Chirurgia dużych przepuklin w bliźnie pooperacyjnej z użyciem siatek nieprzywierających

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Chirurgia dużych przepuklin w bliźnie pooperacyjnej z użyciem siatek nieprzywierających JACEK TOPA, PAWEŁ MATUSIK, KATARZYNA GODFRYD-BUGAJSKA, ANTONI CIENCIAŁA, JERZY FRIEDIGER Oddział Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie Chirurgia dużych przepuklin w bliźnie pooperacyjnej z użyciem siatek nieprzywierających Topa J., Matusik P., Godfryd-Bugajska K., Cienciała A., Friediger J. Oddział Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie Naprawa dużych przepuklin brzusznych w bliźnie pooperacyjnej stanowi wyzwanie dla chirurgów, gdyż mimo wielu dostępnych metod operacyjnych i rozwoju technologii brak jest złotego standardu postępowania, a wyniki leczenia są niezadowalające. Celem pracy była ocena wyników leczenia operacyjnego dużych przepuklin pooperacyjnych z użyciem siatek nieprzywierających. Materiał i metody. Badaniem objęto 34 pacjentów z przepukliną pooperacyjną operowanych z zastosowaniem siatki nieprzywierającej. Informacje o stanie zdrowia pacjentów uzyskano z dokumentacji medycznej, przeprowadzonego wywiadu, badania fizykalnego oraz obserwacji odległej. Wyniki. Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym było wystąpienie krwiaka (17,6%), zakażenia miejsca operowanego (8,8%) oraz niewydolność oddechowa (8,8%). U siedmiu chorych usunięto założoną siatkę z powodu powikłań w przebiegu pooperacyjnym. U czterech z nich nie obserwowano nawrotu przepukliny. U wszystkich chorych, u których w przebiegu pooperacyjnym wystąpił nawrót, zakażenie miejsca operowanego, ropień lub niewydolność oddechowa występowała otyłość. Wnioski. Zastosowanie siatki nieprzywierającej w naprawach dużych przepuklin pooperacyjnych jest skutecznym, często jedynym sposobem umożliwiającym przeprowadzenie operacji. Podczas kwalifikacji do zabiegu należy uwzględnić modyfikację indywidualnych czynników ryzyka powikłań, a zwłaszcza redukcję masy ciała u pacjentów otyłych. Słowa kluczowe: siatka nieprzywierająca, przepuklina w bliźnie Pol. Merk. Lek., 2014, XXXVI, 211, 11 Topa J., Matusik P., Godfryd-Bugajska K., Cienciała A., Friediger J. Department of General and Minimally Invasive Surgery, St. John Grande Hospital of the Merciful Brothers Order in Krakow, Poland Large incisional hernias repair is often challenging for surgeons. Despite the many available methods and technological progress, we still miss the gold standard in the treatment of incisional hernias and the results are disappointing. The aim of study was to evaluate the results of surgical treatment of large incisional hernias with the use of non-adherent mesh. Material and methods. This paper presents results from the surgical treatment of large incisional hernias in 34 patients. All procedures were performed with application of non-adherent mesh. Information about patients health was obtained from medical records, interviews and physical examination, and analysis from the follow-up. Results. The most frequent postoperative complication was hematoma (17.6%), wound infection (8.8%) and respiratory failure (8.8%). Seven of the implanted grafts were removed due to complications in postoperative period. In four patients with removed mesh, hernia recurrence was not observed. In all patients with recurrence, wound infection, abscess or respiratory failure during postoperative period obesity was present. Conclusions. Using non-adherent mesh in large incisional hernia repair is an effective method, and often the only possible solution for surgical treatment. During the preoperative period, individual indications and good preparation for the surgery should be included. Key words: non-adherent mesh, incisional hernia Pol. Merk. Lek., 2014, XXXVI, 211, 11 Duże przepukliny brzuszne zawsze stanowiły i nadal stanowią wyzwanie dla chirurgów oraz istotny problem dla pacjentów. Powstanie przepukliny w bliźnie pooperacyjnej wpływa negatywnie na jakość życia pacjenta i często ogranicza lub niweczy sukces operacji pierwotnej. Wielu pacjentów odczuwa dyskomfort, bóle brzucha towarzyszą co trzeciej osobie z przepukliną, a uwięźnięcie może być przyczyną poważnych komplikacji [14]. Nie bez znaczenia jest efekt estetyczny, ale należy również pamiętać, że najczęściej są to pacjenci z towarzyszącymi schorzeniami, u których wskazany jest wysiłek fizyczny i redukcja masy ciała (zalecenia trudne do spełnienia w przypadku obecności przepukliny). Przepukliny w bliźnie pooperacyjnej są heterogenne pod względem morfologii oraz przyczyn ich powstawania. Nie ma jednolitej klasyfikacji, która pomogłaby w ich porównaniu. Najczęściej ocenie poddaje się wielkość wrót, przyjmując, że mała przepuklina ma wrota mniejsze od 5 cm, a duża więk- Large incisional hernias surgery with the use of non-adherent mesh sze od 10 cm [9]. W wielu doniesieniach można spotkać się z określeniem przepukliny olbrzymiej, które często jest używane zamiennie z określeniem przepukliny dużej, jednak powinno ono zostać zarezerwowane dla przepuklin o średnicy wrót większej od 15 cm [10,4]. Ocenia się, że u 2 40% chorych poddawanych operacjom brzusznym rozwinie się przepuklina w bliźnie pooperacyjnej [7, 16, 15]. Ich występowaniu sprzyjają takie czynniki jak otyłość, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, sterydoterapia oraz palenie tytoniu. Nadciśnienie wewnątrzbrzuszne, które jest najczęstszą przyczyną przepuklin, towarzyszy chorym z otyłością patologiczną poddawanym zabiegom bariatrycznym. Z kolei chorzy operowani z powodu tętniaka aorty brzusznej są szczególnie zagrożeni powstaniem przepukliny, gdyż wspólną przyczynę obu tych jednostek chorobowych mogą stanowić nieprawidłowości w budowie kolagenu [17].

2 12 J. Topa i wsp. Leczenie przepuklin w bliźnie pooperacyjnej, zwłaszcza dużych, stanowi problem w oddziałach chirurgicznych na całym świecie. Mimo stosowania różnych technik chirurgicznych wyniki leczenia są niezadowalające, a nawroty stwierdza się u 5 63% chorych, zależnie od warunków konstytucjonalnych chorego i zastosowanej metody operacyjnej [11]. Rozwój technologii i wprowadzenie na rynek siatek nieprzywierających umożliwiły kwalifikowanie do zabiegów naprawczych chorych z dużymi przepuklinami, których skuteczne leczenie było uprzednio trudne lub niemożliwe. Siatki nieprzywierające, zwane również kompozytowymi, złożone są z materiału syntetycznego, który dzięki swoim właściwościom może być implantowany wewnątrzotrzewnowo. Posiadają one jedną stronę porowatą, wykonaną z polipropylenu, która ułatwia integrację z tkankami powłok. Natomiast wewnętrzna, przeznaczona do kontaktu z trzewiami warstwa, zbudowana jest najczęściej z politetrafluoroetylenu (PTFE), który ogranicza ryzyko powstawania zrostów i przetok jelitowych [18]. Celem pracy była ocena wyników leczenia operacyjnego dużych przepuklin pooperacyjnych z użyciem siatek nieprzywierających. MATERIAŁ I METODY Do badania zakwalifikowano chorych, którzy w latach w Oddziale Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej Szpitala Zakonu Bonifratrów w Krakowie poddani zostali operacji z powodu dużej przepukliny brzusznej w bliźnie pooperacyjnej z użyciem siatki nieprzywierającej. Do zabiegu operacyjnego kwalifikowani byli pacjenci, u których niemożliwe było zaopatrzenie wrót przepuklinowych poprzez plastykę powłok lub przy użyciu tradycyjnej siatki polipropylenowej ze względu na znaczne rozejście się i/lub zanik powłok brzusznych. Chorzy byli poddani ocenie zgodnie z klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologii (ASA, American Society of Anaesthesiology), oceniającą stan fizyczny pacjenta przed operacją. Stopień pierwszy oznacza pacjentów zdrowych, drugi pacjentów z niezbyt nasiloną choroba układową, nie zaburzającą ich wydolności, natomiast trzeci pacjentów z ciężką chorobą układową, która ograniczała ich wydolność. W stopniu czwartym i piątym, czyli z chorobą układową zagrażającą życiu lub niewydolnością wielonarządową, chorzy nie byli kwalifikowani do operacji. Informacje o stanie zdrowia pacjentów uzyskano z dokumentacji medycznej, przeprowadzonego wywiadu oraz badania fizykalnego. Przykład reprezentatywnego pacjenta z olbrzymią przepukliną pooperacyjną przedstawia ryc. 1. Okres od momentu kwalifikacji do zabiegu do przeprowadzenia operacji zajmowało przygotowanie pacjenta [6,13]. Szczególny nacisk kładziono na poprawę wydolności oddechowej pacjentów, a warunkiem niezbędnym było wykonanie spirometrii. W razie niezadowalających wyników badania spirometrycznego zalecany był cykl ćwiczeń oddechowych prowadzony przez wykwalifikowanych fizjoterapeutów. Okres przedoperacyjny wykorzystywano również na wykonanie niezbędnych konsultacji specjalistycznych, korekcję leczenia schorzeń współistniejących i ewentualną redukcję masy ciała pacjentów. Każdorazowo przed operacją wdrażano profilaktykę przeciwzakrzepową, stosując heparyny drobnocząsteczkowe, początkowo Fraxiparine (GlaxoSmithKline) 2850 j.m./0,3 ml s.c., zaś od roku 2008 Fragmin (Pfizer) 5000 j.m/0,2ml s.c. Prowadzono również profilaktykę antybiotykową stosując Zinacef (GlaxoSmithKline) 1,5 g. i.v., a od roku 2008 Biofazolin (Polpharma) 1,0 g. i.v. Technika zabiegu operacyjnego obejmowała rozległe cięcie skórne nad workiem przepuklinowym w rzucie blizny pooperacyjnej, wraz z jej wycięciem. Kolejny etap zabiegu stanowiło wypreparowanie worka przepuklinowego, aż do wrót przepuklinowych. Po jego otwarciu i uwolnieniu zrostów otrzewnowych uzyskiwano miejsce na rozłożenie siatki - ten etap wymagał od operatora największej staranności i cierpliwości, przez co znacząco wpływał na czas zabiegu. Siatkę po równomiernym rozłożeniu na jelitach przyszywano na obwodzie pojedynczymi szwami kotwiczącymi przez wszystkie warstwy powłok brzusznych, zakładając szwy w odległości co 3 4 cm od siebie (Ticron 2,0). Przestrzeń nad siatką drenowano i zamykano pojedynczymi szwami kończąc zabieg [19,3,12]. Kolejne etapy operacji naprawczej olbrzymiej przepukliny pooperacyjnej przedstawia ryc. 2. Operowanych chorych poddano obserwacji odległej, od 27 do 74 miesięcy. W analizie danych wykorzystano elementy statystyki opisowej: zakresy, średnie, odchylenia standardowe oraz rozkłady odsetkowe. Analizę wykonano za pomocą programu komputerowego Statistica 10, firmy StatSoft Polska. Ryc. 1. Chory w okresie kwalifikacji do operacji widoczne zaznaczone wrota przepukliny o typie szwajcarskiego sera : A po prawej stronie od linii pośrodkowej; B na lewo od linii pośrodkowej Fig. 1. Patient during the qualification period before surgery marked gates of swiss cheese hernia type A on the right side of the midline; B on the left side of the midline Chirurgia dużych przepuklin w bliźnie pooperacyjnej z użyciem siatek nieprzywierających 13

3 Ryc. 2. Kolejne etapy implantacji nieprzywierającej siatki A przygotowanie siatki; B założenie szwów kierunkowych; C przyszycie siatki do powłok; D efekt końcowy przed zamknięciem powłok Fig. 2. Subsequent steps during mesh implantation A preparation of the mesh; B placement of directional stitches; C implantation of the mesh to the abdominal wall» C the view before closing abdominal layers WYNIKI Duże przepukliny stanowiły około 13% wszystkich operowanych przepuklin brzusznych w tutejszym szpitalu w latach Badaną grupę stanowiło 20 mężczyzn i 14 kobiet z dużą przepukliną w bliźnie pooperacyjnej. Średni wiek pacjentów wynosił 61,8±10,0 lata, najmłodszy pacjent miał 38, natomiast najstarszy 79 lat. W stopniu pierwszym wg ASA było 2 (5,9%) chorych, w drugim 23 (67,6%), natomiast w trzecim 9 (26,5%). Wśród pacjentów większość stanowili chorzy otyli 22 (64,7%), a palenie tytoniu deklarowało 11 osób (32,3%). Choroba nowotworowa dotyczyła 7 (20,6%), niewydolność krążenia 5 (14,7%), cukrzyca 5 (14,7%), natomiast przewlekła obturacyjna choroba płuc 4 (11,8%) chorych. Rodzaje zabiegów prowadzących do powstania przepuklin przedstawiono w tabeli 1. Operowano przepukliny o średnicy wrót powyżej 10 cm, a największa przepuklina miała wymiar wrót o średnicy 35cm. Czas od pierwotnego zabiegu operacyjnego do zabiegu naprawczego przepukliny pooperacyjnej wynosił średnio 38 miesięcy i zawierał się w przedziale od 8 miesięcy do 19 lat. Czas zabiegu operacyjnego wynosił przeciętnie 102 minuty ( minut). Pacjenci hospitalizowani byli średnio 9 dni (4 14 dni), z wyjątkiem jednej pacjentki, której czas hospitalizacji wyniósł 44 dni z powodu wystąpienia powikłań w gojeniu rany zakończonych przetoką skórną, leczoną zachowawczo. W siedmiu przypadkach (20,6%) wystąpiły powikłania pooperacyjne, które zmusiły nas do usunięcia siatki. Spowo- Tabela 1. Operacje pierwotne prowadzące do powstania przepuklin w bliźnie pooperacyjnej Table 1. Primary operations leading to the formation of incisional hernias Rodzaj operacji pierwotnej n % Wycięcie pęcherzyka żółciowego 9 26,5% Wycięcie raka jelita grubego 8 23,5% Wycięcie macicy 3 8,8% Operacja ostrego zapalenia trzustki 3 8,8% Wycięcie wyrostka robaczkowego 3 8,8% Operacja przepukliny pachwinowej nawrotowej 3 8,8% Operacja tętniaka aorty brzusznej 2 5,9% Wycięcie żołądka 1 2,9% Operacja pękniętego uchyłka jelita grubego 1 2,9% Operacja jatrogennej perforacji esicy 1 2,9% dowane były one u 2 chorych zakażeniem miejsca operowanego, natomiast u 3 pacjentów nieprawidłową integracją siatki z tkankami chorego. U jednego pacjenta w pierwszej dobie pooperacyjnej wystąpiła perforacja jelita, która doprowadziła do zapalenia otrzewnej i konieczności reoperacji z usunięciem siatki. Także u jednego z chorych doszło do powstania przetoki esicy wymagającej interwencji chirurgicznej również zakończonej usunięciem siatki. Częstość i rodzaj powikłań pooperacyjnych wczesnych przedstawiono w tabeli 2.

4 Tabela 2. Wczesne powikłania pooperacyjne w operowanej grupie Table 2. Early postoperative complications in the operated group Wczesne powikłania n % Zatrzymanie moczu 2 5,9% Niewydolność oddechowa 3 8,8% Krwiak 6 17,6% Ropień 2 5,9% Zakażenie miejscaoperowanego 3 8,8% Spośród analizowanych czynników ryzyka wystąpienia powikłań, szczególne zależności zaobserwowano w związku z występowaniem otyłości. U wszystkich pacjentów, u których wystąpił nawrót przepukliny, zakażenie miejsca operowanego, ropień, niewydolność oddechowa lub zatrzymanie moczu występowała otyłość. OMÓWIENIE Naprawa przepuklin pooperacyjnych stanowi poważny problem we wszystkich ośrodkach chirurgicznych. W Stanach Zjednoczonych przepukliny pooperacyjne rozpoznaje się u około 500 tys. osób rocznie. Jest to pochodną wykonywanych tam w ciągu roku 4 5 mln laparotomii. Naprawom poddawanych jest w tym czasie około 200 tys. pacjentów. W Holandii rocznie wykonuje 3900 napraw przepuklin w bliźnie pooperacyjnej z użyciem siatki [16], w Niemczech około 41 tys., a we Francji około 38 tys. [20]. W Polsce brak jest szczegółowych danych dotyczących tych operacji. Z informacji Krajowego Specjalisty ds. Chirurgii wynika, że w 2004 roku wykonano około 5,3 tys. operacji napraw przepuklin pooperacyjnych [14]. Nawroty po operacjach przepuklin w bliźnie pooperacyjnej sięgają 60% po zastosowaniu techniki z użyciem tkanek chorego oraz 30% po implantacji siatki [2]. Należy dążyć, aby każdą przepuklinę pooperacyjną zaopatrywać przy użyciu siatki. Inne metody zaopatrywania dużych przepuklin brzusznych oparte na plastyce tkanek własnych chorego są często trudne lub niemożliwe do przeprowadzenia i obarczone dużą ilością nawrotów [2]. W przypadku dużych i olbrzymich przepuklin, ubytek powłok uniemożliwia użycie typowej siatki polipropylenowej lub poliestrowej, gdyż jej ewentualny kontakt z jelitami może doprowadzić do powstania przetoki. Zastosowanie wówczas siatki kompozytowej, nieprzywierającej umożliwia odtworzenie powłok i zamknięcie wrót przepukliny od strony otrzewnej. Jedna strona siatki, o dużych oczkach umożliwiających łatwą integrację z tkankami i mocowana jest do powłok. Druga strona, zwrócona w kierunku trzewi jest gładka, o małej średnicy oczek, co zmniejsza ryzyko tworzenia się zrostów i przetok jelitowych. Właściwości antyadhezyjne siatek wykonanych z PTFE znane są od wielu lat [5]. Jednak szersze ich stosowanie w ostatnim czasie umożliwiło głębszą ocenę kliniczną. Koehler i wsp. ocenili obecność zrostów u chorych poddanych wcześniej operacjom z użyciem siatek z PTFE. W grupie 65 chorych poddanych ponownej operacji po wcześniejszym wszczepieniu siatki, u 91% nie stwierdzili zrostów, natomiast w pozostałych przypadkach zrosty były jedynie powierzchowne [8]. W przeglądzie doniesień na temat leczenia przepuklin w bliźnie opublikowanym w 2013 roku przez Erikssona i wsp. zwracają uwagę wyniki trzech badań na łącznej grupie 650 pacjentów, wśród których nawrót po zastosowaniu siatki dootrzewnowej wystąpił u 0 3% badanych [4]. Właściwości antyadhezyjne siatki z politetrafluoroetylenu, korzystne w przypadku kontaktu z jelitami, mogą prowadzić jednak do tworzenia się martwych przestrzeni, ułatwiających tworzenie się krwiaków lub surowiczaków, wikłając proces gojenia. Małe oczka siatki ograniczają możliwość tworzenia się zrostów z jelitami, lecz również ograniczają dostęp makrofagów (>50 um) do bakterii (1 um) łatwo penetrujących do oczek siatki. Gdy wystąpi infekcja siatki, najczęściej należy ją usunąć [17]. Z kolei rozległe preparowanie tkanek powłok w przypadku operacji z użyciem typowych siatek zwiększa ryzyko rozwoju zakażenia w ranie, które jest jednym z głównych czynników ryzyka nawrotu [1]. Stosowana w tutejszym ośrodku procedura przygotowania pacjentów podlegała standaryzacji obejmującej profilaktykę przeciwzakrzepową oraz antybiotykową, z uwzględnieniem indywidualnych wskazań dla każdego z pacjentów wynikających z chorób i dolegliwości współistniejących oraz stosowanej farmakoterapii. Spośród najistotniejszych powikłań zaobserwowaliśmy konieczność usunięcia siatki u 7 chorych w dotychczas obserwowanej grupie (czas obserwacji miesięcy) oraz nawrót przepukliny u trzech z tych pacjentów. W większości przypadków konieczność usunięcia siatki wystąpiła u pierwszych operowanych chorych. Główną przyczyną konieczności usunięcia siatki było zakażenie miejsca operowanego. Wiążemy to obecnie ze zbyt krótkim okresem utrzymywania drenażu oraz zbyt małą ilością drenów. WNIOSKI 1. zastosowanie siatek nieprzywierających w leczeniu operacyjnym dużych przepuklin brzusznych jest skutecznym i bezpiecznym sposobem postępowania pod warunkiem prawidłowej kwalifikacji pacjentów i odpowiedniego ich przygotowania do zabiegu, 2. szczególnym czynnikiem ryzyka występowania powikłańw przebiegu pooperacyjnym jest otyłość, 3. przygotowanie pacjentów do operacji powinno podlegaćstandaryzacji, z uwzględnieniem indywidualnych wskazań, obejmujących profilaktykę antybiotykową oraz przeciwzakrzepową u każdego chorego oraz w miarę możliwości redukcję masy ciała u osób otyłych. PIŚMIENNICTWO 1. Bernard C., Polliand C., Mutelica L., et al.: Repair of giant incisional abdominal wall hernias using open intraperitoneal mesh. Hernia, 2007; 11: Burger J.W., Luijendijk R.W., Hop W.J. et al.: Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann. Surg., 2004; 240: Chrysos E., Athanasakis E., Saridaki Z.: Surgical repair of incisional ventral hernias: tension-free technique using prosthetic materials (expanded polytetrafluoroethylene Gore-Tex Dual Mesh). Am. J. Surg., 2000; 66(7): Eriksson A., Rosenberg J., Bisgaard T.: Surgical treatment for giant incisional hernia: a qualitative systematic review. Hernia, 2013; 2: Goldberg J.M., Toledu A.A., Mitchell D.R.: An evaluation of the Gore-Tex surgical membrane for the prevention of postoperative peritoneal adhesions. Surg. Gynecol. Obstet., 1987; 70: Han J.G., Ma S.Z., Song J.K. et al.: Operative treatment of ventral hernia using prosthetic materials. Hernia, 2007; 11(5): Hesselink V.J., Luijendijk R.W., de Wilt J.H. et al.: An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence. Surg. Gynecol. Obstet., 1993; 176: Koehler R.H., Begos D., Berger D. et al.: Minimal adhesions to eptfe mesh after laparoscopic ventral incisional hernia repair: reoperative findings in 65 cases. JSLS, 2003; 7(4): Korenkov M., Paul A., Sauerland S. et al.: Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts meeting. Langensbeck's Arch. Surg., 2001; 386: Lechaux J.P., Lechaux D., Chevrel J.P.: Traitment des eventerations de la paroi abdominale. In: Editions Techniques. Encycl. Med. Chir., Paris-France. Techniques chirurgicales. Appareil digestif. 2004; Luijendijk R.W., Hop W.C., Van den Tol M.P. et al.: A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N. Engl. J. Med., 2000; 343: Miro A.G., Auciello I., Loffredo D. et al.: The use of prosthetic materials placed intraperitoneally in the repair of large defects of the abdominal wall, reflections on a limited case series. Ann. Ital. Chir., 1999; 70(2): Misra M.C., Bansal V.K., Kulkarni M.P. et al.: Comparison of laparoscopic and open repair of incisional and primary ventral hernia: results of a prospective randomized study. Surg. Endosc., 2006; 20(12): Mudge M., Hughes L.E.: Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br. J. Surg., 1985; 72:

5 15. Read R.C., Yoder M.G.: Recent trends in the management of incisional herniation. Arch. Surg., 1989; 124: Santora T.A., Roslyn J.J.: Incisional hernia. Surg. Clin. North. Am., 1993; 73: Shell D., De la Torre J., Andrades P. et al.: Open repair of ventral incisional hernias. Surg. Clin. N. Am., 2008; 88(1): Trojanowski P., Witczak W., Najdecki M. i wsp.: Własne doświadczenia w leczeniu olbrzymich przepuklin pooperacyjnych przy użyciu siatek dootrzewnowych. Pol. Merk. Lek., 2007; 22(131): Zanghi G., Catalano F., Zanghi A. et al.: Dual mesh-plus for wall reconstruction in incisional and umbilical hernia in the aged. Ann. Ital. Chir., 2002; 73(5): Zeitler R.: Incisional Hernia: Definition and epidemiology. In: Incisional hernia. A Review with Reference to Tutomesh. Tutogen Medical GmbH, 2009; 5. Adres : lek. med. Jacek Topa, Kraków, ul. Trynitarska 1, jacektopa@interia.pl, tel./faks: