Upoważnienie do przeniesienia rachunku płatniczego

Transkrypt

1 Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 1/5 Data i miejsce złożenia upoważnia Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe oraz art. 59ii ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych udzielam Spółdzielczej Kasie Oszczędnościowo- Kredytowej PIAST upoważnia do wykonania w moim imieniu wszystkich czynności prawnych i faktycznych związanych z realizacją procesu przesienia między dostawcami usług płatniczych mającymi siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej rachunku płatniczego prowadzonego w Nazwa dostawcy przekazującego do Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo-Kredytowej PIAST, i/lub usług płatniczych powiązanych z tym rachunkiem. Informacje zbędne do dokonania ww. czynności zawiera Wniosek o przesie rachunku stanowiący załącznik do nijszego upoważnia. Podpis Klienta Podpis Klienta zgodny ze wzorem podpisu w banku, z którego przenoszony jest rachunek Podpis za SKOK PIAST Stempel firmowy i podpis pracownika przyjmującego * * Podpis pracownika Kasy stanowi potwierdze, iż wzór podpisu został złożony w jego obecności

2 Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 2/5 Załącznik do Upoważnia do przesienia rachunku WNIOSEK O PRZNIESIENIE RACHUNKU PŁATNICZEGO PRZEZ KONSUMENTA 1. Dane konsumenta wnioskującego o przesie *pola obowiązkowe Imię i nazwisko* PESEL* (dotyczy tylko obywateli polskich, którym został nadany PESEL) Data* i miejsce urodzenia Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, którym konsument legitymował się u dostawcy przekazującego (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) Adres zamieszkania Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) Numer telefonu kontaktowego Adres 2. Nazwa dostawcy przekazującego 3. Przedmiot i zakres przesienia Rachunek: a) b) prowadzony w walucie Zamknięcie rachunku: tak, w dniu (dd-mm-rrrr) Przekaza środków pieniężnych pozostających na rachunku: tak, w dniu Nie prowadzony w walucie Zamknięcie rachunku: tak, w dniu (dd-mm-rrrr) Przekaza środków pieniężnych pozostających na rachunku: tak, w dniu

3 Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 3/5 Przesie wszystkich stałych zleceń: Przesie wszystkich stałych zleceń: dostawcę przekazującego (dd-mm- data do której stałe mają być realizowane przez rrrr) data do której stałe mają być realizowane przez (dd-mm-rrrr) dostawcę przekazującego data, od której stałe mają być akceptowane przez dostawcę przyjmującego (dd-mm-rrrr) data, od której stałe mają być akceptowane przez dostawcę przyjmującego (dd-mmrrrr) Zaprzesta akceptowania wszystkich przychodzących poleceń albo automatyczne przekierowywa wszystkich przychodzących poleceń na rachunek konsumenta u dostawcy przyjmującego, w przypadku gdy dostawca przekazujący zapewnia takie przekierowywa: Przesie wszystkich poleceń zapłaty: data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń przez dostawcę przekazującego (dd-mm-rrrr): Zaprzesta akceptowania wszystkich przychodzących poleceń albo automatyczne przekierowywa wszystkich przychodzących poleceń na rachunek konsumenta u dostawcy przyjmującego, w przypadku gdy dostawca przekazujący zapewnia takie przekierowywa: Przesie wszystkich poleceń zapłaty: data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń przez dostawcę przekazującego (dd-mm-rrrr): Przesie wybranych usług płatniczych (wypełnić, jeżeli przesieniu mają podlec tylko pojedyncze stałe i/lub polecenia zapłaty i/lub polecenia ): Lp. Rachunek Usługa płatnicza a) b) polece polece Nazwa/identyfikator (NIP/NIW) wierzyciela dla poleceń zapłaty/płatnika dla poleceń / Beneficjenta - dla stałych zleceń Identyfikator płatności dla poleceń zapłaty/ Numer rachunku płatnika dla poleceń / Numer rachunku beneficjenta dla stałych zleceń Data, od której przenoszone usługi mają być realizowane przez dostawcę przekazującego* (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszone usługi mają być realizowane przez dostawcę przyjmującego* (dd-mm-rrrr) *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywania poleceń przez dostawcę przekazującego *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywania poleceń przez dostawcę przekazującego

4 polece polece polece 4. Dane dostawcy przyjmującego 1) Dane dostawcy przyjmującego 2) Numer rachunku u dostawcy przyjmującego 5. Instytucje, które mają zostać powiadomione o zmia rachunku przez konsumenta (nazwa i adres) Płatnicy dokonujący regular przychodzących poleceń na rachunek konsumenta Odbiorcy stosujący polece zapłaty do pobierania środków pieniężnych z rachunku konsumenta 6. Żąda otrzymania: PR-II/QP-II/F-43 Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 4/5 *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywania poleceń przez dostawcę przekazującego *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywania poleceń przez dostawcę przekazującego *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywania poleceń przez dostawcę przekazującego 1) 2) 3) 1) 2) 3)

5 Dostępnych informacji o regular przychodzących poleceniach (zrealizowanych na rachunku konsumenta w ciągu 13 miesięcy poprzedzających dzień zwrócenia się o te informację przez dostawcę przyjmującego do dostawcy przekazującego): tak 7. Data i podpis/podpisy konsumenta/ów* *podpis/-y konsumenta/-ów z wzorem/-ami podpis/-ów dostawcy przekazującego lub kwalifikowany/-e elektroniczny/-e konsumenta/-ów PR-II/QP-II/F-43 Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 5/5 8. Data i podpis za dostawcę przyjmującego Tożsamość sprawdzono, zaakceptowano do realizacji SKOK PIAST świadczy usługi polecenia zapłaty.

6 Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 6/5