Crew Application Form

Transkrypt

1 PLEASE ATTACH PHOTOGRAPH HERE 1. PERSONAL INFORMATIONS APPLIED RANK LAST NAME OTHER NAMES OF BIRTH OF AVAILABILITY: OTHER ACCEPTED RANKS FIRST NAME NATIONALITY BIRTH PLACE SEX MARITAL STATUS COLOUR OF EYES FATHER S NAME HEIGHT (CM) SHOE SIZE COLOUR OF HAIR MOTHER S NAME WEIGHT (KG) INTERNATIONAL AIRPORT (NEAREST TO HOME TOWN) 2. ADDRESS (PERMANENT) ADDRESS (TEMPORARY) 3. NEXT OF KIN FULL NAME RELATIONSHIP 4. DETAILS OF CHILDREN (UNDER 18) BOILERSUIT SIZE (S,M,L,XL,XXL) PHONE MOBILE MOBILE/ NAME OF CHILD SEX PLACE AND OF BIRTH

2 5. EDUCATION & LANGUAGES NAME OF SCHOOL/ACADEMY FROM: TO: ENGLISH EXCELLENT GOOD AVERAGE POOR GERMAN EXCELLENT GOOD AVERAGE POOR OTHER EXCELLENT GOOD AVERAGE POOR 6. LICENCES PLACE OF CERTIFICATE OF COMPETENCY PASSPORT VISA C1/D SEAMAN'S BOOK SEAMAN'S BOOK CYPRUS SEAMAN'S BOOK LIBERIA HEALTH CERTIFICATE MLC YELLOW FEVER POLIO 7. TRAININGS BASIC SAFETY TRAINING (4 IN 1) BASIC FIRE FIGHTING ELEMENTARY FIRST AID PERSONAL SEAFETY AND SOCIAL RESPONSIBILITIES PERSONAL SURVIVAL TECHNIQUES PROF. IN SECURITY AWARENESS PROF. FOR SEAFARERS WITH DESIGNATED SECURITY DUTIES SHIP SECURITY OFFICER MEDICAL FIRST AID MEDICAL CARE PROF. IN SURVIVAL CRAFT FAST RESCUE BOATS GMDSS ARPA OPERATIONAL LEVEL ARPA MANAGEMENT LEVEL

3 BRIDGE RESOURCE MANAGEMENT ECDIS ECDIS - SPECIFIED HAZMAT ENGINE ROOM RESOURCE MANAGEMENT HIGH VOLTAGE LIQUIFIED GAS TANKER FAMILIRISATION OIL AND CHEMICAL TANKER FAMILIRISATION ADVANCED GAS TANKER ADVANCED OIL TANKER ADVANCED CHEMICAL TANKER CROWD MANAGEMENT SAFETY TRAINING FOR PERSONNEL PROVIDING DIRECT SERVICE TO PASSENGERS CRISIS MANAGEMENT AND HUMAN BEHAVIOUR PASSENGER SAFETY, CARGO SAFETY AND HULL INTEGRITY ADDITIONAL OFFSHORE CERTIFICATES PLACE OF BOSIET/FOET HUET HLO DP BASIC DP ADVANCED DP UNLIMITED CRANE OPERATOR RIGGER BANKSMAN/SLINGER OTHERS 8. BANK ACCOUNT INFORMATIONS ACCOUNT NO SWIFT/BIC CODE OWNER'S FULL NAME OWNER'S ADDRESS

4 9. SEA SERVICE (LAST 5 YEARS) COMPANY NAME VESSEL NAME RANK SIGNED ON SIGNED OFF FLAG VESSEL TYPE ENGINE TYPE KW GRT 10. REFERENCES COMPANY NAME ADDRESS PHONE NO. FAX/ CONTACT PERSON Name and Surname: Date: Signature:

5 Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE; (dalej: Rozporządzenie), informuję, iż: 1. Administratorem danych osobowych jest Polaris Usługi Morskie sp. z o.o. z siedzibą w Szczecinie, ul. Jana Matejki 22, polaris@maritime.pl, tel ; Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Polaris Usługi Morskie sp. z o.o., rodo@maritime.pl.pl, tel ; 2. Dane osobowe przetwarzane będą w celu pośrednictwa pracy na morzu na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia); podanie danych osobowych jest warunkiem uczestniczenia w rekrutacjach, a ich niepodanie uniemożliwia korzystanie z pośrednictwa pracy; 3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 4. W stosunku do osób, które podjęły pracę na statku za pośrednictwem Polaris Usługi Morskie sp. z o.o., przetwarzane są następujące dane osobowe: imię i nazwisko, okres, na jaki została zawarta marynarska umowa o pracę, nazwa armatora, u którego praca jest wykonywana, nazwa i przynależność statku, na którym praca jest wykonywana - w celu wypełnienia ciążącego na Polaris Usługi Morskie sp. z o.o. obowiązku prawnego (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. C) Rozporządzenia). 5. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych. Osoba, której dane dotyczą ma prawo w dowolnym momencie wnieść sprzeciw z przyczyn związanych z jej szczególną sytuacją wobec przetwarzania dotyczących jej danych osobowych opartego na prawnie uzasadnionym interesie administratora danych; 6. Polaris Usługi Morskie sp. z o.o. udostępnia dane osobowe: a) osobie, której dane dotyczą; b) przedsiębiorstwom morskim poszukującym pracowników c) podmiotom, którym powierza przetwarzanie danych tj.: Firma hostingowa, Przedsiębiorstwa kurierskie, Poczta Polska, Agenci portowi, Przedsiębiorstwo usług opieki medycznej, Hotele, Przedsiębiorstwo świadczące usługi BHP, Biuro rachunkowe INPLUS Administratorzy systemów informatycznych 7. Polaris Usługi Morskie sp. z o.o. udostępnia dane osobowe osób, które podjęły pracę na statku za jej pośrednictwem, właściwym organom administracji morskiej na podstawie obowiązujących przepisów prawa. 8. Dane osobowe będą przekazywane do państw trzecich (Singapuru, Ukrainy, Filipin, Nowej Zelandii, Panamy, Kamerunu i innych) co do których Komisja Europejska nie wydała decyzji stwierdzającej odpowiedni stopień ochrony na mocy art. 45 ust. 3 Rozporządzenia. Dane będą przekazywane na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, po poinformowaniu jej o ewentualnym ryzyku, z którym ze względu na brak decyzji stwierdzającej odpowiedni stopień ochrony oraz na brak odpowiednich zabezpieczeń może się dla niej wiązać przekazanie (art. 49 ust.1 pkt a Rozporządzenia). 9. Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, a dane wskazane w pkt. 4 powyżej przez okres działania Polaris Usługi Morskie sp. z o.o. jako agencji zatrudnienia świadczącej usługi pośrednictwa pracy dla osób poszukujących pracy na statkach. Dane będą przechowywane w formie elektronicznej 10. Osoba, której dane dotyczą ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, w szczególności w państwie członkowskim swojego zwykłego pobytu, swojego miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia, jeżeli sądzi, że przetwarzanie danych osobowych jej dotyczące narusza Rozporządzenie; 11. Polaris Usługi Morskie sp. z o.o. nie wykorzystuje zautomatyzowanych systemów do podejmowania decyzji wobec osób, których dane dotyczą (w tym do ich profilowania). Data i miejsce... Czytelny podpis...