WNIOSEK O PRZENIESIENIE RACHUNKU PŁATNICZEGO PRZEZ KONSUMENTA Wniosek należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI. Właściwe pola należy zaznaczyć znakiem x

Transkrypt

1 1. Dane konsumenta wnioskującego o przesie (W przypadku gdy rachunek jest prowadzony dla dwóch lub więcej konsumentów, upoważnia udzielają wszyscy konsumenci. We wniosku należy wówczas uzupełnić dane wszystkich tych konsumentów.) * pola obowiązkowe Imię i nazwisko* PESEL* (dotyczy tylko obywateli polskich, którym został nadany PESEL) Data urodzenia* Miejsce urodzenia Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, którym konsument legitymował się u dostawcy przekazującego (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) Adres zamieszkania Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) Numer telefonu kontaktowego Adres Status rezydencji 2. Nazwa dostawcy przekazującego 3. Przedmiot i zakres przesienia Rachunek numer: prowadzony w walucie: str. 1

2 Zamknięcie rachunku: Przesie wszystkich poleceń : tak, w dniu: data, do której stałe mają być realizowane przez dostawcę przekazującego data, od której stałe mają być ustanowione i realizowane przez dostawcę przyjmującego Przekaza środków pieniężnych pozostających na rachunku: tak, w dniu: Przesie wszystkich stałych zleceń: Zaprzesta akceptowania wszystkich przychodzących poleceń albo automatyczne przekierowywa wszystkich przychodzących poleceń na rachunek konsumenta u dostawcy przyjmującego, w przypadku gdy dostawca przekazujący zapewnia takie przekierowywa: data, do której stałe mają być realizowane przez dostawcę przekazującego data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń przez dostawcę przekazującego: data, od której stałe mają być ustanowione i realizowane przez dostawcę przyjmującego str. 2

3 Przesie wybranych usług płatniczych (wypełnić, jeżeli przesieniu mają podlec tylko pojedyncze stałe i/lub i/lub ): Usługa płatnicza Nazwa / identyfikator (NIP / NIW) wierzyciela dla poleceń / płatnika dla poleceń / beneficjenta dla stałych zleceń Identyfikator płatności dla poleceń / Numer rachunku płatnika dla poleceń / Numer rachunku beneficjenta dla stałych zleceń Data, do której Data, od której przenoszone usługi mają przenoszone usługi mają być realizowane przez być realizowane przez dostawcę przekazującego* dostawcę przyjmującego* Data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń przez dostawcę przekazującego str. 3

4 Usługa płatnicza Nazwa / identyfikator (NIP / NIW) wierzyciela dla poleceń / płatnika dla poleceń / beneficjenta dla stałych zleceń Identyfikator płatności dla poleceń / Numer rachunku płatnika dla poleceń / Numer rachunku beneficjenta dla stałych zleceń Data, do której przenoszone usługi mają być realizowane przez dostawcę przekazującego* Data, od której przenoszone usługi mają być realizowane przez dostawcę przyjmującego* 4. Dane dostawcy przyjmującego Nazwa dostawcy przyjmującego Numer rachunku u dostawcy przyjmującego str. 4

5 5. Instytucje, które mają zostać powiadomione o zmia rachunku przez konsumenta Nazwa i adres pracodawcy/świadczeniodawcy Nazwa i adres Urzędu Skarbowego Nazwa i adres pozostałych instytucji do powiadomienia 6. Żąda otrzymania: Wykazu istjących zleceń stałych dotyczących poleceń oraz dostępnych informacji o udzielonych zgodach na realizację poleceń, które mają zostać przesione: Dostępnych informacji o regular przychodzących ch oraz zleconych przez wierzyciela ch (zrealizowanych na rachunku konsumenta w ciągu 13 miesięcy poprzedzających dzień zwrócenia się o te informacje przez dostawcę przyjmującego do dostawcy przekazującego): tak tak 7. Data i podpis konsumenta* *Podpis konsumenta zgodny z wzorem podpisu u dostawcy przekazującego, o ile dostawca przekazujący posiada wzór tego podpisu, lub kwalifikowany podpis elektroniczny konsumenta. W przypadku złożenia wniosku w postaci elektronicznej podpis konsumenta jest wymagany, o ile Wniosek został złożony w drodze oświadczenia woli na odległość, zgod ze standardami obowiązującymi w tym zakresie u dostawcy przyjmującego, bądź w drodze weryfikacyjnego, o ile dostawca przyjmujący stosuje taką formę weryfikacji tożsamości klienta. 8. Potwierdze pozytywnej weryfikacji tożsamości konsumenta Dostawca przyjmujący oświadcza, że dokonał pozytywnej weryfikacji tożsamości konsumenta. str. 5