Załącznik V. Formularze Raportu Finansowego (V-A) i Technicznego (V-B)

Transkrypt

1 Załącznik V Formularze Raportu Finansowego (V-A) i Technicznego (V-B) 1

2 Załącznik V A Formularz Raportu finansowego Program Phare 2002 SSG REGIONALNY PROGRAM WSPARCIA MAŁYCH I ŚREDNICH PRZEDSIĘBIORSTW PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W POLSCE RAPORT FINANSOWY DOTYCZĄCY KOSZTÓW WDROŻENIA ZGODNIE Z UMOWĄ DOTACJI 2002/ Nr /kod regionu/ Typ dzia łani a Poz. Numer faktury Data faktury Opis faktury Kwota na fakturze netto Waluta Kwota na fakturze netto w PLN 1 Kwota na fakturze netto w EUR 1 Rodzaj KŚT 2

3 A. Całkowita wartość kosztów w PLN/ EUR B. Kwota stanowi... % kwoty określonej w (A) zgodnie z przepisami art. 3 (2) umowy dotacji C. Kwota podana w (B) przeliczona na euro 2 D. Przyznana wielkość dotacji zgodnie z umową dotacji E. Suma dotacji należna Beneficjantowi (Jeżeli C>=D to D; jeśli C<D to C) F. Kwota zaliczki w EUR 2 G. Odsetki od zaliczki w PLN i EUR 2 H. Kwota wnioskowana do wypłaty w EUR (H=E-F-G) 1) Kwota w walucie obcej musi być przeliczona na PLN na podstawie kursu kupna NBP obowiązującego w ostatnim dniu roboczym miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia Wniosku o dotację. 2) Kwota w PLN musi być przeliczona na EUR na podstawie kursu wymiany zastosowanego przez Beneficjanta w punkcie I. 3 Wniosku o dotację. Zastosowane kursy wymiany:... Data i podpis przedstawiciela Beneficjanta Pieczęć firmowa Załączniki: potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur zgodnie z powyższą specyfikacją, potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokonania płatności. 3

4 Załącznik V B Formularz Raportu Technicznego Program Phare 2002 REGIONALNY PROGRAM WSPARCIA MAŁYCH I ŚREDNICH PRZEDSIĘBIORSTW - PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W POLSCE Numer umowy dotacji Nazwa działania Nazwa beneficjanta Raport opisujący wdrożenie projektu (należy sporządzić osobno dla każdego typu działania) Imię i nazwisko osoby przygotowującej sprawozdanie Typ działania 1 Okres realizacji 1. Źródła finansowania działań kwalifikowanych Wypełniając poniższą tabelę należy podać wymierną wartość minimalnego wkładu ze źródeł własnych wnioskodawcy oraz kredytu bankowego/pożyczki, zgodnie z Wytycznymi dla wnioskodawców. Beneficjant ma obowiązek podania, które z tych źródeł stanowiło wstępne finansowanie środków, które mają zostać przesłane jako płatność końcowa. Uwaga:... Dotacja Źródła finansowania 2 Kwalifikowane koszty netto Kwota w EUR 3 % Środki własne wnioskodawcy Kredyt bankowy/pożyczka 4 RAZEM (koszty kwalifikowane) Informacje na temat obrotów i zatrudnienia po zakończeniu projektu Dane dostarczone po zakończeniu projektu Wartość w tys. EUR 1 Zgodnie z planem działania zamieszczonym w Załączniku I umowy dotacji. 2 Wszystkie kwoty muszą być uwiarygodnione dołączonymi do sprawozdania końcowego dowodami wpłat. 3 Każda kwota kosztów musi być obliczona w EURO na podstawie kursu wymiany stosowanego przez Beneficjanta w punkcie i. 3 (a) Formularza wniosku o przyznanie dotacji. 4 Proszę dołączyć wyciąg bankowy/fundusz pożyczki, potwierdzające płatność kredytu/pożyczki. 4

5 Średni miesięczny obrót z ostatnich 12 miesięcy poprzedzających miesiąc opracowania Raportu Technicznego Średni roczny poziom zatrudnienia po zakończeniu projektu Liczba pracowników Kobiety Mężczyźni Razem 3. Opis realizacji projektu 1. Opis zrealizowanych działań kwalifikowanych 2. Efekty i wstępna ocena osiągniętych wyników 5 3. Czy projekt zrealizowano zgodnie z planem? tak nie 4. Jeśli w stosunku do pierwotnego planu nastąpiły zmiany, proszę podać ich przyczyny 5. Czy ten projekt zostałby rozpoczęty bez dofinansowania? tak nie 6. Które procedury przetargowe zostały zastosowane zgodnie z polskimi przepisami o zamówieniach publicznych w czasie zawierania umów z dostawcami/usługodawcami 6 Załączniki: 7. Porównanie minimum 3 ofert od potencjalnych dostawców/usługodawców oraz uzasadnienie wyboru - dołączone 8. Wyciągi z rachunków bankowych potwierdzających wypłatę kredytu/pożyczki zgodnie z Załącznikiem IX do umowy dotacji - dołączone tak tak Nie Nie Miejsce, data i podpis Pieczęć firmowa 5 Proszę odnieść się do planowanych wyników we Wniosku. 6 Proszę dostarczyć kopię odpowiedniego dokumentu wymaganego przez polskie przepisy dotyczące zakupów publicznych. 5

6 6