Polskie badania nad tlenową toksycznością ośrodkową 2

Transkrypt

1 KŁOS Ryszard 1 Polskie badania nad tlenową toksycznością ośrodkową 2 WSTĘP Badaniem zmian i zaburzeń w pracy komórek, narządów i układów organizmu będących wynikiem toksycznego oddziaływania tlenu jest domeną patofizjologii toksycznego oddziaływania tlenu. Według niektórych źródeł nie obserwuje się w ostatnich latach istotnego postępu wiedzy w zakresie toksyczności ośrodkowej CNSyn 3 [2] Nadal wielu badaczy odwołuje się do klasycznych badań wykonanych podczas II wojny światowej przez Kenetha Donalda, które uzupełnione o nowsze osiągnięcia zostały wydane zbiorczo stosunkowo niedawno [3]. Najczęściej używane scenariusze ekspozycji tlenowych opracowano w latach osiemdziesiątych XX wieku na potrzeby nurkowań bojowych [4][5][6]. Zjawisko toksyczności ośrodkowej CNSyn jest trudne do badania ze względu na skomplikowane interakcje z wieloma czynnikami, do których należy zaliczyć oprócz składu czynnika oddechowego i obecnych w nim zanieczyszczeń także wiek, płeć, indywidualne predyspozycjeczy aktualny stan psychofizyczny [3]. Toksyczność ta jest zjawiskiem dotyczącym wielu organów ważnych do zachowania homeostazy. Do wyjaśnienia zjawisk toksyczności tlenowej często wykorzystuje się teorię biochemiczną, przyjmując niekorzystne oddziaływanie powstających w hiperoksji 4 wolnych rodników 5 objawiające się wystąpieniem objawów CNSyn [7][1]. Badaniem zmian i zaburzeń w pracy komórek, narządów i układów organizmu będących wynikiem toksycznego oddziaływania tlenu jest domeną patofizjologii toksycznego oddziaływania tlenu. Według niektórych źródeł nie obserwuje się w ostatnich latach istotnego postępu wiedzy w zakresie toksyczności ośrodkowej CNSyn. Nadal wielu badaczy odwołuje się do klasycznych badań wykonanych podczas II wojny światowej przez Kenetha Donalda, które uzupełnione o nowsze osiągnięcia zostały wydane zbiorczo stosunkowo niedawno [3]. Najczęściej używane scenariusze ekspozycji tlenowych opracowano w latach osiemdziesiątych XX wieku na potrzeby nurkowań bojowych [4][5][6]. Zjawisko toksyczności ośrodkowej CNSyn jest trudne do badania ze względu na skomplikowane interakcje z wieloma czynnikami, do których należy zaliczyć oprócz składu czynnika oddechowego i obecnych w nim zanieczyszczeń także wiek, płeć, indywidualne predyspozycje czy aktualny stan psychofizyczny [3]. Toksyczność ta jest zjawiskiem dotyczącym wielu organów ważnych do zachowania homeostazy. Do wyjaśnienia zjawisk toksyczności tlenowej często wykorzystuje się teorię biochemiczną, przyjmującniekorzystne oddziaływanie powstających w hiperoksji 6 wolnych rodników 7 objawiające się wystąpieniem objawów CNSyn [7][1]. Postulowany jest wpływ ekspozycji tlenowych na różnego rodzaju neuroreceptory 8 [2]. Stosunkowo dokładnie przebadano wpływ na różne rejony mózgu obserwowanego we krwi podczas ekspozycji tlenowych nadtleneku wodoru H 2 O 2. 1 Polish Naval Academy, Faculty of Command and Naval Operations, ul. Śmidowicza 69, Gdynia. 2 Artykuł recenzowany. 3 Toksyczne działanie tlenu na ośrodkowy układ nerwowy nazywane jest efektem Paula Berta lub stosowany jest akronim CNS Central Nervous Syndrome; na potrzeby tej pracy, celem odróżnienia od stosowanego powszechnie tego samego akronimu CNS dla systemu nerwowego (Central Nervous System), będzie używany akronim CNSyn 4 W medycynie o hiperoksji mówi się, gdy ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej przekroczy > kpa; tutaj przyjmuje się, że hiperoksja występuje podczas oddychania czynnikiem oddechowym o zawartości tlenu powyżej 20% 5 Grupa atomów, na ogół niezdolna do trwałego samodzielnego istnienia, mająca niesparowane elektrony wolne wartościowości 6 w medycynie o hiperoksji mówi się, gdy ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej przekroczy >300mmHg tutaj przyjmuje się, że hiperoksja występuje podczas oddychania czynnikiem oddechowym o zawartości tlenu powyżej 20%v 7 Grupa atomów, na ogół niezdolna do trwałego samodzielnego istnienia, mająca niesparowane elektrony wolne wartościowości 8 Receptor nerwowy 1703

2 Wśród metod obniżania zagrożenia CNSyn wymienia się wprowadzanie przerw powietrznych, które można zastosować przy dekompresji tlenowej czy leczeniu hiperbarycznym HBOT 9 [8]. Teorie leżące u podstaw biochemicznych i fizjologicznych zmiany w funkcjonowaniu organizmu ujawniające się jako symptomy CNSyn 10 zostały opisane już wcześniej więc nie będą tutaj przedstawiane [9]. Nigdy nie obserwowano jednak, aby objawy te występowały natychmiast po wystawieniu organizmu na działanie tlenu 11. Podczas zatrucia obserwowano specyficzne symptomy!"#$ poprzedzające atak drgawek, takie jak: niepokój, bladość twarzy, drżenie warg i powiek, mdłości, skurcze, oszołomienie, brak koordynacji, halucynacje wzrokowe i słuchowe, zawężenie pola widzenia 12 czy zaburzenia mowy. Symptomy te stosunkowo rzadko są zauważalne przed wystąpieniem drgawek 13 [10][11]. Wrażliwość na objawy CNSyn podnoszą czynniki zwiększające mózgowy przepływ krwi, należą do nich: zanurzenie, wychłodzenie, obciążenie pracą, zwiększenie zawartości CO 2 itp. [12]. Ditlenek węgla CO 2 może być obecny we wdychanym czynniku oddechowym lub pochodzić z tzw. przestrzeni martwych 14. Poprzez receptory stężenia CO 2 organizm zwiększa intensywność wentylacji. Zwiększenie intensywności wentylacji towarzyszy także zwiększeniu gęstości wdychanego czynnika oddechowego, zwiększeniu oporów oddechowych itp. W normobarii powstający CO 2 mógłby być efektywniej wydalany niż w warunkach hiperbarycznych. Z reguły pod zwiększonym ciśnieniem dochodzi do kumulacji CO 2 w organizmie, choć zazwyczaj występowanie początkowej hiperwentylacji prowadzi do hipokapnii 15 powodującej obserwowany podczas ekspozycji tlenowych spadek akcji oddechowej. Mechanizm obronny powodujący zwężenie naczyń krwionośnych mózgu prowadzi do zwiększania stężenia CO 2 w naczyniach mózgowych w stosunku do naczyń obwodowych. Retencja 16 ditlenku węgla w mózgu może powodować, że receptory CO 2 nie będą w stanie w początkowej fazie zwiększyć wentylacji. Mechanizm obronny związany ze zwężaniem naczyń mózgowych i retencją CO 2 zwiększa stężenie jonów hydroniowych 17 H 3 O + przez co hemoglobina krwi traci szybciej tlen, zwiększając jego prężność w osoczu 18. Dzięki temu tkanka mózgowa może być eksponowana na większe prężności tlenu π O2 co z kolei może prowadzić do CNSyn. Podczas wykonywania pracy emisja CO 2 z tkanek do krwi obwodowej może spowodować zwiększenie wentylacji, zwężenie naczyń krwionośnych na obwodzie i podniesienie ciśnienia krwi oraz rozszerzenie mózgowych naczyń krwionośnych. Grozi to podniesieniem mózgowego przepływu krwi i potencjalnym zwiększeniem strumienia O 2 przepływającego przez mózg. W Marynarce Wojennej RP funkcjonowały przepisy 19 ustalające czasy pobytu i maksymalne ciśnienia cząstkowe tlenu podczas [13][14]. Odpowiadały one przepisom US Navy obowiązującym w latach sześćdziesiątych [15]. Wydany w 1981 roku przez Ministerstwo Obrony Narodowej podręcznik rozgraniczał już ekspozycje na rutynowe i wyjątkowe, gdzie granica pomiędzy nimi przebiega przy ciśnieniu 0,175 M Pa [16]. Przy ch z wykorzystaniem aparatów nurkowych o zamkniętym obiegu tlenu, jako czynnika oddechowego zalecano standardowe procedury US Navy oraz tabele dozwolonych ekspozycji tlenowych [17]. Regulacje te były wynikiem badań, które doprowadziły do ustalenia modelu matematycznego do predykcji zagrożenia ośrodkowym zatruciem tlenowym. Modelowanie zagrożenia ze strony powstających szkodliwych metabolitów nazywa się koncepcją Clarka i Lambertsena [18]. Systematyczne modelowanie i analizę ryzyka wystąpienia objawów tlenowej toksyczności ośrodkowej opartej na analizie przeżycia wprowadzili do 9 Hyperbaric Oxygen Therapy; używany jest także skrót HBO 10 najczęściej wymienia się pośród nich drgawki 11 pośrednio jest to dowodem na wyżej opisany mechanizm 12 tzw. widzenie tunelowe 13 zaleca się jednak zapoznanie nurków z nimi, gdyż czasami wyszkoleni nurkowie szybciej zauważali początki zatrucia, nie dopuszczając do wystąpienia ciężkich objawów 14 np. przestrzeni aparatu nurkowego z ograniczoną wymianą gazową 15 hipokapnia, także hipokarbia jest stanem obniżonego ciśnienia parcjalnego CO & we krwi poniżej normy 16 powstrzymywanie 17 powstających z rozkładu kwasu węglowego IV 18 wraz ze zmniejszeniem się wartości ph zmniejsza się zdolność wiązania tlenu przez hemoglobinę efekt Bohra 19 Przepisy zostały wycofane ze względu na wadę prawną związaną z ich wprowadzeniem (14). 1704

3 problematyki nurkowej Weathersby i Thalmann [19] Modele wykorzystano przy badaniach krajowych. 1. PROGRAMY BADAŃ KRAJOWYCH W Polsce badania nad tlenową toksycznością ośrodkową toczyły się w dwóch nurtach. Jednym było wdrożenie metod lecznictwa przy pomocy tlenu hiperbarycznego rozwijane przez wojskowe i cywilne jednostki naukowe. Pierwsze badania prowadzone były w kierunku zabezpieczenia leczenia chorób nurkowych i zaopatrzenia niektórych przypadków medycyny wojskowej [20]. W tym czasie intensywnie na tym polu działała ówczesna Wojskowa Akademia Medyczna, której spadkobiercą tej problematyki jest obecnie Wojskowy Instytut Medyczny. Niemałe zasługi w medycynie hiperbarycznej a szczególnie w hiperbarycznym zastosowaniu tlenu położył Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, który obecnie wchodzi w skład Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Osiągnięcia Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego zostały rozprzestrzenione na całą Polskę i obecnie oxybaroterapia stała się specjalnością wielu ośrodków medycznych i naukowych [21]. Tab. 1. Przebadane eksperymentalne profile nurkowań tlenowych, które posłużyły do określenia zagrożenia ' wystąpieniem objawów CNSyn [22]. Nr Profile ekspozycji z zaznaczonym miejscem wystąpienia objawów!"#($ profilu czas [*$]/głębokość [+,-] $ " Ekspozycje ze zmianą głębokości Suma Ekspozycje na pojedynczej głębokości Suma Suma całkowita Zebrano opublikowane przez różnych badaczy przypadki dla braku objawów!"#($, dla wystąpienia objawów i wystąpienia konwulsji podano czas i głębokość zakończenia ekspozycji Ekspozycje o numerach 1 13 to płytkowodne profile z 1 3 wycieczek na głębokości {35,40,50} +,- z czasami pobytu w zakresie *$ zaś to ekspozycje na jedną głębokość " ogólna liczba ekspozycji $ liczba przypadków wystąpienia!"#($ przybliżony czas trwania ekspozycji 1705

4 Drugim nurtem było wprowadzenie bojowych nurkowań tlenowych i tlenowo-nitroksowych 20. Pierwszy z nich dotyczył wdrożenia nowego tlenowego aparatu nurkowego, który realizowany był jak projekt celowy pt. Technologia bojowych nurkowań tlenowychnr KBN /C-T00/96. Został on zrealizowany w latach Drugi uruchomiony był w latach jako projekt badawczy rozwojowy nr O R pt. Projektowanie dekompresji w misjach bojowych. Jedynie w ramach drugiego tematu prowadzone były systemowe badania nad tlenową toksycznością ośrodkową, których efekty będą tutaj skrótowo pokazane. Ustanowienie modelu matematycznego nastąpiło poprzez adiustację jego postaci teoretycznej przy wykorzystaniu dokumentacji systematycznych badań nad tym zjawiskiem od czasu II Wojny Światowej do lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia zebranych w tabeli nr 1 [22]. Przyjęte do analizy wyniki zawierają jedynie opisane badania Brytyjskie i Amerykańskie, gdyż wyniki badań Włoskich i Francuskich nie zostały ujawnione do dnia dzisiejszego. Baza danych zawiera zatem jedynie 995 udokumentowanych ekspozycji tlenowych przeprowadzonych w ciągu 50 lat Eksperymenty nurkowe Program badań dotyczył dwóch obszarów. Pierwszym było przetestowanie metod nurkowań tlenowych typu przejścia do głębokości 6 mh 2 O z możliwością wykonania jednej wycieczki do głębokości 15 mh 2 O oraz sprawdzenie możliwości wykonania drugiej wycieczki kończącej proces. Drugim testowanym scenariuszem było sprawdzenie możliwości wykonania wycieczki nitroksowej po początkowej fazie transferu tlenowego. Podstawowym problemem badawczym było ustalenie maksymalnego czasu przy wykorzystaniu "9 z wymaganą jedynie dekompresją zerową po pobycie na maksymalnej założonej głębokości wycieczki Eksperymentalne tlenowe Wytyczne do prowadzenia ekspozycji tlenowych oparto na najlepszej wiedzy, uzyskanej w ramach wcześniejszych badań własnych oraz analizy piśmiennictwa. Wykorzystano technologię nurkowań :# ";<(, której podstawę stanowiły badania przeprowadzone w latach osiemdziesiątych [4][5][6]. Badania własne pokazały jednak występowanie niekonsekwencji w niektórych procedurach :# ";<(, dlatego zaproponowano ich modyfikację. Tab. 2. Zestawienie wykonanych tlenowych nurkowań eksperymentalnych Lp Data Nurek Profil Całkowity czas [*$] Głębokość [ & ]/czas [*$] BRAVO 6/45 12/10 6/ BRAVO 6/45 15/5 6/ FOXTROT 6/45 15/5 6/ BRAVO 6/45 15/5 6/ BRAVO 6/45 15/10 6/ FOXTROT 6/45 15/10 6/ BRAVO 6/30 12/10 6/ BRAVO 6/45 12/15 6/ BRAVO 6/45 12/20 6/ BRAVO 6/45 15/5 6/ FOXTROT 6/45 12/20 6/ BRAVO 6/45 12/15 6/45 12/ FOXTROT 6/45 12/15 6/45 12/ FOXTROT 6/ BRAVO 6/30 12/10 6/ FOXTROT 6/ BRAVO 6/15 12/15 6/ mieszaniny azotowo-tlenowe 1706

5 Tab. 3. Zestawienie wykonanych tlenowo nitroksowych nurkowań eksperymentalnych. Lp Data Nurek Profil Całkowity czas [*$] Głębokość[ & ]/czas [*$] FOXTROT & 6/45 6/10 "9 15/ ALFA & 6/45 6/15 "9 15/ BRAVO & 6/45 6/15 "9 15/ FOXTROT & 6/ BRAVO & 6/45 6/ HOTEL & 6/45 6/ FOXTROT & 6/45 6/ BRAVO & 6/45 6/ HOTEL & 6/45 6/ FOXTROT & 6/45 6/ BRAVO & 6/45 6/ FOXTROT & 6/45 6/ BRAVO & 6/45 6/ FOXTROT & 6/45 6/ BRAVO & 6/45 6/ BRAVO & 6/45 6/ HOTEL & 3/45 "9 24/ ALFA & 3/ HOTEL & 3/ ALFA & 3/ FOXTROT & 3/ ALFA & 3/ BRAVO & 3/45 "9 32/ BRAVO & 3/20 "9 32/20 55 zanurzenie do głębokości wynurzenie do następnej głębokości wynurzenie do powierzchni 1707

6 W ramach przeprowadzonych eksperymentów testowano dozwolone i niezalecane procedury nurkowań tlenowych. Ze względu na niewielką, dostępną do badań populację nurków wykonano jedynie wyrywkowe sprawdzenie zakładanych sytuacji taktycznych. Podczas wszystkich 17 nurkowań eksperymentalnych zebranych w tabeli 2 nie zaobserwowano żadnego przypadku oraz symptomów ośrodkowego zatrucia tlenowego. Nie obserwowano także objawów toksyczności płucnej. Szczegółowe wyniki badań opisano wcześniej i nie będą tutaj przytaczane [9] Eksperymentalne nitroksowe Przeprowadzono łącznie 24 eksperymentalne, które dały możliwość zaproponowania rozszerzenia procedury nurkowań tlenowych o wycieczki nitroksowe. Ich profile zebrano w tabeli nr 3 a Szczegółowe wyniki opisano wcześniej i nie będą tutaj przytaczane. 2. DYSKUSJA Program badań skupił się na dwóch obszarach. Pierwszym było opracowanie metody nurkowań tlenowych 21 typu przejścia z możliwością wykonania jednej wycieczki oraz sprawdzenie możliwości wykonania drugiej wycieczki kończącej proces. Drugim rozpracowywanym scenariuszem było opracowanie możliwości wycieczki nitroksowej Nx po początkowej fazie transferu przy wykorzystaniu aparatu w konfiguracji niezależnego aparatu o zamkniętym obiegu tlenu, jako czynnika oddechowego. W fazie wycieczki przełączano aparat na zasilanie nitroksem Nx Uwarunkowania taktyczne Nurkowania bojowe z wykorzystaniem tlenu wykonuje się celem cichego transferu grupy/sekcji specjalnej. Standardowo wykonywane są one na niewielkiej głębokości do 6mH 2 O Wybór takiej głębokości wymusza nie tylko toksyczne działanie tlenu, lecz także kalkulacja taktyczna. Techniczne środki pasywnego wykrywania nurków bojowych sytuowane są często na dnie 22 a ich skuteczność drastycznie maleje z odległością. Trzymanie się blisko powierzchni minimalizuje ryzyko wykrycia przez te środki techniczne. Także niektóre aktywne środki wykrywania nurków, jak sonary, wykazują zmniejszoną skuteczność detekcji przy powierzchni. Do opracowania wytycznych przyjęto 800m promień operacyjny, jako najmniejszy przy podejściu do nierozpoznanego brzegu ze względu na możliwość wystąpienia technicznego uzbrojenia infrastruktury brzegowej w urządzenia ochronne/rozpoznawcze. Stąd założono, że fazy wycieczki występującej po nurkowaniu tlenowym na głębokości do 6mH 2 O można spodziewać się nie wcześniej niż po 45min. przyjmując, że maksymalna prędkość płynięcia nie przekracza 5w. Podczas ucieczki w głąb akwenu, przy wykorzystaniu nitroksu, jako czynnika oddechowego, testowane były założenia dekompresyjne. Dlatego tranzyt poprzedzający wycieczkę prowadzony był na głębokości 3mH 2 O. Nurkowania w dużych akwenach charakteryzują się zafalowaniem, które oddziałuje znacząco na nurka przebywającego na głębokości mieszczącej się w zakresie 5 7 wysokości fali. Z tego powodu utrzymanie się w takim akwenie płyciej niż na głębokości 3mH 2 O sprawia poważne problemy. Stąd przyjęto, że najgorsze warunki preoksygenacji będą wiązały się z nurkowaniem na głębokości 3mH 2 O. Czas preoksygenacji wybrano także w powiązaniu z przyjętą sytuacją taktyczną. Dla tych samych co poprzednio wartości prędkości płynięcia oraz dystansu taktycznego, ze względu na możliwość wykrycia minimalny czas preoksygenacji wyniesie ok. 45 min Technologia nurkowań tlenowo-nitroksowych Wyniki eksperymentów tlenowych potwierdziły słuszność założeń teoretycznych wypracowanych przez US Navy jednak pokazały niekonsekwencje we wdrożonej procedurze powstałych prawdopodobnie na skutek braku powtórnej analizy wyników badań starszych oraz przeprowadzonych w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. Powtórne wyliczenia pozwoliły na 21 z wykorzystaniem konfiguracji aparatu nurkowego oxy CCR AMPHORA SCUBA 22 jak czujniki magnetyczne 1708

7 poprawienie tych niekonsekwencji i uelastycznienie procedury [23]. Badania nad możliwością podjęcia wycieczki nitroksowej w czasie tranzytu tlenowego były zasygnalizowane przez US Navy w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku [24]. Jednak procedura ta nie została nigdy ujawniona. WNIOSKI Przeprowadzone badania krajowe dotyczące tlenowej toksyczności ośrodkowej doprowadziły do wykrycia niekonsekwencji planowania ekspozycji tlenowych w powszechnie wykorzystywanej technologii bojowych nurkowań tlenowych oraz rozszerzenia jej o oryginalna możliwość prowadzenia nurkowań tlenowych z możliwością wycieczki tlenowej/nitroksowej. Dzięki przeprowadzonym badaniom Polska jest w posiadaniu umiejętności prognozowania ryzyka ekspozycji tlenowych w ch nitroksowych. Obecnie kontynuowane są badania pilotowe w kierunku rozszerzenia tych umiejętności na trymiksowe 23 w ramach projektu nr O ROB pt. Projektowanie dekompresji dla nurkowań MCM. Streszczenie Tlen jest konieczny do podtrzymania homeostazy24 organizmu ludzkiego, lecz wykazuje także działanie kancerogenne. W niektórych teoriach uważany jest za przyczynę starzenia się organizmów żywych [1]. W warunkach hiperbarycznych toksyczne działanie tlenu pogłębia się. Obserwowane są poważne objawy w stosunku do ośrodkowego układu nerwowego, tkanki płucnej oraz inne swoiste objawy toksyczności somatycznej25. W Polsce wykorzystywano wyniki badań światowych nad wszystkimi formami toksyczności tlenowej, lecz prowadzono także badania własne. Niektóre wyniki można zaliczyć do istotnych dla postępu światowej wiedzy o tym fenomenie. W artykule zaprezentowano wyniki badań nad tlenową toksycznością ośrodkową przeprowadzone w Akademii Marynarki Wojennej w ramach projektu zleconego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju pt. Projektowanie dekompresji w misjach bojowych 26. Central oxygen toxicity - Polish research Abstract Oxygen is necessary to maintain homeostasis of the human body, but also has a carcinogenic effect. In some theories. In terms of hyperbaric oxygen toxicity deepens. Severe symptoms are observed in relation to the central nervous system, lung tissue and other somatic-specific toxicity. In Poland, we used the results of the world on all forms of oxygen toxicity, but also carried out their own research. Some results can be classified as essential for the progress of world knowledge about this phenomenon. The article presents results of research on oxygen toxicity performed in centers Naval Academy project commissioned by the National Research and Development Centre Fri. Designing decompression in combat missions. BIBLIOGRAFIA 1. Bartosz G.Druga twarz tlenu - wolne rodniki w przyrodzie. Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, ISBN Bitterman N. CNS oxygen toxicity. Undersea and Hyperbaric Medicine Journal. 2004, Tom 31, 1, strony Donald K.Oxygen and the diver. Harley Swan : The SPA Ltd., ISBN Butler F.K., Thalmann E.D. CNS oxygen toxicity in closed-circuit SCUBA diving. [aut. książki] Bachrach A.J. Matzen M.M. (ed.). Proc.Eight Symp. Underwater Physiol. Bethesda : Undersea Madical Society, 1984, strony Central Nervous System oxygen toxicity in closed-circuit SCUBA divers II. Undersea Biomedical Research. 1986a, Tom 13, No 2 June, strony CNS oxygen toxicity in closed-circuit SCUBA divers III. Panama City : USN Experimental Diving Unit, 1986b. Report No mieszaninahelowo-tlenowo-azotowa 24 zdolność żywego organizmu, przez odpowiednią koordynację i regulację procesów życiowych, do zachowywania względnie stałego stanu równowagi, np. składu krwi, temperatury 25 somatyczny, czyli dotyczący ciała; cielesny, fizyczny 26 projekt rozwojowy nr projektuo ROO

8 7. Torbati D., Church D.F., Keller J.M., Pryor W.A. Free radical generation in the brain precedes hyperbaric oxygen induced convulsions. Free Radical Biology and Medicine. 1992, Tom 13, strony Clark J.M., Thom S.R. Oxygen under pressure. [aut. książki] Brubakk A.O. Neuman T.S. Bennett and Elliott's physiology and medicine of diving. Edinburgh : Saunders, 2003, Kłos R.Możliwości doboru ekspozycji tlenowo-nitroksowych dla aparatu nurkowego typu AMPHORA - założenia do nurkowań standardowych i eksperymentalnych. Gdynia : Polskie Towarzystwo Medycyny i Techniki Hiperbarycznej, ISBN Brubakk A.O., Neuman T.S.Bennett and Elliott s physiology and medicine of diving. brak miejsca : Saunders, ISBN Harabin A. I., Survanshi S.S.A statistical analysis of recent NEDU single-depth human exposures to 100% oxygen at pressure. Bethesda : Naval Medical Research Institute, NMRI 93-59; AD-A Vann R. D. Oxygen exposure management. AquaCorps. 1993, 7, strony Kłos R. Aparaty Nurkowe z regeneracją czynnika oddechowego. Poznań : COOPgraf, ISBN Przepisy. Praca zbiorowa. Gdynia : Dowództwo Marynarki Wojennej, Mar. Woj. 913/ Kenny J.E.Business of diving. Houston : Gulf Publishing Co., ISBN Przylipiak M., Torbus J.Sprzęt i prace nurkowe-poradnik. Warszawa : Wydawnictwo Ministerstwa Obrony Narodowej, ISBN X. 17. US Navy diving manual.praca zbiorowa (revision 6). The Direction of Commander : Naval Sea Systems Command, LP Vann R.D.Oxygen toxicity risk assessment. Durham : Duke Medical Center, Report on ONR Contract N C Gerth W.A. Overview of survival functions and methodoology. [aut. książki] Weathersby P.K. Gerth W.A. Survival analysis and maximum likelihood techniques as applied to physiological modeling. Kesington : Undersea and Hyperbaric Medical Society Inc., Wojskowa Akademia Medyczna.Podstawy terapii hiperbarycznej. [red.] Doboszyński T. Orłowski T. Gdynia : Instytut Medycyny Morskiej Wojskowej Akademi Medycznej, WAM wewn. 89/ Śląski Uniwersytet Medyczny.Zarys medycyny hiperbarycznej. [red.] Sieroń A. Cieślar G. II. Bielsko-Biała : α-medica press, ISBN Harabin A.L., Survanshi S.S., Homer L.D. A model for predicting central nervous system toxicity from hyperbaric oxygen exposure in humans. Toxicology and Applied Pharmacology. 1995, 132, strony Kłos R. Planning special combat operations with the use of the AMPHORA rebreather / Planowanie specjalnych operacji bojowych z wykorzystaniem aparatu nurkowego typu AMPHORA/. Polish Hyperbaric Research. 2012, Tom 38, strony US Navy Diving Manual.Praca zbiorowa. Carson California : Best Publishing Co., NAVSEA 0994-LP