Occlusal analysis a necessary part of routine dental examination

Transkrypt

1 J Stoma 2011, 64, 10: Polish Dental Society Ewa Gawor Occlusal analysis a necessary part of routine dental examination Analiza zwarcia niezbędny element podstawowego badania stomatologicznego Chair of Dental Prosthodontics, Institute of Dentistry, MUW Head: Prof. E. Mierzwińska-Nastalska DDS, PhD Summary Introduction: It is commonly known that occlusal disturbances can cause improper function of the stomatognathic system. Aim of the study: To emphasize the importance of performing occlusal analysis during routine dental examination. Material and methods: Using modern materials and technologies without understanding the need of occlusal analysis and its correction may lead to iatrogenic complications. This paper presents a step-by-step occlusal examination consisting of the evaluation of centric relation and analysis of centric and eccentric positions. Summary: According to Okeson s pattern of occlusion in excursive movements, an anterior guidance and canine guidance in lateral movement, with immediate disclusion of other teeth are recommended. Streszczenie Wstęp: powszechnie wiadomo, że nieprawidłowe kontakty zwarciowe mogą powodować zaburzenia w prawidłowej czynności układu stomatognatycznego. Cel pracy: wskazanie konieczności włączenia analizy zwarcia w rutynowe badanie stomatologiczne. Materiał i metody: stosowanie nowych materiałów i technologii bez zrozumienia konieczności wykonywania analizy i korekty zwarcia może prowadzić do jatrogennych powikłań. W pracy opisano kolejne etapy analizy zwarcia, tj. ustalenie relacji centralnej oraz analizę okluzji centrycznej i pozycji ekscentrycznych. Podsumowanie: zgodnie ze schematem optymalnej okluzji według Okesona, w ruchu protruzyjnym polecane jest prowadzenie na zębach siecznych oraz prowadzenie kłowe w ruchach bocznych z natychmiastową dyskluzją pozostałych zębów. KEYWORDS: centric occlusion, occlusal interference, canine guidance, optimal occlusal pattern HASŁA INDEKSOWE: okluzja centryczna, zaburzenia zwarcia, prowadzenie kłowe, schemat optymalnej okluzji Introduction Today s development of dental technology and new materials necessitates precise planning of conservative, orthodontic and prosthetic treatment. To obtain the proper function of the stomatognathic system, the tooth stability in centric occlusion (static occlusion) and the Wstęp Współczesny rozwój technik stomatologicznych i pojawianie się nowych materiałów niesie za sobą konieczność precyzyjnego zaplanowania leczenia zachowawczego, ortodontycznego i protetycznego. Dążąc do utrzymania prawidłowej czynności całego ukła- 796

2 2011, 64, 10 Occlusal analysis Celem pracy było zwrócenie uwagi na konieczność włączenia analizy zwarcia do podstawowego badania stomatologicznego, szczególnie przed wykonywaniem procedur protetycznych. Równomierne rozłożenie kontaktów zębowych w pozycji maksymalnego zaguzkowania zębów (MZZ) pozwala na osiągnięcie największej stabilności kontaktów okluzyjnych oraz najkorzystniejszy rozkład sił. Stabilne kontakty zwarciowe w maksymalnym zamost suitable contacts in eccentric movements (dynamic occlusion) should be controlled in each patient. 1,2 Inappropriate occlusal contacts may lead to a number of pathologies resulting from unfavourable overloading of teeth and periodontium such as tooth hypermobility, incisal edge abrasion and wear of posterior cusps. 3,4 Lack of axial overload in a static relationship may lead to the formation of non-carious lesions (NCL). 5 Posterior tooth contacts during eccentric movements (no distoclusion) may lead to excessive tension of masticatory muscles (increased activity) leading to temporo-mandibular dysfunction. 2,6-8 The non-axial tooth loading and lateral loading of high-magnitude forces could lead to crown or root fracture or even damage of prosthetic replacements. Particular attention should be paid to tooth leading during placement of implant-supported dentures because of significantly reduced ability of implant osteoperception as compared with the perception of natural dentition The aim of study This paper attempts to emphasize the importance of performing occlusal analysis during routine dental examination, especially those involving prosthetic procedures. Symmetric distribution of tooth contacts in the intercuspal position (ICP) allows achieving maximum stability and optimum distribution of the closing forces. Firm occlusal contacts in maximum intercuspation enable simultaneous and equal loading of posterior tooth. Before planning prosthetic treatment, it is necessary to establish centric relation (CR) of the mandible in the TMJ. 3,12,13 During occlusion analysis, the patient should learn how to exercise mandibular movements essential for the occlusal contacts du stomatognatycznego, u każdego pacjenta przed ustaleniem planu leczenia należy skontrolować stabilność kontaktów okluzyjnych w zwarciu centrycznym (statycznym) oraz najkorzystniejsze kontakty zwarciowe w okluzji ekscentrycznej (dynamicznej). 1,2 Nieprawidłowe kontakty zwarciowe mogą prowadzić do wielu patologii wynikających z niekorzystnego obciążenia zębów i przyzębia, np. rozchwiania zębów, starcia brzegów siecznych i guzków zębów bocznych. 3,4 Brak obciążenia osiowego w zwarciu statycznym może prowadzić do powstawania ubytków tkanek twardych niepróchnicowego pochodzenia ( NCL). 5 Kontakty zębów bocznych przy prowadzeniu przednim żuchwy (brak dyskluzji) mogą powodować nadmierne napięcie mięśni żucia (zwiększoną aktywność) prowadząc do zaburzeń w stawach skroniowo-żuchwowych. 2,6-8 Nieosiowe obciążenie zębów oraz działanie dużych sił bocznych mogą pociągać za sobą złamania korony, korzenia lub uszkodzenia uzupełnień protetycznych. Podczas wykonywania uzupełnień wspartych na wszczepach śródkostnych szczególną uwagę należy zwrócić na obciążenie zębów, gdyż osteopercepcja wszczepów jest zredukowana w stosunku do percepcji zębów naturalnych Cel pracy 797

3 E. Gawor J Stoma analysis. This may be useful during further treatment. Good patient-dentist co-operation is necessary to obtain success in complicated and technologically advanced occlusal reconstructions and during the fabrication of extensive prosthetic replacements. During occlusal analysis, an optimal occlusal model should be taken as a reference point. One of the most commonly utilized occlusal patterns is Okeson s pattern of optimal occlusion 12 which makes it possible to maintain healthy teeth, periodontium and temporomandibular joints. It is based on the following concepts: 1. opposing teeth contact (ICP) when the condyles are located anterosuperiorly against the slopes of the articular eminences, 2. in the maximal intercuspation (ICP) all posterior teeth contact simultaneously and equally. The anterior teeth contact is significantly weaker than that of the posterior. Opposite teeth contacts make axial loading possible for optimal force distribution within the alveolus, 3. during protrusion, only anterior teeth contact with immediate disclusion of posterior teeth, 4. during lateral movements of the mandible, only canines should contact on working side with immediate disclusion of the remaining teeth. Determining Centric Relation Occlusal analysis should start with establishing centric relation of the mandible, i.e. the position when condyles make pure rotation during abduction of about 10 mm as measured in the anterior region. Sometimes, establishing the centric relation may be problematic; then, it is necessary to apply some devices i.e. leaf gauge, or methods like Dawson s bilateral manual jaw guidance (Dawson), or chin guidance with the thumb. 13 guzkowaniu pozwalają uzyskać jednoczesne i równomiernie rozłożone obciążenia zębów bocznych. Przed zaplanowaniem leczenia protetycznego należy ustalić pozycję centralnej relacji (RC) żuchwy w stawach skroniowo- -żuchwowych. 3,12,13 Podczas analizy zwarcia pacjent powinien nauczyć się wykonywać poprawnie ruchy żuchwy niezbędne do oceny kontaktów okluzyjnych, przydatne podczas dalszego leczenia. Dobra współpraca z pacjentem pozwala łatwiej osiągnąć sukces w skomplikowanych i zaawansowanych technologicznie przebudowach zwarcia oraz wykonywaniu rozległych uzupełnień protetycznych. Wykonując analizę zwarcia jako punkt odniesienia należy przyjąć optymalny model okluzji. Jednym z powszechnie stosowanych schematów jest proponowany przez Okesona wzorzec okluzji optymalnej, 12 pozwalającej na utrzymanie przez wiele lat w dobrej kondycji zębów, przyzębia i stawów skroniowo- -żuchwowych. Założenia modelu Okesona są następujące: 1) przy złączonych łukach zębowych (MZZ) głowy żuchwy znajdują się w najbardziej górno-przednim położeniu spoczywając na stokach tylnych guzków stawowych, 2) w pozycji maksymalnego zaguzkowania (MZZ) kontaktują równocześnie i równomiernie wszystkie zęby boczne. Zęby przednie kontaktują znacznie słabiej niż boczne. Kontakty zębów antagonistycznych umożliwiają obciążenie wzdłuż ich długiej osi dla najkorzystniejszego rozkładu sił w zębodołach, 3) podczas ruchu protruzyjnego prowadzenie odbywa się jedynie na zębach przednich z natychmiastową dyskluzją zębów w odcinku bocznym, 4) podczas ruchów bocznych kontaktują tylko kły po stronie pracującej. Pozostałe zęby ulegają natychmiastowej dyskluzji. 798

4 2011, 64, 10 Occlusal analysis Leaf-gauge (Fig.1) is a simple device, consisting of several (about ten) layers of celluloid strips, joined at one edge. 1,3 To establish condyles in the centric relation, the leaf-gauge should be placed between maxillary and mandibular incisors; the patient is then asked to clench posterior teeth. Lack of contact in the anterior segment and the muscle activity makes it possible to obtain centric relation. The leaf-gauge can also be used for detecting in a simple way premature contacts in the retruded contact position. To do that, strips have to be removed one by one until the patient is able to feel the first contact on posterior teeth. The first contacts should be localized with articulation foil or carbon paper. Bilateral manual jaw guidance acc. to Dawson (Fig. 2) is obtained with the patient lying in the supine position, the chin up. 14 The head is stabilized by the operator between the chest and inner surface of arms, who is seated at the 12 o clock position. He supports the mandible with four fingers of each hand with the thumbs lying on the chin symphysis (centrally) so they touch each other. The jaw is rotated with slight abduction. In that manner, the condyles obtain the most anterosuperior Ustalenie relacji centralnej Analizę zwarcia należy rozpocząć od ustalenia relacji centralnej (RC) żuchwy, czyli takiego położenia głów żuchwy w stawach skroniowo-żuchwowych, które umożliwia wykonanie czystego ruchu zawiasowego (rotacyjnego) żuchwy podczas odwiedzenia jej na odległość około 10 mm mierzonej w okolicy zębów przednich. Ustalenie relacji centralnej żuchwy może czasami przysparzać wiele problemów. Pomocne mogą być wtedy różne metody, np.: zastosowanie miernika warstwowego (leaf gauge), metoda manualna Dawsona czy prowadzenie żuchwy za pomocą kciuka przyłożonego do bródki. 13 Miernik warstwowy (Fig. 1) jest prostym przyrządem składającym się z kilku (około 10) warstw pasków celuloidowych gładkich, złączonych razem na jednym końcu. 1,3 Dla ustawienia żuchwy w pozycji relacji centralnej należy umieścić miernik pomiędzy zębami siecznymi szczęki i żuchwy polecając pacjentowi, aby starał się nagryzać na zęby trzonowe. Rozkontaktowanie zębów w przednim odcinku i działanie mięśni żucia, pozwala na ustawienie żuchwy w relacji centralnej. Miernik warstwowy pomaga także wykryć w prosty Fig. 1. Leaf-Gauge. Miernik warstwowy. Fig. 2. Bilateral manual guidance according to Dawson. Ułożenie palców badającego w metodzie Dawsona. 799

5 E. Gawor J Stoma position and press against the posterior slopes of articular eminences. The chin guidance technique relies on supporting the chin point with the thumb and the lower border of the jaw with the index finger and the middle finger. 3 The jaw is rotated open and closed with the horizontal axis of condyles to obtain first tooth contacts. Firm support with gentle guidance provides an excellent means of accurately recording and testing retruded contact position (RCP). Analysis of static occlusion The coincidence of intercuspal position (ICP) and centric relation (CR) is the most comfortable for the function of masticatory muscles. According to literature, only 10 percent of population manifest that coincidence which occurs when condyles are in the centric relation. 3,12,13,15 In the remaining cases, during light closing, first occlusal contacts are created (called premature contacts). Only after muscles exert a stronger force, are fuller contacts created; this often leads to overloading of anterior teeth. If premature contacts occur on the second or third molars, they result in the so-called mandibular slide whose vertical component is larger than the horizontal one (Fig. 3) However, if these premature contacts are located on premolars, during the slide the clinician may observe the prevalence of the horizontal component over the vertical one (Fig. 4). During examination of the static occlusion attention should be paid to the coincidence of retruded contact position (RCP) with maximum intercuspation (ICP), and whether there is a slide from RCP to ICP and to define the distribution of contacts in these positions. 1 First, one has to determine and localize the first light occlusal contacts in the RCP. Then, the patient will clench opposing sposób przedwczesne kontakty w pozycji dotylnej kontaktowej. Należy wtedy usuwać pojedynczo paski z pomiędzy zębów do momentu, kiedy pacjent poczuje pierwszy kontakt zębów w bocznym odcinku. Przedwczesne kontakty należy zlokalizować używając folii zwarciowej lub kalki. W metodzie manualnego obustronnego prowadzenia żuchwy wg Dawsona (Fig. 2) pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej z bródką skierowaną ku górze. 14 Lekarz siedząc za pacjentem na godz stabilizuje głowę pacjenta między swoją klatką piersiową, a przedramionami oraz umieszcza cztery palce każdej dłoni pod dolną krawędzią trzonu żuchwy, układając kciuki nad szwem bródkowym (w płaszczyźnie pośrodkowej żuchwy) tak, aby stykały się ze sobą. Żuchwa wykonuje ruch rotacyjny przy niewielkim odwodzeniu. W ten sposób głowy żuchwy będą umiejscowione w najbardziej doprzednio-górnym położeniu i dociśnięte do tylnych stoków guzków stawowych. W technice prowadzenia żuchwy pod wpływem przyłożenia kciuka, bródka pacjenta jest podpierana przez kciuk lekarza oraz palce wskazujący i środkowy ułożone na dolnej krawędzi żuchwy. 3 Żuchwa po niewielkim odwiedzeniu jest delikatnie prowadzona w ruchu zawiasowym do pierwszego kontaktu zębów. Pewne podparcie żuchwy z delikatnym jej prowadzeniem jest bardzo dobrą metodą wyznaczającą dokładne położenie dotylnej pozycji kontaktowej (DPK). Analiza zwarcia statycznego Najkorzystniejsze z punktu widzenia prawidłowego działania mięśni żucia jest współistnienie pozycji relacji centralnej (RC) i maksymalnego zaguzkowania (MZZ), czyli pełnego kontaktu zębów bocznych. Według danych z piśmiennictwa jedynie u około 10% populacji maksymalne zaguzkowanie występuje wtedy, 800

6 2011, 64, 10 Occlusal analysis Fig. 3. Occlusal interference (premature contacts) on molars when the mandible is being closed in the centric relation causes large vertical and small horizontal slide. a first contact in RCP, b teeth contact in ICP. Przeszkody zwarciowe (przedwczesne kontakty) na zębach trzonowych podczas przywodzenia żuchwy w relacji centralnej, powodują przesunięcie tzw. duże pionowe i małe poziome. a pierwszy kontakt zębów, b kontakt zębów w maksymalnym zaguzkowaniu. Fig. 4. Occlusal interference (premature contacts) on premolars when the mandible is being closed in the centric relation causes small vertical and large horizontal slide. a first contact in RCP, b teeth contact in ICP. Przeszkody zwarciowe (przedwczesne kontakty) na zębach przedtrzonowych podczas przywodzenia żuchwy w relacji centralnej, powodują przesunięcie tzw. małe pionowe i duże poziome. a pierwszy kontakt zębów, b kontakt zębów w maksymalnym zaguzkowaniu. teeth to mark occlusal contacts in maximum intercuspation on a carbon paper in a different colour. This should be repeated several times to confirm the detected contact on multiple trials. Lack of repeatability means improper centric relation and the necessity to repeat the whole procedure. 2 Correct localization of the first occlusal contacts marked on the gdy głowy żuchwy znajdują się w relacji centralnej. 3,12,13,15 W pozostałych przypadkach po przywiedzeniu żuchwy do szczęki powstają pojedyncze kontakty zwarciowe, nazywane przedwczesnymi kontaktami. Dopiero pod wpływem dalszego działania mięśni dochodzi do pełniejszych kontaktów zębów, które często prowadzą do nadmiernego przeciążenia zębów przednich. 801

7 E. Gawor J Stoma occlusal surface should be recorded in the patient s occlusal analysis form as premature contacts in RCP. Increased clenching of teeth to obtain maximum intercuspation will result in the mandible moving forward in the socalled centric slide, and then condyles are not situated in the most stabile orthopedic position (Centric Relation). The analysis of vertical and horizontal components of the centric slide facilitates the localization of premature contacts (Fig. 3, 4). Such obstacles should be eliminated during the adjusting procedure. The absence of centric slide means that Retruded Contact Position coincides with the maximum Intercuspal Position (ICP). In maximum intercuspation during clenching the occlusal load on teeth can be very high (40-90 kg on molars), therefore, teeth should only be loaded axially. It is generally accepted that vertical loading along or near to the long axes of teeth is better accepted by the periodontal ligament than horizontal forces. Proper occlusal contacts on posterior teeth should be localized only on the cusps tips and fossa or marginal ridge (Fig. 5). 3,12,15 The mandible works as Class III lever system, where the TMJ joint is axis of rotation, the muscles lifting the mandible determine the vector of the applied force for which the Fig. 5. Proper axial contacts on premolars and molars. Prawidłowe osiowe kontakty zębów przedtrzonowych i trzonowych. Przedwczesne kontakty (przeszkody zwarciowe) usytuowane w okolicy zębów trzonowych powodują powstawanie tzw. przesunięć żuchwy (poślizgu) o większej składowej pionowej, niż poziomej (Fig. 3) Natomiast przedwczesne kontakty zlokalizowane w okolicy zębów przedtrzonowych powodują przesunięcia (poślizgi) żuchwy z bardziej zaznaczonym komponentem poziomym niż pionowym (Fig. 4). Podczas analizy zwarcia statycznego należy zwrócić uwagę, czy pozycja dotylna kontaktowa (DPK) pokrywa się z maksymalnym zaguzkowaniem, czy występuje poślizg z DPK do MZZ oraz określić jak rozkładają się kontakty zwarciowe w tych pozycjach. 1 Najpierw należy ustalić i zlokalizować obecność pierwszych kontaktów w dotylnej pozycji kontaktowej. Po pierwszym delikatnym kontakcie zębów pacjent zaciska zęby, aby zaznaczyć kontakty zwarciowe na zębach przeciwstawnych w maksymalnym zaguzkowaniu z użyciem kalki w innym kolorze. Po lokalizacji pierwszego kontaktu zwarciowego należy tę procedurę kilkakrotnie powtórzyć, aby uzyskać potwierdzenie i powtarzalność wykrytego kontaktu. Brak powtarzalności oznacza niewłaściwe położenie relacji centralnej i całą procedurę należy wtedy powtórzyć. 3 Prawidłową identyfikację pierwszego kontaktu, zaznaczoną na powierzchni zwarciowej zębów, zapisuje się w karcie analizy zwarcia jako kontakt przedwczesny w dotylnym położeniu kontaktowym. Dalsze dociśnięcie zębów do maksymalnego kontaktu łuków zębowych powoduje przesunięcie żuchwy do przodu tzw. poślizg centryczny, wtedy głowy żuchwy nie znajdują się w najbardziej stabilnej ortopedycznie pozycji (relacji centralnej) po pełnym złączeniu zębów przeciwstawnych. Analiza składowej poziomej i pionowej poślizgu centrycznego ułatwia lokalizację przedwczesnych kontaktów (Fig. 802

8 2011, 64, 10 Occlusal analysis Fig. 6. The mandible works as Class III lever system, where the TMJ is the axis of rotation, the muscles (upward arrow) provide the power and the teeth (downward arrow) are the resistance. Żuchwa działa jak dźwignia jednostronna III klasy staw skroniowo-żuchwowy stanowi oś obrotu, mięśnie (strzałka skierowana do góry) generują siłę, zęby (strzałka skierowana do dołu) stanowią opór. teeth are the resistance (Fig. 6). In that lever, the farther the resistance point is located from the muscles and the joint (the axis of rotation), the lesser the force affecting it. 19 For example, the second molar that is closest to the muscle and the joint receives on average nine times higher the bite force received by a central incisor, the tooth farthest away from the joint and muscle. 19 The second and third molar receive the highest forces, the central incisors the lowest ones. The molars and premolars with a high level of periodontium are anatomically adapted to absorb significantly higher loads during mastication. The high occlusal forces affecting molars and premolars are not detrimental if they load the periodontium along its long axis. 3,5 When the anterior teeth contact each other, they are not axially loaded and so they can only be subjected to small forces. 3, 4). Przeszkody te powinny być eliminowane podczas korekty zwarcia. Jeśli poślizg centryczny nie występuje to przyjmuje się, że pozycja relacji centralnej pokrywa się z pozycją maksymalnego zaguzkowania. W maksymalnym zaguzkowaniu siły żucia działające podczas silnego zaciskania zębów mogą być bardzo duże (40-90 kg na zęby trzonowe), dlatego zęby powinny być obciążane jedynie wzdłuż długiej osi korzeni. Powszechnie przyjmuje się, że siły działające na ząb wzdłuż długiej osi lub w jej pobliżu są korzystniejsze dla więzadeł przyzębia niż obciążenia poziome. Prawidłowe punktowe kontakty zwarciowe powinny występować jedynie w obrębie szczytów guzków i bruzd centralnych oraz listewek brzeżnych (Fig. 5). 3,12,15 Żuchwa działa jak dźwignia jednostronna III klasy, gdzie staw skroniowo-żuchwowy stanowi oś obrotu, zaś mięśnie unoszące żuchwę określają wektor przyłożonej siły, dla której zęby stanowią opór (Fig. 6). Z zasady działania tej dźwigni wynika, że im dalej od mięśni i stawu (osi obrotu) usytuowane są zęby tym mniejsze siły oporu na nie działają. 19 Na przykład drugi ząb trzonowy znajdując się najbliżej mięśni i stawu odbiera średnio dziewięć razy większe siły żucia w porównaniu do zęba siecznego przyśrodkowego, najdalej położonego od mięśni i stawu zęba. Największymi siłami są obciążone zęby trzonowe drugi i trzeci, zaś najmniejszymi zęby sieczne przyśrodkowe. Zęby trzonowe i przedtrzonowe posiadając dużą powierzchnię ozębnej są anatomicznie przystosowane do przyjmowania znacznych obciążeń podczas żucia. Duże siły zgryzowe działające na zęby trzonowe i przedtrzonowe nie są szkodliwe jeśli powodują obciążenie przyzębia wzdłuż długiej ich osi. 3,5 Wzajemne kontakty zębów siecznych nie dają osiowego obciążenia i dlatego mogą być obciążane jedynie niewielkimi siłami. 803

9 E. Gawor J Stoma During maximum intercuspation, when high loads are present, posterior teeth (axially loaded) protect anterior teeth against the excessive non-axial forces. However, during the eccentric position, incisors and canines protect the molars and premolars from harmful lateral forces. In the Class III lever, the anterior teeth are loaded with only very slight lateral forces, because of their farther localization from the axis of rotation during dynamic occlusion. Analysis of dynamic occlusion The pattern of mandible movement has two determinants: anterior and posterior guiding. The posterior one depends on inter-joint structure; the anterior guidance of mandible depends on shapes of occlusal surfaces. The most favourable situation is when the anterior guidance of mandible relies on anterior teeth only. 7,20-22 According to the pattern of optimal occlusion, anterior teeth (incisors and canines) are responsible for guiding the mandible during the eccentric movements. During the eccentric movements of the mandible, the effectiveness of disclusion of posterior teeth should be observed. During these movements, teeth in the lateral segment should immediately lose contact with the opposing teeth. The immediate disclusion of posterior teeth is possible due to proper relationships between lower incisal edges and canine cusps with the corresponding palatal surfaces of upper teeth. The dynamic occlusal analysis is carried out by determining the occlusal teeth contacts during protrusion and lateral movement of the mandible (working and non-working contacts). During protrusion, only the upper central incisors should contact the lower central, or central and lateral incisors, with immediate disclusion in the posterior region (Fig. 7). The central incisors are loaded with W maksymalnym zaguzkowaniu podczas znacznych obciążeń zęby boczne (osiowo obciążone) chronią zęby sieczne przed nadmiernym obciążeniem (pozaosiowym). Natomiast podczas pozycji pozacentralnych zęby sieczne i kły ochraniają zęby trzonowe i przedtrzonowe przed szkodliwymi obciążeniami bocznymi. Zgodnie z działaniem dźwigni jednostronnej III klasy, zęby przednie podczas ruchów do przodu i na boki są obciążone jedynie niewielkimi siłami bocznymi, ponieważ są zlokalizowane dalej od osi obrotu. Analiza zwarcia dynamicznego Tor ruchów żuchwy określają dwa czynniki: prowadzenie tylne i przednie żuchwy. Prowadzenie tylne zależy od ukształtowania struktur wewnątrzstawowych, zaś prowadzenie przednie od kształtu kontaktujących ze sobą powierzchni zwarciowych zębów. Najkorzystniej jest aby prowadzenie przednie żuchwy odbywało się w oparciu o kontakty zębów przednich. 7,20-22 W schemacie optymalnej okluzji zęby przednie (zęby sieczne i kły) są odpowiedzialne za prowadzenie żuchwy podczas jej ruchów ekscentrycznych. W badaniu zwarcia dynamicznego należy zaobserwować efektywność rozkontaktowania zębów bocznych podczas ruchów ekscentrycznych. Podczas tych ruchów zęby w odcinku bocznym powinny w sposób natychmiastowy tracić kontakty z zębami przeciwstawnymi. Osiągnięcie natychmiastowej dyskluzji jest możliwe dzięki właściwym relacjom brzegów siecznych dolnych zębów siecznych i guzków dolnych kłów z powierzchniami podniebiennymi odpowiednich zębów górnych. Analizę zwarcia dynamicznego prowadzi się określając kontakty zębów w pozycji doprzedniej (protruzyjnej) oraz pozycjach bocznych (kontaky po stronie pracującej i niepracującej). Przy wysunięciu żuchwy do pozycji zę- 804

10 2011, 64, 10 Occlusal analysis Fig. 7. Anterior mandible guidance protrusion. Prowadzenie przednie żuchwy ruch protruzyjny. Fig. 9. Anterior mandible guidance lateral left movement. Prowadzenie przednie żuchwy ruch boczny w lewo. slight lateral forces due to their farther location from the muscles and the joint. During lateral movements, the most favourable is canine guidance on the working side (laterotrusion), in the direction in which the movement occurs, with immediate disclusion of the remaining teeth (Fig. 8, 9). The canines appear to be best suited to accept lateral loads; their roots are the longest and the most massive offering the most advantageous crown-root ratio. The roots are set in highdensity bone on the so-called maxillary canine prominence, manifesting greater ability to absorb forces then in posterior region. 3,12 They are also characterized by greater density of periodontal mechanoreceptors in comparison with the lateral segment. Lundkvist and Fig. 8. Anterior mandible guidance lateral right movement. Prowadzenie przednie żuchwy ruch boczny w prawo. bów siecznych ząb na ząb (tête-à-tête), powinny kontaktować ze sobą jedynie zęby sieczne przyśrodkowe górne z zębami siecznymi dolnymi przyśrodkowymi lub przyśrodkowymi i bocznymi, przy natychmiastowym rozkontaktowaniu (dyskluzji) zębów bocznych (Fig. 7). Na zęby sieczne przyśrodkowe podczas tego ruchu działają niewielkie siły boczne, gdyż znajdują się one daleko od stawu i mięśni żucia. Podczas ruchów bocznych najkorzystniejsze są kontakty kłów po stronie pracującej (laterotruzja), czyli tej w którą odbywa się ruch. Pozostałe zęby już na początku ruchu powinny tracić kontakty natychmiastowa dyskluzja (Fig. 8, 9). Wiele przesłanek wskazuje na to, że kły są najbardziej przystosowane do przyjmowania bocznych obciążeń. Posiadają one najdłuższe i najbardziej masywne korzenie, przez co stosunek długości korony do długości korzenia jest najkorzystniejszy. Korzenie kłów umieszczone są w kości o dużej gęstości, na tzw. wyniosłości kłowej szczęki odznaczającej się większymi zdolnościami przyjmowania sił w porównaniu z kością znajdującą się w sąsiedztwie korzeni zębów bocznych. 3,12 Charakteryzują się też większą gęstością mechanoreceptorów w przyzębiu w porównaniu do zębów w bocznym odcinku. Badania Lundkvista i Williamsona 23 wykazały, że jeśli podczas ruchów bocznych 805

11 E. Gawor J Stoma Williamson 23 stated that if only canines contact one another (immediate disclusion of posterior teeth) during lateral movement, then the muscles activity is lower when compared with group-working guidance or balanced occlusion. Great density of periodontal mechanoreceptors of canines and lower stimulus threshold modifies lateral movement protecting canines from overloading and damage. All posterior teeth contacts during protrusion and lateral movements of the mandible cause improper lateral loading, which should be eliminated as interference. Summary During routine dental examination, a dentist should never ignore occlusal analysis. Improper occlusal contacts have often been observed in young patients, whose permanent tooth eruption was disturbed in childhood. Delays in eruption of permanent teeth, abnormalities in tooth size and shape of crowns result in disturbances of occlusion. Absence of occlusal stability leads to hyperactivity of masticatory muscles, as the patient not being able to occlude arches naturally will be seeking full occlusal contacts. Many patients have premature contacts in RCP and if they are not eliminated early they may produce overloading of anterior teeth because the mandible moves foreword to let posterior teeth obtain more contacts. The posterior teeth contacts during lateral movements (especially thirds molars on the non-working side), often cause canine attrition on the working side. kontaktują jedynie kły (natychmiastowa dyskluzją zębów bocznych), to występuje mniejsza aktywność mięśni żucia, niż podczas prowadzenia grupowego lub okluzji obustronnie zrównoważonej. Gęsta sieć mechanoreceptorów przyzębia w ozębnej kłów i niski próg pobudliwości moduluje ruch boczny żuchwy, chroniąc te zęby przed nadmiernym obciążeniem i uszkodzeniem. Wszystkie kontakty zębów trzonowych występujące podczas ruchów protruzyjnych i bocznych powodują powstawanie niekorzystnych bocznych obciążeń, które należy eliminować jako zaburzenia zwarcia. Podsumowanie Podczas podstawowego badania stomatologicznego należy zawsze pamiętać o analizie zwarcia. Nieprawidłowe kontakty zwarciowe obserwuje się bardzo często już u młodych pacjentów, u których w dzieciństwie występowały zaburzenia w prawidłowym wyrzynaniu zębów stałych. Opóźnienia w wyrzynaniu zębów stałych, nieprawidłowa wielkość lub zaburzenia kształtu koron zębów prowadzą do zaburzeń w okluzji. Brak utrzymania stabilnych kontaktów zwarciowych prowadzi do nadmiernej aktywności mięśni, gdyż pacjent nie mogąc w sposób jednoznaczny złączyć łuków zębowych poszukuje najpełniejszych kontaktów okluzyjnych. U wielu pacjentów występują przedwczesne kontakty w dotylnym położeniu kontaktowym i jeśli te zaburzenia nie zostaną w porę usunięte to mogą one prowadzić do przeciążenia zębów przednich, gdyż żuchwa przesuwa się do przodu, aby zęby boczne mogły uzyskać więcej kontaktów. Kontakty zębów trzonowych podczas ruchów bocznych (szczególnie trzecich zębów trzonowych po stronie niepracującej) często prowadzą do starcia kłów po stronie pracującej. 806

12 2011, 64, 10 Occlusal analysis References 1. Davies S J, Gray M J: What is occlusion? Br Dent J 2001; 191, 5, Dickerson G, Chan C A, Mazzocco M W: Concepts of occlusion. Signature. 2004; 7: Mc Neill C: Science and Practice of Occlusion. Quintessence Publishing Co, Inc pp Davies S J, Gray R J M, Qualtrough A J E: Management of tooth surface loss. Br Dent J 2002; 192, 1: Mc Coy G: Dental compression syndrome: a new look at old disease. J Oral Iplantol 1999; 25: Tűrp J C, Greene C S, Strub J R: Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future concepts. J Oral Rehabilit 2008; 35: Jemt T, Lundquist S, Hedegard B: Group function or canine protection. J Prosthet Dent 1982; 48: Panek H, Sobolewska A, Nowakowska D, Panek B, Sobolewski J: Analiza obciążeń okluzyjnych w obecności eksperymentalnych zaburzeń okluzji. Prot Stom 2005; 55, 4: Jacobs R, van Steenberghe D: Comparison between implant-supported prostheses and teeth regarding passive threshold level. Int J Oral maxillofac Implants 1993; 8: Hammerle CH, Wagner D, Brägger U, Lussi A, Karayiannis A, Joss A, Lang N P: Threshold of tactile sensitivity perceived with dental endosseous implants and natural teeth. Clin Oral Implants Res 1995; 6: Majewski S, Majewski P: Okluzja jako kluczowy problem w implantologii dentystycznej. Implantoprotetyka 2009; 4: Okeson J P: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Wyd. 1, Czelej Sp.z o.o., Lublin 2005; pp Klineberg I, Jagger R: Occlusion and clinical practice. An evidence based approach. Elsevier Limited, Edinburgh 2004; pp Dawson P E: Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. 2 nd Ed. Mosby St. Louis 1989; pp Łukomska-Szymańska M, Suliborski S: Współczesne poglądy na temat maksymalnego zaguzkowania i relacji centralnej. Protet Stomatol 2006; 54, 4: Davies S J, Gray M J: The examination and recording of the occlusion: why and how?. Br. Dent J 2001; 191, 5: Wise M D: Occlusion and restorative dentistry for the general practitioner: Part 4-The clinical significance for the examination findings. Br Dent J 1982; 152: Wise M D: Occlusion and restorative dentistry for the general practitioner: Part 2-Examination of the occlusion and fabrication of study casts. Br Dent J 1982; 152: Mansour R M, Reynik R J: In vivo occlusal forces and moments: 1.Forces measured in terminal hinge position and associated moments. J Dent Res 1975; 54, 1: Clark J R, Evans R D: Functional occlusion: A review. J Orthod 2001; 28, 1: Heinlein W D: Anterior teeth. Esthetics and function. J Prosthet Dent 1980, 44: Broderson S P: Anterior guidance The key to successful occlusal treatment. J Prosthet Dent 1978; 39: Williamson E H, Lundquist D O: Anterior guidance: Its effect on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. J Prosthet Dent 1983; 49: Address: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, Pawilon XI A Tel.: Fax: katedraprotetyki@wum.edu.pl Paper received 5 July 2011 Accepted 30 November