PODANIE ANKIETA PERSONALNA KANDYDATA / KI

Transkrypt

1 Uwaga: Przed wypełnieniem ankiety personalnej kandydata/ki należy zapoznać się z pouczeniem.., dnia.20.r. DO PANA KOMENDANTA POWIATOWEGO PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ W ZGIERZU PODANIE Proszę o przyjęcie mnie do służby w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Zgierzu na stanowisko stażysty (strażaka)..... podpis ANKIETA PERSONALNA KANDYDATA / KI 1. Dane ogólne a) imię (imiona) i nazwisko: b) imię ojca: c) imię i nazwisko rodowe matki: d) nazwisko rodowe: e) poprzednie nazwiska (w przypadku zmiany): 2. Data i miejsce urodzenia: 3. Nr PESEL: 4. Stan cywilny: 5. Obywatelstwo: 6. Aktualny adres zamieszkania/adres do korespondencji (kod pocztowy, miejscowość, ulica, województwo): 7. Numer telefonu kontaktowego: 8. Wykształcenie a) średnie, wyższe*) nazwa szkoły i rok jej ukończenia: b) stopień (tytuł zawodowy naukowy): 9. Zawód: wyuczony wykonywany specjalność wyuczona specjalność wykonywana 1

2 10. Stosunek do powszechnego obowiązku obrony: 11. Posiadane kategorie prawa jazdy. Proszę zaznaczyć kategorię i wpisać datę wydania uprawnienia/datę ważności uprawnień: prawo jazdy kat. B prawo jazdy kat. C prawo jazdy kat. C+E prawo jazdy kat. D inne 12. Wyszkolenie pożarnicze PSP- proszę zaznaczyć właściwe: kurs podstawowy (szeregowych) kurs uzupełniający (podoficerski) lub szkolenie podstawowe w zawodzie strażak posiadanie tytułu zawodowego technik pożarnictwa posiadanie tytułu zawodowego inżynier pożarnictwa 13. Uprawnienia członka OSP/ ukończone kursy i szkolenia - proszę zaznaczyć właściwe: nie posiadam uprawnień członka OSP szkolenie podstawowe strażaków-ratowników OSP; szkolenie z zakresu ratownictwa technicznego dla strażaków-ratowników OSP; szkolenie strażaków-ratowników OSP z zakresu działań przeciwpowodziowych oraz ratownictwa na wodach; inne. 14. Dodatkowe kwalifikacje - proszę zaznaczyć właściwe: posiadanie tytułu zawodowego inżynier w specjalności inżynieria bezpieczeństwa pożarowego, uzyskanego w Szkole Głównej Służby Pożarniczej; uzyskanie kwalifikacji ratownika, o których mowa w art. 13 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz oraz z 2018 r. poz. 650); uprawnienia do wykonywania zawodu ratownika medycznego, o których mowa w art. 10 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym; 15. Inne: ukończone liceum ogólnokształcące lub technikum w klasie, w której były nauczane przedmioty dotyczące funkcjonowania ochrony przeciwpożarowej, dla których zostały opracowane w szkole programy nauczania włączone do szkolnego zestawu programów nauczania; kwalifikacje do obsługi urz. transportu bliskiego - podesty ruchome przejezdne: wolnobieżne, przewoźne, samojezdne; kwalifikacje do obsługi urz. transportu bliskiego - podesty ruchome przejezdne: samojezdne montowane na pojeździe; kurs obsługi i eksploatacji podnośników; kwalifikacje do obsługi urz. transportu bliskiego żurawie przenośne; kwalifikacje do napełniania zbiorników przenośnych w zakresie gazy sprężone-butle, szkolenie operatorów pilarek mechanicznych do ścinki drzew; szkolenie z zakresu kierowania ruchem drogowym; szkolenie doskonalące z zakresu współdziałania z SP ZOZ LPR 16. Sport: nie uprawniam sportu wyczynowo amatorsko uprawiam sport wyczynowo / amatorsko proszę podać nazwę dyscypliny sportowej, nazwę klubu sportowego, posiadaną klasę sportową... 2

3 17. Status zatrudnienia: jestem zatrudniony/a jestem bezrobotny/a Prawidłowość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.. (podpis kandydata/ki) Pouczenie: A. Podanie oraz inne dokumenty przedstawione należy wypełnić czytelnie i dokładnie. Podstawowe dane personalne, jak: nazwisko, imię; imię ojca i matki; nazwisko i imię opiekuna; data urodzenia, adres zamieszkania należy wypełnić pismem drukowanym. Pisownia imion i nazwisk powinna być zgodna z brzmieniem w dowodzie osobistym (tymczasowym zaświadczeniu tożsamości) lub metryce urodzenia. B. Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. za podanie nieprawdziwych danych. *) wpisać właściwe ŻYCIORYS KANDYDATA / KI /własnoręczny/., dnia..20..r... (podpis kandydata/ki) 3

4 OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych niezbędnych do realizacji procesu postępowania kwalifikacyjnego w Komendzie Powiatowej Państwowej Staży Pożarnej w Zgierzu na stanowisko stażysta (strażak)., dnia. 20. r. 2. Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych., dnia. 20. r. 3. Oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe., dnia. 20. r. 4. Wyrażam zgodę na publikację wyników poszczególnych etapów postępowania na stronie internetowej komendy i w jej siedzibie., dnia. 20. r. 4

5 KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 informujemy, że: 1. Administratorem przetwarzającym Pani(a) dane osobowe jest Komendant Powiatowy Państwowej Straży Pożarnej w Zgierzu, z siedzibą w Zgierzu, ul. Łąkowa 6/8. 2. Inspektor Ochrony Danych wyznaczony został w Komendzie Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej w Łodzi, mail: iod@straz.lodz.pl. 3. Pani(a) dane osobowe będą przetwarzane w celu: - realizacji procesu postępowania kwalifikacyjnego (naboru) na stanowisko stażysta (strażak) w służbie przygotowawczej, - realizacji obowiązków wynikających z zatrudnienia. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych jest art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO. 4. Odbiorcą Pani(a) danych osobowych mogą być: organy publiczne, firma pocztowa, podmioty przetwarzające, realizujące usługi na rzecz KW PSP w Łodzi, jednostki organizacyjne Państwowej Straży Pożarnej. 5. W obiektach oraz pojazdach Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Zgierzu, a także w ich bezpośrednim otoczeniu prowadzona jest obserwacja i rejestracja obrazu w postaci monitoringu wizyjnego. 6. Dane na rejestratorach zapisywane są w sposób ciągły. Ich okres przechowywania nie przekracza 30 dni, chyba że prawo nakazuje dłuższe przechowywanie danych. Nowe dane nadpisywane są na danych już istniejących i w zależności od częstotliwości korzystania z rejestratora, dostępne mogą być w czasie nie krótszym niż 7 dni od momentu zapisu. 7. Pani(a) dane osobowe będą przechowywane przez okres przewidziany w przepisach właściwych w sprawie materiałów archiwalnych. 8. Pani(a) dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 9. Posiada Pani(-) prawo żądania dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania, usunięcia ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 10. Posiada Pani(-) prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Urząd Ochrony Danych Osobowych jeżeli uzna Pani (-), że przetwarzanie narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 11. Przetwarzanie podanych przez Panią(-) danych osobowych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i 4 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Data i podpis osoby zapoznanej z klauzulą. 5