WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO W NOWYM MIEŚCIE LUBAWSKIM. na rok szkolny 2019/2020

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO W NOWYM MIEŚCIE LUBAWSKIM na rok szkolny 2019/2020 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 29 marca 2019 r. w sekretariacie Przedszkola Miejskiego w Nowym Mieście Lubawskim ul. Tysiąclecia 3 Przedszkole pierwszego wyboru proszę zaznaczyć 1- w pierwszej kolejności; 2- następne; 3- następne, 4- ostatnie 1. Przedszkole Miejskie, ul. Tysiąclecia 3 2. Oddziały przedszkolne w Szkole Podstawowej nr 1, ul. Jagiellońska 3 3. Oddziały przedszkolne w Szkole Podstawowej nr 2, ul. Tysiąclecia Oddział przedszkolny w Szkole Podstawowej Nr 3,ul. Działyńskich 14 PESEL DANE OSOBOWE DZIECKA Imię Nazwisko Miejsce urodzenia Województwo Drugie imię Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Powiat Ulica Nr domu/ nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) TAK NIE Dodatkowe informacje o dziecku Dodatkowe dołączone do wniosku informacje o dziecku (stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, art.) Tak Nie Rodzice/prawni opiekunowie zgłaszają konieczność zapewnienia opieki w czasie przekraczającym czas bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki? TAK W godzinach od.do. NIE

2 DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Imię Drugie imię Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat Miejscowość Kod pocztowy DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka Adres DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Imię Drugie imię Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat Miejscowość Kod pocztowy DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka Adres KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe wynikające z Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe art. 131 (Dz. U. z 2018 poz. 996) 1. Wielodzietność rodziny kandydata 10 pkt. 2. Niepełnosprawność kandydata 10 pkt. 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 10 pkt. 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 10 pkt. 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 10 pkt. 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 10 pkt. 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą 10 pkt. Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów: Ad.1 Oświadczenie dotyczące rodziny wielodzietnej Ad.2 Orzeczenie o niepełnosprawności kandydata Ad.3 Orzeczenie o niepełnosprawności rodzica Ad.4 Orzeczenie o niepełnosprawności rodziców Ad.5 Orzeczenie o niepełnosprawności rodzeństwa kandydata Ad.6 Oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka Ad.7 Dokument poświadczający objęcie kandydata pieczą zastępczą

3 Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalone przez organ prowadzący zgodnie Uchwałą nr XXXIX/251/2018 Rady Miejskiej w Nowym Mieście Lubawskim z dnia 20 lutego 2018 r. Ad.1 Ad.2 Ad.3 Ad.4 Dochód na osobę w rodzinie dziecka od 1 do 2 pkt, przy czym: Dochód rodziny w wysokości mniejszej lub równej 100% kwoty, o której 2 pkt a) mowa w art. 5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz ze zm.). b) Dochód rodziny w wysokości od % kwoty, o której mowa w art. 5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U z 2018 poz ze zm.). 1 pkt Dziecko, którego rodzice pracują- od 4 do 8 pkt, przy czym: Dziecko, którego oboje rodzice/opiekunowie pracują, wykonują pracę na a) podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w systemie dziennym, prowadzą 8 pkt gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą. Dziecko, którego jeden rodzic/ opiekun pracujący, wykonuje pracę na 4 pkt b) podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w systemie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą. Dziecko, którego oboje rodzie/opiekunowie prawni albo rodzic/opiekun prawny mieszkają/-a w Gminie Miejskiej Nowe Miasto Lubawskie i rozliczają/-a podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Nowym Mieście 8 pkt Lubawskim. Dziecko, którego rodzice zgłaszają konieczność zapewnienia opieki w czasie przekraczającym czas bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki. 2 pkt Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów: 1) Zaświadczenie o wysokości dochodu na osobę w rodzinie, liczbie osób w rodzinie oraz wysokości dochodu w rodzinie będącej podstawą obliczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie kandydata 2) Przy określeniu dochodu na osobę w rodzinie mają zastosowanie przepisy art. 6 pkt. 3 i 4 oraz pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz ze zm.) w związku z art. 3 pkt. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz ze zm.). 3)Oświadczenie o dochodzie na osobę w rodzinie kandydata do przedszkola 1) Zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu lub zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej, 2) Zaświadczenie szkoły/ uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym, 3) Wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo informacja z Krajowego Rejestru Sądowego. 1)Kopia pierwszej strony zeznania podatkowego opatrzonego prezentatą urzędu skarbowego, w którym złożone zostało zeznanie, lub zaświadczenia urzędu skarbowego potwierdzające fakt złożenia zeznania o wysokości osiągniętego dochodu (poniesionej straty) potwierdzona za zgodnością z oryginałem. 1)Oświadczenie rodzica/ opiekuna prawnego. Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuję się w okresie od 4 kwietnia 2019 r. do 11 kwietnia 2019 r. do godz pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w w/w. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w przedszkolu.

4 Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem w pełni świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data i miejscowość.. podpis matki lub opiekunki prawnej podpis ojca lub opiekuna prawnego Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników Wykaz wymaganych dokumentów: 1. Orzeczenie Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w przypadku zaznaczenia we wniosku. 2. Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów przyjęć w postępowaniu rekrutacyjnym.

5 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją dziecka do przedszkola, zgodnie z przepisami prawa dotyczącymi ochrony danych osobowych, zawartych w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. U. UE 2016: L.119/1), dalej zwanej RODO, w związku z art. 149 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Przepisy wprowadzające ustawę Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60). Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz.U z 2017 r., poz.2198) w celu realizacji statutowych zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych w placówce. Dane zgromadzone w procesie rekrutacji będą przechowywane przez przedszkole, do którego kandydat zostanie przyjęty nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko uczęszcza do tego przedszkola (zgodnie z art. 160 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe). Dane udostępniane przez Panią/Pana nie będą udostępniane podmiotom trzecim. Administrator nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa. Prawnym opiekunom kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych dziecka (kandydata), żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorującego tj. Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Podanie danych zawartych w niniejszym wniosku i dołączonych dokumentach nie jest obowiązkowe, jednak jest warunkiem umożliwiającym o ubieganie się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego lub umożliwiającym korzystanie z pierwszeństwa w przyjęciu na podstawie poszczególnych kryteriów naboru, co wynika w szczególności z uregulowań art. 20s pkt 1 i art. 20t ustawy o systemie oświaty (Dz. U poz z późn. zm.). Oznacza to, że podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla uczestniczenia w procesie rekrutacji do oddziału przedszkolnego, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów pierwszeństwa w rekrutacji jest konieczne, aby móc korzystać z tych kryteriów. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola pierwszego wyboru. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń... (podpis matki/opiekuna prawnego).. (podpis ojca/opiekuna prawnego) *** niepotrzebne skreślić

6 Oświadczenie rodzica, zgłaszającego konieczność zapewnienia opieki dziecku w czasie przekraczającym czas bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki. Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) Zgłaszam konieczność zapewnienia opieki dziecku... (imię i nazwisko dziecka) w czasie przekraczającym czas bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki, w wymiarze wskazanym we wniosku.... (data i podpis rodzica/opiekuna prawnego)

7 OŚWIADCZENIE o miejscu zamieszkania Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) Zamieszkała/y:... (adres zamieszkania rodzica/opiekuna prawnego) oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola zamieszkuje wraz ze mną pod wskazanym adresem :... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola) Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data podpis rodzica/opiekuna prawnego

8 Nowe Miasto Lubawskie, dnia imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego adres zamieszkania OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny Oświadczam, iż dziecko. kandydujące do przedszkola (imię i nazwisko dziecka) jest członkiem rodziny wielodzietnej 1. Liczba członków rodziny :. w tym dzieci.. Jestem świadoma/ y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... podpis rodzica /opiekuna prawnego 1 Zgodnie z art. 4 pkt 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 poz. 996 ) - wielodzietność oznacza rodzinę wychowująca troje i więcej dzieci.

9 .imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego Nowe Miasto Lubawskie, dnia adres zamieszkania OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu dziecka Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko.. (imię i nazwisko dziecka) kandydujące do przedszkola oraz nie wychowuję dziecka wspólnie z jego rodzicem 1. Jestem świadoma/ y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... podpis rodzica /opiekuna prawnego 1 Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2018 poz. 996 ) - samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

10 Oświadczenie o dochodzie na osobę w rodzinie kandydata do przedszkola... (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)..... (adres zamieszkania) Oświadczam, że dochód netto na osobę w mojej rodzinie wynosi...*. Liczba członków rodziny.... Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (miejscowość i data) (podpis rodzica/opiekuna prawnego) *Zgodnie z art. 131 ust. 9 i 10 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r.-Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz pod pojęciem dochodu, o którym mowa w ust. 5, rozumie się dochód, o którym mowa wart. 3pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, z tym że w przypadku przychodów podlegających opodatkowaniu na zasadach określonych wart. 27,art. 30 b,art. 30 c iart. 30 e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejsza się je o koszty uzyskania przychodu, zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone dokosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.przy obliczaniu dochodu członka rodziny, o którym mowa w ust. 9, bierze się pod uwagę przeciętny miesięczny dochód z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, o którym mowa w art. 149