Cięcie cesarskie. A. Dhanya Mackeen. Położnictwo według zasad EBM

Transkrypt

1 Cięcie cesarskie A. Dhanya Mackeen Patrz także rozdziały dotyczące znieczulenia (rozdz. 11), próby porodu drogą pochwową po cięciu cesarskim (rozdz. 14) i opieki poporodowej (rozdz. 30). KLUCZOWE ZAGADNIENIA Cięcia cesarskiego na żądanie matki ani planowego ponownego cięcia cesarskiego w razie niewystępowania innych wskazań nie należy przeprowadzać przed upływem 39. tygodnia ciąży. Przed każdym cięciem cesarskim należy zastosować profilaktyczną antybiotykoterapię. Dostępne dane wskazują, że minut przed nacięciem skóry należy podać dożylnie jednorazową dawkę cefazoliny lub ampicyliny. U wszystkich kobiet poddawanych cięciu cesarskiemu należy zastosować mechaniczną metodę zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo zatorowej, np. urządzenie zapewniające ucisk pneumatyczny lub pończochy uciskowe. Profilaktykę taką należy rozpocząć przed operacją i kontynuować do momentu pełnego uruchomienia pacjentki. Przechylenie ciała pacjentki w lewo pozwala zmniejszyć częstość występowania niedociśnienia tętniczego. Bezpośrednio przed nacięciem skórę należy zdezynfekować alkoholowym roztworem chlorheksydyny. Irygacja pochwy roztworem jodopowidonu bezpośrednio przed cięciem cesarskim, w porównaniu z niestosowaniem tej interwencji, znamiennie zmniejsza częstość pooperacyjnego zapalenia endometrium. Używanie podczas cięcia cesarskiego serwet samoprzylepnych wiąże się z większą częstością zakażenia rany. Preferuje się poprzeczne (poziome) cięcie skóry sposobem Cohena lub Pfannenstiela. Rutynowe odseparowywanie pęcherza moczowego nie jest konieczne. Ścianę macicy należy naciąć poprzecznie skalpelem, a następnie nacięcie poszerzyć na tępo palcami w kierunku dogłowowo-ogonowym. W ramach profilaktyki krwotoku poporodowego należy podać kwas traneksamowy. Karbetocyna wykazuje większą skuteczność niż oksytocyna w profilaktyce krwotoku po porodowego. Masaż macicy w połączeniu z pociąganiem pępowiny wiąże się z mniejszą utratą krwi. Powinno się preferować samoistne wydalenie łożyska, a nie jego ręczne wydobycie, z uwagi na znamienne zmniejszenie utraty krwi i częstości zapalenia endometrium. Ranę macicy należy zamknąć szwem ciągłym, obejmującym pełną grubość ściany narządu. Zamknięcie macicy szwem jednowarstwowym, w porównaniu z dwuwarstwowym, wiąże się ze znamiennym zmniejszeniem średniej utraty krwi, skróceniem czasu operacji i zmniejszeniem częstości występowania bólu pooperacyjnego, ale także z gorszym gojeniem się rany i cieńszą warstwą myometrium. Rezygnacja z zakładania drugiej warstwy szwu może być uzasadniona, jeżeli kobieta nie planuje dalszych ciąż (np. poddaje się jedno cześnie podwiązaniu jajowodów). U kobiet planujących kolejne ciąże uzasadnione jest dwuwarstwowe zamykanie macicy. Nie uzyskano danych uzasadniających wydłużenie czasu i zwiększenie kosztów operacji w związku z zamknięciem otrzewnej, dlatego procedurę tę należy pominąć. Jak wynika z uzyskanych danych, rutynowe zszywanie tkanki podskórnej jest uzasadnione, gdy jej grubość wynosi co najmniej 2 cm. W porównaniu z zamknięciem skóry zszywkami, założenie szwu wiąże się ze znamiennym zmniejszeniem częstości powikłań rany, a zwłaszcza jej rozejścia, dlatego jest preferowaną metodą zamykania poprzecznego nacięcia skóry. Żucie gumy po cięciu cesarskim co najmniej przez 30 minut 3 razy na dobę wiąże się z wcześniejszym powrotem perystaltyki jelit (o ok. 5 h) i oddawaniem gazów (o ok. 8 h) oraz zmniejszeniem częstości występowania objawów łagodnej niedrożności jelit (12% vs 21%). Nie uzyskano wystarczających danych, które uzasadniałyby silne zalecenie w tej kwestii, jednak wczesne doustne podawanie płynów, a nawet pokarmów po cięciu cesarskim wydaje się bezpieczne i przypuszczalnie korzystne. 181

2 Cięcie cesarskie Ponowne zamknięcie rany w przypadku jej ro zejścia się po cięciu cesarskim jest skuteczne u ponad 80% kobiet i wiąże się ze skróceniem czasu gojenia i mniejszą liczbą wizyt ambulatoryjnych. podejrzenie makrosomii 4% INFORMACJE HISTORYCZNE Słowo cesarskie pochodzi przypuszczalnie od obowiązującego w starożytnym Rzymie prawa Lex Regia, nazywanego później Cesarea, które pozwalało na wydobycie dziecka przez powłokę jamy brzusznej w przypadku śmierci matki, lub od łacińskiego słowa caedere oznaczającego ciąć. Do końca XIX wieku większość cięć cesarskich przeprowadzono z zamiarem uratowania płodu po śmierci matki. Era nowoczesnego cięcia cesarskiego rozpoczęła się w 1882 roku, kiedy Saenger zalecił zamykanie wszystkich cięć macicy bezpośrednio po zabiegu. Cięcie w dolnym odcinku macicy wprowadził do praktyki Kronig w 1912 roku, a w USA rozpropagował je DeLee w 1922 roku. Poprzeczne cięcie macicy opisał Munro Kerr w 1926 roku 1. Od około 100 lat cięcie cesarskie wiąże się ze względnie małą śmiertelnością matek. Bezpieczeństwo operacji znacznie zwiększyło się w ostatnich 50 latach, w miarę coraz szerszego stosowania wymienionych technik i wprowadzania antybiotyków. DEFINICJA Mianem cięcia cesarskiego określa się poród przez laparotomię. EPIDEMIOLOGIA/CZĘSTOŚĆ Cięcie cesarskie jest obecnie najczęściej przeprowadzaną operacją w USA, a liczba zabiegów przekracza milion rocznie. W 20 roku częstość jego wykonywania zwiększyła się do 33% wszystkich porodów w USA 2. Za wzrost ten przynajmniej w pewnym stopniu odpowiada zwiększony odsetek ciąż wielopłodowych i zmniejszona częstość porodów pochwowych po wcześniejszym cięciu cesarskim oraz w przypadku położenia miednicowego. Wzrosła liczba cięć cesarskich na życzenie, ponieważ zmniejszyło się ryzyko powikłań, kobiety mają mniej dzieci, a lęk czy obawy związane z porodem drogą pochwową nie maleją. WSKAZANIA Do powszechnie przyjętych wskazań do cięcia cesarskiego należą między innymi brak postępu porodu (inaczej nierozwieranie szyjki macicy, niezstępowanie płodu, podejrzenie nie współmierności porodowej, dystocja szyjkowa itd.), nieprawidłowa czynność serca płodu oraz położenie inne niż główkowe (ryc..1) 3,4. Patrz rozdziały 7, 8, 10 i 24. Nie uzyskano wystarczających danych (ponieważ nie przeprowadzono badań) umożliwiających ocenę korzyści i zagrożeń wynikających ze strategii cięcia cesarskiego na żądanie (jedynym wskazaniem jest w tym przypadku wola matki, a zabieg taki określa się także jako elektywne ciąża wielopłodowa 7% stan przedrzucawkowy 3% nieprawidłowe położenie płodu 18% brak postępu porodu 36% nieprawidłowy stan płodu 24% cięcie cesarskie, którego to terminu nie powinno się jednak używać) w porównaniu z podjęciem próby porodu drogą pochwową u kobiet w donoszonej ciąży jedno płodowej z płodem w położeniu główkowym. Najczęstszy powód żądania cięcia cesarskiego stanowi lęk przed bólem porodowym. Żądanie takie nie powinno być motywowane niedostępnością skutecznego leku przeciwbólowego. Nie przeprowadzono badania z randomizacją oceniającego zalecenia położników odnośnie do cięcia cesarskiego w przypadku braku wskazań. Tym samym więc nie uzyskano wystarczających danych, by ocenić śmiertelność i częstość powikłań u matek i noworodków w przypadku planowego cięcia cesarskiego w porównaniu z próbą porodu drogą pochwową. Nie ma wystarczających danych umożliwiających ocenę wpływu konsultacji przeprowadzanych w okresie ciąży na zmniejszenie wskaźnika cięć cesarskich na żądanie, ustalono jednak, że postępowanie takie przyczynia się do zmniejszenia nasilenia lęku i obaw związanych z ciążą i porodem 5. Przegląd systematyczny ujawnił, że cięcie cesarskie na żądanie preferuje około 10% kobiet (niepoddanych mu wcześniej), a jeszcze mniej w krajach o niskich dochodach 6. Lekarz nie jest zobowiązany do przeprowadzenia takiej operacji na żądanie, ale w razie potrzeby powinien skierować kobietę do odpowiedniego specjalisty. Cięcia cesarskiego na żądanie ani planowego ponownego cięcia cesarskiego w razie niewystępowania innych wskazań nie należy przeprowadzać przed upływem 39. tygodnia ciąży. Optymalna częstość cięć cesarskich żądanie matki 3% wskazania matczyno-płodowe 5% Ryc..1. Wskazania do pierwszego cięcia cesarskiego. Na podstawie 3. i 4. pozycji piśmiennictwa Optymalna częstość cięć cesarskich nie została określona. Jak ustaliła World Health Organization (WHO), przy wskaźniku cięć cesarskich przekraczającym 10% nie odnotowuje się zmniejszenia śmiertelności matek ani noworodków 7. Należy jednak pamiętać, że opinia ta opiera 182

3 się na analizie epidemiologicznej na poziomie populacji i nie jest przydatna z punktu widzenia instytucji czy pojedynczego lekarza 7. Ważne parametry stanowią wskaźniki śmiertelności oraz powikłań u matek i noworodków, a nie sama częstość cięć cesarskich. Najważniejsze jest to, czy w sytuacji konieczności wykonania cięcia cesarskiego ze względu na stan kobiety lub płodu możliwe jest jego przeprowadzenie. W niedawnym badaniu oceniającym zależność pomiędzy wskaźnikiem cięć cesarskich a śmiertelnością matek i noworodków w 194 krajach członkowskich WHO wykazano, że częstość cięć cesarskich wynosząca około 19% wiąże się z mniejszą śmiertelnością matek i noworodków 8. Dla częstości poniżej 15 20% stwierdzono natomiast większą śmiertelność noworodków 9. W ośrodkach, w których odnotowuje się zbyt duży wskaźnik cięć cesarskich, strategie mające na celu jego zmniejszenie powinny być ukierunkowane na 3 podstawowe wskazania do przeprowadzenia tej operacji, którymi są brak postępu porodu (czyli dystocja szyjkowa, niewspółmierność matczyno-płodowa), nieprawidłowa czynność serca oraz niewłaściwe położenie płodu. Strategie te obejmują m.in. przyjęcie jako kryterium rozpoczęcia czynnej fazy porodu rozwarcia szyjki macicy wynoszącego 6 cm; nieprzeprowadzanie cięcia cesarskiego z powodu braku postępu porodu przed osiągnięciem tego rozwarcia; nieprzeprowadzanie cięcia cesarskiego z powodu wydłużonej fazy utajonej; rozważanie cięcia cesarskiego z powodu braku postępu porodu w pierwszym okresie tylko u kobiet, u których stwierdzono rozwarcie szyjki macicy na co najmniej 6 cm, pęknięte błony płodowe i brak postępu porodu pomimo co najmniej 4 godzinnej odpowiedniej czynności skurczowej macicy lub co najmniej 6 godzinnej niewystarczającej czynności skurczowej macicy, bez zmian stanu szyjki macicy; uznanie indukcji porodu w fazie utajonej za nieudaną po podawaniu oksytocyny przez co najmniej godzin po pęknięciu błon płodowych; stosowanie alternatywnych środków (np. masażu skalpu płodu) w celu poprawy nieprawidłowego zapisu częstotliwości rytmu serca płodu; rutynowe stosowanie obrotu zewnętrznego w razie położenia innego niż główkowe; przeprowadzanie w odpowiednich przypadkach instrumentalnego porodu drogą pochwową oraz proponowanie próby porodu pochwowego po przebytym cięciu cesarskim 4,10. Dostępne są ograniczone dane dotyczące interwencji nieklini cznych mających na celu zmniejszenie częstości niepotrzebnych cięć cesarskich 11. Wdrożenie wytycznych wymagających obligatoryjnej drugiej opinii może prowadzić do niewielkiego zmniejszenia częstości cięć cesarskich, zwłaszcza przeprowadzanych po rozpoczęciu porodu 12. Ocena przez innych specjalistów, w tym konsultacja przed cięciem cesarskim, obowiązkowa druga opinia oraz monitorowanie i kontrola jakości po cięciu cesarskim mogą pozwolić na zmniejszenie częstości powtórnych cięć cesarskich. Dzięki wytycznym rozpowszechnianym przy wsparciu i zachęcie lokalnych liderów opinii można zwiększyć odsetek kobiet po przebytym cięciu cesarskim, którym proponuje się w pewnych okolicznościach próbę porodu drogą pochwową w kolejnej ciąży (p. także rozdz. 14). Udział w prowadzonych przez pielęgniarki warsztatach relaksacji oraz w zajęciach szkoły rodzenia może zmniejszyć częstość cięć cesarskich u kobiet w ciąży małego ryzyka 11. W tej grupie kobiet pomocna w tym zakresie może być także podstawowa opieka zapewniana przez położną przed porodem 14 i podczas porodu 15. Nie uzyskano wystarczających danych, świadczących o skuteczności przedporodowych programów szkolenia i wsparcia, komputerowych aplikacji i broszur ułatwiających podjęcie decyzji przez pacjentkę oraz intensywnej terapii grupowej. Nie udowodniono również skuteczności szkoleń prowadzonych dla pielęgniarek pracujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, modyfikacji programów ubezpieczeniowych ani zmian w ustawodawstwie. Termin wykonania cięcia cesarskiego Jak stwierdzono w badaniu obejmującym kobiety, planowe powtórne cięcie cesarskie po 37. lub 38. tygodniu ciąży, w porównaniu z planowym powtórnym cięciem cesarskim przeprowadzonym po 39. lub 40. tygodniu albo z postępowaniem wyczekującym, wiązało się ze znamiennie zwiększonym ryzykiem niekorzystnych następstw u noworodków 16. Planowe powtórne cięcie cesarskie należy zasadniczo przeprowadzać w tygodniu ciąży, chyba że występują wskazania medyczne do wcześniejszego wykonania operacji (p. Perinatologia według zasad EBM [dalej jako Perinatologia] tab. 56.9, rozdz. 56). Postępowanie przedoperacyjne Zalecenia dotyczące przeprowadzania cięcia cesarskiego podsumowano w tabelach.1 i Zgodę pacjentki zawsze należy uzyskać po omówieniu wskazań, korzyści, zagrożeń, w tym ryzyka powikłań, oraz innych możliwości postępowania. Zastosowanie listy kontrolnej, obejmującej możliwe działania przed-, śród- i pooperacyjne podejmowane w celu zapobieżenia powikłaniom, przynosi korzyści w przypadku operacji z zakresu chirurgii ogólnej 18 i przypuszczalnie należałoby wprowadzić taką listę także w przypadku cięcia cesarskiego 19 (tab..2). Profilaktyczna antybiotykoterapia U kogo stosować Przed każdym cięciem cesarskim należy zastosować profilaktyczną antybiotykoterapię 20,21. Postępowanie takie pozwala uzyskać zmniejszenie częstości zapalenia endometrium o 62%, zakażenia rany o 60%, gorączki o 55% 183

4 Cięcie cesarskie Tabela.1. Standardowe definicje stopni zaleceń oraz wiarygodności danych Stopnie zaleceń A. Silnie zaleca się, aby lekarze wykonywali (świadczenie) u wszystkich kwalifikujących się pacjentek. Dostępne są mocne dowody na to, że (świadczenie) poprawia istotne wyniki zdrowotne i że korzyści znacząco przeważają nad zagrożeniami. B. Zaleca się, aby lekarze wykonywali (świadczenie) u wszystkich kwalifikujących się pacjentek. Dostępne są co najmniej dostateczne dowody na to, że (świadczenie) poprawia istotne wyniki zdrowotne i że korzyści przeważają nad zagrożeniami. C. Nie zaleca się ani nie odradza rutynowego wykonywania (świadczenia). Dostępne są co najmniej dostateczne dowody na to, że (świadczenie) może poprawiać wyniki zdrowotne, ale stosunek korzyści do zagrożeń jest zbyt zrównoważony, by mógł uzasadniać ogólne zalecenie. D. Odradza się rutynowe wykonywanie (świadczenia) u bezobjawowych pacjentek. Dostępne są co najmniej dostateczne dowody na to, że (świadczenie) jest nieskuteczne lub zagrożenia przeważają nad korzyściami. I. Nie ma wystarczających dowodów, by zalecać lub odradzać rutynowe wykonywanie (świadczenia). Nie ma dowodów na skuteczność (świadczenia) lub dowody takie są słabej jakości albo sprzeczne; ponadto nie można określić stosunku korzyści do zagrożeń. Wiarygodność danych Duża: dane obejmują spójne wyniki z dobrze zaprojektowanych i przeprowadzonych badań obejmujących reprezentatywne populacje, oceniających bezpośrednio wpływ na wyniki zdrowotne. Dostateczna: dane są wystarczające do określenia wpływu na wyniki zdrowotne, ale siła dowodów jest ograniczona z uwagi na liczbę, jakość lub spójność poszczególnych badań, możliwość przełożenia na rutynową praktykę lub pośredni charakter dowodów na wpływ na wyniki zdrowotne. Mała: dane są niewystarczające do oceny wpływu na wyniki zdrowotne z uwagi na ograniczoną liczbę lub moc statystyczną badań, istotne wady projektu lub prowadzenia badania, luki w łańcuchu dowodowym lub brak informacji na temat istotnych wyników zdrowotnych. Zaadaptowano na podstawie: Method Outlined by the U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) U. S. Services Task Force, Agency for Health Care Research and Quality. aktualizacja w 2015 r. i poważnych powikłań infekcyjnych u matki o 69%. Odnotowuje się także znaczne zmniejszenie czę stości zakażeń układu moczowego 21. Wyniki te są podobne w przypadku planowego cięcia cesarskiego. Które antybiotyki i w jaki sposób stosować W odniesieniu do typu antybiotyku skuteczność cefalosporyny pierwszej generacji, na przykład cefazoliny, wydaje się podobna do skuteczności ampicyliny 22 25, chociaż preferuje się tę pierwszą 26. Są to leki zalecane, chyba że pacjentka jest na nie uczulona. Alternatywę o przypuszczalnie podobnej skuteczności stanowi penicylina 27, jednak wielkość próby objętej badaniem mogła być zbyt mała, by wykazać różnicę. Leki nowszej generacji (np. drugiej lub trzeciej) lub droższe antybiotyki o szerokim spektrum działania nie wykazują większej skuteczności 27. Wydaje się, że zastosowanie w profilaktyce schematu wielodawkowego nie przynosi dodatkowych ko rzyści w porównaniu ze schematem jednodawkowym 21,24,28. Ogólnoustrojowe podanie antybiotyków po zaciśnięciu pępowiny odznacza się podobną skutecznością jak miejscowe przepłukiwanie 21,28. Jeżeli podczas porodu podano już pacjentce ampicylinę lub cefalosporynę pierwszej generacji (np. z powodu zapalenia błon płodowych i łożyska), dodatkowe profilaktyczne zastosowanie antybiotyku przed cięciem cesarskim może być zbędne 26. Jeżeli nie podjęto takiej terapii przed operacją, w przypadku zapalenia błon płodowych i łożyska w ramach profilaktyki powinno się zastosować antybiotyk o rozszerzonym spektrum działania, w tym azytromycynę lub metronidazol 29. U kobiet otyłych korzystne może być podanie większej dawki, np. 2 4 g cefazoliny 26,30-34 (p. Perinatologia, rozdz. 3). Kiedy podać antybiotyki Podanie antybiotyków w ciągu godziny (optymalnie ok. 30 min) przed nacięciem skóry, w porównaniu z podaniem po zaciśnięciu pępowiny, wiąże się z mniejszą częstością zapalenia endometrium i zakażenia rany 20, Jak wykazano w metaanalizie 10 badań, zastosowanie antybiotyku przed operacją, w porównaniu z podaniem po zaciśnięciu pępowiny, zmniejsza częstość zapalenia endometrium o 46% i zakażenia rany o 41% 20. Badania farmakokinetyczne wykazały, że cefazolina osiąga odpowiednie stężenie w tkankach 30 minut po podaniu 20,40,41. Podsumowanie Powyższe dane przemawiają za dożylnym podawaniem jedno razowej dawki cefazoliny lub ampicyliny w ciągu godziny (optymalnie ok. 30 min) przed nacięciem skóry. Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej Nie uzyskano wystarczających danych umożliwiających opracowanie jednolitych zaleceń odnośnie do profilaktyki przeciwzakrzepowej podczas ciąży i we wczesnym okresie poporodowym 42. Trzy najczęściej wykorzystywane interwencje obejmują stosowanie urządzeń zapewniających ucisk pneumatyczny, pończoch uciskowych oraz leków przeciwzakrzepowych, w tym heparyny niefrakcjonowanej (HNF) lub drobnocząsteczkowej (HDCz). Urządzenia zapewniające ucisk pneumatyczny są zalecane na podstawie danych retrospektywnych Ich stosowanie wydaje się bezpieczne i skuteczne. Przeprowadzono 2 badania z randomizacją porównujące HNF z placebo, 2 porównujące HDCz z placebo i 4 porównujące HDCz z HNF podawaną przed porodem, zasadniczo jednak uczestniczyły w nich małe grupy kobiet, a uzyskane dane są niewystarczające do ustalenia jakiego kolwiek zalecenia 44,45. Z uwagi na małą liczbę kobiet objętych tymi badaniami oraz samych badań dotyczących tego porównania nie można ocenić wpływu której kolwiek z wymienionych interwencji na większość parametrów, a zwłaszcza na częstość rzadko występujących zdarzeń, takich jak żylna choroba zakrzepowo zatorowa (ŻChZZ), zgon czy osteoporoza. Niektóre dane wskazują na możliwe działania niepożądane profilaktyki przeciw zakrzepowej. 184

5 Tabela.2. Oparte na wiarygodnych i aktualnych danych naukowych zalecenia dotyczące cięcia cesarskiego Aspekt techniczny cięcia cesarskiego Stopień Wiarygodność Uwagi zalecenia a danych a profilaktyczna antybiotykoterapia tak lub nie A duża tak w przypadku wszystkich cięć cesarskich typ antybiotyku A duża cefalosporyna pierwszej generacji lub ampicylina droga podania A duża dożylna dawka jednorazowa B duża b czas stosowania A duża min przed nacięciem skóry profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej C mała mechaniczna metoda profilaktyki stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku oraz urządzenia z uciskiem pneumatycznym podczas cięcia cesarskiego i po jego zakończeniu przechylenie ciała pacjentki B dostateczna o 15 w lewo niecewnikowanie pęcherza moczowego C mała niecewnikowanie pęcherza moczowego nie wiąże się z żadnymi powikłaniami na stałe usunięcie włosów łonowych B dostateczna nie ma potrzeby usuwania włosów; w razie podjęcia decyzji o ich usunięciu należy użyć trymera (nie brzytwy czy golarki z żyletką) rano w dniu zabiegu dezynfekcja skóry B dostateczna zastosować alkoholowy roztwór chlorheksydyny b irygacja pochwy C dostateczna zastosować jodopowidon b serwety samoprzylepne B dostateczna nie stosować; używać zwykłych serwet (nieprzylepnych) nacięcie skóry typ C dostateczna poprzeczne, sposobem Pfannenstiela lub Cohena długość I mała 15 cm wymiana skalpela C dostateczna nie ma potrzeby wymiany skalpela na nowy po przecięciu skóry b otwarcie tkanki podskórnej I mała preferowane otwarcie na tępo b nacięcie powięzi I mała b bez przecinania mięśni prostych B dostateczna nie nacinać rozdzielenie powięzi mięśni prostych I mała b otwarcie otrzewnej I mała b odseparowywanie pęcherza moczowego C dostateczna nie ma potrzeby rutynowego wykonywania w przypadku porodu o czasie nacięcie macicy typ B dostateczna preferuje się niskie poprzeczne nacięcie macicy z użyciem staplera B dostateczna nie zaleca się używania staplera poszerzenie nacięcia macicy A duża poszerzyć cięcie macicy na tępo w kierunku dogłowowo ogonowym wydobycie płodu opóźnienie zaciśnięcia pępowiny B duża opóźnić zaciśnięcie pępowiny o s u wszystkich dzieci urodzonych <37 tc. b profilaktyka atonii macicy oksytocyna c I mała dożylnie lub domięśniowo b szybkość wlewu oksytocyny C mała optymalna szybkość pozostaje nieustalona b karbetocyna B dostateczna karbetocyna jest lepsza od oksytocyny i należy ją stosować, jeśli jest dostępna b mizoprostol C dostateczna b kwas traneksamowy A duża stosować w ramach profilaktyki krwotoku poporodowego b masaż macicy B dostateczna wykonywać wraz z pociąganiem pępowiny urodzenie łożyska samoistne A duża unikać ręcznego wydobywania zmiana rękawiczki B dostateczna nie zaleca się wydobycie macicy C dostateczna sugeruje się wykonanie tej interwencji w celu zapewnienia lepszej widoczności oczyszczenie macicy I mała b rozszerzenie kanału szyjki macicy I mała nie wykonywać b zamknięcie cięcia macicy dwuwarstwowe vs jednowarstwowe B dostateczna na ogół dwuwarstwowe; można rozważyć jednowarstwowe, jeżeli przeprowadza się jednocześnie obustronne podwiązanie jajowodów b ; szew ciągły igły ostre vs igły tępe I mała b irygacja jamy brzusznej B dostateczna niezalecana zamknięcie otrzewnej A duża niezalecane (ani trzewnej, ani ściennej) ponowne zbliżenie mięśni prostych I mała b zamknięcie powięzi I mała b zamknięcie tkanki podskórnej grubość 2 cm A duża zamknąć przestrzeń podskórną w przypadku grubości 2 cm dren do tkanki podskórnej A duża nie zaleca się rutynowego zakładania zamknięcie skóry zszywki vs szew podnaskórkowy A duża zamknąć poprzeczne cięcie skóry szwem b a Wiarygodność danych według zaleceń U. S. Preventive Services Task Force (tab..1). b Więcej szczegółów w tekście. c Na podstawie badań obejmujących kobiety rodzące drogą pochwową, a nie przez cięcie cesarskie. 185