OPOLSKI ZWIĄZEK PIŁKI SIATKOWEJ

Transkrypt

1 ... ( imię i nazwisko )... ( i )... ( adres zamieszkania )... OPOLSKI ZWIĄZEK PIŁKI SIATKOWEJ Wydział Sędziowski ul. Damrota Opole P O D A N I E o przyjęcie na kurs podstawowy dla kandydatów na sędziów piłki siatkowej Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie na kurs podstawowy dla kandydatów na sędziów piłki siatkowej, organizowany w roku przez Wydział Sędziowski OZPS. W załączeniu przekazuję ankietę kandy na sędziego piłki siatkowej.... ( podpis kandy )

2 ... ( i ) ANKIETA KANDYDATA NA SĘDZIEGO PIŁKI SIATKOWEJ 1. i nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia : 3. Adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym : 4. Telefony: 5. Adres poczty elektronicznej: 6. Wykształcenie: 7. Uprawiałem(am) wyczynowo piłkę siatkową. Jeżeli tak podaj gdzie i w jakim okresie. Tak Nie 8. Jestem aktualnie: a) zawodnikiem(czką) piłki siatkowej. Jeżeli tak podaj w jakim klubie sportowym. Tak Nie b) trenerem piłki siatkowej. Jeżeli tak podaj w jakim klubie sportowym. Tak Nie 9. Dotychczasowa i aktualna działalność w organizacjach sportowych: 10. Chcę zostać sędzią piłki siatkowej ponieważ: 11. Inne Uwagi:... ( podpis kandy ) P O F N E Wydział Sędziowski OZPS 2012

3 1. Dane osobowe Opolski Związek Piłki Siatkowej WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI SĘDZIEGO SPORTOWEGO Data ur. DD MM RR Miejsce ur. 2. Adres zamieszkania ulica kod pocztowy 3. Dyscyplina sportu 4. Ważność licencji Wnioskuję o wydanie licencji sędziego sportowego na okres: 5. Załączniki Do wniosku dołączam: 1. Oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych oraz korzystaniu z pełni praw publicznych 2. Zaświadczenie o braku przeciwwskazań lekarskich do wykonywania funkcji sędziego sportowego 3. Zobowiązanie do uczestnictwa w szkoleniu i podnoszeniu kwalifikacji sędziowskich, organizowanym przez właściwy związek sportowy 4. Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych 5. Zdjęcie legitymacyjne w wersji elektronicznej pignatowicz@pzps.pl l Podpis wnioskodawcy

4 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że: 1. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystania z pełni praw publicznych. 2. Nie jestem notowany w Krajowym Rejestrze Skazanych. 3. Nie toczy się wobec mnie żadne postępowanie sądowe, administracyjne itp. Podpis

5 SĘDZIOWSKI CERTYFIKAT MEDYCZNY 1. Podstawowe Dane Data ur. DD MM RR Miejsce ur. Nazwa placówki, w której przeprowadzono badanie Miejscowość 2. Zaświadczenie Ja niżej podpisany zaświadczam, że stan zdrowia wyżej wymienionej osoby jest: Zadowalający Niezadowalający w związku, z czym stwierdzam, że: Może Nie może wykonywać obowiązki(-ów) sędziego piłki siatkowej. Podpis lekarza m.p.

6 ZOBOWIĄZANIE Ja niżej podpisany dobrowolnie zobowiązuję się do: 1. Aktywnego uczestnictwa w szkoleniach organizowanych przez Wydział Sędziowski OZPS, na które zostanę powołany. 2. Podnoszenia własnych kwalifikacji sędziowskich. Podpis sędziego

7 Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Opolski Związek Piłki Siatkowej z siedzibą w Opolu, ul. Damrota 6, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926, ze zm.). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: 1. moje dane osobowe wraz z nr telefonów i adresem poczty elektronicznej będą przetwarzane i publikowanie na stronie www OZPS, która jest stroną ogólnie dostępną; 2. podanie danych jest dobrowolne; 3. przysługuje mi prawo: OŚWIADCZENIE do uzyskania informacji o sposobie udostępniania danych, a w szczególności informacji o odbiorcach lub kategoriach odbiorców, którym dane te są udostępniane, żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania danych osobowych, czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia, jeżeli są one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem ustawy albo są już zbędne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach, wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub wobec przekazywania jej danych osobowych innemu administratorowi danych, Podpis sędziego