P1.1 PODEJŚCIE DO KLASYFIKACJI

Transkrypt

1 P1.1 PODEJŚCIE DO KLASYFIKACJI DLA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ P.1. OPRACOWANIE REKOMENDACJI KLASYFIKACJI ELEKTRONICZNEJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

2 Informacje o dokumencie Właściciel Autorzy Zatwierdził Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia Infovide-Matrix S.A. Data zatwierdzenia Wersja 0.10 Status Roboczy Data utworzenia 1 czerwca 2012 Data ostatniej modyfikacji 28 czerwca 2012 Historia zmian Data Wersja Autor zmiany Opis zmiany Infovide-Matrix S.A. Utworzenie dokumentu Infovide-Matrix S.A. Wersja do przeglądu wewnętrznego Infovide-Matrix S.A. Po przeglądzie wewnętrznym Infovide-Matrix S.A. Uzupełnienie rozdziałów 2.2, Infovide-Matrix S.A. Wersja wstępna do oceny CSIOZ Infovide-Matrix S.A Infovide-Matrix S.A Infovide-Matrix S.A. Uwzględnienie uwag z konsultacji wstępnych (ograniczonych), uzupełnienie treści dokumentu. Dokument do przeglądu CSIOZ Uwzględnienie uwag CSIOZ, dodanie wyjaśnień dotyczących rekomendowanych identyfikacji. Uwzględnienie uwag CSIOZ oraz Grupy Doradczej Użytkowników Infovide-Matrix S.A. Uwzględnienie uwag CSIOZ Infovide-Matrix S.A. Uzupełnienie dokumentu do konsultacji Infovide-Matrix S.A. Uzupełnienie dokumentu do konsultacji

3 SPIS TREŚCI 1 Wstęp Założenia i ograniczenia Podejście do klasyfikacji dla dokumentacji medycznej Definicja dokumentacji medycznej Podział na typy (klasyfikacja) dokumentacji medycznej Identyfikacja typu dokumentu Identyfikacja dokumentu Struktura dokumentacji Wykorzystanie istniejących słowników Źródła Załączniki Spis tabel... 32

4 1 WSTĘP Niniejszy dokument przedstawia proponowane przez Infovide-Matrix S.A. podejście do prac nad rekomendacją klasyfikacji elektronicznej dokumentacji oraz rekomendacją opisu i oznakowania dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, która jest opracowywana w ramach realizacji zlecenia nr 1 (umowy CSIOZ/47/2011) we współpracy z Biurem Koordynacji Projektów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia. Przyjęte założenia są wstępne i wymagają dalszego opracowania w toku konsultacji z CSIOZ oraz interesariuszami systemu P1. Podstawowe cele dokumentu: Prezentacja rekomendacji interesariuszom, w celu pozyskania informacji zwrotnej i na tej podstawie rozszerzenia projektu rekomendacji. Prezentacja podejścia do klasyfikacji elektronicznej dokumentacji medycznej wraz z metodą identyfikacji jej typu. Wstępna sugestia wskazująca zakres potrzeb ekstrakcji informacji z w/w dokumentacji. Sugerowana struktura przechowywania dokumentacji. Możliwość wykorzystania istniejących słowników, w celu opisu danych w niej zawartych. 1.1 ZAŁOŻENIA I OGRANICZENIA Poniżej zostały przedstawione założenia i ograniczenia dotyczące realizacji niniejszego zlecenia w zakresie rekomendacji podejścia do klasyfikacji elektronicznej dokumentacji medycznej: 1. Podstawą opracowania listy dokumentacji medycznej dla klasyfikacji, są akty prawne obowiązujące na dzień r., ich lista zawarta jest w załączniku 1. Nie zidentyfikowano wpływających na rekomendację aktów prawnych, dla których trwałoby vacatio legis. 2. Rekomendacja opisuje propozycję podejścia do klasyfikacji typów dokumentacji medycznej. Jej zawartość jest określona na mocy odrębnych przepisów. 3. Rekomendacja obejmuje dokumentację medyczną w wersji elektronicznej. W P1 będą przetwarzane jedynie wybrane informacje charakteryzujące i identyfikujące dokumentacje medyczną. 4. System P1stanowi indeks dokumentacji medycznej, tj. gromadzi informację o stworzonej dokumentacji medycznej nie zaś o samych świadczeniach, w trakcie których dokumentacja powstała.

5 2 PODEJŚCIE DO KLASYFIKACJI DLA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 2.1 DEFINICJA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Dokumentacja medyczna jest definiowana przez następujące akty prawne: USTAWA Z DNIA 28 KWIETNIA 2011 R. O SYSTEMIE INFORMACJI W OCHRONIE ZDROWIA (Dz. U. z dnia 2 czerwca 2011 r.) odwołuje się w celu zdefiniowania dokumentacji medycznej art. 2 pkt. 6 do innych aktów prawnych, tj. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. USTAWA Z DNIA 6 LISTOPADA 2008 R. O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620). USTAWA Z DNIA 27 SIERPNIA 2004 R. O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (Dz. U r. Nr 164 poz z późn. zm.). Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. DEFINICJA BIEŻĄCA WG AKTÓW PRAWNYCH Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia: Art. 2. Użyte w ustawie określenia oznaczają: elektroniczna dokumentacja medyczna: dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku usługodawcy będącego świadczeniodawcą, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm. 5) ), apteką ogólnodostępną lub punktem aptecznym, dokumentację medyczną, o której mowa w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641, z 2010 r. Nr 96, poz. 620), wytworzoną w postaci elektronicznej, zawierającą dane o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej, w tym dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku usługodawcy innego niż wymieniony w lit. a;

6 Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania: Rozdział Dokumentacja medyczna, zwana dalej dokumentacją, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej Dokumentację stanowi: 1) dokumentacja indywidualna odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2) dokumentacja zbiorcza odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Rozdział Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym: 1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą; 2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji; 3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych; 4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d; 5) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF; 6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym; 7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji. 82. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez: 1) przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją; 2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji; 3) przekazanie papierowych wydruków na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów. 2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych.

7 Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanowień Polskich Norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy. 2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia się: 1) normy międzynarodowe; 2) Polskie Normy; 3) europejskie normy tymczasowe. OPIS SŁOWNY Zgodnie z ustawą o SIOZ elektroniczna dokumentacja medyczna jest to dokument elektroniczny zawierający dane o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej oraz umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej. [ROZ] określa wymagania na elektroniczną dokumentację medyczną,, powinna ona m.in.: zapewnić możliwość udostępnienia jej w formacie XML i PDF wykonanie eksportu całości danych w formacie XML w taki sposób, by zapewnić możliwość odtworzenia dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym. Jeśli do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja w utworzona w innej postaci (np. papierowej, zdjęcie radiologiczne, etc.), należy wykonać odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji, które jest następnie umieszczane w systemie teleinformatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności. UWAGI Należy zauważyć, że powyższa definicja nie wyklucza stosowania odwzorowania (skanu) dokumentacji papierowej, jeśli jest ono przechowywane w pliku PDF lub innym formacie, z którego można wykonać eksport do PDF/XML (w XML również można przekazywać dane binarne, tj. nieustrukturyzowane). Dokument tego typu może w niektórych przypadkach nie być interpretowalny automatycznie przez system teleinformatyczny (może nie być możliwe jego automatyczne przetwarzanie). Powoduje to, włącznie z dodatkowym wymaganiem dot. możliwości odtworzenia w innym systemie teleinformatycznym (tj. systemie odbiorcy), że system odbiorcy musi posiadać funkcjonalność umożliwiającą odczyt skanu dokumentu papierowego zapisanego w PDF lub XML oraz jego weryfikację przez operatora. KONTEKST INNE DEFINICJE W omówieniu definicji elektronicznej dokumentacji medycznej należy wspomnieć o innych, powszechnie znanych, definicjach (pojęciach) opisujących elektroniczną (lub postaci elektronicznej) dokumentację medyczną [EDM]: Skomputeryzowana dokumentacja medyczna (Computerised Medical Record, CMR) oznacza dokumentację w postaci elektronicznej, wtórnie digitalizowaną (skanowaną) z postaci

8 tradycyjnej (papierowej, klisz itp.), której określanie mianem elektronicznej dokumentacji medycznej nie jest do końca poprawne [WAE]. Skomputeryzowana Dokumentacja Pacjenta (Computerised Patient Record, CPR), jak wyjaśniono w normie ISO nt. elektronicznej dokumentacji zdrowotnej [EHR], jest pojęciem stosowanym głównie w USA i co do znaczenia zwykle tożsamym z Elektroniczną Dokumentacją Zdrowotną (EHR) lub Elektroniczną Dokumentacją Medyczną (EMR). Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (Electronic Medical Record, EMR) definiowana jest jako dokumentacja medyczna usługobiorcy, ograniczona do pojedynczej usługi medycznej, lub dziedziny, gromadzona w postaci możliwej do automatycznego przetworzenia przez system teleinformatyczny. Japońskie Stowarzyszenie Systemów Informatycznych Opieki Zdrowotnej [EMR] wyróżnia EMR oddziałową, międzyoddziałową, szpitalną, międzyszpitalną oraz tzw. elektroniczną dokumentację opieki zdrowotnej (Electronic HealthCare Record, EHCR). Przytoczona definicja jest zgodna z rozumieniem elektronicznej dokumentacji medycznej opisywanej w niniejszej rekomendacji. Elektroniczna Dokumentacja Pacjenta (Electronic Patient Record, EPR) oznacza dokumentację dotyczącą opieki zdrowotnej usługobiorcy, obejmującą wiele usług medycznych [NHS], gromadzoną w postaci możliwej do automatycznego przetworzenia przez system teleinformatyczny. Elektroniczna dokumentacja zdrowotna (Electronic Health Record, EHR) rozumiana jako zbiór informacji dotyczących pojedynczego usługobiorcy, obejmujący wiele wykonanych na jego rzecz usług medycznych, gromadzonej w postaci możliwej do automatycznego przetworzenia przez system teleinformatyczny [CEN]. Pomimo faktu istnienia tak wielu definicji elektronicznej dokumentacji medycznej, można wyróżnić pewne najistotniejsze jej cechy, wspólne dla różnych definicji, choć różnie w nich akcentowane: Postać elektroniczna zapisu, która może być możliwa do automatycznego przetworzenia przez system teleinformatyczny (EMR, EHR itp.), lub też postać niemożliwa przetworzenia automatycznego (CMR), Zakres danych pacjenta węższy, obejmujący pojedynczą wykonaną na rzecz usługobiorcy usługę medyczną (EMR) lub szerszy, obejmujący wiele usług (EPR, EHR), Pochodzenie od jednego (EMR) lub wielu (EPR, EHR) usługodawców.

9 PROPOZYCJE ZMIAN Nawiązując do powyżej analizowanego zagadnienia, w celu eliminacji niemożliwych do automatycznego przetwarzania zeskanowanych dokumentów papierowych i uproszczenia ich przetwarzania, rekomenduje się zastosowanie do elektronicznej dokumentacji medycznej dodatkowych wymagań, precyzujących zapisy [ROZ]: Dokument będący elektroniczną dokumentacją medyczną zawiera zestaw metadanych opisowych, będących ekstraktem informacji zawartych w dokumencie, możliwych do odczytu, interpretacji i automatycznego przetwarzania przez system teleinformatyczny. Niektóre z metadanych (najbardziej istotne) muszą być zawarte w nagłówku dokumentu. Dokument będący elektroniczną dokumentacją medyczną spełnia pozostałe wymagania określone w niniejszej rekomendacji. Dokument można uznać za elektroniczną dokumentację medyczną, jeśli spełnia powyższe wymagania. Rekomenduje się uszczegółowienie definicji na drodze aktualizacji właściwego rozporządzenia, wraz z opisem struktury dokumentu i metod jego interpretacji. 2.2 PODZIAŁ NA TYPY (KLASYFIKACJA) DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Klasyfikacja elektronicznej dokumentacji medycznej zapewnia porządek poprzez podział dokumentacji na podgrupy według określonych zasad i reguł. Przy czym klasyfikacja jest pewnym systemem porządkującym, katalogującym wiedzę o dokumentacji medycznej, a nie same dokumenty. Aby klasyfikacja była jasna, zrozumiała i spełniała swoje zadanie, musi zostać oparta o typowe i charakterystyczne dla danego dokumentu cechy. Przyjęto założenie, że podstawą dla klasyfikacji są typy dokumentów zdefiniowane w [ROZ]. Określony typ dokumentu (np. konsultacje) powstaje w różnych jednostkach organizacyjnych. Oznacza to, że sam klasyfikator typu dokumentu nie daje możliwości jego jednoznacznego sklasyfikowania. Aby stworzyć klasyfikator dla dokumentu należy określić oprócz typu dokumentu jego perspektywy. Perspektywa w tym przypadku jest swego rodzaju próbą przedstawienia wielowymiarowości dokumentacji medycznej i jej rzutowania na dwuwymiarową klasyfikację. Zawiera dodatkowe informacje charakteryzujące wytworzoną dokumentację medyczną. I tak typ dokumentu oznacza przykładowo historię choroby, a perspektywy doprecyzowują, że powstała ona w szpitalu i dotyczy dziedziny medycznej, którą jest kardiologia. Klasyfikacja dokumentacji, składająca się z typów dokumentów oraz charakteryzujących je perspektyw, w założeniu pozwala przewidzieć właściwości konkretnego dokumentu na podstawie ich lokalizacji w strukturze katalogu. Typ dokumentu oraz jego perspektywy będą zapisane w nagłówku dokumentu (szczegóły dotyczące struktury dokumentu zgodnie z HL7 zostały opisane w rozdziale 2.5 Struktura dokumentacji). Nagłówek dokumentu w formacie HL7 CDA będzie zawierał wszystkie informacje niezbędne z punktu widzenia P1 m.in.: dane usługobiorcy, którego dotyczy dokumentacja, podmiocie, który ją wytworzył (i jednocześnie jest odpowiedzialny za jej przechowywanie), jej typie, informację o procedurach medycznych lub rozpoznaniu, ew. inne wymagane. Klasyfikatory charakteryzują dokument w kontekście konkretnego pacjenta, tj. klasyfikacja ma służyć m.in. do prezentacji historii kontaktów z ochroną zdrowia, zawierając ją w określonej strukturze dokumentów medycznych (nie jako przypadkowa lista dokumentów, ale uporządkowana,

10 hierarchiczna struktura). Dodatkowo każda informacja o powstałej dokumentacji medycznej, przesłana do P1, zawiera datę jej stworzenia, co umożliwia wybór dokumentów z określonego okresu. Rysunek 1 Klasyfikacja elektronicznej dokumentacji medycznej - perspektywy TYPY DOKUMENTÓW W załączniku 3 (tabela Typy dokumentacji medycznej) zamieszczony został podział na typy dokumentów, przyjęty wg [ROZ], przy czym skupia się on na dokumentacji indywidualnej, odnoszącej się do pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja zbiorcza odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych [ROZ] została pominięta, ponieważ nie jest przekazywana do P1. Z analizy wynika, ze większość dokumentacji stanowi dokumentację wewnętrzną przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego. Żadne informacje z tej dokumentacji, na chwilę obecną, nie będą przetwarzane w ramach P1. Szczegóły w rozdziale Dokumentacja medyczna zbiorcza. Istotne jest, aby nie wprowadzać zupełnie nowych klasyfikacji tam, gdzie jest to możliwe i posługiwać się już istniejącymi i powszechnie znanymi systemami kodowania klasyfikacji i identyfikacji, stąd propozycja częściowego wykorzystania klasyfikacji LOINC, czy zawarcia słownika ICD-9 w nagłówku dokumentu. Tworząc propozycję klasyfikacji przyjęto założenie, wg którego klasyfikacja jest hierarchiczna, co oznacza, że na najwyższym, najbardziej ogólnym poziomie znajdują się główne kategorie, które w miarę schodzenia w dół hierarchii rozwijają się na podkategorie, stanowiące uszczegółowienie poziomu wyższego. Zaproponowana w załączniku 3 (tabela Typy dokumentacji medycznej) klasyfikacja przedstawiona jest w dwóch wymiarach: Pierwszy wymiar odnosi się do typu dokumentu (orientacja pionowa),

11 Drugi wymiar odnosi się do miejsca, w którym dokumentacja została wytworzona (orientacja pozioma, np. szpital, ratownictwo medyczne).

12 Kod typu dokumentu składa się z ośmiu liczb oddzielonych myślnikiem w połowie. Dla każdego poziomu przewidziane jest 99 liczb, czyli dwa miejsca w kodzie, przykładowo: poziom 1: skierowania - to liczba 50, następnie poziom 2: Skierowanie na badania diagnostyczne lub konsultację to 20 (w kontekście poziomu 1 i grupy dokumentów: skierowania). Łącząc poziom 1 i poziom 2 otrzymujemy numer skierowania na badania diagnostyczne lub konsultację Część kodu typu odnosząca się do poziomu 3 i 4 znajduje się po myślniku. Schodząc w dół hierarchii klasyfikacji skierowanie na konsultacje posiada numer swojej klasy, czyli 5020 oraz 10 odnoszącą się do skierowań na konsultację. Szczególnym typem skierowania jest skierowanie na jednorazową konsultację i ono również posiada kod typu swojej klasy czyli oraz dodatkowo numer charakteryzujący dany typ czyli 20. Łącząc te wszystkie numery w jeden kod otrzymujemy numer Poniżej prezentacja graficzna zapisu kodu typu dokumentu. Rysunek 2 Struktura klasyfikatora kodu dla typu dokumentu

13 13 S t r o n a PERSPEKTYWY Perspektywy stanowią dodatkowe źródło informacji na temat wytworzonej dokumentacji medycznej. Poza określeniem typu dokumentu należy określić również dziedzinę medyczną, której dany dokument dotyczy oraz specjalność komórki organizacyjnej, np.: konsultacja ortopedyczna w poradni wad postawy. Obie kategorie opierają się na rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 roku w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania: dziedziny medyczne - załącznik nr 4, specjalności komórek organizacyjnych załącznik nr 1. Wprowadzone zostały dwie perspektywy: Dziedzina medyczna, Specjalności komórek organizacyjnych. Zestawienie zawierające w/w perspektywy znajduje się w załączniku 3 niniejszego opracowania DOKUMENTACJA MEDYCZNA ZBIORCZA Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku, dzieli dokumentację medyczną na dwie podstawowe kategorie: dokumentację indywidualną i zbiorczą. Dokumentacja zbiorcza wytwarzana jest w przedsiębiorstwach podmiotów leczniczych i odnosi się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Prowadzona jest w postaci ksiąg (np. przyjęć, oczekujących na świadczenia medyczne), rejestrów (np. chorych, raportów lekarskich, pielęgniarskich) i zawiera dane liczbowe (np. liczba oczekujących na świadczenie, liczba wykonanych zabiegów, udzielonych świadczeń). Są to dane odnoszące się do ogółu pacjentów wykorzystywane w statystyce, rozliczeniach z płatnikami oraz stanowią dane zarządcze zakładu opieki. W chwili obecnej nie znajdujemy zastosowania w P1 dla zbiorczej dokumentacji medycznej. Jest ona prowadzona wewnątrz zakładów opieki zdrowotnej, praktyk lekarskich i pielęgniarskich. Indywidualne dane medyczne zamieszczone w P1 mogą w przyszłości stanowić źródło danych dla zbiorczej dokumentacji medycznej, w szczególności dla danych statystycznych, jednak ich wykorzystanie przy tworzeniu sprawozdań statystycznych ujęte zostało szczegółowo w opracowaniu [CA2] DALSZE OPRACOWANIE KLASYFIKACJI Przedstawione powyżej klasyfikacje należy traktować jako wstępną propozycję. Wymaga ona wraz ze środowiskiem medycznym dalszego uszczegółowienia hierarchicznej klasyfikacji oraz dopasowania standardu LOINC do sugerowanej klasyfikacji, co może wiązać się z koniecznością jej poszerzenia i doprecyzowania. W trakcie prac identyfikowane są również konieczne zmiany

14 14 S t r o n a legislacyjne, wynikające z wypracowanej wspólnie propozycji klasyfikacji dokumentacji medycznej. 2.3 IDENTYFIKACJA TYPU DOKUMENTU Dokument powinien zawierać klasyfikator jednoznacznie pozycjonujący go w hierarchicznej strukturze klasyfikacji elektronicznej dokumentacji medycznej, możliwy do prostej interpretacji przez system informatyczny, który otrzymuje dokument. Sugeruje się, aby klasyfikatorem wykorzystywanym przez system teleinformatyczny był klasyfikator LOINC. Ponieważ LOINC jest trudno interpretowalny dla człowieka, należałoby w systemach go wykorzystujących unikać konieczności wymuszania na użytkowniku określania typu dokumentu przez uzupełnianie ręczne kodu LOINC. Jedną z możliwości jest wykorzystanie w większości istniejących i powszechnie używanych klasyfikacji (w tym proponowanych dla perspektyw) KLASYFIKATORY TYPÓW DOKUMENTÓW Zgodnie z pierwszą propozycją klasyfikator typu dokumentu tworzony byłby poprzez zestawienie ze sobą identyfikatorów poszczególnych części, czyli: typu dokumentu oraz perspektyw. Kod specjalności komórki organizacyjnej powinien być wypełniany na podstawie informacji o miejscu (komórce organizacyjnej), w którym jest udzielane świadczenie, natomiast kod dziedziny medycyny należałoby również określić automatycznie na podstawie kodu specjalności. Rysunek 3 Kody klasyfikacji dla dokumentacji Klasyfikator określałby jednoznacznie lokalizację dokumentu w klasyfikacji. Klasyfikacja dokumentacji medycznej wykorzystywana ywana byłaby tylko i wyłącznie w kontekście wybranego usługobiorcy. Nie przewiduje się możliwości przeglądania ogółu zgromadzonych w P1

15 15 S t r o n a informacji o dokumentacji medycznej, natomiast będzie możliwość sprawdzenia dokumentacji medycznej, która powstała dla danego pacjenta w zakresie np. kardiologii lub w okresie ostatnich 3 miesięcy. Należy pamiętać, że P1 będzie udostępniać (przy zastrzeżeniu konieczności wcześniejszej autoryzacji przez pacjenta dostępu dla usługodawcy do danych medycznych tego pacjenta) zdefiniowane usługi i na ich podstawie system usługodawcy będzie mógł pobierać dane na temat wytworzonej dokumentacji medycznej i wyświetlać je w takiej formie, jaka została dla tych usług określona KLASYFIKACJA LOINC Drugie podejście przedstawia rekomendację zastosowanie kodów LOINC do określenia typu dokumentu. LOINC w swoim kodowaniu łączy nie tylko typ dokumentu (w rozumieniu [ROZ]), ale również określa inne wymiary (np. miejsce powstania dokumentacji, autor itp.), pokrywające się częściowo z zaproponowanymi powyżej perspektywami. Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) jest bazą kodów zgrupowanych w słowniku, umożliwiających wymianę m.in. wyników badań. Częścią standardu jest hierarchiczna klasyfikacja typów dokumentów. Jest on słownikiem rekomendowanym do wykorzystania w celu identyfikowania typów dokumentacji medycznej. Podzbiór LOINC służy do kodowania typu dokumentu w HL7 CDA: wg standardu pole ClinicalDocument.code może przyjąć jedną z wartości ze słownika określających typ dokumentu. Są to wszystkie te pozycje słownika, dla których zakres (ang. scope) określony jest jako DOC WYMIARY LOINC Wpisy w słowniku LOINC odpowiadające typom dokumentów medycznych charakteryzowane są przy pomocy zbioru właściwości, tzw. wymiarów (ang. axes). W wyniku prac teoretycznych i analiz opracowano następujące wymiary [LOI]: Tabela 1. Wymiary LOINC Wymiar Znaczenie Przykład Rodzaj dokumentu Typ usługi Typ miejsca Specjalności komórek organizacyjnych Określa ogólną strukturę dokumentu na wysokim poziomie. Określa rodzaj usługi medycznej, którą otrzymał pacjent, którego dotyczy dokument. Określenie rodzaju miejsca, w którym udzielono świadczenia medycznego. Typ miejsca to pojęcie bardziej ogólne niż lokalizacja. Określa komórkę organizacyjną podmiotu, w której dokument został wytworzony. Notatka, list, raport, umowa, wg Błąd! Nie można odnaleźć źródła odwołania. Badanie niepełnosprawności, skierowanie, zalecenia, wypis ze szpitala, wg słownika ICD-9. Karetka pogotowia, oddział intensywnej terapii, biuro, dom pacjenta, zgodnie z LOINC. Poradnia (gabinet) lekarza podstawowej opieki zdrowotnej Poradnia alergologiczna

16 16 S t r o n a Wymiar Znaczenie Przykład Rola Kod przynależności do danej grupy zawodowej. Szkoła rodzenia Poradnia stomatologiczna, wg Błąd! Nie można odnaleźć źródła odwołania. (zgodnie z [RES]) Asystent, pacjent, lekarz, na podstawie [GRP]. Wybrane wymiary zostały opisane wcześniej jako perspektywy (2.2.2 Perspektywy). Utworzenie nowego wpisu w słowniku, wymaga określenia wartości dla pierwszego wymiaru rodzaju dokumentu oraz co najmniej jednego z pozostałych czterech wymiarów. Celem LOINC nie jest utworzenie kodów dla wszystkich możliwych kombinacji wartości poszczególnych wymiarów, a jedynie tych, które występują w rzeczywistości PRZYKŁAD KLASYFIKACJI TYPÓW DOKUMENTACJI WG LOINC W poniższej tabeli przedstawiono kilka z najczęściej spotykanych typów dokumentacji medycznej zdefiniowanych przez polskie prawo wraz z przykładem ich klasyfikacji za pomocą kodów i nazw słownika LOINC.

17 17 S t r o n a TYP DOKUMENTACJI Tabela 2. Przykład klasyfikacji typów dokumentacji wg LOINC KOD WG LOINC NAZWA WG LOINC Karta noworodka Neonatal perinatal medicine History and physical note Karta obserwacji przebiegu porodu Labor and delivery summary Karta przebiegu znieczulenia Anesthesia records Recepta Prescription for medication Document Skierowanie na przejęcie leczenia Referral note Skierowanie na rehabilitację leczniczą Rehabilitation Referral note Zlecenie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne Prescription for durable medical equipment (DME) KLASYFIKACJA TYPÓW DOKUMENTACJI NIEPOSIADAJĄCYCH KODÓW LOINC W toku prac nad przypisywaniem typom dokumentacji medycznej kodów ze słownika LOINC spostrzeżono, że pewne typy dokumentów istniejących w systemie informacji medycznej nie posiadają odpowiedników w klasyfikacji LOINC. W takich przypadkach zgodnie z licencją użytkowania mogą być tworzone i przypisywane typom dokumentacji dodatkowe kody poprzedzone przedrostkiem X dla oznaczenia, że nie są to kody LOINC WYKORZYSTANIE INNYCH SŁOWNIKÓW Przeznaczeniem LOINC jest przypisywanie obserwacjom medycznym i laboratoryjnym ich unikalnych kodów, dlatego jest on naturalnym wyborem, jako słownik służący do klasyfikacji dokumentacji medycznej zawierającej informacje na temat przebiegu i wyników tych obserwacji. Jednak jego zastosowanie w tym zakresie nie wyklucza, a wręcz wspomaga, zastosowanie innych słowników w ciele dokumentów. Istniejące na rynku słowniki służące do klasyfikacji chorób, problemów zdrowotnych i procedur medycznych (SNOMED, ICD-9, ICD-10 itp.) posłużyć mogą do standaryzowania zawartości dokumentacji medycznej. Przykładowo w definicji klasy dokumentacji medycznej Historia choroby zgodnej HL7 CDA, możemy zażądać, aby pierwszy z wpisów wskazywał, jaki jest kod choroby, której dokument dotyczy, wg słownika ICD-10.

18 18 S t r o n a PODSUMOWANIE Obecnie nie ma dostępnej na rynku polskiej wersji kodu LOINC oraz nie jest on powszechnie znany i używany przez środowisko medyczne w Polsce. Oznacza to, że jego tłumaczenie, dopasowanie do polskich realiów oraz wdrożenie do aktualnie używanych systemów usługodawców wymagać będzie czasu oraz poniesienia dodatkowych kosztów, pozwoli jednak uniknąć rozwiązań pośrednich, generujących koszty dodatkowe. Dlatego też, również ze względu na fakt, iż LOINC jest dojrzałą i stosowaną w praktyce w wielu krajach bazą kodów, propozycja użycia klasyfikatorów LOINC jest rozwiązaniem, które powinno być docelowe dla klasyfikacji dokumentacji medycznej. Zalety rozwiązania: Jest to standard międzynarodowy, wykorzystywany w wielu krajach. Powstaje we współpracy z HL7 International, jest zgodny z sugerowanym rozwiązaniem opisu struktury dokumentacji medycznej HL7 CDA. Separacja lokalnej nazwy dokumentu (własna nazwa organizacji-wystawcy) od kodu określającego typ dokumentu w LOINC; kod służy tylko ustaleniu przez zewnętrzną organizację, z jakiego rodzaju dokumentem ma do czynienia po jego otrzymaniu od podmiotu-wystawcy. Podmiot tworzący dokument (wystawca) może zachować wypracowane wewnętrznie standardy opisu i nazewnictwa dokumentacji medycznej, wykorzystując LOINC jedynie do zachowania zgodności zewnętrznej z innymi podmiotami. Zdefiniowane zostały w ramach standardu LOINC kody dokumentów epsos, co umożliwia prostsze wdrożenie programu współpracy w ramach epsos w przyszłości. Wykorzystanie standardu jest nieodpłatne. Wady rozwiązania: Nie w pełni dostosowany do warunków polskich zestaw kodów opisujących typ dokumentu, co będzie wymagało dalszego nakładu pracy w celu rozszerzenia zestawu kodów. 2.4 IDENTYFIKACJA DOKUMENTU Identyfikator dokumentu służy identyfikacji i odwoływaniu się do określonego dokumentu medycznego. Właściwym rozwiązaniem wydaje się zastosowanie identyfikatora dokumentu, na który składa się: identyfikator właściciela (wytwórcy) dokumentu, którym może być kod resortowy, nadawany każdemu usługodawcy, lub inny identyfikator, właściwy dla wytwórcy dokumentu, niepowtarzalny w skali kraju, wewnętrzny identyfikator dokumentu, nadawany przez właściciela (wytwórcę) dokumentu.

19 19 S t r o n a Identyfikator wytwórcy ma służyć identyfikacji konkretnego usługodawcy, który dokumentację wytworzył. Wewnętrzny identyfikator dokumentu to własny unikalny identyfikator dla elektronicznego dokumentu medycznego w ramach jednego usługodawcy. Połączenie identyfikatora usługodawcy wraz z unikalnym identyfikatorem dokumentu pozwoli na identyfikację dokumentu umożliwiającą dotarcie do dokumentacji. Rozwiązanie powinno być zgodne zarówno z postulowanym formatem zapisu dokumentu medycznego w formacie standardu HL7 CDA, jak również klasyfikacją typu dokumentu przy pomocy standardu LOINC. Poniżej wizualizacja przykładowego identyfikatora instancji dokumentu medycznego dla podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Rysunek 4 Przykład identyfikatora instancji dokumentu. W przypadku przekazywania dokumentów w innej postaci niż cyfrowa, należy zamieścić kod QR na dokumencie, zawierający identyfikator dokumentu określony w dla systemu P1. Poniżej kod QR przykładowego identyfikatora dokumentu zamieszczonego powyżej. Rysunek 5 Przykład - kod QR identyfikatora dokumentu W celu zachowania możliwości kodowania i odczytu identyfikatora instancji EDM przy pomocy kodów dwuwymiarowych (ang. QR Code) oraz kodów paskowych (ang. barcode) rekomenduje się, aby w/w identyfikator spełniał wymagania określone w normach:

20 20 S t r o n a ze względu na zgodność z systemem kodów paskowych: ISO/IEC 15417:2007, brak ograniczenia dotyczącego długości identyfikatora, jest określony dopuszczalny zestaw znaków, ze względu na zgodność z systemem kodów dwuwymiarowych: ISO/IEC 18004:2000, sugeruje się wykorzystanie wersji 10 przy wysokim poziomie korekcji błędów (Level H), co umożliwia zakodowanie do 122 znaków alfanumerycznych, jest określony dopuszczalny zestaw znaków. 2.5 STRUKTURA DOKUMENTACJI Rekomenduje się wykorzystanie jako standardu organizacji dokumentacji medycznej HL7 Clinical Document Architecture (CDA) wydanie drugie HL7 CLINICAL DOCUMENT ARCHITECTURE HL7 CDA to standard określający strukturę i semantykę dokumentacji medycznej przeznaczonej do wymiany pomiędzy podmiotami ochrony zdrowia. Dokumentacja medyczna w rozumieniu HL7 CDA dokumentuje zaistnienie usługi medycznej. Do cech takiej dokumentacji należą[cda]: Trwałość dokument istnieje w niezmienionym brzmieniu co najmniej do momentu wymaganego prawnie, Odpowiedzialność przechowywaniem dokumentu zajmuje się wyznaczona do tego instytucja, Możliwość autentykacji dokument jest zbiorem informacji, który może być autentykowany, Kontekst dokumentacja medyczna tworzy kontekst dla informacji zawartych w jej treści, Całkowitość autentykacja dokumentacji medycznej dotyczy całego dokumentu, a nie tylko jego części, Czytelność dla człowieka dzięki zastosowaniu XML dokumentacja medyczna jest możliwa do przetworzenia przez system informatyczny (ang. machine processable), jak i czytelna dla człowieka (ang. human readable). Dokument zgodny z HL7 CDA posiada dwie sekcje: Nagłówek zawierający metadane opisujące dokument: identyfikator, autora, typ, czas powstania i jego przeznaczenie. Struktura nagłówka jest identyczna dla wszystkich poziomów dokumentacji wg HL7 oraz dla wszystkich typów dokumentów, natomiast nie jest wymagane wypełnienie wszystkich informacji w nim zawartych. Główna część dokumentu zawierająca treść informacyjną. Podział na nagłówek zawierający metadane i część główną zawierające właściwą treść dokumentu wprost adresuje potrzeby informacyjne w projekcie P1. System P1 nie będzie gromadził dokumentacji medycznej, a jedynie informację o jej powstaniu i niektóre dane z niej