Zakażenia wirusowe układu oddechowego

Transkrypt

1 Zakażenia wirusowe układu oddechowego prof. dr hab. med. Tomasz Targowski Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa

2 Epidemiologia zakażeń wirusowych dolnych dróg oddechowych 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% zapalenie oskrzelików zapalenie płuc podgłośniowe zapalenie krtani 1014 chorych od 3 dnia życia do 76 r.ż % zakażeń dolnych dróg oddechowych to zakażenia wirusowe Khadadah M et. al. J Med. Virol Jartti L. et al. The Open Respir. Med. J. 2011

3 Picornaviridae rynowirusy Paramyxoviridae wirus parainfluenzy metapneumowirus (MPV) syncytialny wirus oddechowy (RSV) Adenoviridae ludzki adenowirus (grupy A,B,C,D,E,F) Coronaviridae koronawirusy SARS Orthomyxoviridae wirusy grypy Parvoviridae bocawirus

4 Picornaviridae rynowirusy ok. 100 serotypów Są przyczyną 30-50% przeziębień (dorośli 2-3 w roku, dzieci 5-7 w roku) Najczęstsza wśród wirusów (60-70%) przyczyna zaostrzenia astmy oskrzelowej, zwłaszcza u dzieci oraz POChP u osób starszych! Dzieci są głównym rezerwuarem wirusa, chorują ciężej niż dorośli Objawy mogą się utrzymywać ponad 10 dni u 70% dzieci i 20% dorosłych Infekcje rynowirusowe odpowiadają za 40% absencji chorobowej w pracy i szkole Diagnostyka wirusologiczna: nieopłacalna Leczenie: objawowe Zapobieganie: zasłanianie twarzy podczas kichania, częste mycie rąk witamina C 500mg p.o., ale tylko u narażonych na duży wysiłek fizyczny w zimnym klimacie np. maratończycy w zimie, himalaiści, etc. (50% skuteczność) Arroll B. Respir Med. 2005;99(12): przeglądów systematycznych

5 Adenoviridae ludzki adenowirus (grupy A,B,C,D,E,F) ok. 50 serotypów, Są przyczyną 5-10% gorączek z dreszczami u dzieci i młodzieży większość dzieci do 10 r.ż. ma serologiczne objawy kontaktu z wirusem, Wirus szerzy się zwłaszcza w przedszkolach i szkołach Wirus może długo przeżywać na różnych powierzchniach w środowisku zewnętrznym przeziębienie wysiękowe zapalenie migdałków z limfadenopatią zapalenie gardła i spojówek Charakterystyczne dla dzieci i młodzieży w przedszkolach i szkołach Charakterystyczne dla letnich młodzieżowych obozów i korzystających z publicznych basenów pływackich i personelu wojskowego

6 Adenoviridae ludzki adenowirus (grupa B serotypy 3,7,14,21 ) W 1955 roku odkryto adenowirusa 14 grupy B wśród rekrutów w Holandii W 2005 roku dotarł do USA i w 2006 roku wywołał epidemiczne zachorowania (38% hospitalizowanych, 17% wymagało IT, 5% zgonów) Kliniczne postacie i następstwa zakażeń adenowirusami grupy B - zapalenie płuc ciężkie! - rozstrzenia oskrzeli (głównie dzieci) - zarostowe zapalenie oskrzelików (głównie dzieci) Diagnostyka wirusologiczna: PCR (materiał wymaz z gardła i nosa do 3-5 dni, ze spojówek do 2 tyg., z kału i moczu do kilku miesięcy, krew u chorych w immunosupresji) Leczenie: objawowe, u chorych w immunosupresji lub z ciężkim zakażeniem Cidofovir i.v. pomocniczo immunoglobulina przeciwwirusowa i.v. Zapobieganie: głównie w wojsku, np. armia amerykańska posiada doustną żywą szczepionę serotyp 4 i 7 dla wszystkich w wieku lat (serokonwersja u 60-70% szczepionych)

7 Paramyxoviridae wirusy parainfluenzy (PIV) metapneumowirus (MPV) syncytialny wirus oddechowy (RSV) zakażenia górnych dróg oddechowych, przeziębienia listopad - kwiecień 4 serotypy Obecność p/ciał PIV-1-74% ludzi PIV-2-50% ludzi PIV % PIV % Odkryty w 2001 większość dzieci < 5 r.ż. miała kontakt z wirusem przyczyna ok. 4-7% objawowych ZDO u dorosłych Podczas epidemii: >70% ZDO dorosłych, w tym 30% zapaleń płuc i nawet 50% zgonów 36% wszystkich zakażeń wirusowych DDO najczęstsza przyczyna zakażeń DDO u dzieci poniżej 1 r.ż. 7-10% dorosłych choruje co roku najcięższe zapalenia oskrzelików u dzieci (wymagające IT): 70% koinfekcji RSV + MPV Greensill Emerg Infect. Dis. 2003

8 Paramyxoviridae wirusy parainfluenzy (PIV) w większości łagodne zakażenia, ale mogą być przyczyną: 2-6% pozaszpitalnych zapaleń płuc u dorosłych, zaostrzeń POChP i astmy, powikłań ogólnoustrojowych: meningitis, myocarditis, pericarditis, zespół Guillain-Barré PIV-1 i PIV-2 - krup PIV-3 - zapalenie płuc i oskrzelików PIV-4 - łagodne infekcje kataralne

9 Paramyxoviridae Metapneumowirus (MPV) w większości łagodne zakażenia, ale zdarzają się: zapalenie oskrzelików, podgłośniowe zapalenie krtani, zapalenie płuc, a nawet ARDS, bardzo często zaostrzenia astmy Objawy kliniczne Dzieci Kaszel 68-90% Rhinitis 44-77% Świsty 51-56% Gorączka 52-86% Dorośli Kaszel 100% Zatkanie nosa 85% Wyciek z nosa 75% Duszność 69% Chrypka 67% Świsty 62% Gorączka 4% (!)

10 Paramyxoviridae syncytialny wirus oddechowy (RSV) Szczyt zachorowań: styczeń luty Z powodu infekcji RSV umiera rocznie ok. 200 tys. dorosłych i dzieci Najbardziej zagrożone: noworodki, osoby w podeszłym wieku i z zaburzeniami odporności Bezdech Zapalenie oskrzelików Nadreaktywność oskrzeli Zapalenie płuc w przebiegu zakażenia do 20% dzieci <1 r.ż., zwłaszcza wcześniaki rozstrzenia oskrzeli astma zgon np. ponad 70% śmiertelność u osób z obniżoną odpornością

11 Paramyxoviridae wirusy parainfluenzy (PIV) Diagnostyka wirusologiczna: preferowany PCR Zapobieganie: brak swoistego, trwają prace nad szczepionką Leczenie: tylko objawowe metapneumowirus (MPV) Diagnostyka wirusologiczna: preferowana RT-PCR, konwersja serologiczna lub 4x wzrost miana p/ciał Zapobieganie: nieswoiste, szczepionki brak Leczenie: objawowe syncytialny wirus oddechowy (RSV) Diagnostyka wirusologiczna: wymaz z nosa lub gardła, aspirat oskrzelowy, szybkie testy z p.ciałami lub PCR Zapobieganie: mycie rąk, noszenie rękawiczek, unikanie kontaktu, etc. palivizumab w sezonie zachorowań (humanizowane monoklonalne p/ciało p/ko epitopom białka fuzyjnego RSV i.m. 1 x w miesiącu) - dzieci urodzone przed 36 tygodniem ciąży do 6 miesiąca życia - dzieci do 2 r.ż. leczone z powodu dysplazji oskrzelowo-płucnej - dzieci do 2 r.ż. z istotną hemodynamicznie wadą wrodzoną serca motavizumab Leczenie: objawowe, ew. ribawiryna u chorych w stanie ciężkim i immunosupresji RSVIG i monoklonalne p/ciała nieskuteczne

12 Coronaviridae EPIDEMIA SARS LUTY LIPIEC 2003 ROKU DO POŁOWY 2004 r. jeszcze 4 niewielkie ogniska Pierwsze przyp. - prowincja Guangdong, listopad 2002, 1 człowiek zawlókł chorobę do Hong-Kongu Kanada (140) USA (67) Europa (37) 10 krajów Kuweit (1) Mongolia (9) Chiny (5236) Korea Rep. (3) Taiwan (344) Hong Kong (1714) Macao (1) Wietnam (63) Tajlandia (8) Malezia (7) Filipiny (12) Singapur (206) Indonezja (2) Indie (3) Skumulowana liczba przypadków prawdopodobnych Kolumbia (1) Brazylia (2) RPA (1) Australia (6) N. Zelandia (1) Całkowita liczba zachorowań 8096 w tym 774 zgony

13 Coronaviridae SARS objawy rzekomogrypowe 7-10 dni suchy kaszel, duszność, czasem biegunka, niewydolność oddechowa

14 Coronaviridae SARS Zapobieganie: Leczenie: objawowe Od czasu wykrycia SARS znaleziono kolejne 2 koronawirusy (HCoV): NL63 i HKU1 powodują zwykłe zakażenia zewnątrzszpitalne, przede wszystkim u dzieci Debiaggi et al. Virology J. 2012

15 Parvoviridae bocawirus Został odkryty w 2005 roku Powoduje infekcje gdo i ddo głównie u dzieci poniżej 3 roku życia Materiał genetyczny wirusa potrafi miesiącami utrzymywać się w drogach oddechowcyh U dzieci 4 po RSV, hrv, hmpv Częsta przyczna koinfekcji z innymi wirusami, Streptococcus sp. i Mycoplasma pneumoniae

16 Anelloviridae Torque tenovirus powoduje długo utrzymującą się (nawet latami) wiremię we krwi u 80% osób zdrowych Z wielkością wiremii koreluje stopień ciężkości rozstrzeni oskrzeli i idiopatycznego włóknienia płuc Może pogarszać przebieg zakażeń innymi wirusami

17 epidemie Orthomyxoviridae wirusy grypy (A, B,C) Typ A u ludzi i zwierząt (świnie, ptaki, konie, wieloryby) Rezerwuarem jest najprawdopodobniej ptactwo wodne Cechuje się znaczną zmiennościa genetyczną Genom: 1-niciowy, 8-segmentowy RNA Ma 16 rodzajów hemaglutyniny (H1-H16 i 9 rodzajów neuraminidazy (N1-N9) 144 możliwości, najpowszechniejsze obecnie H1N1 i H3N2 Typ B tylko u ludzi Ma 1 rodzaj hemaglutyniny i 1 rodzaj neuraminidazy Genom: 1-niciowy, 8-segmentowy RNA Typ C u ludzi i świń Genom: 1-niciowy, 7-segmentowy RNA Brak neuraminidazy, posiada dodatkowo białko HEF

18 Orthomyxoviridae wirusy grypy (A, B, C) lata Zakres i nazwa potoczna szczep Liczba ofiar Pandemia hiszpanka A H1N1 500 mln zachorowań mln zgonów Pandemia grypa azjatycka A H2N2 1-4 mln zgonów Epidemia grypa Hong-Kong A H3N2 do 1 mln zgonów 11.VI VIII Pandemia grypa meksykańska A H1N1 12 tys. zgonów 850 tys. zachorowań świńska

19 USA 12 zgonów/100 tys. tylko 9% u chorych > 65 r.ż.!

20 PTASIA GRYPA (AVIAN FLU) A/H5N1 Kontakt z ptactwem domowym w 58-90% przypadków. Wykryta w 1997 roku na fermach drobiu w Hong-Kongu W 2004 roku dotarł do Europy 5 marca 2006 roku 1 zarejestrowany przypadek w Polsce do marca 2011 wg WHO 311 zgonów z 528 potwierdzonych przyp. (59%) 89% zgonów dzieci poniżej 15 roku życia! raczej nie przenosi się z człowieka na człowieka, jest wysoce zjadliwa

21 Szczepionki p/ko grypie Szczepionki przeciwko grypie otrzymywane w hodowli na zarodkach kurzych. 1. Inaktywowane szczepionki przeciwko grypie z rozszczepionym winionem. a. Vaxigrip (Sanofi Pasteur S.A., F) b. Fluarix (GlaxoSmithKline, B) c. Begrivac (Novartis Vaccines and Diagnostics, D) d. ID Flu* Szczepionki przeciwko grypie otrzymywane w hodowli tkankowej MDCK: 1. Inaktywowane podjednostkowe szczepionki, zawierające izolowane antygeny powierzchniowe, tj. hemaglutyninę i neuraminidazę. a. Optaflu (Novartis Vaccines and Diagnostics, D) 2. Szczepionki podjednostkowe, zawierające izolowane antygeny powierzchniowe, tj. hemaglutynine i neuraminidazę. a. Influvac (Abbott, NL) b. Agrippal (Novartis Vaccines and Diagnostics, SRL, I) 3. Szczepionki wirosomalne. a. Inflexal V (Berna Biotech I, S.r.I) * szczepionka podawana śródskórnie

22 Rekomendowana kompozycja szczepionki na sezon 2013/14 It A/California/7/2009 (H1N1); A/Victoria/361/2011 (H3N2); B/Massachusetts/2/2012. dodatkowo w USA B/Brisbane/60/2008 Corti D et all. A neutralizing antibody selected from plasma cells that binds to group 1 and group 2 influenza A hemagglutinins. Science 2011

23 Orthomyxoviridae wirusy grypy Belongia EA et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccines varied substantially with antigenic match from the season to the season. J Infect Dis. 2009;199(2):159. skuteczność % szczepów zgodnych %-10% 5% %-21% 5% %-52% 91% Jefferson TO, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007; Skuteczność ok. 15% (w warunkach kontrolowanych: ok. 73%)

24

25

26 PTASIA GRYPA (AVIAN FLU) A/H5N marzec zgony 2011

27 Rodzaj wirusa Objawowi n = 79 dorośli Bezobjawowi n = 69 Objawowi n = 202 dzieci Bezobjawowi n = 59 grypa A grypa B RSV koronawirusy w. parainfluenzy adenowirusy metapneumowirus bocavirus Sanghavi, J. Med. Virology. 2011

28 Szczepienia p/ko grypie wskazania epidemiologiczne wszyscy pracownicy ochrony zdrowia (lekarze, pielęgniarki i pozostały personel placówek ZOZ pracownicy domów spokojnej starości oraz zakładów pielęgnacyjnych, którzy kontaktują się z pensjonariuszami lub chorymi (w tym także dziećmi), jak też osoby zapewniające opiekę domową pacjentom z grup wysokiego ryzyka członkowie rodzin osób należących do grup wysokiego ryzyka osoby opiekujące się dziećmi w wieku poniżej 5 lat pracownicy służb publicznych, np. konduktorzy, policjanci, żołnierze, nauczyciele, przedszkolanki, dziennikarze, pracownicy budowlani, ekspedienci sklepów i marketów, itp. Szczepienia p/ko grypie przeciwwskazania nadwrażliwość na białko jaja kurzego lub antybiotyki używane w procesie produkcji lub inne składniki szczepionki ostre choroby gorączkowe ostre choroby o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu (z gorączką lub bez) zespół Guillain-Barré stwierdzony w okresie 6 tygodni po poprzednim szczepieniu p/ko grypie ACIP, WHO 2010r. Prof. Lidia B. Brydak, dr Magdalena Romanowska, prof. Andrzej Radzikowski, prof. Andrzej F. Steciwko

29 Szczepienia p/ko grypie wskazania kliniczne osoby po przeszczepie organu zdrowe dzieci w wieku 6 m.ż. do 5 r.ż. osoby zdrowe w wieku 50 lat; dorośli i dzieci, chorych na przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego, oddechowego (w tym chorych na astmę), choroby nerek, choroby wątroby, choroby neurologiczne, choroby hematologiczne, choroby metaboliczne (w tym chorych na cukrzycę) dorośli i dzieci z niedoborami odporności (w tym spowodowanymi leczeniem immunosupresyjnym lub zakażeniem HIV) kobiety, które są lub będą w ciąży w trakcie sezonu epidemicznego grypy osoby w wieku 6 m.ż. 18 r.ż., leczone przewlekle kwasem acetylosalicylowym, ( z. Rey a) pensjonariusze domów spokojnej starości, zakładów opieki zdrowotnej dla przewlekle chorych bez względu na ich wiek osoby otyłe (BMI 40) ACIP, WHO 2010r. Prof. Lidia B. Brydak, dr Magdalena Romanowska, prof. Andrzej Radzikowski, prof. Andrzej F. Steciwko

30 2011 PTASIA GRYPA (AVIAN FLU) A/H5N1

31