S Z P I TAL P O W I ATOWY

Transkrypt

1 S Z P I TAL P O W I ATOWY im. Edmunda Biernackiego w Mielcu ul. Żeromskiego Mielec KRS: NIP centrala ( 017 ) tel/fax. ( 017 ) poczta@szpital.mielec.pl SzP VIII P-IV/16 Mielec, dnia r. Wszyscy uczestnicy postępowania przetargowego Dotyczy: przetarg nieograniczony na Usługi transportu sanitarnego dla Szpitala Powiatowego im. Edmunda Biernackiego w Mielcu Szpital Powiatowy im. Edmunda Biernackiego w Mielcu działając w oparciu o art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 roku poz z późn. zm.) informuje, iż dokonano modyfikacji specyfikacji istotnych warunków zamówienia: 1) poprzez modyfikację w Części II Opis przedmiotu zamówienia pkt. 15 modyfikacja zapisu na: Wykonawca zobowiązany będzie do zapewnienia stałej łączności Szpitala z osobami wykonującymi zlecenia. 2) poprzez modyfikację załącznika nr 1 do SIWZ tj. wzór umowy. Zmodyfikowany załącznik nr 1 do SIWZ w załączeniu. Przedstawiona modyfikacja jest wiążąca dla wszystkich Wykonawców zainteresowanych postępowaniem i staje się integralną częścią SIWZ

2 Załącznik nr 1 do SIWZ W Z Ó R U M O W Y W dniu... pomiędzy Szpitalem Powiatowym im. Edmunda Biernackiego w Mielcu, ul. Żeromskiego 22 KRS , NIP REGON , zwanym w dalszej części Umowy Zamawiającym reprezentowanym przez: a... KRS NIP... REGON... zwanym w dalszej części Umowy Wykonawcą reprezentowanym przez: stosownie do dokonanego przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy, na podstawie zamówienia publicznego udzielonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo Zamówień Publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2015roku, poz. 2164), zostaje zawarta umowa następującej treści: 1 1. Przedmiotem niniejszej umowy są usługi w zakresie transportu sanitarnego realizowanego specjalistycznym środkiem transportu w zależności od rodzaju transportu na rzecz Zamawiającego, realizowana przez Wykonawcę na jego koszt, na zasadach wskazanych w niniejszej umowie, Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej SIWZ) znak: SzP VIII P/16 oraz zgodnie z ofertą Wykonawcy z dnia 2. Wykonawca w wykonaniu umowy może korzystać z usług podwykonawcy wyłącznie za zgodą Zamawiającego wyrażoną na piśmie. Korzystanie z usług podwykonawcy w żadnym zakresie nie zwalnia Wykonawcy z odpowiedzialności za należyte wykonanie niniejszej umowy. W zakresie w którym Wykonawca powierzył wykonanie umowy podwykonawcy Wykonawca i podwykonawca odpowiadają solidarnie. 3. Pojazdy, którymi wykonywane będzie umowa będą odpowiadać warunkom technicznym określonym w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2003r. nr 32 poz. 262 z późn. zm.) oraz warunkom określonym w ustawie prawo o ruchu drogowym ( tj. Dz. U. z 2005r. nr 108, poz.908 z póź. zm.), w rozumieniu której są samochodami uprzywilejowanym. Wykonawca zapewnia realizację Przedmiotu Zamówienia przez personel posiadający odpowiednie kwalifikacje, zgodnie z ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym. 4. Usługi będące przedmiotem zamówienia świadczone będą środkami transportu stanowiącymi własność Wykonawcy oraz przez kierowców Wykonawcy. 5. Rodzaj środka transportu oraz skład zespołu uzależniony jest od wskazań medycznych i ciągłości udzielania świadczeń, gwarantujący najkrótszy czas transportu pacjenta, odpowiedni do jego stanu zdrowia, o którym decyduje lekarz zlecający. 6. Kierowcy Wykonawcy muszą posiadać stosowne kwalifikacje do obsługi karetki. Oprócz świadczenia usług transportu sanitarnego są zobowiązani do wykonywania czynności sanitariusza. Ponadto podczas realizacji umowy kierowcy Wykonawcy zobowiązani są do wykonywania poleceń pracowników Zamawiającego, w szczególności lekarzy, pielęgniarek. 7. Zespół wykonujący zlecenie (obsługa środka transportu sanitarnego ze strony Wykonawcy) zobowiązany jest do udzielania pacjentom pomocy przy wsiadaniu i opuszczaniu pojazdu oraz przekazania pacjenta w miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych. Od chwili przejęcia pacjenta do momentu zakończenia zleconej usługi (miejsce docelowe przewiezienia pacjenta) zespół przyjmujący zamówienia odpowiada za jego bezpieczeństwo. 8. Zamawiający zastrzega sobie prawo żądania transportu łączonego (przewozu dwóch osób lub materiałów do badań krwi) w przypadku dowozu do jednego miejsca przeznaczenia, bez dodatkowej opłaty. 9. Wykonawca będzie realizował umowę na podstawie jednostkowych dyspozycji zleceń wystawianych przez Zamawiającego. Zlecenie na usługę powinno zawierać stosowane dane. 10. Zgłoszenia będą przyjmowane telefonicznie pod numerem telefonu Wykonawcy lub fax-em.przez całą dobę we wszystkie dni tygodnia. 11. Zlecenie wykonania danej usługi będzie dokumentowane a) w przypadku usługi, której wartość obliczana jest w wyniku przemnożenia przejechanych kilometrów przez cenę za 1 kilometr poprzez prowadzoną Kartę przewozu pacjenta ( której wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszej umowy ). Karta ta będzie prowadzona osobno dla każdego pojazdu Wykonawcy i obejmować

3 będzie wszystkie przejazdy wykonane przez dany pojazd w danym miesiącu. Wykonawca w momencie podstawienie pojazdu, jest zobowiązany uzyskać podpis osoby upoważnionej ze strony Zmawiającego wraz z wpisaniem przez tę osobę daty i godziny przyjazdu. Wykonawca uzupełnia kartę poprzez wpisanie miejsca docelowego wraz z ilością przejechanych kilometrów b) w przypadku usługi, której wartość jest stała ( wartość za jeden kurs ) poprzez Ewidencję Kursów ( której wzór stanowi załącznik nr 2 do niniejszej umowy ). Ewidencję kursów prowadzi wykonawca. Ewidencja zawiera wykaz wszystkich kursów odbytych w danym miesiącu wraz z datą, godziną i wskazaniem miejsca początkowego i końcowego kursu. 12. Strony ustalają termin przystąpienia do wykonania zleconych usług zgodny z ofertą złożoną przez Wykonawcę jednak nie dłużej niż 120 minut od otrzymania zlecenia (telefonicznie lub faksem) na pierwsze wezwanie i uruchomienie wyjazdów następnych zespołów w terminie nie dłuższym niż 60 minut od kolejnych wezwań Wskazane czasy nie dotyczą sytuacji zlecenia usługi z wyprzedzeniem 24 h, które zostanie zrealizowane zgodnie z ustaleniami tj. na umówioną godzinę. Czas przystąpienia do realizacji zleconej usługi obejmuje czas jaki upłynie od momentu zgłoszenia zapotrzebowania na usługę przez Zamawiającego do momentu przedstawienia we wskazanym miejscu środka transportu do jego dyspozycji. 13. Wykonawca deklaruje gotowość do realizacji Przedmiotu Zamówienia 7 dni w tygodniu, także w dni ustawowo wolne od pracy oraz 24 h na dobę Wykonawca zobowiązuje się poddać kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz.U. 2015, poz. 581 ze zm.) w zakresie wynikającym z umowy zawartej z NFZ. 2. Wykonawca zapewnia ciągłość świadczeń niezależnie od urlopów, absencji chorobowej i nieobecności z innych powodów bez naruszania warunków zawartej umowy. 3. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za szkody powstałe przy wykonywaniu umowy oraz w związku z jej wykonywaniem. Za ewentualne skutki zdarzeń drogowych odpowiedzialność będzie ponosił Wykonawca i nie będą mu przysługiwały żadne roszczenia wobec Zamawiającego z tego tytułu. 4. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za niezgodne z umową, w tym nieterminowe i nienależyte wykonanie przedmiotu umowy. 5. W sytuacji awarii pojazdu Wykonawca jest zobowiązany do podstawienia pojazdu zastępczego odpowiedniego dla realizacji przedmiotu umowy. 6. Obowiązek zapewnienia pojazdu zastępczego powstaje również w przypadku stwierdzenia przez Zamawiającego, że pojazd używany przez Wykonawcę do realizacji zdania transportowego nie odpowiada wymogom prawa lub umowy, a Wykonawca nie zaoferuje podstawienia innego pojazdu w trybie natychmiastowym. 7. W przypadku podstawienia przez Wykonawcę pojazdu niezgodnego ze Zleceniem na transport, tj. wyższej kategorii, Zamawiający nie poniesie różnicy w kosztach świadczonej usługi. 8. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za powierzonych mu pacjentów przez Zamawiającego. 9. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność prawną z tytułu szkód wyrządzonych Zamawiającemu lub jego pacjentom, w związku wykonywanymi w ramach Przedmiotu Umowy usługami transportowymi i innymi świadczeniami. 10. Zamawiający ma prawo, aby w uzasadnionych przypadkach transportowanemu pacjentowi towarzyszył pracownik Zamawiającego (bez dodatkowych opłat). 11. Realizacja usług winna odbywać się najkrótszą drogą, a w przypadku jej wydłużenia Wykonawca zobowiązany będzie do wyjaśnienia przyczyn wydłużenia drogi przejazdu na Zleceniu Wyjazdu. 12. Wykonawca zobowiązany jest utrzymywać środki transportu sanitarnego w stanie gotowości do pracy i dbać o ich właściwy stan sanitarny. 13. Wszelkie koszty związane z utrzymaniem środków transportu sanitarnego w stanie gotowości do pracy, oraz z eksploatacją niniejszych środków transportu, w tym koszty paliwa, a także koszty kierowcy oraz asysty sanitariusza ponosi Wykonawca w ramach wynagrodzenia ustalonego na podstawie złożonej oferty. 14. Wykonawca ponosi koszty dojazdu do siedziby Zamawiającego oraz powrotu do swojej siedziby z siedziby Zamawiającego, niezależnie od miejsca powrotu Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmiany ilości poszczególnych usług lub do rezygnacji z niektórych pozycji usługowych będących przedmiotem umowy i wyszczególnionego wykazie stanowiącym załącznik do niniejszej umowy. 2. W przypadkach wskazanych w ust. 1: a) Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy, bez naliczania jakichkolwiek kar, b) ostateczna wysokość wynagrodzenia przysługującego Wykonawcy może ulec zmniejszeniu. 3. Zamawiający zastrzega sobie również uprawnienie do zamawiania większej ilości usług z jednej pozycji

4 usługowej i mniejszej z innej, niż wynika to z wykazu stanowiącego załącznik do niniejszej umowy, przy zachowaniu cen jednostkowych zaoferowanych przez Wykonawcę, z zastrzeżeniem nie przekroczenia łącznej wartości umowy. 4. Zmiany określone w ustępach 1 lub 3 nie wymagają zmiany umowy w formie aneksu ani zgody Wykonawcy. 5. Z tytułu zmniejszenia zakresu ilościowego lub rezygnacji z niektórych pozycji usługowych w okresie obowiązywania umowy nie będzie przysługiwać Wykonawcy żadne roszczenie wobec Zamawiającego. 6. W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie Umowy nie leży w interesie publicznym czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia Umowy Zamawiający może odstąpić od Umowy w terminie miesiąca od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w przypadku niezgłoszenia się Wykonawcy w ustalonym przez Strony miejscu, terminie oraz czasie, w wysokości 5000,00 złotych (słownie: pięć tysięcy złotych 00/100), z tytułu każdego takiego zdarzenia. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 Zamawiający będzie miał prawo do zlecenia usługi transportu sanitarnego innemu wykonawcy, a kosztami za wykonaną przez ten podmiot usługę obciążyć Wykonawcę. 3. W przypadku nie spełnienia obowiązku, o którym mowa w 10 Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 5000,00 złotych (słownie: pięć tysięcy złotych 00/100) za każdy dzień zwłoki w zarejestrowaniu nin. Umowy na Portalu NFZ. 4. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną za każde 10 minut zwłoki w wykonaniu transportu sanitarnego w wysokości 100 złotych (słownie: sto złotych 00/100). 5. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w przypadku odstąpienie od umowy przez Wykonawcę z przyczyn niezawinionych przez Zamawiającego albo w przypadku każdej formy prawnej rozwiązania umowy z przyczyn, za które Wykonawca ponosi odpowiedzialność, w wysokości 10% wartości netto całości zamówienia pozostałego do realizacji. 6. Zastrzeżenie kar umownych nie pozbawia Zamawiającego możliwości dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych, w przypadku gdy wysokość naliczonych kar umownych nie pokryje powstałej szkody. 7. Zapłata kar umownych zostanie dokonana w terminie 14 dni liczonych od dnia wystąpienia z żądaniem jej zapłaty. 8. Zamawiający, w razie opóźnienia w zapłacie kary umownej przez Wykonawcę, będzie mógł potrącić należną mu kwotę z dowolnej należności Wykonawcy Wykonawca, jako podmiot, któremu Udzielający zamówienie powierzył przetwarzanie danych osobowych w trybie art. 31 ustawy o ochronie danych osobowych oświadcza i gwarantuje, że przekazane dane będą przetwarzane i przechowywane zgodnie z przepisami obowiązującymi w tym zakresie. 2. Powierzone dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie w celu realizacji niniejszej umowy, w zakresie czynności wynikającej z jej zakresu przedmiotowego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. 3. Jeżeli w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez Wykonawcę, Zamawiający będzie zobowiązany naprawić szkody wyrządzone osobom trzecim lub też poniesie inne sankcje określone przez przepisy prawa, to Wykonawca jest obowiązany zapłacić Zamawiającemu stosowne odszkodowanie rekompensujące poniesioną szkodę. 4. Naruszenie zasad przetwarzania danych osobowych wynikających z ustawy o ochronie danych osobowych oraz z niniejszej umowy stanowi podstawę do wypowiedzenia przez Zamawiającego umowy łączącej strony bez zachowania terminu wypowiedzenia Wykonawca zobowiązany jest do zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zgodnie z obowiązującymi przepisami. 2. Wykonawca zobowiązuje się do utrzymywania przez cały okres obowiązywania niniejszej umowy stałej sumy gwarancyjnej ubezpieczenia, a wynikającej z przepisów. 3. Wykonawca zobowiązuje się w dniu rozpoczęcia świadczenia usług do okazania polisy, o której mowa wyżej, oraz dostarczeniu jej kopii jako załącznika nr 3 do umowy Za realizację usług wymienionych w 1 umowy Udzielający zamówienie uiszczał będzie należność według cen wskazanych w ofercie Wykonawcy, które zbiorczo zostały zestawione w postaci cennika stanowiącego załącznik nr 4 do niniejszej umowy.

5 8 1. Do dnia 10 każdego miesiąca Wykonawca wystawi fakturę VAT obejmującą usługę świadczoną na rzecz Zamawiającego w miesiącu poprzednim. Podstawą każdorazowego wystawienia faktury przez Wykonawcę będą zaakceptowane przez Zamawiającego i dołączone do faktury VAT Karta przewozu pacjenta lub Ewidencja Kursów zgodna z wymogami zawartymi w 1 pkt 11 a lub b. 2. Należność za wykonaną usługę płatna będzie przelewem na konto Wykonawcy wskazane na fakturze VAT w terminie 60 dni od doręczenia prawidłowo oraz zgodnie z umową wystawionej faktury wraz z załącznikiem. 3. Dokonywane przez Zamawiającego wpłaty na zaspokojenie długów wobec Wykonawcy zaliczane będą w pierwszej kolejności na poczet należności głównej, następnie na poczet należności z tytułu odsetek W dalszej kolejności zaspokajane będą należności uboczne, takie jak koszty zastępstwa procesowego, opłaty sądowe, opłaty skarbowe itp. 4. W przypadku braku oświadczenia Zamawiającego określającego dług, który ma być zaspokojony, Wykonawca zaliczy dokonaną przez Zamawiającego wpłatę na poczet długu najdawniej wymagalnego ale nie przedawnionego. 5. Wykonawca posiadający wobec Zamawiającego kilka wierzytelności, udokumentowanych kilkoma fakturami, dokonując potrącenia (kompensaty) w pierwszej kolejności potrąca swoje wierzytelności najdawniej wymagalne ale nie przedawnione. 6. W przypadku opóźnienia Zamawiającego z zapłatą którejkolwiek z faktur Wykonawca zobowiązany jest do doręczenia Zamawiającemu pisemnego wezwania do zapłaty zawierającego dodatkowy termin do uiszczenia zapłaty w ciągu 30 dni od daty otrzymania tegoż wezwania przez Zamawiającego. W czasie biegu terminu o którym mowa z zdaniu poprzedzającym, Wykonawca zobowiązuje się nie dochodzić roszczenia objętego wezwaniem na drodze postępowania sądowego. 7. W celu prawidłowości wystawionej faktury Wykonawca zobowiązuje się na każdorazowe wezwanie Zamawiającego udostępnić do wglądu jednostkowe dyspozycje zlecenia. Kontrolę przeprowadzi osoba wyznaczona przez Zamawiającego na podstawie pisemnego upoważnienia Umowa niniejsza zawarta jest na okres od... do.. 2. Umowa może być rozwiązana za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia przez każdą ze stron. 3..Zamawiający zastrzega sobie możliwość rozwiązania Umowy bez wypowiedzenia, jeżeli Wykonawca narusza postanowienia Umowy tj a) przedstawił nieprawidłowe lub niezgodne ze stanem faktycznym informacje będące podstawą do wypłaty wynagrodzenia, b) bez uzasadnienia nie wykonuje lub nienależycie wykonuje usługi transportu sanitarnego i innych świadczeń w ramach Przedmiotu Umowy i pomimo wezwania go do zmiany sposobu ich wykonywania nadal wykonuje je nienależycie lub wcale nie wykonuje, c) powierzył wykonanie Przedmiotu Umowy osobie trzeciej bez zgody Zamawiającego, d) utracił wymagane prawem uprawnienia niezbędne do wykonywania usług transportu sanitarnego lub też inne niezbędne uprawnienia, e) przekazał lub ujawnił informację o Szpitalu lub jego pacjentach bez ich zgody lub bezprawnie ujawnił dane osobowe lub medyczne, f) naruszył przy wykonywaniu Umowy prawa osób trzecich, g) nie przedłożył polisy ubezpieczenia o której mowa w 6 Umowy w terminie do 30 dni od wygaśnięcia dotychczasowej polisy, na kolejny okres jej obowiązywania. 10 Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do wprowadzenia informacji o zawartej umowie w aplikacji internetowej - Portal Świadczeniodawcy udostępnionej przez Podkarpacki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Rzeszowie w terminie do 7 dni od daty podpisania umowy Czynność prawna mająca na celu zmianę wierzyciela Zamawiającego z tytułu wierzytelności wynikających z niniejszej umowy może zostać dokonana tylko w trybie określonym w art. 54 ust. 5 7 ustawy z 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej. 2. Zastrzeżenie o którym mowa w ust. 1 dotyczy w szczególności umów cesji wierzytelności, umów poręczenia, umów gwarancji, umów przekazu, umów zastrzegających świadczenie na rzecz osoby trzeciej umów skutkujących przystąpieniem osoby trzeciej do zobowiązań wynikających z niniejszej umowy, w tym umów skutkujących subrogacją generalną (art. 518 k.c.). 3. Zastrzeżenie o którym mowa w ust.1 dotyczy także umów na podstawie których wierzytelność względem

6 Zamawiającego będzie stanowiła zabezpieczenie zobowiązań Wykonawcy (np. z tytułu umowy kredytu, pożyczki) 4. Wykonawca zobowiązuje się do nieudzielania pełnomocnictw szczególnych upoważniających pełnomocników do przyjmowania świadczeń pieniężnych wynikających z niniejszej umowy na swoje rachunki lub podmiotów innych niż Wykonawca. 5. Wykonawca zobowiązuje się do nie udzielania pełnomocnictw nieodwołalnych przez mocodawcę w zakresie dochodzenia roszczeń majątkowych wynikających z niniejszej umowy. 6. W razie wątpliwości przez czynność prawną mającą na celu zmianę wierzyciela w rozumieniu niniejszej umowy lub ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej ( tj. Dz. U. z roku 2013, poz. 217 ze zm.) Strony rozumieją każdą sytuację, w której Zamawiający byłby zobowiązany do zapłaty podmiotom innym niż Wykonawca lub na rachunek bankowy innego podmiotu niż Wykonawca Każda ze Stron niniejszej umowy zobowiązuje się do zachowania w poufności wszelkich, powziętych w ramach realizacji zamówienia, informacji dotyczących Zamawiającego i jego spraw, a w szczególności na temat prowadzonej przez nią działalności oraz metod działania, jej pracowników i współpracowników, klientów, oraz wszelkich innych informacji pozyskanych w związku z realizacją tej umowy, których ujawnienie mogłoby narazić tę stronę na szkodę, a także do nie przekazywania i nie udostępniania osobom trzecim dokumentów powierzonych przez Zamawiającego. 2. Obowiązek zachowania tajemnicy poufności, o którym mowa w ust. 8, nie dotyczy informacji, które: a) w czasie ich ujawnienia były publicznie znane, b) których obowiązek ujawnienia wynika z bezwzględnie obowiązującego przepisu prawa, orzeczenia sądu lub decyzji innego uprawnionego organu władzy, z zastrzeżeniem niezwłocznego powiadomienia strony, której informacje mają zostać ujawnione o takim obowiązku i zabezpieczeniu poufności tych informacji Wszelkie zmiany treści niniejszej umowy, wymagają formy pisemnej (aneks) pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nie uregulowanych umową stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego oraz ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 roku, poz.2164). 3. Wszelkie spory wynikające z realizacji niniejszej umowy lub w związku z nią, będą rozstrzygane przez właściwy sąd powszechny, według siedziby Zamawiającego. 4. Niniejsza umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach 1 egzemplarz dla Zamawiającego, 1 egzemplarz dla Wykonawcy. Wykonawca Zamawiający

7 Załącznik nr 1 KARTA PRZEWOZU PACJENTA NUMER REJESTRACYJNY POJAZDU MIESIĄC 1. PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ ZE STRONY ZAMAWIAJĄCEGO (wraz z datą i godziną ) MIEJSCE DOCELOWE KURSU ILOŚĆ PRZEJECHANYCH KILOMETRÓW.. PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ ZE STRONY WYKONAWCY (wraz z datą i godziną ).. 2. PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ ZE STRONY ZAMAWIAJĄCEGO (wraz z datą i godziną ) MIEJSCE DOCELOWE KURSU ILOŚĆ PRZEJECHANYCH KILOMETRÓW.. PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ ZE STRONY WYKONAWCY (wraz z datą i godziną ).. 3. PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ ZE STRONY ZAMAWIAJĄCEGO (wraz z datą i godziną ) MIEJSCE DOCELOWE KURSU ILOŚĆ PRZEJECHANYCH KILOMETRÓW.. PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ ZE STRONY WYKONAWCY (wraz z datą i godziną )

8 Załącznik nr 2 EWIDENCJA KURSÓW MIESIĄC Data kursu Godzina kursu Miejsce początkowe Miejsce docelowe PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ ZE STRONY WYKONAWCY