Załącznik nr 1 do Regulaminu X Dolnośląskiego Konkursu Filmowego prowadzonego przez Odrę- Film we Wrocławiu

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu X Dolnośląskiego Konkursu Filmowego prowadzonego przez Odrę- Film we Wrocławiu pieczęć wnioskodawcy Dane podstawowe wniosku wniosek dotyczy produkcji filmu: fabularnego / dokumentalnego / animowanego* oryginał wniosku* kopia wniosku* wersja poprawiona wniosku* data wpływu wniosku całkowity koszt produkcji filmu: netto wnioskowana kwota wsparcia finansowego w Dolnośląskim Konkursie Filmowym (dalej nazywanym Konkursem ) pieczęć Odra-Film procentowy udział wnioskowanej kwoty w Konkursie w kosztach produkcji filmu: nr wniosku WYPEŁNIA ODRA-FILM * zaznaczyć właściwe, dnia (miejscowość) Wniosek o wsparcie finansowe produkcji filmu tytuł filmu: reżyser: I. Podstawowe informacje o filmie: fabularny / dokumentalny / animowany (właściwe podkreślić), metraż (w minutach) (pełnometrażowy, średniometrażowy, krótkometrażowy - właściwe podkreślić), debiut / II film /kolejny film/ inny (właściwe podkreślić) produkcja krajowa koprodukcja międzynarodowa większościowa koprodukcja międzynarodowa mniejszościowa* (*właściwe podkreślić; w przypadku koprodukcji międzynarodowej wyszczególnić kraje wraz z ich procentowym udziałem w produkcji według kolejności wkładów (nazwa producenta i kraj). UWAGA! Należy wskazać producenta wiodącego - nazwa producenta i kraj) - 1 -

2 obecny etap prac nad filmem (właściwe podkreślić) okres wstępny/development okres przygotowawczy okres zdjęciowy okres montażu i udźwiękowienia okres prac końcowych II. Informacje o producencie - wnioskodawcy: 1. Pełna nazwa producenta - wnioskodawcy: 2. Forma organizacyjno-prawna producenta wnioskodawcy: 3. Adres producenta - wnioskodawcy (województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr telefonu i faksu, e- mail): 4. Adres do korespondencji (także dane kontaktowe: telefon, faks, ): 5. Nr NIP: 6. Nr Regon: 7. Nr PESEL (dotyczy jednoosobowej działalności gospodarczej i spółek cywilnych): 8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: 9. Osoby upoważnione do reprezentowania producenta-wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych: Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Instytucją Kultury Odra-Film we Wrocławiu (imię i nazwisko, nr telefonu, faksu i ): III. Informacje o koproducencie : 1. Pełna nazwa koproducenta: 2. Adres koproducenta (województwo, miejscowość, kod poczt., ulica, nr telefonu i faksu, ): 3. Adres do korespondencji: 4. Dane kontaktowe (telefon, faks, ): 5. Osoby upoważnione do reprezentowania koproducenta, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego - 2 -

3 imieniu zobowiązań finansowych: - - (w przypadku większej liczby koproducentów należy powtórzyć rubrykę potrzebną ilość razy) IV. Informacje o filmie: tytuł roboczy tytuł roboczy angielski gatunek okres realizacji miejsca realizacji planowany nośnik format autor scenariusza (imię, nazwisko, kraj)* scenariusz oryginalny/adaptacja (właściwe podkreślić, w przypadku adaptacji podać tytuł i twórcę adaptowanego dzieła) reżyser (imię, nazwisko, kraj)* kierownik produkcji (imię, nazwisko, kraj)* operator obrazu (imię, nazwisko, kraj)* scenograf (imię, nazwisko, kraj)* montażysta (imię, nazwisko, kraj)* obsada głównych ról (imię, nazwisko, kraj)* /w filmach dokumentalnych nazwiska osób odgrywających główne role/ główna wersja językowa * zaznaczyć jeśli osoba debiutuje w danym filmie lub gatunku filmu UWAGA! Należy wpisywać nazwiska osób, które potwierdziły swój udział w projekcie (w innych wypadkach wpisać: vacat). V. Krótki opis filmu (max. 800 znaków ze spacjami): VI. Harmonogram produkcji filmu (należy pamiętać o chronologii i ciągłości toku produkcji): Działanie Od (format: dd:mm:rok) Do (format: dd:mm:rok) Okres wstępny/development Okres przygotowawczy Okres zdjęciowy Okres montażu i udźwiękowienia Prace końcowe - 3 -

4 Planowany termin wykonania kopii wzorcowej (format: dd:mm:rok): Planowany termin wprowadzenia filmu do obrotu (premiera): VII. Planowane miejsca realizacji filmu: baza produkcyjna Działanie baza produkcyjna producenta wiodącego (w przypadku koprodukcji międzynarodowej) Miejsce miejscowość zdjęcia (należy podać łączną ilość dni oraz ilość dni w województwie dolnośląskim) miejsca (lokacje) w województwie dolnośląskim (należy podać liczbę dni przy każdej lokacji) laboratorium VIII. Ogólne koszty z podziałem na źródła finansowania: UWAGA! Dane dotyczące kosztów produkcji w tej pozycji powinny być precyzyjnie zgodne z danymi z planowanego kosztorysu produkcji, stanowiącego załącznik nr 4 do wniosku oraz z listami intencyjnymi od koproducentów. PLN % CAŁKOWITY PRZEWIDYWANY KOSZT PRODUKCJI FILMU (netto)... (... w przypadku koprodukcji międzynarodowej łączna suma udziału strony polskiej)... (... w przypadku koprodukcji międzynarodowej procent odnoszący się do kosztów strony polskiej) Wnioskowana wysokość dofinansowania w Konkursie (netto):.... (... w przypadku koprodukcji międzynarodowej także procent obliczony w odniesieniu do strony polskiej) Deklarowana wysokość środków własnych producenta (min. 5 proc.)*: a. wkład finansowy.. b. wkład rzeczowy ( w przypadku koprodukcji międzynarodowej także procent obliczony w odniesieniu do strony polskiej) - 4 -

5 Deklarowana wysokość finansowych środków z innych źródeł: (w tej pozycji wpisuje się łączną sumę wkładów pozyskanych z innych źródeł, a poniżej w komórkach 1, 2, 3 i 4 należy podać jej pozycje składowe) z innych środków publicznych (np. Polski Instytut Sztuki Filmowej): ze środków podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych (np. koproducenci, nadawcy telewizyjni, dystrybutorzy, którzy wnoszą wkład koproducencki): 1. Koproducent (wpisać nazwę): 2. Koproducent (wpisać nazwę): 3. Koproducent (wpisać nazwę): 3. ze środków zagranicznych (w przypadku koprodukcji wpisuje się nazwę koproducenta zagranicznego oraz nazwę kraju): 1. Koproducent (wpisać nazwę): 2. Koproducent (wpisać nazwę): 3. Koproducent (wpisać nazwę): 4. z innych źródeł (np. Eurimages) Środki finansowe wydatkowane na Dolnym Śląsku... (procent w stosunku do wielkości wkładu wnioskowanego w Konkursie) *UWAGA! Wkład własny producenta wnioskującego powinien być sprecyzowany: czy jest to wkład finansowy, czy finansowo-rzeczowy. Jeśli wkład własny producenta jest wkładem finansowo-rzeczowym to udział wkładu o charakterze rzeczowym nie może być większy niż 95 procent całego wkładu własnego producenta. W przypadku składania wniosku o wsparcie koprodukcji międzynarodowej wymóg ten odnosi się do kosztów strony polskiej. Jeśli wkład własny zawiera wkład rzeczowy, powinna być dołączona do kosztorysu Specyfikacja udziału własnego producenta wnioskującego, zawierająca szczegółową kalkulację tego udziału (tj. każdy element wkładu rzeczowego, precyzyjnie opisany, z jego oszacowaną wartością według stawek rynkowych). W przypadku deklaracji wkładu finansowego producenta wnioskującego Odra-Film może zażądać od producenta wnioskującego przedłożenia opinii bankowej o rachunku firmy. IX. Walory artystyczne i ekonomiczne filmu: 1. Walory artystyczne filmu: - 5 -

6 2. Walory poznawcze i estetyczne filmu, ich znaczenie dla tworzenia pozytywnego wizerunku Województwa Dolnośląskiego: 3. Wysokość kwoty wydatkowanej w Województwie Dolnośląskim i opis sposobu jej wydatkowania: 4. Wykorzystanie plenerów i lokacji charakterystycznych dla Województwa Dolnośląskiego: 5. Powiązanie filmu z Województwem Dolnośląskim poprzez: - tematykę - miejsce realizacji filmu (należy podać liczbę dni zdjęciowych przy każdej wskazanej lokacji) - twórców (np. reżyser, scenarzysta, operator, aktorzy itp.) - udział lokalnych firm i specjalistów z branży filmowej (podać nazwy firm oraz imiona i nazwiska specjalistów) 6. Spodziewany efekt ekonomiczny filmu: 7. Atrakcyjność projektu, w szczególności pod kątem możliwego zainteresowania widowni kinowej i telewizyjnej: - 6 -

7 8. Sposób dystrybucji filmu, w szczególności z uwzględnieniem dystrybucji zagranicznej oraz strategii festiwalowej: 9. Wskaźniki rezultatów oczekiwanych przez producenta-wnioskodawcę: L.p. Kategoria Wskaźnik 1. Liczba aktorów zaangażowanych w filmie 2. Liczba osób ekipy technicznej zaangażowanych w produkcję filmu 3. Liczba zaangażowanych debiutantów (aktorów i realizatorów filmu) 4. Liczba partnerów lub instytucji zaangażowanych w realizację filmu (liczba podmiotów inwestujących w realizację filmu) 5. Liczba partnerów medialnych zaangażowanych w promocję filmu 6. Koszt produkcji 1 minuty (koszt globalny podzielić przez czas emisji) 7. Liczba spodziewanych widzów w kinach 8. Liczba państw, w których film będzie dystrybuowany 9. Liczba spodziewanych DVD wyprodukowanych do sprzedaży 10. Liczba stacji telewizyjnych potencjalnie zainteresowanych filmem (zarówno koproducentów, jak i zainteresowanych zakupem dla celów emisji) 11. Liczba spodziewanych emisji TV 12. Inne jakie 10. Krótka charakterystyka odbiorców filmu (spodziewana liczba widzów, zainteresowanie TV, odbiorcy zagraniczni, podać grupy wiekowe, wykształcenie i zamieszkanie potencjalnych widzów w Polsce): X. Obowiązkowe załączniki: UWAGA: 1. Wniosek oraz dokumenty i oświadczenia będące załącznikami do wniosku muszą być podpisane przez osobę/y upoważnioną/e do reprezentowania wnioskodawcy zgodnie z informacjami zawartymi w dokumentach rejestrowych wnioskodawcy lub przez osobę/y posiadającą/e odpowiednie pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy, udzielone przez osobę/y upoważnioną do reprezentowania wnioskodawcy. Podpisy należy składać w sposób umożliwiający identyfikację podpisującego powinny być one opatrzone pieczęciami imiennymi i pieczęcią wnioskodawcy. 2. Wniosek wraz ze wszystkimi załącznikami należy podpisać na każdej stronie, wyjątek stanowi Scenariusz Filmu Załącznik nr 1 do Wniosku, który wystarczy podpisać na stronie pierwszej oraz ostatniej oraz: odpis z Krajowego Rejestru Sądowego i Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. 3. Wniosek i wszystkie załączniki należy wypełniać w języku polskim. Jeśli załączane dokumenty oryginalne (w szczególności dokumenty urzędowe, np. wypisy z rejestrów i umowy, listy intencyjne) sporządzone są w języku innym niż polski, należy załączyć do nich również ich tłumaczenie na język polski z potwierdzeniem za zgodność treści tłumaczenia z oryginalną treścią. 4. Wniosek należy składać w postaci jednego egzemplarza oryginalnego i trzech odpisów (kserokopii) wniosku dotyczącego filmu fabularnego oraz jednego egzemplarza oryginalnego i dwóch odpisów (kserokopii) wniosku dotyczącego filmu dokumentalnego albo animowanego. 5. Wnioskodawca powinien ponumerować kolejno każdą zapisaną stronę wniosku. Wniosek powinien być wypełniony pismem maszynowym (komputerowym). Dokumenty tworzące wniosek - 7 -

8 powinny być zszyte, spięte, oprawione, zbindowane itp. w sposób uniemożliwiający ich wypięcie (zdekompletowanie). W przypadku filmów fabularnych scenariusze mogą stanowić oddzielną część wniosku, umieszczoną w teczkach lub w innej zwartej formie. Nr zał. Treść załącznika 1. Scenariusz filmu wraz z dokumentem potwierdzającym nabycie praw do scenariusza. 2. Streszczenie filmu (max 1 strona). 3. Eksplikacja reżyserska realizacyjna, a w przypadku filmów animowanych projekty plastyczne (minimum 6 sztuk) i scenopis obrazkowy (załącznik podpisany przez reżysera). Szczegółowy kosztorys w kwotach netto (w złotych). Należy przedstawić kosztorys precyzyjnie skalkulowany według standardów powszechnie obowiązujących w stosunkach gospodarczych pomiędzy podmiotami profesjonalnie świadczącymi usługi z zakresu produkcji filmowej. Przy projektach filmów fabularnych obowiązuje wzór kosztorysu przyjęty przez PISF od I sesji naboru na rok 2015 czyli od listopada/grudnia 2014 roku. 4. W przypadku koprodukcji międzynarodowych, jeśli budżet skalkulowany jest w walucie obcej, powinien zawierać informację o dacie przyjętego przez koproducenta kursu (należy podać średni kurs NBP danej waluty wraz z datą). Sposób przeliczania waluty zagranicznej na PLN: przelicznik (kurs) do czwartego miejsca po przecinku, a otrzymaną kwotę w PLN należy zaokrąglić do drugiego miejsca po przecinku. a. Kosztorys powinien zawierać specyfikację wkładu rzeczowego. b. Kosztorys powinien zawierać wyodrębnienie wydatków planowanych do sfinansowania przez Odrę-Film (100% wkładu koprodukcyjnego), z wyszczególnieniem kosztów rodzajowych wg pozycji kosztorysu. c. Kosztorys powinien zawierać wyodrębnienie wydatków, które producent zamierza ponieść w Województwie Dolnośląskim (zgodnie z Regulaminem Konkursu min. 100%- 150% wkładu koprodukcyjnego w zależności od jego wysokości), jeśli nie są tożsame z wydatkami z załącznika 4b (patrz wyżej). Należy zaznaczyć jeśli są tożsame. d. Kosztorys powinien zawierać harmonogram pozyskiwania środków (kiedy poszczególne podmioty uruchamiają swoje wkłady) według wzoru: podmiot/kwota/data. a. List intencyjny reżysera (załącznik podpisany przez reżysera). b. C.V. reżysera. c. Opis dorobku reżysera za dwa ostatnie filmy (nagrody na festiwalach, frekwencja w kinach, sprzedaż i wynajem DVD, liczba stacji telewizyjnych i liczba emisji filmu, inne osiągnięcia filmu) osobno dla każdego filmu lub w wypadku debiutanta: etiudy szkolne, filmy off-owe, telewizyjne, inne (dołączone do wniosku w formie nośnika audiowizualnego). Załącznik 5c prawidłowo sporządzony powinien uwzględniać następujące pozycje: 5. Film 1. tytuł: rok produkcji Nagrody (ważniejsze): Frekwencja w kinach: - liczba widzów Sprzedaż DVD - liczba sztuk Liczba emisji w telewizji (w jakiej stacji) *zaznaczyć jeśli stacja TV była koproducentem filmu Sprzedaż za granicę (wymienić kraje) Film 2. - analogicznie Jeśli dzieło nie było rozpowszechniane na danym polu eksploatacji należy to napisać, a nie pomijać bez żadnej informacji. W przypadku, gdy reżyser realizował przez ostatnie lata tylko seriale telewizyjne, należy podać wskaźniki oglądalności i ilość emisji w tygodniowym cyklu, ale też podać dane o swoim debiucie fabularnym i ostatnio zrealizowanym filmie kinowym. 6. C.V. scenarzysty oraz opis dorobku (ostatnie 5 lat). 7. Informacja o działalności producenta-wnioskodawcy w dziedzinie produkcji filmowej oraz opis dorobku producenta za dwa ostatnie filmy (nagrody na festiwalach, frekwencja w kinach, sprzedaż, liczba stacji telewizyjnych i liczba emisji filmu, inne osiągnięcia filmu) osobno dla każdego filmu. Instrukcja dotycząca wypełnienia załącznika dot. producenta ta sama, co j.w. w przypadku reżysera

9 Dokumenty rejestrowe producenta-wnioskodawcy i kopie dokumentów rejestrowych koproducentów: odpis z KRS wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków lub aktualny wydruk z CEIDG (osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą), NIP oraz REGON. Podpisane listy intencyjne, kopie umów lub inne dokumenty potwierdzające współfinansowanie filmu oraz udział koproducentów (w liście intencyjnym powinna być określona kwota deklaracji koproducenta). List intencyjny od potencjalnego dystrybutora filmu: w przypadku filmu fabularnego lub animowanego promesa od dystrybutora kinowego wraz z planem i kosztorysem promocji i dystrybucji, a w przypadku filmu dokumentalnego promesa od firm gwarantujących publiczną eksploatację i odtwarzanie w jakimkolwiek systemie i technologii (nadawcy telewizyjni, insert, VoD). Oświadczenie producenta w wypadku gdy koproducentem jest nadawca telewizyjny lub jednym ze źródeł finansowania są środki uzyskane od nadawcy telewizyjnego że w podziale praw z nadawcą prawa majątkowe koproducenta, adekwatne do wkładu koprodukcyjnego pozostają przy producencie. Obsada aktorska (lista powinna zawierać przynajmniej nazwiska aktorów wybranych lub typowanych do głównych ról wraz z charakterystyką postaci; należy wyraźnie zaznaczyć role potwierdzone). Uwaga! Jeśli Producent nie życzy sobie, aby pewne dokumenty były przekazywane ekspertom (np. umowy koprodukcyjne), powinien to zastrzec w piśmie przewodnim do wniosku, wyszczególniając je i podkreślając, że składa je do wyłącznej wiadomości Instytucji Kultury Odra-Film. Kopie tego pisma powinny być dołączone do każdego egzemplarza dokumentacji, aby ekspert wiedział, że takie dokumenty zostały przez producenta złożone i wniosek nie ma braków formalnych. Zastrzeżenie do wiadomości Instytucji Kultury Odra-Film może dotyczyć tylko następujących dokumentów: 1. umowa o nabycie praw do scenariusza, 2. umowy koprodukcyjne, 3. umowy z inwestorami (współfinansowanie), 4. umowy dotacji, 5. umowy sponsoringu, 6. umowy dystrybucyjne i licencyjne. XI. Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam, że wnioskodawca, którego reprezentuję nie jest: a. osobą fizyczną skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko wiarygodności dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej; b. osobą prawną lub jednostką organizacyjną niebędącą osobą prawną, w której osoba będąca członkiem jego organów zarządzających bądź wspólnikiem została skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w pkt a; c. podmiotem, który: pozostaje pod zarządem komisarycznym bądź znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego, lub w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie wsparcia w Dolnośląskim Konkursie Filmowym naruszył w sposób istotny umowę zawartą z Odrą-Film. miejscowość, data czytelny podpis(y) i pieczęć osób/y upoważnionej/(ych) do reprezentowania wnioskodawcy lub pełnomocnika wnioskodawcy 2. Oświadczam, że wnioskodawca, którego reprezentuję nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych

10 miejscowość, data czytelny podpis(y) i pieczęć osób/y upoważnionej/(ych) do reprezentowania wnioskodawcy lub pełnomocnika wnioskodawcy 3. Oświadczam, że wnioskodawca którego reprezentuję: a. posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do realizacji projektu, b. znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej umożliwiającej spełnienie warunków dotyczących wkładu własnego, zgodnie z postanowieniami Regulaminu Konkursu. miejscowość, data czytelny podpis(y) i pieczęć osób/y upoważnionej/(ych) do reprezentowania wnioskodawcy lub pełnomocnika wnioskodawcy 4. Oświadczam, iż wniosek dotyczący filmu. nie został złożony do funduszy filmowych polskich ani zagranicznych**. Oświadczam, iż wniosek dotyczący filmu został złożony do następujących funduszy filmowych (wymienić wszystkie polskie i zagraniczne)**: (nazwa funduszu), w roku, pozyskane środki:. (nazwa funduszu), w roku, pozyskane środki:. **niewłaściwe skreślić miejscowość, data czytelny podpis(y) i pieczęć osób/y upoważnionej/(ych) do reprezentowania wnioskodawcy lub pełnomocnika wnioskodawcy 5. Oświadczam, iż wniosek dotyczący filmu nie został złożony w Konkursie Polskiego Instytutu Sztuki Filmowej**. Oświadczam, iż wniosek dotyczący filmu został złożony w Konkursie Polskiego Instytutu Sztuki Filmowej w sesji **. Oświadczam, iż we wniosku dotyczącym filmu, który został złożony w Konkursie Polskiego Instytutu Sztuki Filmowej w sesji wszystkie podstawowe dane filmu (m.in. całkowity koszt produkcji filmu, okres oraz miejsca realizacji filmu, twórcy) są tożsame / nie są tożsame** z danymi przedstawionymi w niniejszym wniosku. **niewłaściwe skreślić

11 miejscowość, data czytelny podpis(y) i pieczęć osób/y upoważnionej/(ych) do reprezentowania wnioskodawcy lub pełnomocnika wnioskodawcy Wniosek podpisują osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań finansowych zgodnie z dokumentami rejestrowymi. Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis Niniejszy wniosek (oryginał) został złożony w * odrębnych częściach. Do wniosku dołączono * płyt CD/DVD. *należy podać ilość Wniosek spełnia wymogi formalne data podpis pracownika Odra-Film podpis Zastępcy Dyrektora Odra-Film WYPEŁNIA ODRA-FILM