Nowy horyzont estetyki część I

Transkrypt

1 Dwutlenek cyrkonu materiał i technika Nowy horyzont estetyki część I Fot. 1 Fot. 2 Fot. 1 i 2. Musimy poznać, jak te rzekomo proste, znane nam i stale powtarzające się formy pochłaniają, odbijają i modyfikują światło Autor: Aldo Zilio, Creazzo (Włochy) Tłumaczenie: Marta Szumińska-Mrówka Hasła indeksowe: estetyka, CAD/CAM, kolor, fluorescencja, światło, opalescencja, translucencja Aldo Zilio jest właścicielem małej pracowni protetycznej w okolicach Wenecji Euganejskiej. Nie współpracuje z żadnym koncernem stomatologicznym i zajmuje się tematyką dwutlenku cyrkonu niezależnie od narzuconych opinii i nurtów głównych, obowiązujących w tej dziedzinie. W artykule zostaną przedstawione techniczne, materiałowe i fizyczne aspekty tego materiału. Główną część tekstu stanowi opis przypadków klinicznych. Ten fascynujący materiał urzeka mnie swoją dynamiką, możliwościami i efektami, które można dzięki niemu uzyskać. Obrane przeze mnie metody nie są przypadkowe; są bardziej codzienne, postrzegane z punktu widzenia małej pracowni na prowincji, niewspółpracującej z wielkimi firmami i niemającej ważnych sponsorów. Ale może właśnie dlatego są one bardziej wiarygodne i w rzeczywistości bliższe wielu naszym kolegom. Już teraz chciałbym podziękować za czas, który poświęcą Państwo na lekturę tego tekstu. Istnieje temat, który z dnia na dzień jest coraz bardziej aktualny i ważny: mianowicie estetyka, która w epoce globalnej komunikacji w każdej dziedzinie nabiera coraz większego znaczenia. Stajemy przed niewyobrażalnym wyzwaniem. Wymagania dotyczące optymalnej estetyki w stomatologii i technice dentystycznej są obecnie bardzo wysokie, ponieważ to właśnie estetyka zębów stała się ważnym jak nigdy dotąd narzędziem komunikacji i elementem stosunków międzyludzkich. Uśmiech ma ogromne znaczenie przy wymianie informacji, zwłaszcza w przypadku komunikacji niewerbalnej, i jest częścią niezwykle osobistej mowy ciała, którą każdy z nas posługuje się w relacji z innymi. Praktycznie każde działanie lub związek międzyludzki rozpoczyna się od uśmiechu, który towarzyszy tej relacji w miarę jej rozwo- ju. Im jest on bardziej wyrazisty i znaczący, tym bardziej pociąga drugiego człowieka. Po włosku określenie to brzmi seducente (dosłownie z łaciny: se lucere kusić, uwodzić). Jaka estetyka? Czy estetykę można zamknąć w jakiekolwiek ramy, określając jakieś stałe reguły? Estetyka geometryczna? Estetyka, która mówi, że górny siekacz przyśrodkowy powinien być dłuższy od górnej wargi o 3 mm? Że siekacz boczny jest o 1 mm krótszy od przyśrodkowego? Że zęby u kobiet mają kształt bardziej okrągły, a u mężczyzn bardziej kwadratowy? Czy na pewno optymalną estetykę pomijając kształty i proporcje można uzyskać wyłącznie dzięki zabiegom kosmetycznym i wybieleniu zębów? Działania te są niekiedy tak zdecydowane i inwazyjne, że zmieniają zęby w nieprzezierne, nienaturalne obiekty bez duszy, co nierzadko prowadzi do zmiany osobowości uśmiechu. A może powinniśmy w inny sposób zmienić uśmiech, by stał się piękny i atrakcyjny? Rozszyfrowanie kodu Moim zdaniem elementy, które musimy odbudować, tworzą swego rodzaju kod. Mówię tu o kodzie, choć język odwzorowywanych przez nas kształtów jest uniwersalny i bez problemu rozpoznajemy go intuicyjnie. Fot. 3 Każdy ząb charakteryzuje się niepowtarzalną morfologią, która pozwala nam precyzyjnie wskazać jego miejsce w przestrzeni. I odwrotnie widząc bezzębny odcinek, od razu wiemy, jaki dokładnie ząb powinien się w nim znaleźć. Zatem jeżeli wiemy, co należy zrobić, dlaczego nasza praca nie jest ani automatyczna, ani łatwa? Rekonstruując uśmiech, musimy precyzyjnie odczytać niełatwe do interpretacji, zakodowane przesłanie, co z kolei wymaga cierpliwości, analizy, zdolności rozłożenia zjawisk na czynniki pierwsze, pokory i ciągłych starań. Często trudno jest rozpoznać, które cechy powinny zostać mocniej zaakcentowane, które ukryte, a które mają znaczenie drugorzędne. Musimy poznać, jak te rzekomo proste, znane nam i stale powtarzające się kształty przyjmują, odbijają i zmieniają światło (fot. 1 i 2). Rozszyfrowanie tego kodu wymaga od nas zdolności analitycznych i czasu. Jak możemy odkryć go w ciągu kilku minut patrzenia na Fot Optymalne zachowanie fragmentu zęba z kolornika, przyłożonego do zęba naturalnego Fot. 4 Fot. 5 Fot. 6 Fot. 7 Fot

2 Fot. 9 i 10. Również w przypadku nowoczesnych kolorników występują dotychczasowe problemy w zakresie opalescencji Fot. 11. Zęby widziane pod światło mają odcień pomarańczowy Fot. 12. W świetle padającym z boku lub z przodu zęby mają odcień niebieskawy Fot. 13. W świetle bezpośrednim uwidacznia się z kolei jasnoniebieskie/ niebieskie spektrum barw zęby pacjenta? Jak możemy zapamiętać wszystkie te dane i zachować je w pamięci aż do momentu rekonstrukcji uśmiechu? Jest oczywiste, że aby wynik końcowy nie był efektem improwizacji, musimy przyswoić sobie prostą metodę: należy zawsze zachować obraz (fot. 1 i 2); dusza nigdy nie myśli bez obrazu (Rudolf Arnheim, Myślenie wzrokowe). Komunikacja i estetyka Ponieważ przyczyną największych problemów jest utrudniony przekaz informacji z gabinetu stomatologicznego do pracowni protetycznej, od 1996 roku wykorzystujemy zdjęcia cyfrowe, wgrywane do komputera. Tylko w ten sposób zyskujemy wystarczająco dużo czasu, aby dokładnie przyjrzeć się barwie, ponieważ poddajemy krytycznej analizie wszystkie sytuacje pojawiające się podczas poszczególnych etapów postępowania. Znaczenie kolorników Niezwykle ważne jest posługiwanie się uniwersalnymi i możliwymi do przeniesienia parametrami. Potrzebujemy w tym celu szeregu kolorników, wyka- Fot. 11 Fot. 12 Fot. 13 Fot. 9 Fot. 10 zujących cechy zbliżone do odbudowywanych elementów, które pozwolą nam poznać na zasadzie porównania cechy danego zęba. Wykonując zdjęcie ze wzornikiem przyłożonym do zęba, uzyskujemy prawie niekończącą się liczbę informacji, które będziemy mogli wykorzystać w stosownym czasie (fot. 3 8). W ten sposób można stworzyć stale dostępne archiwum, dzięki któremu możliwe jest wykonanie następujących czynności: I analiza przypadków; I proste i bezpośrednie przekazanie informacji o kolorze z gabinetu stomatologicznego do pracowni protetycznej; I możliwość zachowania w pamięci wzrokowej koloru przez cały czas trwania leczenia; I możliwość przedstawienia w powiększeniu wszystkich szczegółów, które podczas oglądania zęba gołym okiem mogą pozostać niezauważone; I stworzenie mapy kolorów; I wizualizacja wszelkich problemów, które pojawiły się w gabinecie stomatologicznym, oraz ich kontrola; I wizualizacja stanu tkanki miękkiej; I analiza najbardziej adekwatnej mikrostruktury; I stworzenie archiwum zdjęć (historyczne, dydaktyczne); I krytyczna analiza po wykonaniu uzupełnienia. Niezwykle ważne w prawidłowej komunikacji jest posiadanie materiałów, które będą odpowiednio reagować na nagłą zmianę światła w różnych warunkach. Rozwiązaniem naszych problemów okazały się kolorniki z tworzywa sztucznego, ponieważ materiał ten zachowuje się w ramach dynamiki światła podobnie do zębów naturalnych. Kolorniki ceramiczne charakteryzują się ekstremalnie słabą opalescencją w świetle przenikającym oraz nadmierną jasnością powierzchni, przez co w różnych warunkach świetlnych są statyczne (fot. 3 8). Prawidłowe zastosowanie koloru w pracach estetycznych wymaga uważnej oceny klasycznych cech kolorów (fot. 9 i 10). Należą do nich zgodnie z kolejnością ważności jasność, odcień i nasycenie. Musimy dodać do nich jeszcze takie zjawiska, jak głębia i struktura powierzchni; obydwie te cechy mogą mieć wpływ na trzy wymienione powyżej parametry. Moim zdaniem naszym głównym celem powinna być jasność. Prawidłowa jasność stanowi podstawę dobrej integracji, zwłaszcza w przypadku pojedynczych zębów. Istnieje jednak jeszcze jeden wymiar, z którym musimy się zmierzyć i który być może jest najbardziej znaczący: opalescencja. Klucz do integracji estetycznej Przezierność, opalescencja, jasność, barwa, nasycenie, fluorescencja w jaki sposób ożywiają one ząb naturalny? Szkliwo składa się w głównej mierze z minerałów, hydroksyapatytu, niewielkiej ilości substancji organicznych i wody; stanowi ono płaszcz korony zęba jako system optycznych włókien, który łączy, przenika i rozprasza znajdujące się pod nim kolory. Decyduje o jasności, przezierności i opalescencji. Zębina natomiast nadaje odcień, nasycenie i fluorescencję oraz decyduje pośrednio o jasności. Translucencja Pryzmaty szkliwa zęba tworzą strukturę krystaliczną, która ułożona jest prawie w formie pasm, poprzedzielanych gdzieniegdzie znajdującymi się pomiędzy pryzmatami substancjami organicznymi. Światło łatwo przenika przez strukturę krystaliczną, natomiast białka między pryzmatami, które wykazują inny współczynnik załamania światła, powodują inne jego rozproszenie. Dzięki temu szkliwo ma białawy odcień. Zjawisko to występuje częściej w zębach młodych, natomiast w zębach starszych przeważa składnik krystaliczny, który z biegiem czasu prowadzi do wzrostu przezierności, co z kolei wpływa na wzmożenie nasycenia koloru zębiny. W konsekwencji na brzegu siecznym powstają szare, niebieskie lub bursztynowe zacienienia z powodu odbicia promieni światła o krótkiej fali od 430 nm do 490 nm. Opalescencja Opalescencja to typowa cecha opalu, kamienia, który w zależności od padania światła może przyjmować różne zabarwienie. Szkliwo zęba wykazuje tę samą cechę: ząb widziany pod światło ma odcień pomarańczowy (fot. 11), natomiast w świetle padającym z boku lub przodu powstaje odcień mlecznoniebieskawy (fot. 12). Światło przenikające przez ząb traci komponent o krótkiej fali (niebieski), który zostaje rozproszony przez kryształy hydroksyapatytu, przez co kolorem dominującym pozostaje pomarańczowy. W świetle bezpośrednim widoczne jest z kolei spektrum jasnoniebiesko-niebieskie (światło o krótkiej fali), ponieważ zostało już pochłonięte przez kryształy hydroksyapatytu zawarte w szkliwie (fot. 13). Prawdziwy czy sztuczny? I tu dochodzimy do krytycznego punktu wielu naszych uzupełnień estetycznych (fot. 14 i 15): jak często stwierdzamy w bezpośrednim świetle, że nasze prace idealnie integrują się z sąsiednimi zębami? Kiedy światło zmienia się z bezpośredniego w pośrednie co dzieje się wielokrotnie w ciągu dnia Fot. 14 i 15. Prawdziwe czy sztuczne? 64 65

3 Fot Dwutlenek cyrkonu ma podobne właściwości do tkanek zęba Fot. 16 Fot. 18 Fot. 19 nasze korony również zmieniają się w prawdziwe ciała obce. Próby uzyskania opalescencji poprzez brzeg sieczny były błędem. Istnieje olbrzymia liczba publikacji, które rozpowszechniły ten pogląd. Według mnie rozwiązanie jest o wiele prostsze. Opalescencja i fluorescencja piąty wymiar koloru Czy istnieje jakiś klucz, pozwalający uzyskać z danych materiałów uzupełnienie estetyczne idealnie integrujące się ze swoim otoczeniem? Moim zdaniem decydujące znaczenie ma opalescencja, a dokładnie jej efekty w świetle rozproszonym. Jeżeli podświetlimy ząb naturalny od tyłu, świeci on silnym pomarańczowym światłem. Wszystkie uzupeł- Fot. 17 nienia protetyczne (metal-tworzywo sztuczne, metal-ceramika, kompozyt, ), które zachowują się w taki sam sposób, nie pozwalają uzyskać zadowalającego efektu estetycznego. Niestety, metalowa podbudowa pracy uniemożliwia prawidłową dynamikę światła i tym samym uzyskanie satysfakcjonującego efektu pomiędzy koroną protetyczną a zębem naturalnym. Z drugiej strony systemy bezmetalowe (uzupełnienia kompozytowe, pełnoceramiczne, ) gwarantują co prawda optymalną dynamikę światła, jednak ich struktura nie daje pełnej gwarancji, przez co ich zastosowanie jest ograniczone de facto do odcinka przedniego (licówki, wkłady koronowe, korony). Zastosowanie dwutlenku cyrkonu to decydujący, epokowy zwrot w protetyce stomatologicznej. Po raz pierwszy dysponujemy materiałem, który umożliwia wykonanie wszelkiego rodzaju podbudów o dowolnym zasięgu. Ponieważ zapewnia on prawidłową dynamikę światła we wnętrzu, nasza praca protetyczna będzie bardzo zbliżona do zębów naturalnych. Nareszcie głębokość preparacji nie wpływa na efekt końcowy: w przypadku takich uzupełnień możemy zastosować każdy rodzaj wykończenia krawędzi, uzyskując doskonały efekt estetyczny. W końcu udało nam się uwolnić od cementowania adhezyjnego, które nadal stanowi problem dla wielu lekarzy, co sprawia, że uzupełnienia pełnoceramiczne są rzadko wykonywane. Do głównych cech dwutlenku cyrkonu należą: I estetyka; I biokompatybilność (potwierdzona szerokim i długoletnim zastosowaniem w protetyce stawów biodrowych); I doskonałe właściwości chemiczno- -fizyczne; dwutlenek cyrkonu ma niewielką gęstość (6,08 g/cm 3 ) w porównaniu ze stopami złota (15 g/cm 3 ); oznacza to redukcję wagi uzupełnienia, która jest o ponad połowę mniejsza od konstrukcji metalowo-ceramicznych; I punkt topnienia: 2700 C, synteryzacja następuje w temperaturze około 1570 C, czyli w znacznie wyższej temperaturze niż temperatura wypalania ceramiki licującej, dzięki czemu podbudowa pozostaje absolutnie stabilna podczas wszystkich etapów roboczych; I wysoka wytrzymałość na zginanie (1200 MPa) oraz wytrzymałość na złamanie (5 MPa i 10 MPa w zależności od wielkości obiektu) sprawiają, że można wykonać z tego materiału elementy dowieszone oraz rozległe belki. Barwiona lub biała Jestem zdania, że podbudowę należy zabarwić w procesie infiltracji. Stosując inną metodę, uzyskuje się zwykle kolor matowobiały, co utrudnia uzyskanie dobrej integracji uzupełnienia. Zawsze lepiej zastosować barwienie, nawet jeżeli pożądany kolor jest jasny. Prowadzi to do pomarańczowej dyfuzji światła, przez co wnętrze korony jest Fot. 17 Fot. 22 bardziej zbliżone do dynamiki światła zębów naturalnych. Nie należy stosować mniej lub bardziej kolorowych linerów, ponieważ zasadniczo są one zbyt nieprzezierne i odbijają światło, co jest typowe dla struktur metalowo- -ceramicznych. Na zdjęciach można zobaczyć podobieństwo materiałowe pomiędzy tkanką zęba a strukturą dwutlenku cyrkonu. Przepuszczalność światła oraz jej zachowanie w świetle rozproszonym to podstawa rozszyfrowania klucza do idealnej integracji estetycznej. Wypalenie warstwy wash Aby uzyskać idealną powierzchnię utrzymania ceramiki licującej, należy wypalić Fot. 20 Fot. 21 Fot Jednym z podstawowych warunków idealnej integracji jest przepuszczalność światła Fot. 23 i 24. Przekrój przez ząb naturalny i koronę z dwutlenku cyrkonu na zębie naturalnym z widoczną fluorescencją i opalescencją. Oba zęby są do siebie bardzo podobne Fot. 23 Fot

4 Fot. 25. Idealne połączenie Fot. 26 i 27. Ceramika licująca odłączona od dwutlenku cyrkonu w wyniku braku wypalenia warstwy wash masę gruntującą w wyższej temperaturze ( C powyżej temperatury podstawowej). Aby warstwy idealnie się połączyły, trzeba wypalić warstwę wash w wyższej temperaturze (fot ). Zwykle stosuję dentynę o większej fluorescencji, aby skompensować ewentualny brak fluorescencji. W pierwszych przypadkach klinicznych, w których wykorzystano dwutlenek cyrkonu (fot ), z różnych względów nie można było zastosować uzupełnień pełnoceramicznych (z uwagi na konieczność zblokowania kikutów, niewystarczającą grubość w okolicy przyszyjkowej, ); tym samym trzeba by było wykonać prace metalowo-ceramiczne. Zastosowanie dwutlenku cyrkonu pozwoliło zredukować grubość koron po stronie dystalnej obu siekaczy przyśrodkowych i uzyskać rotację ich osi, dzięki czemu odważyliśmy się zamknąć diastemę. Cyrkon pomiędzy światłem a materią Aspekty techniczne i kliniczne Doskonałą estetykę można uzyskać tylko wtedy, gdy zostaną spełnione niezwykle precyzyjne wymagania. Interpretacja uzupełnienia musi uwzględniać różne czynniki. Dynamika, kontrast, prawidłowe napięcie chromatyczne, charakter i harmonia to nieodzowne cechy każdego rodzaju uzupełnienia z dowolnego materiału. Jeżeli aspekty te zostaną połączone z wysoką jakością dwutlenku cyrkonu, można uzyskać absolutnie doskonałe wyniki. Z biegiem lat nasze prace zaczęły być coraz bardziej krytycznie analizowane, co zmusiło nas do wstąpienia na drogę, z której nie ma już powrotu. Nasze uzupełnienia metalowo-ceramiczne pozwalają w pełni uzyskać wszystkie cele estetyczne. Musimy przyznać, że prace te w świetle bezpośrednim były co prawda bardzo ładne, jeśli nie prawie doskonałe, natomiast przy zmiennych warunkach świetlnych przeobrażały się w prawdziwe ciała obce. Fakt ten nigdy nas nie zadowalał. Pewnym krokiem naprzód było wprowadzenie ceramiki prasowanej, jednak uzyskiwane dzięki niej efekty, które w zakresie estetycznym nadal są nie do pobicia, mają pewne granice natury strukturalnej: można ją stosować wyłącznie do wykonywania koron lub licówek w odcinku przednim, ponadto wymagają skomplikowanej preparacji kikutów, równej grubości, mocowania adhezyjnego Aby wykorzystać doskonałe właściwości optyczno-świetlne tych ceramik, prasowaliśmy je na metal, by móc wykonać trwałe i estetyczne uzupełnienia w odcinku bocznym (nawet jeżeli najlepsze efekty można uzyskać w odcinku przednim, wykonując uzupełnienia ceramiczne o zasięgu 360 ). Ale również i te techniki, które stanowią istotny postęp na tego typu podbudowach, nie pozwalają wykonać przy bardziej ekstremalnych warunkach świetlnych prac, które byłyby w pełni zgodne z zębami naturalnymi. Dlatego też dalej modyfikowaliśmy naszą koncepcję estetyczną, a od kilku lat mierzymy się z nową dziedziną: z opalescencją. Opalescencja oznacza w tym kontekście zdolność materii do innego reagowania na światło bezpośrednie lub rozproszone; jest to cecha, której brakowało w poprzednich rozwiązaniach. Wykonane przez nas uzupełnienia z cyrkonu są w stanie przyjmować różne zabarwienie, w zależności od padającego na nie światła, podobnie jak zęby naturalne. Szkliwo widziane pod światło rzeczywiście ma odcień pomarańczowy, natomiast przy świetle padającym z boku lub z przodu odcień mlecznoniebieski. Jeżeli prześwietlimy ząb, wówczas światło przeniknie przez niego, jednak utraci zakres fal krótkich (niebieski), który zostanie rozproszony przez kryształy hydroksyapatytu i w konsekwencji najbardziej widoczny pozostanie dominujący kolor pomarańczowy. W świetle bezpośrednim widać spektrum jasnoniebiesko-niebieskie (fale krótkie), ponieważ jest ono absorbowane przez kryształy hydroksyapatytu, zawarte w szkliwie. Wykonane przez nas uzupełnienia zachowują się następująco: w świetle bezpośrednim licowanie ceramiczne jest głównie odpowiedzialne za zabarwienie jasnoniebieskie/niebieskie (fot. 31), natomiast w świetle pośrednim podbudowa z dwutlenku cyrkonu powoduje dyfuzję i transmisję komponentów w kolorze pomarańczowym (fot. 32). Często porównywaliśmy nasze podbudowy z przekro- Fot Pierwsze przypadki kliniczne, w których zastosowano dwutlenek cyrkonu jami zębów, co pomogło nam zrozumieć potencjał materiału i dynamikę światła. Pierwsze wykonane prace potwierdziły nasze wrażenie. Korony integrują się wyśmienicie; cechy charakterystyczne i natura materiału sprawiają, że po raz pierwszy mamy poczucie, że wykonujemy zęby, a nie kopie zębów. Zaangażowaliśmy się w prace badawcze, obejmujące również trudniejsze przypadki i możliwości ich rozwiązania: materiał reagował na każdą próbą coraz bardziej przekonująco i często pozwalał nam na wykonanie rozwiązań, które nie byłyby możliwe przy wykorzystaniu innych materiałów, w tym metalu. I Korespondencja: Ciąg dalszy nastąpi Laboratorio Odontotecnico Zilio Aldo Via Largo Tiepolo Creazzo (VI) Tel.: zilioaldo@libero.it Aldo Zilio Autor od 1982 roku jest właścicielem pracowni protetycznej w Vicenza. Ukończył wiele kursów z różnych dziedzin specjalistycznych u renomowanych referentów. Od roku 1985 jest członkiem ANTLO, kierownikiem kulturalnym AN- TLO Veneto, członkiem-założycielem Dental Excellence International Laboratory Group oraz referentem A.R.C.O. Od 2003 roku jest członkiem Associazione Relatori Cultura Odontotecnica. Był docentem w ramach studiów protetycznych na Uniwersytecie Chieti w latach 2004/05 do 2007/08. Nadal jest nauczycielem ANTLO FORMATIONE oraz referentem we Włoszech i za granicą na licznych konferencjach i kursach z zakresu komunikacji, estetyki, ceramiki prasowanej i licującej na podbudowach z metalu i dwutlenku cyrkonu. Publikował artykuły w najbardziej znanych czasopismach we Włoszech oraz za granicą. Fot. 31 Fot. 29 Fot. 30 Fot. 31. Za jasnoniebiesko- -niebieski efekt kolorystyczny widziany w świetle bezpośrednim odpowiedzialna jest w głównej mierze ceramika licująca Fot. 32. Za rozproszenie i transmisję odcienia pomarańczowego w świetle pośrednim odpowiada przede wszystkim podbudowa z dwutlenku cyrkonu Fot

5 NOWY Premise dla Dentystów Premise Indirect dla Techników Autoryzowany dystrybutor: HANSEN - DENTAL POLEN Sp. z O. O.