FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach projektu Aktywizujemy młodych nr POWR /18 współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata DANE UCZESTNIKA SZKOLENIA - PROSIMY O WYPEŁNIENIE WYŁĄCZNIE BIAŁYCH PÓL 1. Imię (imiona) i nazwisko 2. PESEL 3. Data urodzenia 4. Miejsce urodzenia 5. Płeć Kobieta Mężczyzna 6. Wiek... lat 7. Adres zamieszkania Województwo: 8. Telefon kontaktowy 9. Powiat: Gmina: Miejscowośd: Obszar: Miasto Wieś Ulica: nr budynku nr lokalu Kod pocztowy: 10. Wykształcenie ISCED 0 Niższe niż podstawowe (Brak formalnego wykształcenia) 11. Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu ISCED 1 - Podstawowe (Kształcenie ukooczone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 2 - Gimnazjalne (Kształcenie ukooczone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 3 Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukooczone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) ISCED 4 - Policealne (Kształcenie ukooczone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) ISCED Wyższe (Pełne i ukooczone wykształcenie na poziomie wyższym) osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędu pracy (osoby pozostające bez pracy gotowe do jej podjęcia i aktywnie poszukujące pracy, jednak niezarejestrowane w urzędzie pracy Okres pozostawania bez pracy..(proszę podad datę od kiedy powstało bezrobocie) osoba bierna zawodowo Okres pozostawania bez pracy....(proszę podad datę od kiedy) 12. Status uczestnika/czki projektu w chwili przystąpienia do projektu osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkao TAK NIE

2 osoba z niepełnosprawnościami osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 13. Oświadczenia uczestnika/czki Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: - wrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z art. 6 ust.1 lit. b RODO do celów związanych z przeprowadzeniem procesu rekrutacji, realizacji projektu. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz możliwości ich poprawy; - jestem osobą w wieku lata; - jestem osobą bezrobotną niezarejestrowaną w ewidencji urzędu pracy lub osobą bierną zawodową / osobą z kategorii NEET 1, - zamieszkuję w myśl przepisów Kodeksu Cywilnego, pracuję, uczę się na terenie województwa mazowieckiego; - nie uczestniczyłem/am w przeciągu ostatnich 4 tygodni w kształceniu lub szkoleniu finansowanym ze środków publicznych; - zobowiązuję się do przedłożenia zaświadczenia z właściwego PUP o braku rejestracji i widoczności w rejestrze osób zarejestrowanych; 1 Osoby z kategorii NEET - osoby młode w wieku lat, które spełniają łącznie trzy następujące warunki: - nie pracują (tj. są osobami bezrobotnymi lub osobami biernymi zawodowo), - nie kształcą się (tj. nie uczestniczą w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym), - nie szkolą się (tj. nie uczestniczą w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy. Nie brała udziału w tego typu formie aktywizacji finansowanej ze środków publicznych, w okresie ostatnich 4 tygodni). Definicja osób z kategorii NEET obejmuje: - osoby poniżej 30 roku życia - osoby, które nie uczestniczą w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym, przy czym kształcenie formalne w trybie stacjonarnym rozumiane jest jako kształcenie w systemie szkolnym na poziomie szkoły podstawowej, gimnazjum, szkół ponadgimnazjalnych, jak również kształcenie na poziomie wyższym w formie studiów wyższych lub doktoranckich realizowanych w trybie dziennym, - osoby, które kształcą się w trybie zaocznym lub wieczorowym oraz szkolą się ze środków prywatnych. Osoby wyłączone z objęcia wsparciem (grupa określona dla trybu konkursowego w poddziałaniu Poddziałania ) osoby młode, w tym niepełnosprawne, w wieku bez pracy, które nie uczestniczą w kształceniu i szkoleniu - tzw. młodzież NEET z następujących grup docelowych: 1. młodzież z pieczy zastępczej opuszczająca pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy) ze szczególnym uwzględnieniem: o wychowanków pieczy zastępczej powyżej 15 roku życia, którzy po zakooczeniu pobytu w instytucjach pieczy zastępczej powrócili do rodzin naturalnych, o wychowanków pieczy zastępczej powyżej 18 roku życia, którzy założyli własne gospodarstwo domowe, o wychowanków pieczy zastępczej powyżej 18 roku życia, którzy usamodzielniają się i mają trudności ze znalezieniem zatrudnienia po zakooczeniu pobytu w instytucjach pieczy zastępczej. 2. matki opuszczające pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy); 3. absolwenci młodzieżowych ośrodków wychowawczych i młodzieżowych ośrodków socjoterapii (do roku po opuszczeniu); 4. absolwenci specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych i specjalnych ośrodków wychowawczych (do roku po opuszczeniu); 5. matki przebywające w domach samotnej matki; 6. osoby młode opuszczające zakłady karne lub areszty śledcze (do roku po opuszczeniu).

3 - nie jestem osobą odbywającą karę pozbawienia wolności; - zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa do projektu Aktywizujemy młodych, akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim; - wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników; - wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie; - jestem świadomy/a, iż złożenie Formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie; - wyrażam chęd uczestnictwa w projekcie Aktywizujemy młodych i oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; - zobowiązuję się do przekazania informacji dotyczącej sytuacji po zakooczeniu udziału w projekcie pn. Aktywizujemy młodych (do 4 tygodni od zakooczenia udziału) zgodnie z zakresem danych określonych w Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata oraz do dostarczenia dokumentów potwierdzających osiągnięcie efektywności społecznej i efektywności zatrudnieniowej po zakooczeniu udziału w projekcie (do 3 miesięcy od zakooczenia udziału). Pouczenie Składanie oświadczeo niezgodnych z prawda podlega odpowiedzialności karnej zgodnie z 233 Kodeksu Karnego

4 Oświadczam, że jestem: osobą z orzeczonym lekkim stopniem niepełnosprawności osobą z orzeczonym umiarkowanym stopniem niepełnosprawności osobą z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności osobą z niepełnosprawnością sprzężoną i/lub osobą z zaburzeniami psychicznymi (osobą z niepełnosprawnością intelektualną lub osobą z całościowym zaburzeniem rozwoju) dotyczy Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo / osobą z kategorii NEET Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną niezarejestrowaną w PUP/ osobą z kategorii NEET 12. Kryteria formalne Oświadczam, że jestem osobą o niskich kwalifikacjach ( NKW-do ISCED 3 włącznie, czyli - Niższe niż podstawowe, Podstawowe, Gimnazjalne, Ponadgimnazjalne) Oświadczam, że jestem osobą zamieszkująca na terenie woj. mazowieckiego Oświadczam, że jestem osoba zamieszkującą na terenach miast tracących funkcje społeczno gospodarcze tj: Ostrołęka, Radom, Ostrów Mazowiecka, Ciechanów, Gostynin, Pułtusk, Kozieniec, Sierpc, Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeo niezgodnych z prawdą, oświadczam że wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegad weryfikacji przez upoważnione instytucje (np. urzędy kontroli skarbowej) na podstawie krajowych rejestrów (np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności z prawdą.

5 Motywacja do udziału w projekcie punkty przyznaje doradca zawodowy na podstawie wypełnionego testu maksymalna liczba punktów: 10 Liczba przyznanych punktów 14. Kryteria merytoryczne Adekwatnośd zakresu proponowanego wsparcia do potrzeb, umiejętności i przydatności w karierze zawodowej punkty przyznaje doradca zawodowy na podstawie wypełnionego testu maksymalna liczba punktów: 10 Liczba przyznanych punktów 15. Suma punktów 16. Podpis uczestnika/czki 17. Data i miejsce sporządzenia formularza DOKUMENTY: Spis dołączonych do Formularza Rekrutacyjnego dokumentów (prosimy o zaznaczenie znakiem X wszystkich dotyczących Pana/i dokumentów kopia zaświadczenia/orzeczenia o niepełnosprawności w przypadku osób niepełnosprawnych Kopia zaświadczenia z PUP o niezarejestrowaniu i braku statusie osoby bezrobotnej. Miejscowośd i data. podpis kandydata do udziału w projekcie