Formularz ofertowy. 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

Transkrypt

1 Załącznik nr do SIWZ Wzór formularza ofertowego Formularz ofertowy W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę gazet codziennych, czasopism, wydawnictw specjalistycznych oraz gazet w wersji elektronicznej dla UMŁ w 07 roku przedkładamy niniejszą ofertę. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 04, Łódź. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY : [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / ] Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu Nr faksu Adres 4. OŚWIADCZENIA Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 4.. zapoznałem(liśmy) się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy) warunki w niej zawarte; 4.. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz wprowadzonymi do niej zmianami; 4.3. w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego; 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu], / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] 3 ; 4.5. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja. 3 niepotrzebne skreślić

2 udzielenia niniejszego zamówienia; 4.6. uważam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złożenia ofert; 4.7. wykonam(y) przedmiot zamówienia w terminie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i we wzorze umowy 4.8. akceptuję(emy) warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy, 4.9. oświadczam, że wszystkie informacje podane w załączonych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, 4.0. zamierzam powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia: Lp. Firma podwykonawcy Część zamówienia 5. CENA OFERTY [Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia. Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 3 SIWZ] Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ. 5.. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz zmiany jej treści, 5.. informuję(emy), że wybór mojej (naszej) oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku, z czym wskazuję (emy) nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT(wg załącznika nr do ustawy z dnia marca 004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 06 r. poz. 70 ze zm.)) Tak,(jeśli tak, proszę wskazać nazwę i wartość bez kwoty podatku VAT towaru/usługi.. Nie * Uwaga niezaznaczenie przez wykonawcę powyższej informacji i nie wypełnienie wskazanych pól rozumiane będzie przez zamawiającego, jako informacja o tym, że wybór oferty wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego

3 5.3. cena mojej (naszej) oferty wynosi: Część nr zamówienia Lp. Tytuł rodzaj wydawca liczba egzemplarzy cena jednostkowa brutto [cena brutto za szt egzemplarza] kol.6 kol. kol. kol.3 kol.4 kol.5. Dziennik Gazeta Prawna dziennik Infor Biznes Sp. z o.o. 6. Polskapresse sp. z Express Ilustrowany dziennik o.o. Oddział Prasa 9 Łódzka 3. Ringier Axel Springer Fakt dziennik Polska Sp. z o.o Gazeta Wyborcza dziennik Agora S.A Polskapresse sp. z Polska Dziennik Łódzki dziennik o.o. Oddział Prasa Łódzka 6. Ringier Axel Springer Przegląd Sportowy dziennik Polska Sp. z o.o. 7. Bonnier Business Puls Biznesu dziennik (Polska) sp. z o.o. 8. Rzeczpospolita dziennik Presspublica sp. z o.o Super Express dziennik Murator SA 0. Gazeta Polska Codziennie dziennik Forum SA. Trybuna dziennik Edusat Razem brutto: (suma poz.- w kol. 7) razem brutto kol.7 6. Czas dostawy : Zapewniam, że dostarczę prasę na: ul. Piotrkowską 04 pomiędzy godz. 5:30-6:00, ul. Sienkiewicza 5 pomiędzy godz. 7:00-7:30, Zapewniam, że dostarczę prasę na: ul. Piotrkowską 04 pomiędzy godz. 6:00-6:30, ul. Sienkiewicza 5 pomiędzy godz. 7:30-8:00, W przypadku kiedy Wykonawca nie zaznaczy na karcie oceny ofert kryterium Czas dostawy zawartej w pkt. 6 Formularza ofertowego (Załącznik nr do SIWZ) Zamawiający przyjmie, że w części nr zamówienia, wykonawca dostarczy prasę na: ul. Piotrkowską 04 pomiędzy godz. 6:00-6:30, ul. Sienkiewicza 5 pomiędzy godz. 7:30-8:00, a oferta Wykonawcy w kryterium tym otrzyma 0 pkt. 3

4 Część nr zamówienia Lp Tytuł rodzaj Wydawca cena liczba jednostkowa razem brutto brutto egzemplarzy [cena brutto za szt egzemplarza] kol. kol. kol.3 kol.4 kol.5 kol.6 kol.7. Architektura miesięcznik MURATOR S.A. Archivolta Wydawnictwo Archivolta 3. Archiwista Polski Zarząd Główny Stowarzyszenia Archiwistów Polskich Biuletyn cen modernizacji i remontów Biuletyn cen obiektów budowlanych BCO cz. I i cz. II Biuletyn cen regionalnych w budownictwie Biuletyn cen robót budowlanych inwestycyjnych - Sekocenbud Biuletyn cen robót elektrycznych - Sekocenbud Biuletyn cen robót instalacyjnych - Sekocenbud Biuletyn cen robót remontowo - budowlanych oraz zabytkowych - Sekocenbud Biuletyn Informacyjny Służb Ekonomiczno- Finansowych+ Serwis Podatkowy co 0 dni GOFIN Sp z o.o Wydawnictwo Podatkowe.. Business in Brief miesięcznik B4P Burda Communications 3. Chip z DVD miesięcznik Sp. z o.o. 4. Computerworld tygodnik International Data Group 4

5 Poland S.A 5. Dyrektor Szkoły miesięcznik Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o. 6. Elektroinstalator miesięcznik Instalator Polski Sp. z o.o. 7. Finanse Komunalne miesięcznik Wolters Kluwer Polska S.A. 8. Finanse Publiczne miesięcznik PRESSCOM 9. Forbes Polska miesięcznik Ringier Axel Springer Polska Sp. z o.o Gazeta Samorządu i Administracji Informacja o cenach materiałów budowlanych Informacja o cenach materiałów elektrycznych Informacja o cenach materiałów instalacyjnych Informacja o stawkach robocizny kosztorysowej oraz cenach pracy sprzętu budowlanego - Sekocenbud dwutygodnik Infor Ekspert Sp. z o.o IT w Administracji miesięcznik PRESSCOM Sp. z o.o. 6. Kadry i płace w administracji PRESSCOM Sp. z o.o 7. Murator miesięcznik MURATOR S.A 8. Metryka półrocznik Towarzystwo Naukowe KUL i Stowarzyszenie Urzędników Stanu Cywilnego 9. Monitor Prawa Pracy i Ubezpieczeń 30. Newsweek Polska tygodnik 3. Nieruchomości - Praktyka, Prawo, Podatki dwutygodnik Infor Ekspert Sp. z o.o miesięcznik 3. Ochrona Pracy Atest miesięcznik Orzecznictwo SN - Izba Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych Orzecznictwo w Sprawach Samorządowych miesięcznik Ringier Axel Springer Polska Sp. z o.o. Wydawnictwo C.H. Beck Sp. z o.o Wydawnictwo Czasopism i Książek Technicznych Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o. 6 5

6 35. Personel i Zarządzanie 36. Polityka tygodnik 37. Polski Instalator miesięcznik 38. Poradnik Rachunkowości Budżetowej 39. Poradnik Vat dwutygodnik miesięcznik Infor Ekspert Sp. z o.o "Polityka" Spółdzielnia Pracy Grupa Wydawnicza Instalator Polski Sp. z o.o. oraz Euro Media Sp. z o.o. miesięcznik Infor Ekspert Sp. z o.o GOFIN Sp z o.o Wydawnictwo Podatkowe. Wydawnictwo Taxpress s.c. 40. Prawo Pomocy dwumiesięczn Publicznej k 4. Pracownik Międzykomunalna Spółka miesięcznik Samorządowy Akcyjna MUNICIPIUM 4. Prawo Zamówień Wydawnictwo C.H. Beck Publicznych Sp. z o.o 43. Press miesięcznik Press sp. z o.o Towarzystwo 44. Przegląd tygodnik Wydawnicze i Literackie sp. z o.o 45. Przegląd Komunalny miesięcznik ABRYS Sp. z o.o. Przegląd Podatków Wydawnictwo Taxpress 46. Lokalnych i Finansów miesięcznik s.c. Samorządowych 47. Przegląd Sądowy miesięcznik Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis 48. Przetargi Publiczne miesięcznik PRESSCOM Sp. z o.o. 49. Rachunkowość miesięcznik Rachunkowość Sp z o.o. 50. Rachunkowość Budżetowa dwutygodnik Infor Ekspert Sp. z o.o 5. Rzeczoznawca Majątkowy - PFSRM Kwartalnik 5. Samorząd Terytorialny miesięcznik 53. Studia Wyborcze półrocznik 54. Ubezpieczenia i Prawo Pracy dwutygodnik 55. Uważam Rze tygodnik 56. Wprost tygodnik Polską Federację Stowarzyszeń Rzeczoznawców Majątkowych Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o., Łódzkie Towarzystwo Naukowe GOFIN Sp z o.o Wydawnictwo Podatkowe. UWAŻAM RZE sp. z o.o. Agencja Wydawniczo- Reklamowa "Wprost" sp. z o.o. 57. W sieci tygodnik Fratria Sp. z o.o. Wspólnota-Pismo Międzykomunalna Spółka 58. Samorządu tygodnik 9 Akcyjna MUNICIPIUM Terytorialnego 59. Zamawiający. Zamówienia publiczne w praktyce dwumiesięcz nik Must Read Media 6 3 6

7 Zamówienia Publiczne - Doradca Zeszyty Metodyczne Rachunkowości miesięcznik Wydawnictwo Publicus dwutygodnik 6. III Sektor 6. Czas dostawy : GOFIN Sp z o.o Wydawnictwo Podatkowe. Instytut Spraw Publicznych Zapewniam, że dostarczę prasę na: ul. Piotrkowską 04 pomiędzy godz. 5:30-6:00, ul. Sienkiewicza 5 pomiędzy godz. 7:00-7:30, ul. Zachodnia 47 pomiędzy godz. 7:00-7:30. Zapewniam, że dostarczę prasę na: ul. Piotrkowską 04 pomiędzy godz. 6:00-6:30, ul. Sienkiewicza 5 pomiędzy godz. 7:30-8:00, ul. Zachodnia 47 pomiędzy godz. 7:30-8:00. 3 Razem brutto: (suma poz.-6 w kol. 7) W przypadku kiedy Wykonawca nie zaznaczy na karcie oceny ofert kryterium Czas dostawy zawartej w pkt. 6 Formularza ofertowego (Załącznik nr do SIWZ) Zamawiający przyjmie, że w części w części nr zamówienia, wykonawca dostarczy prasę na: ul. Piotrkowską 04 pomiędzy godz. 6:00-6:30, ul. Sienkiewicza 5 pomiędzy godz. 7:30-8:00, ul. Zachodnia 47 pomiędzy godz. 7: a oferta Wykonawcy w kryterium tym otrzyma 0 pkt. 7

8 Część nr 3 zamówienia Lp. Tytuł rodzaj wydawca liczba egzemplarzy cena jednostkowa brutto [cena brutto za szt egzemplarza] kol. kol. kol.3 kol.4 kol.5 kol.6 kol.7. Dziennik Gazeta Prawna Dziennik Infor Biznes Sp. z o.o.. Rzeczpospolita Dziennik Presspublica sp. z o.o.. Dziennik Łódzki Dziennik Polskapresse sp. z o.o. Oddział Prasa Łódzka 3. Express Ilustrowany Dziennik Polskapresse sp. z o.o. Oddział Prasa Łódzka 4. Fakt Dziennik Ringier Axel Springer Polska Sp. z o.o. 5. Polityka Tygodnik "Polityka" Spółdzielnia Pracy 6. Newsweek Polska Tygodnik Ringier Axel Springer Polska Sp. z o.o. 7. Wspólnota Pismo Międzykomunalna Spółka Tygodnik Samorządu Terytorialnego Akcyjna MUNICIPIUM 8. Press Miesięcznik Press sp. z o.o Razem brutto: (suma poz.-8 w kol. 7) razem brutto 7. Czas dostawy : Zapewniam, że dostarczę prasę w formie elektronicznych wydań codziennie na podane loginy do godz Zapewniam, że dostarczę prasę w formie elektronicznych wydań codziennie na podane loginy po godz W przypadku kiedy Wykonawca nie zaznaczy na karcie oceny ofert kryterium Czas dostawy zawartej w pkt. 6 Formularza ofertowego (Załącznik nr do SIWZ) Zamawiający przyjmie, że w części w części nr 3 zamówienia, wykonawca dostarczy prasę w formie elektronicznych wydań codziennych na podane loginy po godz.8:00, a oferta Wykonawcy w kryterium tym otrzyma 0 pkt 8

9 8. Pozostałe dane Wykonawcy/ Wykonawców* Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem? TAK NIE Uwaga: *zaznaczyć odpowiednie. Przez Mikroprzedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 0 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza milionów EUR. Przez Małe przedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 0 milionów EUR. Przez Średnie przedsiębiorstwa rozumie się: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 50 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. Powyższe informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 9. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 9

10 0 Załącznik nr 3 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie wykonawcy Składane na podstawie art. 5a ust. ustawy z dnia 9 stycznia 004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. dostawa gazet codziennych, czasopism, wydawnictw specjalistycznych oraz gazet w wersji elektronicznej dla UMŁ w 07 roku prowadzonego przez Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 04, Łódź, oświadczam, co następuje:. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu zamieszczonym w Biuletynie Zamówień Publiczny. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

11 . INFORMACJA WYKONAWCY W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW, NA WARUNKACH OKREŚLONYCH W ART. UST. USTAWY PZP: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu zamieszczonym w Biuletynie Zamówień Publicznych, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:.. (wskazać podmiot) w następującym zakresie: (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).. (wskazać podmiot) w następującym zakresie: (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

12 nr ref.: DOA-ZP-VIII Załącznik nr 4 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie wykonawcy składane na art. 5a ust. ustawy z dnia 9 stycznia 004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. dostawa gazet codziennych, czasopism, wydawnictw specjalistycznych oraz gazet w wersji elektronicznej dla UMŁ w 07 roku prowadzonego przez Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 04, Łódź oświadczam, co następuje:. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTEPOWANIA: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 4 ust pkt -3 ustawy Pzp. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

13 nr ref.: DOA-ZP-VIII WYKAZANIE PRZEZ WYKONAWCĘ, ŻE PODJĘTE ŚRODKI SĄ WYSTARCZAJĄCE DO WYKAZANIA JEGO RZETLENOŚCI W SYTUACJI, GDY WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE ART. 4 UST. PKT. 3 I 4 ORAZ 6-0 O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA: Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp. (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 4 ust. pkt 3-4, 6-0 ustawy Pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z tym, iż, podlegam wykluczeniu na podstawie ww. artykułu, w związku z art. 4 ust. 8 ustawy Pzp przedstawiam następujące dowody na to, że podjęte przeze mnie środki są wystarczające do wykazania mojej rzetelności:..,.., 3.., (należy podać dowody, że podjęte środki są wystarczające do wykazania rzetelności Wykonawcy) Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU NA, KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że wobec niżej wymienionych innych podmiotów, o których mowa w art. a ust. ustawy Pzp, na których zasobach powołuję się w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu, nie zachodzą podstawy wykluczenia, o których mowa w art. 4 ust. pkt. 3- i ust. 5 ustawy Pzp:... (podać pełną nazwę/firmę, adres)... (podać pełną nazwę/firmę, adres) 3.. (podać pełną nazwę/firmę, adres) Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 3

14 nr ref.: DOA-ZP-VIII [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 5a ust. 5 pkt ustawy Pzp] OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM NA, KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do n/w podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia:... (podać pełną nazwę/firmę, adres)... (podać pełną nazwę/firmę, adres) 3.. (podać pełną nazwę/firmę, adres) Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 4

15 nr ref.: DOA-ZP-VIII Załącznik nr 5 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Dokument, który wykonawca zobowiązany jest złożyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 04, Łódź. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę gazet codziennych, czasopism, wydawnictw specjalistycznych oraz gazet w wersji elektronicznej dla UMŁ w 07 roku w trybie art. 4 ust. ustawy Prawo zamówień publicznych (j.t. Dz. U. z 05 r. poz. 64 ze zm.) oświadczam: że należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 6 lutego 007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 05, Nr 84, 68 i 634), o której mowa w art. 4 ust. pkt 3 ustawy, w skład, której wchodzą następujące podmioty: * Lp. 3 4 Podmioty należące do grupy kapitałowej że nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 6 lutego 007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 05, Nr 84, 68 i 634), o której mowa w art. 4 ust. pkt 3 ustawy *. * Zaznaczyć odpowiedni kwadrat. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 5

16 nr ref.: DOA-ZP-VIII Załącznik nr 6 do SIWZ Wzór umowy WZÓR UMOWY Wzór umowy w sprawie zamówienia publicznego zamieszczony został w odrębnym pliku na stronie internetowej Zamawiającego, w formacie.pdf. 6