Scenariusz Komunikacja medyczna dla studentów i lekarzy

Transkrypt

1 Scenariusz 30 Pracujesz jako rezydent na SOR. Pełnisz ostry dyżur okulistyczny w godzinach nocnych. Około godziny 1 po północy wchodzi do gabinetu 38 letni mężczyzna w dobrym stanie ogólnym, uskarżający się na pogorszenie ostrości wzroku. Ze wstępnie zebranego wywiadu wynika, że pacjent zauważył pogorszenie się ostrości wzroku już około 3 4 tygodni temu. Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji. A. Odmawiasz przyjęcia pacjenta, tłumacząc, że SOR służy do przyjmowania nagłych przypadków, tymczasem jego problem taki nie jest. B. Pouczasz pacjenta, żeby nie przychodził na SOR z drobnostkami. C. Pytasz pacjenta, czy wydarzyło się dziś coś jeszcze, co spowodowało, że zgłosił się na SOR. D. Wykonujesz tonometrię oka, żeby się nauczył nie przychodzić na SOR bez potrzeby. E. Przyjmujesz pacjenta i pytasz, czy pogorszeniu się ostrości wzroku towarzyszą inne objawy. F. Rozpoznajesz na wstępie presbiopię i odsyłasz pacjenta do gabinetu okulistycznego po szkła korekcyjne. G. Wymieniasz listę możliwych chorób, które bywają przyczyną takich dolegliwości, i mówisz, że do ich wykluczenia potrzebne są różne badania specjalistyczne. H. Mówisz, że na SOR przyjmuje się pacjentów po wypadkach okulistycznych bądź w razie nagłych zachorowań, dlatego prosisz pacjenta o poczekanie w poczekalni i zajmujesz się najbardziej poszkodowanymi. 260 Komunikacja medyczna dla studentów i lekarzy

2 Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji: C, E, H Wyjaśnienie Szpitalna izba przyjęć lub SOR traktowane są niejednokrotnie jak poradnie specjalistyczne. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest nie tylko nieefektywny system opieki specjalistycznej w Polsce, lecz także i to, że niektórzy pacjenci wybierają drogę na skróty. Konsekwencją takiej postawy są kolejki na SOR i duże obciążenie pracą lekarzy i pielęgniarek dyżurujących. Dlatego lekarze często podejmują próby wychowania pacjenta, żeby nie przychodził bez potrzeby. 1. W tym przypadku można podejrzewać właśnie takie zachowanie pacjenta (wszak obserwuje dolegliwości już od jakiegoś czasu), nie możesz jednak od razu wykluczyć innej, nagłej przyczyny zachorowania. Powinieneś zatem wypytać pacjenta, dlaczego zgłosił się do ciebie dzisiaj ( Czy coś się wydarzyło? ) i czy odczuwa inne dolegliwości, które by wyjaśniały prawdziwą (ukrytą) przyczynę wizyty z takim trywialnym problemem w środku nocy. Z tego względu właściwe są opcje C i E. 2. Niezbyt pilny problem pacjenta zabiera twój czas, który powinieneś poświęcić ciężej chorym, dlatego powinieneś mu o tym otwarcie powiedzieć i zająć się najpierw tymi chorymi, a nim dopiero później (opcja H). Uświadamiasz w ten sposób pacjentowi, jaka jest rola SOR, i że twoim głównym zadaniem podczas dyżuru na SOR jest opieka nad osobami, które nagle zachorowały lub uległy wypadkowi. 3. Opcja A świadczy o twojej bezduszności, zwłaszcza że nie da się wykluczyć, iż przeoczyłeś istotną przyczynę szukania przez pacjenta pomocy w środku nocy. 4. Opcja B jest niewłaściwa, gdyż wskutek twojego pouczenia pacjent może nie chcieć następnym razem szukać pomocy w razie naprawdę poważnego zachorowania. 5. Wychowywanie pacjenta poprzez wykonywanie u niego badań niemających na celu ustalenia prawidłowego rozpoznania (opcja D) jest zachowaniem bezprawnym i w zasadzie na granicy patologii. 6. W opcji F stawiasz wprawdzie najbardziej prawdopodobną diagnozę, nie możesz jednak jej zweryfikować bez zebrania wywiadu i zbadania pacjenta, dlatego takie postępowanie jest niewłaściwe. 7. Opcja G jest niewłaściwa, gdyż swoim postępowaniem potęgujesz tylko lęk pacjenta, a przy tym nie ustalasz żadnego rozpoznania. Część III. Testy oceny sytuacji (testy kompetencji komunikacyjnych) 261

3 Scenariusz 31 Jesteś w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych i jako rezydent pełnisz dyżury w punkcie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Na przyjęcie jednego pacjenta przeznaczono tam średnio 20 minut. Dziś przyjąłeś w trybie nagłym 54 letniego pacjenta z dusznością i bólem zamostkowym. Z zebranego wywiadu wynika, że pacjent cierpi również na wzdęcia i zaburzenia rytmu wypróżnień od około 3 miesięcy. Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji. A. Rozszerzasz wywiad dotyczący charakteru bólu, badasz pacjenta i zlecasz badanie EKG oraz ocenę markerów uszkodzenia mięśnia sercowego. B. Mówisz pacjentowi, że o ile dobrze zrozumiałeś, główny problem stanowi ból za mostkiem, dlatego podczas tej wizyty skupisz się właśnie na nim. Sugerujesz, aby w sprawie zaburzeń rytmu wypróżnień umówił się na wizytę innego dnia. C. Mówisz poirytowany, że zrobili sobie poradnię rejonową z nocnego dyżuru, po czym z niechęcią wykonujesz EKG. D. Stwierdzasz, że zaburzenia wypróżniania to błaha sprawa, która nie wymaga nagłej pomocy lekarskiej. E. Informujesz, że w ramach pomocy doraźnej zajmujesz się problemami stanowiącymi bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia, w związku z czym zajmiesz się tylko bólem za mostkiem. Z problemami z wypróżnieniem pacjent powinien zgłosić się do lekarza rodzinnego. F. Wskazujesz pacjentowi kartkę na drzwiach z napisem: Podczas jednej wizyty poruszamy jeden problem medyczny. G. Koncentrujesz się na obu problemach i wypisujesz skierowania na badanie kału oraz konsultację proktologiczną. H. Informujesz pacjenta, że oba jego problemy są poważne: pierwszy wskazuje na zawał, drugi zaś budzi podejrzenie nowotworu. W związku z tym kierujesz go na dalszą konsultację na SOR. 262 Komunikacja medyczna dla studentów i lekarzy

4 Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji: A, B, E Wyjaśnienie Ważnym elementem umożliwiającym efektywne dysponowanie czasem jest umiejętność negocjacji. Pomocna jest ona szczególnie wówczas, gdy trzeba rozwiązać kilka problemów medycznych pod presją czasu. 1. Przede wszystkim należy ustalić, który ze zgłaszanych problemów jest najważniejszy z punktu widzenia zdrowia i życia pacjenta, i nim zająć się w pierwszej kolejności (opcja A). 2. Trzeba jednak wyjaśnić pacjentowi, że w ramach nocnego dyżuru lekarz może zająć się jedynie niektórymi jego dolegliwościami, z pozostałymi zaś powinien się zwrócić do innego lekarza (opcja E) lub umówić na wizytę następnego dnia (opcja B). Ważnym elementem negocjacji jest dzielenie się z pacjentem przemyśleniami (opcja E). 3. Niewłaściwe zarządzanie w takich sytuacjach może powodować frustrację zarówno u lekarza, jak i u pacjenta, a to łatwo prowadzi do irytacji (opcja C) lub wręcz powoduje zachowania aroganckie (opcja F), które u lekarza są zdecydowanie niepożądane. 4. Opcja D jest niewłaściwa, gdyż wskutek twojego pouczenia pacjent może następnym razem nie szukać pomocy w razie naprawdę poważnego zachorowania. 5. Próba zajęcia się wszystkimi problemami pacjenta podczas jednej wizyty (opcja H) prawdopodobnie zabierze ci więcej czasu niż możesz przeznaczyć na jednego pacjenta. Ponadto działanie w taki sposób może na dłuższą metę prowadzić do wypalenia zawodowego, dlatego jest odradzane. 6. Odesłanie do szpitala nie załatwia problemu pacjenta, a tylko spycha odpowiedzialność za jego rozwiązanie na kolegę, też lekarza (opcja G). Niestety, jest to częsta praktyka w polskich warunkach. Część III. Testy oceny sytuacji (testy kompetencji komunikacyjnych) 263

5 Scenariusz 32 Do przychodni zgłasza się 89 letni mężczyzna. Podczas wizyty mówi, że nie potrzebuje już recept na leki na nadciśnienie tętnicze, ponieważ nie chce dłużej żyć. Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji. A. Oceniasz sprawność funkcjonalną i umysłową pacjenta. B. Pytasz pacjenta, dlaczego się tak czuje. Tłumaczysz, że odstawienie leku nie spowoduje zgonu. Pytasz, jak mógłbyś mu pomóc. C. Oferujesz pacjentowi pomoc w godnym odejściu. D. Zapewniasz pacjenta, że ma prawo podjąć taką decyzję. E. Podajesz pacjentowi adres internetowy kliniki w Holandii, która specjalizuje się w takich przypadkach. F. Wypisujesz dokument DNR (do not resuscitate), żeby go miał w swoich dokumentach na potrzeby rodziny i zespołu karetki pogotowia. G. Informujesz rodzinę o jego decyzji. H. Mówisz pacjentowi, żeby się nie wygłupiał. Uważasz, że jego decyzja jest nieracjonalna i że w takim przypadku obowiązkiem lekarza jest nakazanie pacjentowi przyjmowanie leków zgodnie z zasadami i wytycznymi. 264 Komunikacja medyczna dla studentów i lekarzy

6 Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji: A, B, D Wyjaśnienie 1. Jest wiele powodów, dla których pacjent może chcieć umrzeć. Niekiedy wynika to z depresji, poczucia osamotnienia, ostatnich wydarzeń, śmierci żony lub najbliższego przyjaciela, doznanych upokorzeń w związku z chorobą bądź wiekiem. Nie można też wykluczyć, że pacjent w podeszłym wieku nie jest w pełni sprawny funkcjonalnie i umysłowo. Z tego względu w pierwszym rzędzie należy dokonać oceny jego stanu (opcja A) i zaproponować wsparcie (opcja B). Pacjent sprawny funkcjonalnie i umysłowo ma pełne prawo do podjęcia decyzji dotyczącej przyjmowania leków (opcja D). 2. Opcje C i E są w Polsce nielegalne, gdyż podpadają pod definicję eutanazji na życzenie chorego. 3. W Polsce obowiązuje zasada, że w razie braku możliwości usunięcia przyczyny stanowiącej zagrożenie życia pacjenta lekarz zwolniony jest z obowiązku stosowania nadzwyczajnych środków leczenia, w tym resuscytacji oraz innych metod nadzwyczajnych, zwłaszcza gdy stosowanie takich środków narazić może pacjenta lub jego rodzinę na niepotrzebny ból bądź cierpienie. W opisanym przypadku nie zachodzi taka przesłanka. Pacjent cierpi tylko na nadciśnienie tętnicze. Zwyczajowo dokument DNR (do not resuscitate) wypisuje się w warunkach szpitalnych lub w opiece paliatywnej. Dlatego opcja F nie jest właściwa. 4. Zawiadomienie rodziny to dobry pomysł (opcja G), jednakże złamiesz w ten sposób zasadę zaufania i tajemnicy zawodowej. Najpierw zatem powinieneś uzyskać od pacjenta zwolnienie z tajemnicy zawodowej. 5. Nie możesz z góry uznać, że decyzja pacjenta, z którą się nie zgadzasz, jest nieracjonalna. Ponadto nie możesz zmusić pacjenta do kontynuacji leczenia (opcja H). Część III. Testy oceny sytuacji (testy kompetencji komunikacyjnych) 265