitimate business s and websites. The most common act is sending an to a user falsely claiming to be an established legitimate enterprise in an attempt to scam the user into surrendering private information that will be used for identity theft. The IRS does not initiate contacts with taxpayers via s. Also, the IRS does not request personal detailed information through or ask taxpayers for the PIN numbers, passwords, or similar secret access information for their credit card, bank, or other financial accounts. If you receive an unsolicited claiming to be from the IRS, forward this message to phishing@irs.gov. You may also report misuse of the IRS name, logo, or other IRS property to the Treasury Inspector General for Tax Administration at You can forward suspicious s to the Federal Trade Commission at: spam@uce.gov or contact them at or IDTHEFT ( ). Visit IRS.gov to learn more about identity theft and how to reduce your risk. Więcej informacji znajdziesz w Publikacji 4535 Zapobieganie kradzieży tożsamości i pomoc ofiarom takich przestępstw. Ofiary kradzieży tożsamości, które doświadczają szkody finansowej lub mają problem z systemem bądź szukają pomocy w rozwiązaniu problemów podatkowych, które nie zostały rozwiązane normalnymi kanałami, mogą mieć prawo skorzystać z pomocy prawnej dla podatników (ang. TAS). Z pracownikami TAS można się skontaktować dzwoniąc do biura TAS na bezpłatny numer telefonu lub kontaktując się przy pomocy telefonu tekstowego TTY/urządzenia dla niesłyszących TDD pod numerem Zabezpiecz się przed podejrzanymi ami i phishingiem. Phishing to tworzenie i wykorzystywanie i i stron opracowanych w taki sposób, aby podszywać się pod legalne e i strony internetowe. Najczęściej spotykaną formą jest wysyłanie a do użytkownika podając się za legalne przedsiębiorstwo, próbując w ten sposób nakłonić użytkownika do podania danych osobowych, które wykorzystane zostaną w celu kradzieży tożsamości. IRS nie nawiązuje kontaktu z podatnikami za pośrednictwem poczty elektronicznej. Podobnie, IRS nie prosi o podanie danych osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej ani nie prosi podatników o podanie ich numerów PIN, haseł lub podobnych informacji poufnych pozwalających na uzyskanie dostępu do ich karty kredytowej, rachunku bankowego lub innych rachunków finansowych. W przypadku otrzymania niezapowiedzianego a rzekomo od IRS, należy przekazać tę wiadomość na adres: phishing@irs.gov. Można również zgłosić niewłaściwe wykorzystanie nazwy IRS, logo IRS lub innych znaków zastrzeżonych IRS do Generalnego Inspektora Skarbu ds. Administracji Podatkowej dzwoniąc pod numer telefonu: Podejrzane e można przesłać do Federalnej Komisji Handlu pisząc na adres: spam@uce.gov, kontaktując się za pośrednictwem strony lub dzwoniąc pod numer IDTHEFT ( ). Więcej informacji o kradzieży tożsamości i sposobów obniżenia zagrożenia można znaleźć na stronie IRS.gov. Privacy Act Notice Informacja o Ustawie o poufności danych Section 6109 of the Internal Revenue Code requires you to provide your correct TIN to persons (including federal agencies) who are required to file information returns with the IRS to report interest, dividends, or certain other income paid to you; mortgage interest you paid; the acquisition or abandonment of secured property; the cancellation of debt; or contributions you made to an IRA, Archer MSA, or HSA. The person collecting this form uses the information on the form to file information returns with the IRS, reporting the above information. Routine uses of this information include giving it to the Department of Justice for civil and criminal litigation and to cities, states, the District of Columbia, and U.S. commonwealths and possessions for use in administering their laws. The information also may be disclosed to other countries under a treaty, to federal and state agencies to enforce civil and criminal laws, or to federal law enforcement and intelligence agencies to combat terrorism. You must provide your TIN whether or not you are required to file a tax return. Under section 3406, payers must generally withhold a percentage of taxable interest, dividend, and certain other payments to a payee who does not give a TIN to the payer. Certain penalties may also apply for providing false or fraudulent information. Art Kodeksu Skarbowego nakłada obowiązek podania poprawnego numeru TIN osobom (w tym agencjom federalnym), które mają obowiązek składać zeznania w IRS, aby zgłaszać udziały, dywidendy lub pewne inne rodzaje dochodu, które otrzymujesz; odsetki hipoteczne, nabycie lub zbycie zabezpieczonej nieruchomości, umorzenie długu, składki przekazane IRA, na Medyczne Konto Oszczędnościowe Archer lub Zdrowotne Konto Oszczędnościowe. Osoba, która otrzyma ten formularz, wykorzystuje informacje w nim zawarte, aby złożyć sprawozdania IRS, zgłaszające powyższe informacje. Standardowe wykorzystanie takich informacji obejmuje m.in. przekazywanie ich Departamentowi Sprawiedliwości w przypadku toczących się spraw cywilnych i karnych, oraz miastom, stanom, Dystryktowi Kolumbia, wspólnotom USA i posiadłościom zamorskim USA w celu wykonywania ich praw. Informacje mogą zostać również ujawnione innym państwom na podstawie prawa o unikaniu podwójnego opodatkowania, agencjom federalnym i stanowym w celu egzekwowania przepisów prawa cywilnego i karnego lub agencjom egzekwującym przepisy prawa federalnego i agencjom wywiadowczym do zwalczania terroryzmu. Masz obowiązek przekazać swój numer TIN bez względu na to, czy masz obowiązek złożenia zeznania podatkowego. Na podstawie Art płatnicy muszą zasadniczo odprowadzać procent opodatkowanych udziałów, dywidend, oraz pewnych innych płatności odbiorcy płatności, który nie przekazuje numeru TIN płatnikowi. Podanie nieprawdziwych lub fałszywych informacji może być zagrożone karą.