NA WYNAJEM. s. 74. Rezonans, tomograf, lampy RTG, USG GE, SIEMENS, TOSHIBA, PHILIPS

Transkrypt

1 Zmiany urazowe w badaniu TK politrauma Duplikator dedykowany do dystrybucji płyt z wynikami badań pacjentów Czy opatrunek gipsowy wpływa na indeks ekspozycji i dose area product? Podstawy badań stomatologicznych Porównanie systemów tomograficznych Część 4 Bolus z żelu silikonowego Środki ochronne w placówkach diagnostyki rezonansu magnetycznego Część 2 Model stabilizacji złamania kręgu kręgosłupa odcinka szyjnego Możliwości rekonstrukcji uzębienia przy pomocy implantów bikortykalnych Wszczepialne rejestratory pętlowe EKG Zastosowanie obrazowania termicznego w stomatologii Rezonans, tomograf, lampy RTG, USG NA WYNAJEM GE, SIEMENS, TOSHIBA, PHILIPS s. 74

2 CyberKnife System radochirurgii robotycznej. Automatycznie śledzi i z submilimetrową precyzją dopasowuje napromienianie do ruchu guza. Nowy system tomoterapii Radixact. Duży krok w ewolucji TomoTherapy. Szybki i intuicyjny. Wyjątkowa konstrukcja łączy w sobie spiralne obrazowanie i napromienianie, aby zwiększyć precyzję ułożenia i zaawansowaną modulację rozkładów dawki. Autoryzowany przedstawiciel firmy Accuray w Polsce TMS Sp. z o.o., ul. Wiertnicza 84, Warszawa, tel. +48 (22) /20 fax +48 (22) , tms@tms.com.pl, website: Accuray Incorporated. All Rights Reserved. Important Safety Information Most side effects of radiotherapy, including radiotherapy delivered with Accuray systems, are mild and temporary, often involving fatigue, nausea, and skin irritation. Side effects can be severe, however, leading to pain, alterations in normal body functions (for example, urinary or salivary function), deterioration of quality of life, permanent injury, and even death. Side effects can occur during or shortly after radiation treatment or in the months and years following radiation. The nature and severity of side effects depend on many factors, including the size and location of the treated tumor, the treatment technique (for example, the radiation dose), and the patient s general medical condition, to name a few. For more details about the side effects of your radiation therapy, and to see if treatment with an Accuray product is right for you, ask your doctor. MKT-ARA (1)

3 spis treści / table of contents W numerze 2/ Częstość występowania zmian urazowych w badaniu TK politrauma 84 Rimage Professional 2410 duplikator dedykowany do dystrybucji płyt z wynikami badań pacjentów 85 Czy opatrunek gipsowy wpływa na indeks ekspozycji i dose area product? Odpowiedź na przykładzie radiografii nadgarstka 93 Podstawy badań stomatologicznych: zdjęcia zewnątrzustne cefalometryczne (cefalogram) 97 Porównanie systemów tomograficznych na podstawie danych podanych przez przedstawicieli firm do zapytania ofertowego. Część 4 parametry stacji roboczych pulpitów sterowniczych, narzędzi softwarowych i QA 106 Bolus z żelu silikonowego Dostosowanie środków ochronnych w placówkach diagnostyki rezonansu magnetycznego do wymagań prawa pracy dotyczących zagrożeń elektromagnetycznych część Model stabilizacji złamania kręgu kręgosłupa odcinka szyjnego 121 Możliwości rekonstrukcji uzębienia przy pomocy implantów bikortykalnych przegląd piśmiennictwa 125 Wszczepialne rejestratory pętlowe EKG Zastosowanie obrazowania termicznego w stomatologii praca pilotażowa Znajdź nas: Inżynier i Fizyk Medyczny artykuł naukowy artykuł firmowy stopka redakcyjna KOMITET NAUKOWY / SCIENTIFIC COMMITTEE prof. dr hab. inż. lek. med. Grzegorz Pawlicki dr hab. inż. Ewa Zalewska dr hab. n. med. Paweł Kukołowicz dr inż. Dominika Oborska-Kumaszyńska RADA NAUKOWA / SCIENTIFIC COUNCIL mgr Bartosz Bąk, PTE, WCO, Poznań dr hab. inż. Maciej Budzanowski, IFJ PAN, Kraków dr hab. Wojciech Bulski, Centrum Onkologii, Warszawa dr n. fiz. Hab. n. med. Armand Cholewka, Uniwersytet Śląski, Chorzów dr hab. Arkadiusz Derkacz, UM, Wrocław dr n. med. Maciej Dobrzyński, UM Wrocław dr n. med. Wojciech Glinkowski, PTT, Warszawa prof. Natalia Golnik, PW, Warszawa dr n. med. Marzena Janiszewska, Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu mgr Monika Jędrzejewska, PTIK Poznań mgr Aleksandra Kaczmarek, PTE, WCO, Poznań dr inż. Jolanta Karpowicz, CIOP-PIB, Warszawa dr inż. Renata Kopeć, IFJ PAN, Kraków prof. Danuta Koradecka, CIOP-PIB, Warszawa mgr inż. Ryszard Kowski, PTIK, Łódź prof. Leszek Królicki, UM, Warszawa dr hab. n. med. Paweł Kukołowicz, PTFM Warszawa prof. Roman Maniewski, IBIB PAN, Warszawa prof. dr hab. Rafał Matkowski, UM, Wrocław dr n. fiz. Łukasz Matulewicz, Poznań dr hab. n. med. Robert Krzysztof Mlosek, WUM w Warszawie prof. dr hab. Andrzej Nowicki, IPPT, PAN dr inż. Dominika Oborska-Kumaszyńska, NCHospital, Wolverhampton Royal Hospitals, UK prof. Tadeusz Pałko, PW, Warszawa mgr Maria Paroń, NWSM Wrocław prof. Grzegorz Pawlicki, PW, Warszawa mgr Elżbieta Pater, Wrocław dr n. med. Tomasz Piotrowski, WCO, Poznań Czesław Pływacz, PSTE, Piekary Śląskie prof. Halina Podbielska, PWR Wrocław prof. Marek Sąsiadek, UM, Wrocław mgr Grzegorz Sieradzki TMS Polska dr. inż. Jakub Słowiński Politechnika Wrocławska prof. dr hab. n. fiz. Krzysztof Ślosarek, Centrum Onkologii, Gliwice prof. zw. dr hab. inż. Ryszard Tadeusiewicz, AGH Kraków prof. Andrzej Urbanik, CM UJ, Kraków prof. dr hab. med. Jerzy Walecki, CMKP Warszawa prof. dr hab. inż. Ewa Zalewska, IBIB PAN, Warszawa REDAKCJA / EDITORIAL BOARD Redaktor Naczelny / Editor-in-Chief prof. dr hab. inż. lek. med. Grzegorz Pawlicki Z-ca Redaktora Naczelnego / Editor prof. dr hab. inż. Ewa Zalewska Z-ca Redaktora Naczelnego / Editor mgr inż. Jacek Lewandowski j.lewandowski@zahir.pl Redaktor techniczny / Technical Editor mgr inż. Katarzyna Wilczyńska katarzynaw@zahir.pl ADRES REDAKCJI INDYGO Media ul. Mariana Haisiga 2/2, Wrocław tel./fax , mob j.lewandowski@zahir.pl PRENUMERATA / SUBSCRIPTION Cena egzemplarza 15,50 zł Prenumerata roczna 90 zł j.lewandowski@zahir.pl WYDAWNICTWO / PUBLISHING HOUSE INDYGO Media Dyrektor Wydawnictwa Jacek Lewandowski DTP Tomasz Brończyk Dwumiesięcznik Inżynier i Fizyk Medyczny jest czasopismem recenzowanym, indeksowanym w MNiSW (4), Index Copernicus (52,96), BazTech. Publikowane są prace w następujących kategoriach: prace naukowe, badawcze, studia przypadków, artykuły poglądowe, doniesienia, wywiady, polemiki, artykuły o tematyce społeczno-zawodowej i dotyczące specjalizacji zawodowych, raporty techniczne i sprawozdania. Zamieszcza również przeglądy literatury przedmiotu, recenzje książek oraz aktualności branżowe. Nadesłane do redakcji artykuły są recenzowane. Instrukcje dla autorów dostępne na Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 69

4 redakcja \ editorial board Redaktor Gościnny Leszek Królicki Prof. dr hab. n. med. Drodzy Koledzy i Koleżanki, Szanowni Państwo! Serdecznie zapraszam na kolejny Kongres naszego Towarzystwa, który odbędzie się w Szczecinie pod hasłem przewodnim Diagnostyka i Terapia Radioizotopowa w Erze Medycyny Personalizowanej. Medycyna personalizowana zakłada, że u każdego chorego standardowe leki będą podawane w dawkach, które zostaną określone na podstawie dokładnie przeprowadzonych badań. Pozwala to na ograniczenie powikłań wynikających z indywidualnej wrażliwości na leczenie. Jednak medycyna nuklearna sięga jeszcze dalej do idei medycyny precyzyjnej. Nie tylko dawka, ale również lek będzie dobierany indywidualnie! Aby zbliżyć się do tej idei, konieczne są narzędzia określane mianem omic : metabolomic (metabolomika), genomic (genomika), proteomic (proteomika). Konieczne są również narzędzia pozwalające na diagnostykę obrazową radiogenomikę: metody te muszą spełniać kryteria obrazowania molekularnego; medycyna nuklearna jest również techniką obrazowania molekularnego! Co więcej, medycyna nuklearna była prekursorem medycyny teranostycznej. Najlepszym przykładem jest leczenie radioaktywnym jodem raka tarczycy leczenie stosowane jest dopiero po stwierdzeniu, że ogniska patologiczne gromadzą ten radioznacznik, a dawka zależy od oceny dozymetrycznej; radioizotopowe leczenie przeciwbólowe jest stosowane wówczas, gdy scyntygrafia kości wykaże odpowiednio duże gromadzenie analogicznego znacznika. Najnowszymi procedurami są leczenie guzów neuroendokrynnych z zastosowaniem analogów somatostatyny czy raka prostaty z zastosowaniem PSMA znakowanych emiterami promieniowania beta lub alfa. Dziś medycyna nuklearna oferuje kilkanaście różnych procedur leczniczych każda z nich spełnia kryteria terapii celowanej. Te wszystkie zagadnienia będą prezentowane na naszym Kongresie zarówno przez polskich, jak i zagranicznych wykładowców. Szanowni Państwo, organizatorzy Kongresu gwarantują bardzo wysoką jakość prezentacji dotyczących prawdziwie nowoczesnej medycyny. Serdecznie zapraszamy na XVI Kongres Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej Maja 2018, Szczecin Leszek Królicki Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej Instrukcja dla Autorów Dwumiesięcznik Inżynier i Fizyk Medyczny jest czasopismem recenzowanym, indeksowanym w MNiSW (4), Index Copernicus (48,64), BazTech. Publikowane są prace w następujących kategoriach: prace naukowe, badawcze, studia przypadków, artykuły poglądowe, doniesienia, wywiady, polemiki, artykuły o tematyce społeczno-zawodowej i dotyczące specjalizacji zawodowych, raporty techniczne i sprawozdania. Zamieszcza również przeglądy literatury przedmiotu, recenzje książek oraz aktualności branżowe. Czasopismo jest redagowane przez Redakcję w wersji papierowej oraz w wersji elektronicznej. Publikowane są prace z następujących dziedzin: diagnostyka obrazowa, interwencyjna (zabiegowa), elektrodiagnostyka, informatyka medyczna (telemedycyna; e-zdrowie), wyposażenie i techniczne środki terapeutyczne (radio-, elektro-, światło-, mechanoterapia itd.), implanty, sztuczne narządy, transport medyczny, bezpieczeństwo, aspekty prawne, finansowanie, organizacja i zarządzanie w jednostkach ochrony zdrowia, prawo i edukacja. Istnieje możliwość opublikowania artykułów z innych dziedzin, łączących tematykę zgodną z profilem pisma. Nadsyłane prace nie mogą być publikowane w innych czasopismach. Każda praca naukowa powinna zawierać tytuł, streszczenie (do 500 znaków ze spacjami) i słowa kluczowe w języku polskim i angielskim, a także dokładną afiliację wszystkich współautorów (adres, kontakt i telefoniczny). Układ prac powinien uwzględniać: streszczenie, wstęp, rozdziały, zakończenie. Literaturę, na którą powołuje się Autor, należy numerować w kolejności występowania w tekście (nie w porządku alfabetycznym) w nawiasach kwadratowych, a w spisie literatury w sposób podany poniżej. Artykuły w czasopismach naukowych (prosimy podawać pełne tytuły oraz oficjalne skróty nazw czasopism): 1. B. Szafjański, G. Pawlicki, T. Pałko, J. Kosicki: Impedance plethysmography in the evaluation of peripheral blood flow in children, Pediatr Pol, 56(10), 1981, czyli: inicjał(y) imienia i nazwisko autora(rów), tytuł artykułu (italik), tytuł czasopisma (preferowany międzynarodowy skrót), nr tomu (nr wydania), rok wydania, numery stron. Książki 2. G. Pawlicki (ed.): Podstawy inżynierii medycznej, Wyd. OWPW, Warszawa czyli: inicjał(y) imienia i nazwisko autora(rów), tytuł książki (italik), wydawca, miejsce i rok wydania, ewentualnie numery stron. Rysunki i fotografie (na osobnych stronach, załączone jako oddzielne pliki, oznaczone symbolem rys. oraz fot.) należy numerować kolejno, z zaznaczeniem miejsca w tekście, w którym powinny się znaleźć. Grafikę (wykresy, fotografie) należy dostarczyć jako pliki: *.eps, *.tif lub *.jpg o rozdzielczości 300 dpi. Autorom nie przysługuje honorarium za nadesłane prace. W przypadku pozytywnej recenzji Autor otrzyma bezpłatny egzemplarz wydania kwartalnika, w którym zamieszczono jego pracę. Redakcja zastrzega sobie prawo do wprowadzenia zmian redakcyjnych w publikowanych artykułach. Wszelkie prawa w stosunku do tekstów drukowanych w czasopiśmie są zastrzeżone. Przesłanie pracy do publikacji jest tożsame z przekazaniem praw autorskich. Opublikowane prace stają się własnością redakcji. Przedruk w całości lub we fragmentach czy też tłumaczenie na inny język mogą być dokonane wyłącznie po uzyskaniu pisemnej zgody redakcji. Redakcja nie bierze odpowiedzialności za stwierdzenia, opinie oraz dane zawarte w nadesłanych pracach lub materiałach reklamowych. Redakcja zastrzega sobie prawo do poprawienia stylu i nazewnictwa. Prace można przesyłać wyłącznie w formie elektronicznej, w formacie *.doc, na adres jacekl@zahir.pl. Instructions for Authors in English version can be obtained from the office of Editor: j.lewandowski@zahir.pl Instrukcje dla autorów dostępne na 70 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

5 reklama / advertisement prezentacja / presentation Phillips Ingenia Elition 3.0T MR o 50% szybsze obrazowanie klasy premium System Ingenia Elition zapewnia najwyższą jakość obrazowania przy jednoczesnym skróceniu czasu badania nawet o 50%, oferując szybszy i łatwiejszy dostęp do pewnej diagnostyki, poprawiając komfort pacjentów i usprawniając opiekę nad pacjentami. Szereg unikalnych i innowacyjnych rozwiązań, takich jak dstream, Comressed SENSE, 3D APT, VitalEye, SmartExam, pozwala na automatyczne planowanie, wykonywanie i analizę badań, dając odpowiedź na najtrudniejsze pytania i poszerzając możliwości diagnostyczne w codziennej pracy oraz w badaniach naukowych. Ingenia Elition 3.0T MR powiększa portfolio cyfrowych rezonansów magnetycznych Philips, po niedawno zaprezentowanym systemie Ingenia Prodiva 1.5T MR. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 71

6 prezentacja \ presentation reklama \ advertisement Mistrzowskie kursy dla lekarzy, diagnostów laboratoryjnych, fizyków medycznych i techników elektroradiologii Akademia Siemens Healthineers to jedyny w Polsce tak szeroki program edukacyjny, obejmujący obszary diagnostyki medycznej. Zajęcia prowadzone są przez wybitnych ekspertów z Polski i zagranicy, pragnących dzielić się swoją cenną wiedzą i doświadczeniem. Wejdź na: healthcare.siemens.pl/akademia i dowiedz się więcej. Sprawdź program na 2018 rok 72 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

7 wydarzenia / events Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 73

8 prezentacja \ presentation reklama \ advertisement 74 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

9 reklama / advertisement prezentacja / presentation Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 75

10 prezentacja \ presentation reklama \ advertisement 76 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

11 artykuł naukowy / scientific paper radiologia / radiology Częstość występowania zmian urazowych w badaniu TK politrauma The incidence of traumatic lesions in the CT politrauma study Aneta Wojtasik 1, Hubert Polak 2, Wiesław Guz 1 1 Katedra Elektroradiologii, Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Rzeszowski, Al. mjr. W. Kopisto 2 a, Rzeszów 2 Kliniczny Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Szpitala Wojewódzkiego nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie, ul. Lwowska 60, Rzeszów, tel , anetap20@interia.pl Wprowadzenie Wypadki i związane z nimi urazy są jednym z najistotniejszych problemów zdrowotnych i społecznych. Stanowią przyczynę większości nagłych interwencji medycznych. Są ponadto główną przyczyną zgonów osób w wieku do 40. roku życia, a w 25% przypadków przyczyną kalectwa [1]. Podstawowym badaniem z zakresu diagnostyki obrazowej w przypadku urazów wielonarządowych jest tomografia komputerowa wykonywana w protokole politrauma. Na podstawie wyników tego badania podejmowane są decyzje o kolejnych etapach postępowania medycznego. Biorąc pod uwagę przydatność tego typu diagnostyki, badania TK w protokole politrauma wykonywane są coraz częściej. Rodzi się jednak pytanie, czy rzeczywiście wzrost częstości badań TK-politrauma jest uzasadniony i czy nie wykonuje się ich zbyt pochopnie. Trzeba bowiem mieć świadomość, że w tej opcji diagnostycznej pacjent narażony jest na znaczną ekspozycję promieniowania X. 78 Streszczenie Badanie TK w protokole politrauma jest podstawowym działaniem diagnostycznym w przypadku urazu wielonarządowego. Celem pracy była analiza częstości występowania zmian urazowych the frequency of post-traumatic changes occurance u pacjentów poddanych badaniu TK-politrauma. for the patients submited to CT-politrauma examination. Retrispoctively the group 520 patients Retrospektywnie przeanalizowano grupę 520 pacjentów. Stwierdzono, że jedynie w 67% przypadków wystąpiły zmiany urazowe. Zmiany te częściej es post-traumatic changes occur. Those changes were analised. It was certified that in only 67% cas- dotyczyły mężczyzn (73%) i najczęściej obejmowały more frequently concerned men (73%) and as often kręgosłup, klatkę piersiową i głowę. as not ranged spine, chest and head. Słowa kluczowe: uraz wielonarządowy, TK-poli- Key words: multiorgan injury, CT- polytrauma, trauma, zmiany urazowe, tomografia komputerowa traumatic changes, computer tomography Abstract CT examination in politrauma protocol is a basic diagnostic activity in the case of multiorgan injury. The purpose of this study was the analisys of otrzymano / received: poprawiono / corrected: zaakceptowano / accepted: Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 77

12 radiologia \ radiology artykuł naukowy \ scientific paper Cel Celem pracy była ocena, jak przedstawiała się częstość występowania zmian urazowych w badaniach TK zlecanych z rozpoznaniem zmiany wielonarządowej ze wskazaniem protokołu politrauma na przykładzie Szpitalnego Oddziału Ratunkowego dużego szpitala wojewódzkiego. Materiał i metoda Dokonano retrospektywnej analizy badań TK w protokole politrauma u 520 pacjentów w tym 378 mężczyzn i 142 kobiety. Pacjenci byli w wieku od 2 do 92 lat; średnia wieku 42,68 lat. Badania wykonano przy pomocy 64-rzędowego aparatu Discovery 750 HD (General Electric) w pracowni TK obsługującej Szpitalny Oddział Ratunkowy w czasie pełnionych tam dyżurów. Uzyskane wyniki analizowano, obliczając udziały procentowe dla poszczególnych kategorii ocenianych parametrów. Wyniki Włączone do analizy badania zostały wykonane w okresie Przyjmując za 100% liczbę badań wykonanych w roku 2011, można stwierdzić, że w roku 2017 wykonano ich o 125% więcej (Rys. 1), co wskazuje na znaczący wzrost. Porównano liczbę badań wykonanych u mężczyzn i kobiet wyniki przedstawiono na rysunku 2. Wśród pacjentów stwierdza się znaczną przewagę mężczyzn stanowili 73% badanych. Analizowano wiek pacjentów, u których wykonano badania w protokole TK-politrauma. Wyniki przedstawiono na rysunku 3. Stwierdza się, że wśród badanych zdecydowanie przeważali pacjenci młodzi w przedziale od 2 do 50 lat stanowili 67% wszystkich badanych. Dokonano analizy określającej, jaki rodzaj zmian wykryto u pacjentów, u których wykonano badania w protokole TK-politrauma. Wyniki przedstawiono na rysunku 4. Wśród 520 pacjentów, u 347 (67%) wykryto zmiany urazowe. U 104 pacjentów (20%) nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych, a u 69 (13%) zidentyfikowano schorzenia lub patologie, które nie były związane z urazem. Dodatkowo, w grupie pacjentów, u których wykryto zmiany urazowe, zidentyfikowano niezależnie od urazu inne zmiany patologiczne. Podsumowując, w grupie 520 zbadanych osób u 33% nie stwierdzono zmian urazowych. Dokonano analizy lokalizacji występowania zmian urazowych. Wyniki przedstawiono na rysunku 5. Stwierdzono, że najczęściej zmiany te dotyczyły kręgosłupa (30%), klatki piersiowej (29%) oraz głowy (24%). Wyraźnie rzadziej stwierdzano efekty urazu w obrębie jamy brzusznej (9%), kończyn dolnych (6%) oraz kończyn górnych (2%). Rys. 3 Liczba pacjentów, u których wykonano badania w protokole TK-politrauma według grup wiekowych Źródło: Opracowanie własne. Rys. 1 Liczba badań w protokole TK-politrauma w latach Źródło: Opracowanie własne. Rys. 4 Wyniki badań diagnostycznych w protokole TK-politrauma według rodzajów zmian Źródło: Opracowanie własne. Rys. 2 Liczba mężczyzn i kobiet, u których wykonano badanie w protokole TK-politrauma w analizowanym okresie Źródło: Opracowanie własne. Rys. 5 Zmiany urazowe poszczególnych okolic ciała stwierdzane w badaniach w protokole TK-politrauma Źródło: Opracowanie własne. 78 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

13 artykuł naukowy / scientific paper Dyskusja Termin politrauma pojawił się w literaturze na początku lat siedemdziesiątych XX wieku, w artykułach niemieckich autorów Enckiego i Burri w 1974 roku. Termin Mehrfachverletzungen został tam zdefiniowany jako wielokrotne zranienie [2-4]. Pierwsza formalna definicja znajduje się w publikacji Bordera z 1975 r. i mówi, że politrauma to uraz co najmniej dwóch okolic ciała [2]. Z tą definicją zgadzają się inni autorzy i uważają, że jest to definicja pozwalająca na szybkie zakwalifikowanie pacjenta do dalszego postępowania [5]. W dalszej analizie określenia pacjentów jako zakwalifikowanych do grupy urazów wielonarządowych, podkreśla się, że każdy taki pacjent najczęściej wymaga długiej hospitalizacji, pobytu na Oddziale Intensywnej Terapii i później długiej rehabilitacji [6]. N. Butcher i wsp. w megaanalizie dokonała przeglądu 1665 publikacji wykorzystujących termin polytrauma jedynie w 47 z nich podano definicje tego typu urazu. Autorka stwierdziła, że przedstawione w analizowanych pracach definicje można podzielić na osiem grup [7]. Przy tym jedna z najkrótszych i najprostszych definicji określiła, że politrauma to termin medyczny określający stan osoby, która doznała wielu urazów [8]. W krajach uprzemysłowionych urazy wielonarządowe są główną przyczyną śmierci osób poniżej 45. roku życia [9, 10]. Mają przy tym znaczący wpływ społeczno-ekonomiczny ze względu na wysokie koszty leczenia i rehabilitacji, utratę produktywnych lat życia oraz niezdolność do pracy [11]. Tylko w Niemczech każdego roku 4-5 milionów osób cierpi z powodu zmian pourazowych, a ponad ciężko rannych pacjentów co roku umiera [12]. W USA wykazano, że śmiertelność szpitalna w przypadku pacjentów przyjmowanych na oddział intensywnej terapii wynosi 10,7%, ale jeżeli wystąpiły powikłania, to jest to już 16,9% [13]. Należy bowiem zwrócić uwagę, że współistnienie chorób dodatkowych, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie zwiększa ryzyko śmierci [14]. W warunkach polskich urazy są trzecią (w grupie wiekowej lat) i drugą (w całej populacji) co do częstości przyczyną zgonu i niezdolności do pracy [9]. Najczęstsze obrażenia, w skali całego świata, dotyczą klatki piersiowej (69,2%), układu kostnego (53,8%), jamy brzusznej (42,3%) i głowy (38,5%) [2]. Według statystyki przedstawionej w niniejszej pracy zmiany urazowe najczęściej dotyczyły kręgosłupa (30%), klatki piersiowej (29%) oraz głowy (24%). Jama brzuszna i kończyny dolne oraz górne rzadziej ulegały urazom 9%, 6% i 2%. B. Kirpsza dokonała analizy mnogich obrażeń ciała zaopatrywanych na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) szczebla akademickiego. Na SOR zaopatrzono 249 pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała, w tym 184 mężczyzn oraz 65 kobiet. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy w wieku do 40. roku życia (51%). Obrażenia obejmowały najczęściej okolicę głowy i kręgosłupa szyjnego (28%), następnie klatki piersiowej i kręgosłupa piersiowego (23%) i narząd ruchu (23%), jamy brzusznej i kręgosłupa lędźwiowego (10%), powłok ciała (10%), twarzy (6%) [15]. W Indiach przeprowadzono podobne badania, z których wynika, że 80,47% pacjentów, u których zostało wykonane radiologia / radiology badanie TK-politrauma, było płci męskiej i 19,52% płci żeńskiej [8]. Również w pracy Petrie, na materiale w populacji kanadyjskiej, stwierdził, że mężczyźni 19 razy częściej doznają urazów wielonarządowych niż kobiety [16]. W niniejszej pracy mężczyźni stanowili 73% poszkodowanych, a kobiety 27% pacjentów. Zarządzanie krytycznie rannymi pacjentami stanowi wyzwanie. W chirurgii i traumatologii urazowej, do oceny stanu pacjenta stosuje się skale urazowe: ISS (Injury Severity Score), TRISS (Trauma and Injury Severity Score), GAP (Glasgow/Age/Pressure), mgap (Mechanism of trauma/glasgow/age/pressure) i ASA (American Society of Anaesthesiology). Znajdują one praktyczne zastosowanie u pacjentów z pourazowymi uszkodzeniami ciała, pozwalając na dokonanie kwalifikacji pacjentów do zabiegu operacyjnego w oparciu o stopień odchylenia wartości parametrów fizjologicznych od uznanej normy oraz ocenę stopnia dysfunkcji poszczególnych narządów z dodatkowym uwzględnieniem obiektywnych parametrów (wieku pacjenta oraz stanu pacjenta przed doznanym urazem) [17]. Ofiary poważnych urazów to szereg niewiadomych, w tym dokładne miejsce (lub miejsca) i rodzaj obrażeń z potrzebą postawienia bardzo pilnej diagnozy [18]. Każdy taki pacjent stanowi wyzwanie dla pracowników SOR-u. Do szybkiej oceny stanu pacjenta po urazie służy wskaźnik urazu (Trauma Index). Według Trauma Index 1 punkt oznacza uraz mały, 3-4 punkty uraz umiarkowany, natomiast 6 uraz duży [17]. Wskaźnik ten wyznacza się zarówno na podstawie parametrów związanych z urazem, jak również parametrów klinicznych. Poszkodowany może uzyskać od 2 do 30 punktów, przy czym wynik powyżej 7 punktów wskazuje na konieczność hospitalizacji. Wyższe wartości z kolei określają konieczność transportu do centrum urazowego o odpowiedniej referencyjności. Niezależnie od tego, jaką skalę się wybierze, ocena kliniczna powinna poprzedzać zlecenie odpowiednich badań z zakresu diagnostyki obrazowej [19]. Ważny jest fakt, że najwięcej traumatycznych zgonów następuje w ciągu pierwszej godziny po urazie, często określanej jako złota godzina urazu [20]. Z tego powodu szybka diagnostyka ma zasadnicze znaczenie dla minimalizacji śmiertelności [21]. Nie zawsze jest jednak możliwe wykonanie badania obrazowego od razu, ponieważ często krytycznie zraniony pacjent musi zostać ustabilizowany. Trzeba również podkreślić, że taki pacjent najczęściej wymaga stałego nadzoru w czasie wykonywania badań obrazowych. Dlatego główną zasadą zarządzania urazami jest zorganizowane działanie zespołowe [22]. Powinien także być określony menedżer takiego zespołu, który będzie odpowiedzialny za koordynację działania [23-25]. W wielu opracowaniach stwierdzono, że wykonanie badania w protokole TK-politrauma jest szybsze i dokładniejsze niż klasyczna diagnostyka rtg wręcz wyliczono, że skraca czas oczekiwania o około 45 minut [26, 27]. Zlatan Alagic wykazał, że TK-politrauma w porównaniu z konwencjonalnym badaniem RTG znacząco zmniejsza śmiertelność u pacjentów po urazie [28]. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 79

14 radiologia \ radiology artykuł naukowy \ scientific paper Niezależnie od wartości diagnostycznych badania zawsze należy liczyć się z tym, że w badaniu w protokole TK-politrauma pacjent otrzymuje znaczącą dawkę promieniowania jonizującego. W zależności od zastosowanego protokołu może to być DLP (Dose Lenght Product) od mgy*cm [28]. To także powinno być brane pod uwagę. Podsumowując wyniki przeprowadzonej analizy własnej, należy zastanowić się, czy 33% pacjentów, u których w wyniku badania TK-politrauma nie stwierdzono zmian, to dużo czy mało. Nasuwa się przy tym pytanie: czy gdyby u tych pacjentów przeprowadzono dokładniejsze badanie kliniczne, to być może nie byłoby konieczności kierowania do badania TK-politrauma i narażania ich na wyższą dawkę promieniowania? Warto przy tych rozważaniach zwrócić uwagę, że ciągle zbyt rzadko w przypadku urazów stosuje się diagnostykę USG, która może być znaczącą alternatywą szczególnie jako badanie wstępne wykonane w technice FAST. Należy sądzić, że będzie to miało miejsce coraz częściej wobec coraz większej dostępności ultrasonografów w karetkach ratunkowych czy śmigłowcach sanitarnych. Pozwoli to na postawienie co najmniej wstępnej diagnozy już na miejscu wypadku i ukierunkowanie dalszego postępowania. Mimo tych zastrzeżeń trzeba jednak wziąć pod uwagę, że jeżeli na SOR trafia pacjent nieprzytomny z powierzchownymi ranami, to jedynym rozsądnym wyjściem jest zlecenie badania, które kompleksowo określi jego stan. W takim przypadku TK-politrauma jest nie do zastąpienia. Wnioski 1. 33% pacjentów badanych w protokole TK-politrauma nie miało zmian urazowych. 2. Urazom wielonarządowym częściej ulegają mężczyźni (73%) niż kobiety (27%). 3. Urazom wielonarządowym najczęściej ulegają osoby z młodszych grup wiekowych (67% to pacjenci od 2 do 50 lat). 4. Zmiany urazowe najczęściej dotyczyły kręgosłupa (30%), klatki piersiowej (29%) i głowy (24%). Literatura 1. M. Mikaszewska-Sokolewicz, P. Zatorski, T. Łazowski, K. Jankowski, M. Piotrowski: Uraz wielonarządowy po upadku z wysokości, powikłany pęknięciem i podostrą tamponadą serca, Anestezjologia Intensywna Terapia, 3, 2012, N.E. Butcher, Z.J. Balogh: Update on the definition of polytrauma, Eur J Trauma Emerg Surg, 40, 2014, S. Cloeren, J.P. Gigon, J. Hasse, C. Pusterla, M. Allgower: Intensive therapy in patients with serial rib fractures and multiple trauma, Thoraxchir Vask Chir., 20, 1972, B. Louven, W. Schmidtmann, H.G. Straaten, S. Oest, M. Thelen, H. Cremer, E. Petersen: Enzyme studies following multiple injuries for differential diagnosis of heart contusion, Verh Dtsch Ges Inn Med., 79, 1973, N.E. Butcher, Z.J. Balogh: Update on the definition of polytrauma, Eur J Trauma Emerg Surg., 40, 2014, N.E. Butcher, C. D Este, Z.J. Balogh: The quest for a universal definition of polytrauma: A trauma registry-based validation study, J. Trauma Acute Care Surg., 77, 2014, N. Butcher, Z.J. Balogh: The definition of polytrauma: the need for international consensus, Science Direct, 40, 2009, P. Payal, G. Sonu, G.K. Anil, V. Prachi: Management of polytrauma patients in emergency department: An experience of a tertiary care health institution of northern India, World J Emerg Med., 4, 2013, E. Dobrowolska, J. Woroń, J. Zorska, J. Jakowicka-Wordliczek, W. Serednicki, J. Wordliczek: Analgosedacja i leczenie bólu u dorosłego pacjenta po urazie w warunkach oddziału intensywnej terapii, Anestezjologia i Ratownictwo, 9, 2015, R.M. Stewart, J.G. Myers, D.L. Dent, P. Ermis, G.A. Gray, R. Villarreal: Seven hundred fifty-three consecutive deaths in a level I trauma center: The argument for injury prevention, J Traum., 4, 2003, P.F. Stahel, C.E. Heyde, W. Wyrwich, W. Ertel: Current concepts of polytrauma management: from ATLS to damage control, Orthopade, 34, 2005, P.F. Stahel, C.E. Heyde, W. Ertel: Current Concepts of Polytrauma Management, Eur J Trauma, 31, 2005, M. Prin, G. Li: Complications and in-hospital mortality in trauma patients treated in intensive care units in the United States 2013, Inj Epidemiol., 3, 2016, H.J. Thompson, F.P. Rivara, A. Nathens, J.Wang, G.J. Jurkovich, E.J. Mackenzie: Development and validation of the mortality risk for trauma comorbidity index, Ann Surg., 252, 2010, B. Kirpsza, J.R. Ładny, R. Sierżantowicz, L. Trochimowicz: Analiza mnogich obrażeń ciała zaopatrywanych na szpitalnym oddziale ratunkowym szczebla akademickiego, Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne, 4, 2016, D. Petrie, P. Lane, T.C. Stewart: An evaluation of patient outcomes comparing trauma team activated versus trauma team not activated using TRISS analysis, Trauma and Injury Severity Score, J Trauma, 41, 1996, A. Stępiński, P. Guzik: Skale urazowe w chirurgii urazowej i traumatologii przegląd, analiza przydatności klinicznej, Anestezjologia i Ratownictwo, 9, 2015, P. Banerjee, S. Rudra, M. Ghosh, P. Panose: CT Scans in Primary Survey for Polytrauma Patient, Advances in Computed Tomography, 2, 2013, C.M. Hui, J.H. MacGregor, H.C. Tien, J.B. Kortbeek: Radiation Dose from Initial Trauma Assessment and Resuscitation: Review of the Literature, Canadian Journal of Surgery, 2, 2009, H. Kunreuther: Risk analysis and risk management in an uncertain world, Risk Anal., 22, 2002, S.K. D Amours, M. Sugrue, S.A. Deane: Initial management of the poly-trauma patient: a practical approach in an Australian major trauma service, Scand J Surg., 91, 2002, American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for optimal care of the injured patient, American College of Surgeons, Chicago A. Sarcevic, R.S. Burd: Whats the story? Information needs of trauma teams, AMIA Ann Symp Proc., 6, 2008, L. Brongel, M. Kuliś: Algorytm postępowania w mnogich obrażeniach ciała, Złota godzina, czas życia, czas śmierci, Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków P. Driscoll, D. Skinner, R. Earlam R: ABC postępowania w urazach, Wyd. Med. Górnicki, Wrocław A.N.D. Dwivedi: Role of Multidetector CT in Evaluation of Polytrauma Patients, Trauma&Treatment, 2, 2014, J.C. Sierink, T.P. Saltzherr, J.B. Reitsma, O.M. Van Delden, J.S. Luitse, J.C. Goslings: Systematic Review and Meta-Analysis of Immediate Total-Body Computed Tomography Compared with Selective Radiological Imaging of Injured Patients, Br J Surg., 1, 2012, Z. Alagic, A. Eriksson, E. Drageryd, S.R. Motamed, C. Marius: A new low-dose multi-phase trauma CT protocol and its impact on diagnostic assessment and radiation dose in multi-trauma patients, Emerg Radiol., 24, 2017, vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

15 reklama / advertisement prezentacja / presentation NEC INFINITYBOARD NowoCzEsNa komunikacja w placówce medycznej NEC Display Solutions to japoński producent monitorów i projektorów, który od lat szczyci się opinią innowatora rynku. Chcemy być Twoim partnerem w procesie digitalizacji szpitala. Marka NEC oferuje najszerszy wybór produktów do wyświetlania obrazu dla wszystkich oddziałów szpitalnych. NEC InfinityBoard to otwarta, interaktywna platforma do komunikacji i współpracy pomiędzy lekarzami nawet z odległych lokalizacji. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 81

16 prezentacja \ presentation reklama \ advertisement AGFA HealthCare ponad 150 lat doświadczenia w obrazowaniu medycznym Kompleksowe, skalowalne rozwiązania Agfa HealthCare wspierane przez MUSICA umożliwiają stworzenie komfortowej, nowoczesnej, wysokowydajnej pracowni diagnostycznej na miarę aktualnych i przyszłych potrzeb oraz zgodnie z wybraną ścieżką rozwoju obrazowania. DR 600 DR 400 DX-D 300 DX-D 100 Bezpośrednia radiografia cyfrowa DR CR 10-X DR 100e DR 100e Digital CR 12-X CR 15-X RETROFIT DR 800 Pośrednia radiografia cyfrowa CR DX-M CR 30-Xm Drukarki do suchego wydruku obrazów diagnostycznych DRYSTAR 5503 DRYSTAR AXYS DRYSTAR vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

17 reklama / advertisement prezentacja / presentation NX Workstation Interfejs użytkownika do rejestrowania i zarządzania obrazami Zaprojektowany przez specjalistów diagnostyki obrazowej, aby zoptymalizować wydajność pracy w każdym środowisku klinicznym Intuicyjny interfejs użytkownika Zarządza kilkoma pracowniami RTG i kilkoma detektorami Idealny do diagnostyki obrazowej, ze schematem kolorów zaprojektowanym tak, aby zapobiegać zmęczeniu wzroku użytkownika Jedna platforma dla CR i DR Opcje monitorowania dawki promieniowania Niedościgniona jakość obrazów Najlepsze i najbardziej zaawansowane oprogramowanie do przetwarzania obrazów radiologicznych. Stała jakość obrazu niezależnie od: Czynników ekspozycji Wielkości pacjenta Rodzaju badania nawet przy minimalnych dawkach Rozwiązania Agfa HealthCare są stworzone z myślą o pacjentach oraz różnych grupach użytkowników, wykorzystują najnowsze technologie między innymi takie jak Zero Force, EasyStitch, czy FreeView, a także innowacyjne rozwiązania IT, skutecznie usprawniając proces diagnostyczny i gwarantując najwyższą jakość wykonywanych badań. 90% Zadowolenie Możliwości radiologa zmiany dawki z jakości obrazu, dawki i przebiegu pracy Podnosimy poprzeczkę obniżając dawkę promieniowania* Jakość obrazu Redukcja dawki Wydajność pracy Porównanie poprzedniego systemu DR do aktualnego systemu Agfa DR 73% 42% Możliwość zredukowania powtórnych naświetleń Zmniejszenie średniej dawki promieniowania po zastąpieniu systemów innych firm urządzeniami DR firmy Agfa Oprogramowanie NX z algorytmem MUSICA firmy Agfa HealthCare ma znaczny wpływ na przebieg pracy w badaniach radiograficznych 24% 45% 45% 28% 23% 54% 14 min 2,7 min 1,3 min 35% 33% Spójny wygląd obrazu niezależnie od dawki i czasu koniecznego dla optymalizacji zdjęcia CZASZKA KLATKA PIERSIOWA BRZUCH KOŃCZYNY 10 min Średni czas badania RTG 1,8 min Średni czas spędzony przez techników nad badaniem RTG 0,6 min Średni czas spędzony przez radiologów nad badaniem RTG innym niż Agfa Agfa * Dane na podstawie niezależnego raportu firmy Frost & Sullivan Dowiedz się więcej: , biuro.healthcare@agfa.com Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 83

18 artykuł \ article Rimage Professional 2410 duplikator dedykowany do dystrybucji płyt z wynikami badań pacjentów Jan Siwek ALSTOR Sp.j., ul. Wenecka 12, Warszawa, tel , Systemy publikacji cyfrowych danych Rimage zbudowane są w oparciu o wysokiej jakości sprzęt i oprogramowanie. Integrowane są w rozwiązaniach PACS oraz wykorzystywane w gabinetach lekarskich w celu automatycznego odbioru, dystrybucji oraz archiwizacji danych pacjenta na nośnikach CD/DVD i Blu- -Ray w sposób równie prosty, jak korzystanie z udostępnionej drukarki biurowej. Rimage Professional 2410 może być w łatwy sposób podłączony do sieci danej placówki z wykorzystaniem zewnętrznego komputera i oprogramowania Rimage Software Suite, co pozwala dowolnej osobie z dowolnego miejsca w kilka minut utworzyć dysk zawierający wymagane dane pacjenta wraz z w pełni spersonalizowanym, trwałym, pełnokolorowym nadrukiem. Model Rimage Professional 2410 został wyposażony w drukarkę termotransferową Everest 400, dzięki której nadruk osiąga jakość druku offsetowego. Maszyna może wykonywać 3 zadania jednocześnie, takie jak zapis danych w 2 napędach DVD i drukowanie już nagranego nośnika. Dołączone oprogramowanie daje możliwość serializacji płyt lub tworzenia jednostkowych zleceń. Rimage Professional 2410 ma trzy magazynki po 50 płyt każdy z nich może być dowolnie zdefiniowany jako wejściowy/wyjściowy. Dodatkowo duplikator posiada magazynek wyjściowy na 5 płyt. Model Rimage Professional 2410 to następca nieprodukowanego już modelu 2000i, który znacząco przewyższa wydajnościowo poprzedni model, pozwalając na obciążenie miesięczne w ilości do 5500 płyt. Rimage Professional 2410 zaprojektowano z myślą o wykorzystaniu z zestawem Rimage E2400 Media Kit. Zawiera on optymalizowane taśmy oraz komplet 1000 nośników CD/DVD lub 500 sztuk Blu-ray, dając gwarancję na nośniki CD 100, a na DVD 50 lat, co daje pewność, że dane pacjenta będą dostępne zarówno w chwili obecnej, jak i w przyszłości. reklama Rimage Professional 2410 duplikator dedykowany do dystrybucji płyt z wynikami badań pacjentów Zwiększ swój zwrot z inwestycji i ogranicz do minimum czas przestoju w przypadku, gdy szybkie rozwiązanie problemu jest koniecznością. Polski dystrybutor, firma Alstor oferuje pakiety serwisowe dostosowane do Państwa potrzeb, a wszelkie usługi wykonywane są przez wykwalifikowanych inżynierów. Więcej informacji na temat produktów Rimage znaleźć można na stronie: Alstor Sp. J., Warszawa, ul. Wenecka 12 tel. (22) , medical@alstor.com.pl Certyfikaty serwisu: ISO9001 i ISO MEDICAL 84 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

19 artykuł naukowy / scientific paper radiografia / radiography Czy opatrunek gipsowy wpływa na indeks ekspozycji i dose area product? Odpowiedź na przykładzie radiografii nadgarstka Are the plaster cast have influence on exposure index and dose area product value? Based on the wrist radiography Piotr Nowak 1, Klaudia Murzyn 2, Ewa Pasieka 3 1 Studenckie Koło Naukowe Radioaktywni, Zakład Radiologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a, Białystok, tel , p.nowak2706@gmail.com 2 Studentka Elektroradiologii, I Wydział Lekarki, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul Żwirki i Wigury 61, Warszawa 3 Pełnomocnik ds. systemu zarządzania jakością w radiologii i medycynie nuklearnej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a, Białystok, tel , ewapass@poczta.onet.pl Streszczenie prowadzenie: Złamania dystalnej części kości promie- należą do jednych z najczęstszych urazów kości. Wniowej W przypadku tego typu urazów podstawnym badaniem obrazowym, ze względu na niski koszt wykonania i ogólną dostępność, jest zdjęcie rentgenowskie. Standardowo radiografię stawu nadgarstkowego wykonuje się w projekcji: tylno-przedniej, skośnej i bocznej. Dodatkowymi badaniami są radiogramy w odchyleniu promieniowym lub łokciowym, a także zdjęcie celowane na kanał nadgarstka oraz kość łódeczkowatą. Cel: Celem pracy była retrospektywna analiza wartości dose area product i indeksu ekspozycji podczas radiografii stawu nadgarstkowego u pacjentów z zastosowanym opatrunkiem gipsowym oraz bez, w zależności od wielkości pola kolimacji rentgenogramu, a także wykorzystanych do diagnostyki parametrów ekspozycji. Materiały i metody: Analizie retrospektywnej poddano 208 losowo wybranych radiogramów stawu nadgarstkowego wykonanych w Zakładzie Radiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku aparatem RTG Axiom Aristos firmy Siemens. Badanie obejmowało wartości dose area product i indeksu ekspozycji, napięcia anodowego, obciążenia prądowo-czasowego oraz wielkości pól kolimacji. Zebrane dane poddano analizie statystycznej przy użyciu programu Statistica 12,5 oraz MS Excel Wyniki: Większą część osób, którym wykonano radiogramy, stanowiły kobiety. W tej grupie średnia wieku wyniosła 63,79 lat, natomiast średnia wieku mężczyzn była równa 47,56 lat. Średnia wielkość pola kolimacji rentgenogramu z grupy objętej badaniem wyniosła 324,17 cm 2. Przy założeniu, że wartość referencyjna pola kolimacji wynosi 234 cm 2 (13 x 18 cm), to 160 (72,92%) zdjęć miało pole kolimacji większe od wartości referencyjnej, natomiast przy przyjęciu 432 cm 2 (18 x 24 cm) jako wartość odniesienia tylko 35 (16,83%) radiogramów było większych od wartości wzorcowej. Wartość współczynnika ekspozycji wyniosła średnio 645,87 z wartością maksymalną równą 2980,00, natomiast najniższa wartość była równa 141,00. Średnia wartość DAP w grupie objętej badaniem wyniosła 0,02 Gy cm 2, przy odchyleniu standardowym 0,01 Gy cm 2. Największa odnotowana wartość współczynnika DAP wyniosła 0,07 Gy cm 2, natomiast najmniejsza 0,01 Gy cm 2. Testy statystyczne wykazały korelację między polem powierzchni a DAP na poziomie rs = 0,78 i polem powierzchni a EXI rs = 0,19 oraz między wartością DAP (p = 0,00) i EXI (p = 0,00) a obecnością opatrunku gipsowego. Wnioski: W radiografii cyfrowej bezpośredniej (system Siemens) opatrunek gipsowy wpływa w istotny sposób na wartości DAP, zwiększając go średnio o 0,01 Gy cm 2 oraz EXI, zmniejszając jego wartość niemal o połowę. Także zwiększenie pola kolimacji powoduje zwiększenie wartości DAP i EXI w radiografii nadgarstka. Słowa kluczowe: dose area product, indeks ekspozycji, nadgarstek, zdjęcie rentgenowskie, opatrunek gipsowy Abstract Introduction: Distal part radial bone fractures are one of the most common types of trauma. The basis of imaging examination of the injury is radiography. The advantages of the X-ray examination are low costs and widespread availability. Standard projections for the wrist are posteroanterior and lateral views. However, there are many ancillary views like a radiograms obtained with radial or ulnar deviation and carpal tunel. Aim: The aim of the study is retrospective analysis of dose area product and exposure index during radiography of the wrist. The analysis included value collimation size and exposure parameters depending on whether plaster immobilization was used or not. Materials and methods: We conduct retrospective analysis of randomly selected 208 radiographs of the wrist. X-ray photos were taken of patients at the Department of Radiology, Medical University Hospital in Bialystok, with Axiom Aristos Siemens. The analysis included value of the dose area product, exposure index, tube potential, tube current-time product and collimation field. Statistical analysis was done using Statistica 12.5 and MS Excel Results: The most frequently radiographs were taken for women which average age was 63,79 while average age for men was 47,56. The average size of X-ray was 324,17 cm 2. Assuming that the reference value of the collimation field is 234 cm 2 (160x160), 160 (72.92%) images had collimation field greater than reference value. On the other hand when reference value is 432 cm 2 (18 x 24 cm) only 35 (16.83%) of the radiographs were greater. The average exposure index value was 645,87, while the maximum value was 2980,00 and minimum value was 141,00. The average DAP in study group was 0,02 Gy cm 2, SD = 0,01 Gy cm 2. The largest recorded DAP was 0,07 Gy cm 2, while the smallest was 0,01 Gy cm 2. Statistic tests showed a significant dependence between collimation field size value and DAP (rs = 0,78), collimation field size value and EXI (rs = 0,19); DAP (p = 0,00) and EXI (p = 0,00), and presence of plaster cast. Conclusions: In digital radiology (Siemens), plaster cast have a significant influence on DAP, increasing it 0,01 Gy cm 2 on average and EXI reduced its value almost by half. The increased surface area of the radiographs causes increased DAP and EXI. Key words: dose area product, exposure index, wrist, radiography, plaster cast 86 otrzymano / received: poprawiono / corrected: zaakceptowano / accepted: Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 85

20 radiografia \ radiography Wprowadzenie Szkielet ręki jest zbudowany z kości nadgarstka, kości śródręcza i kości palców. Osiem kości nadgarstka układa się w dwa szeregi bliższy i dalszy. Szereg bliższy, licząc od strony promieniowej, tworzą cztery kości: łódeczkowata (os scaphoideum), księżycowata (os lunatum), trójgraniasta (os triquetrum) i grochowata (os pisiforme). Natomiast szereg dalszy: kość czworoboczna większa (os trapezium), czworoboczna mniejsza (os trapezoideum), główkowata (os capitatum) i haczykowata (os hamatum). Kości nadgarstka otaczają bruzdę nadgarstka tworzącą dno kanału nadgarstka. Kanał nadgarstka po stronie promieniowej odgraniczają kość łódeczkowata i kość czworoboczna większa, natomiast po stronie łokciowej kość grochowata oraz kość haczykowata [1]. Staw promieniowo-nadgarstkowy jest to zespolenie przedramienia z nadgarstkiem. Panewka stawu jest zbudowana z powierzchni nadgarstkowej kości promieniowej i krążka śródstawowego. Główka stawu jest utworzona z trzech kości szeregu bliższego nadgarstka: łódeczkowatej, księżycowatej i trójgraniastej. Jest to staw eliptyczny. Ruch odbywa się w dwóch zakresach: strzałkowym i czołowym [2, 3]. Złamanie dystalnej części kości promieniowej jest jednym z najczęstszych urazów kości. W USA stanowią one około 20% złamań leczonych w trybie dyżurowym. Dotyczą najczęściej dwóch grup chorych młodych dorastających oraz osób starszych [4]. Ocena radiologiczna dalszego końca kości przedramienia wraz z nadgarstkiem ma duże znaczenie w leczeniu tego typu urazów. Złamaniom tym mogą towarzyszyć inne uszkodzenia, np.: złamanie wyrostka rylcowego kości łokciowej, złamanie kości łódeczkowatej oraz zwichnięcie okołołódeczkowate [5-7]. Złamania dalszej części kości promieniowej są jednymi z najbardziej powszechnych rodzajów urazów, co stanowi około 25% wszystkich złamań w populacji pediatrycznej (dziecięcej), gdzie u osób starszych liczba ta wynosi 18%. Dodatkowo, dystalne złamanie cztery razy częściej opisywane jest u kobiet, zwłaszcza po 35. roku życia, prawdopodobnie ze względu na wzrost obecności osteopenii w tym przedziale wiekowym. Natomiast w późniejszych latach wyższy wskaźnik złamań u kobiet wiąże się z osteoporozą [8, 9]. Upadek na wyciągniętą rękę może prowadzić do złamania kości łódeczkowatej, która jest najbardziej podatną kością na złamania w nadgarstku. Aktywności, które wiążą się z powtarzającym i długotrwałym obciążeniem kości nadgarstka, takie jak: jazda rowerem, karate, baseball, mogą zwiększać ryzyko neuropatii [10]. W diagnostyce rentgenowskiej standardowo wykonuje się radiogramy stawu nadgarstkowego w projekcji: tylno-przedniej PA (posteriori-anterior), skośnej i bocznej LAT (lateralis). Dodatkowymi badaniami są ułożenia w odchyleniu promieniowym lub łokciowym, a także zdjęcia rtg celowane na kanał nadgarstka oraz kość łódeczkowatą i grochowatą [11]. W czasie radiografii dystalnego końca kości przedramienia i nadgarstka należy zachować zasady dobrej praktyki pozycjonowania i zastosować środki ochrony radiologicznej. Dose area artykuł naukowy \ scientific paper product (DAP) jest uznaną metodą szacowania dawki skutecznej. DAP pozwala na ocenę narażenia wynikającego z użycia promieniowania rentgenowskiego w rentgenodiagnostyce klasycznej. Dose area product to zaabsorbowana dawka pomnożona przez obszar napromieniony, która jest wyrażona w Gy cm 2 [12-14]. W procesie zarządzania dawką należy zwrócić uwagę na jakość wykonywanych radiogramów. W radiografii cyfrowej pomocnym narzędziem jest indeks ekspozycji EXI (exposure index). EXI informuje o wielkości ekspozycji w obrazowaniu danego obszaru klinicznego. Indeks nie określa dawki pacjenta, lecz wskazuje, jaka dawka promieniowania dociera do cyfrowego detektora obrazu, stanowiąc wskaźnik jakości radiografii [14, 15]. Cel Celem pracy jest: 1. Ocena zależności między wartościami pól kolimacji powyżej wartości referencyjnych a DAP i EXI. 2. Retrospektywna analiza wartości DAP i EXI podczas radiografii stawu nadgarstkowego u pacjentów z zastosowanym opatrunkiem gipsowym oraz bez. 3. Ocena częstości stosowania korekty wyjściowych warunków ekspozycji w zależności od stanu klinicznego pacjenta. 4. Ocena wpływu zmiany warunków ekspozycji na wartości DAP i EXI. Materiały i metody Analizie retrospektywnej poddano 208 losowo wybranych radiogramów stawu nadgarstkowego wykonanych w dwóch projekcjach (przednio-tylnej oraz bocznej). Połowa zdjęć rentgenowskich wykonana została pacjentom, u których zastosowano opatrunek gipsowy. Wszystkie radiogramy wykonano aparatem RTG Axiom Aristos FX Plus Siemens w Zakładzie Radiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w ostatnim kwartale 2016 roku. Analizowane radiografie wykonywano bez użycia kratki przeciwrozproszeniowej, z odległości ognisko- -detektor obrazu równej 115 cm oraz z zastosowaniem małego ogniska obrazowania. Badanie obejmowało wartości napięcia anodowego, obciążenia prądowo-czasowego, pola kolimacji oraz współczynnik ekspozycji i dose area product. Pomiar wielkości pól kolimacji radiogramów wykonano przy użyciu stacji przeglądowej. Na podstawie uzyskanych wartości długości i szerokości wyliczone zostały pola powierzchni. Uzyskane wartości porównano z wartościami referencyjnymi I = 234 cm 2 (13 x 18 cm) i II = 432 cm 2 (18 x 24 cm) [16, 17]. Zebrane w ten sposób dane poddano analizie statystycznej przy użyciu programów Statistica 12.5 oraz MS Excel Ocenę zgodności rozkładu analizowanych cech z krzywą Gausa dokonano przy użyciu testu Shapiro-Wilka. Przy analizie zmiennych nominalnych przyjmujących tylko dwie wartości wykonano testy U-Manna-Whitneya lub t-studenta w zależności od normalności rozkładu w przypadku, gdy zmiennych grupujących było więcej 86 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

21 artykuł naukowy / scientific paper radiografia / radiography niż dwie; w zależności od rozkładu użyto testu Kruskala-Wallisa lub jednoczynnikową analizę wariancji (ANOVA). Do oceny powiązania dwóch zmiennych ilościowych wyznaczono współczynnik korelacji rang Spermana. Wyniki Większość zdjęć rentgenowskich wykonano kobietom 138 (66,35%). Średnia wieku kobiet wynosiła 63,79 lat, natomiast mężczyzn 47,56 lat (Rys. 1). Szerokość analizowanych zdjęć rentgenowskich wyniosła średnio 14,55 cm, długość 21,91 cm, natomiast pole powierzchni 324,17 cm 2. Szczegółowe dane dotyczące wymiarów radiogramów z uwzględnieniem projekcji przedstawiono w tabeli 1. Przy założeniu, że wartość referencyjna pola kolimacji wynosi 234 cm 2 (13 x 18 cm), to 160 (72,92%) zdjęć rentgenowskich miało pole kolimacji większe od wartości referencyjnej, długość 128 (60,57%) radiogramów, a szerokość 173 (83,17%). W przypadku drugiej wartości referencyjnej, tj. 432 cm 2 (18 x 24 cm), w 35 (16,83%) przypadkach wartość referencyjna pola kolimacji została przekroczona, w zakresie długości 38 (18,27%), a szerokości 32 (15, 38%) rentgenogramów. Wartość odchylenia standardowego wielkości pola kolimacji radiogramów wykonanych pacjentom, u których zastosowano stabilizację przy użyciu opatrunku gipsowego, wyniosła 96,82 cm 2, natomiast w przypadku zdjęć wykonanych osobom, u których tego typu unieruchomienia nie użyto, wyniosła 134,11 cm 2. Średnia wartość pola kolimacji w pierwszej grupie pacjentów wyniosła 318,40 cm 2, natomiast w drugiej 329,95 cm 2. Test U-Manna Whitneya nie wykazał istotności statystycznej między obiema porównywanymi grupami (p = 0,91). Porównanie wielkości pól kolimacji u pacjentów, u których nie zastosowano i zastosowano unieruchomienie przy pomocy opatrunku gipsowego, przedstawiono na rysunku 2. Wartość współczynnika ekspozycji wyniosła średnio 645,87 z wartością maksymalną równą 2980,00, natomiast najniższa wartość była równa 141,00. Szczegółowe dane wartości EXI z uwzględnieniem wielkości pól kolimacji przedstawiono na Rys. 1 Miary rozkładu wieku analizowanej populacji z uwzględnieniem płci Źródło: Opracowanie własne. Rys. 2 Miary rozkładu wartości pola kolimacji w grupie pacjentów, u których zastosowano opatrunek gipsowy i takiej formy stabilizacji nie wykorzystano Źródło: Opracowanie własne. Tabela 1 Liczbowa analiza rozkładu wartości długości, szerokości i pól powierzchni badanych radiogramów z uwzględnieniem projekcji Zmienna Miara rozkładu X Mo Liczebność mody Min. Max. SD Q1 Me Q2 Projekcja przednio-tylna Długość [cm] 14,51 Wielokr. 2 8,58 24,93 3,18 12,16 14,21 16,30 Szerokość [cm] 21,84 23, ,17 31,16 4,10 18,42 23,08 23,73 Pole [cm 2 ] 321,53 Wielokr ,17 640,45 103,80 244,77 321,66 391,77 Projekcja boczna Długość [cm] 14,57 Wielokr. 2 7,08 27,25 4,45 11,67 13,64 16,00 Szerokość [cm] 21,98 23, ,78 30,76 3,32 19,34 23,14 23,26 Pole [cm 2 ] 326,82 540, ,71 690,24 129,00 234,44 309,25 378,60 Bez podziału na projekcje Długość [cm] 14,55 Wielokr. 3 7,08 27,25 3,86 11,90 14,01 16,10 Szerokość [cm] 21,91 23, ,17 31,16 3,72 18,77 23,11 23,28 Pole [cm 2 ] 324,17 Wielokr ,71 244,05 116,83 244,05 315,78 383,75 Źródło: Opracowanie własne. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 87

22 radiografia \ radiography artykuł naukowy \ scientific paper anodowego równego 52 kv w zależności od rodzaju stabilizacji przedstawiono w tabeli 2. Tabela 2 Tabela liczności wystąpienia wartości napięcia anodowego niższego, równego i wyższego wartości wyjściowej w zależności od rodzaju stabilizacji Zastosowane unieruchomienie Bez stabilizacji chirurgicznej, opatrunku gipsowego i szyny unieruchamiającej Napięcie anodowe [kv] < > Opatrunek gipsowy i stabilizacja chirurgiczna Szyna ortopedyczna i stabilizacja chirurgiczna Wyłącznie opatrunek gipsowy Wyłącznie stabilizacja chirurgiczna Razem Źródło: Opracowanie własne. Rys. 3 Wykres ramka wąsy wartość EXI a wielkość pola kolimacji radiogramów Źródło: Opracowanie własne. Wartość współczynnika prądowo-czasowego w badanej grupie wyniosła średnio 2,93 mas i mieściła się w przedziale od 2,62 do 8,13 mas. Odchylenie standardowe analizowanej zmiennej wyniosło 0,68 mas. Wyjściową wartością obciążenia prądowo- -czasowego, przy którym wykonywano radiogramy, było 2,93 mas. Częstość dokonywania zmiany wartości wyjściowego obciążenia prądowo-czasowego w zależności od rodzaju stabilizacji przedstawiono w tabeli 3. Tabela 3 Tabela liczności wystąpienia wartości obciążenia prądowo-czasowego niższego, równego i wyższego wartości wyjściowej w zależności od rodzaju stabilizacji Zastosowane unieruchomienie Bez stabilizacji chirurgicznej, opatrunku gipsowego i szyny unieruchamiającej Opatrunek gipsowy i stabilizacja chirurgiczna Obciążenie prądowo- -czasowe [mas] < 2,93 2,93 > 2, Rys. 4 Wykres ramka wąsy wartość DAP a wielkość pola kolimacji radiogramów Źródło: Opracowanie własne. rysunku 3. Test korelacji rang Spermana wykazał dodatnią korelację między polem powierzchni a EXI (r s = 0,19). Średnia wartość DAP w grupie objętej badaniem wyniosła 0,02 Gy cm 2, przy odchyleniu standardowym 0,01 Gy cm 2. Największa odnotowana wartość współczynnika DAP wyniosła 0,07 Gy cm 2, natomiast najmniejsza 0,01 Gy cm 2. Szczegółowe dane dotyczące rozkładu wartości współczynnika DAP w zależności od wielkości pola kolimacji przedstawiono na rysunku 4. Test korelacji rang Spermana wykazał dodatnią korelację między polem powierzchni a DAP (r s = 0,78). Wartość napięcia anodowego, przy którym wykonywano radiogramy objęte badaniem, mieściła się w przedziale od 52 do 68 kv, ze średnią równą 55,63 kv. Wartość modalna była równa 52 kv i wystąpiła 72 (34,61%) razy, odchylenie standardowe analizowanej zmiennej wyniosło 3,95 kv. W większości przypadków 82 (78,85%) zdjęć rentgenowskich pacjentów, u których zastosowano opatrunek gipsowy, wartość napięcia anodowego była wyższa od wartości modalnej w całej analizowanej grupie. Częstość dokonywania zmiany wartości wyjściowego napięcia Szyna ortopedyczna i stabilizacja chirurgiczna Wyłącznie opatrunek gipsowy Wyłącznie stabilizacja chirurgiczna Wyłącznie szyna Razem Źródło: Opracowanie własne. Test U Manna-Whitneya wykazał zależność między wartością współczynnika DAP (p = 0,00) i EXI (p = 0,00) a obecnością opatrunku gipsowego. Miary rozkładu wartości DAP i EXI w zależności od obecności i braku opatrunku gipsowego przedstawiono na rysunkach 5, 6. Średnia wartość DAP radiografii kończyny w opatrunku gipsowym jest nieco wyższa niż radiografii bez stabilizacji zewnętrznej. Wykazano znaczny spadek wartości indeksu ekspozycji w przypadku zdjęć rentgenowskich w opatrunku gipsowym. Analizę wartości DAP i EXI u pacjentów z zastosowaniem opatrunku gipsowego i bez przedstawiono w tabeli 4. Test korelacji rang Spermana wykazał zależność między napięciem anodowym a wartością DAP (r s = 0,31) oraz wartością obciążenia prądowo-czasowego i DAP (r s = 0,41). Brak jest zależności między wartością współczynnika EXI a napięciem anodowym oraz obciążeniem prądowo-czasowym (r s = 0,04). 88 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

23 artykuł naukowy / scientific paper radiografia / radiography Tabela 4 Miary rozkładu statystycznego wartości współczynnika DAP i EXI radiografii z i bez opatrunku gipsowego Zmienna Miara rozkładu X Mo Liczebność mody Min. Max. SD Q1 Me Q2 Zdjęcia pacjentów bez opatrunku gipsowego DAP [Gy cm 2 ] 0,02 0,02 8 0,01 0,05 0,01 0,01 0,02 0,03 EXI 813,49 766, , ,00 368,63 568,50 687,00 984,00 Zdjęcia pacjentów z zastosowaniem opatrunku gipsowego DAP [Gy cm 2 ] 0,03 0, ,01 0,07 0,01 0,02 0,02 0,04 EXI 478,25 Wielkr , ,00 415,24 258,00 397,50 557,50 Źródło: Opracowanie własne. Dyskusja Według E.K. Shin i J.B. Jupiter złamanie dalszego końca kości przedramienia dotyczy czterokrotnie częściej starszych kobiet [18]. Większą część badanej grupy stanowiły kobiety, których średnia wieku była statystycznie wyższa niż mężczyzn. U kobiet w wieku pomenopauzalnym występuje osteoporoza inwolucyjna typu pierwszego będąca konsekwencją utraty tkanki kostnej uwarunkowanej ustaniem funkcji endokrynnych jajników [19]. Nasilenie utraty masy kostnej rozpoczyna się na ok. 2-3 lata przed ostatnią miesiączką, a zmniejszenie tempa tej utraty następuje 3-4 lata po menopauzie [20]. Według Amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia osteoporoza to choroba szkieletu charakteryzująca się zwiększonym ryzykiem złamania kości w następstwie zmniejszenia ich odporności mechanicznej [21]. Innym typem osteoporozy dotykającej najczęściej osoby starsze jest osteoporoza inwolucyjna drugiego typu, główną jej przyczyną jest zmniejszona aktywność osteoblastów oraz niedobory witaminy D 3 [19]. Najczęstszymi przyczynami bólu w obrębie nadgarstka oprócz zmian urazowych są: zespół ciaśni nadgarstka, zmiany zwyrodnieniowe (idiopatyczne, pourazowe oraz pozapalne), zapalenia oraz martwice aseptyczne kości łódeczkowatej oraz księżycowatej [22]. Zespół cieśni nadgarstka to stan chorobowy powstały w wyniku ucisku nerwu pośrodkowego (nervus medianus) w kanale nadgarstka [23]. Zespół cieśni nadgarstka występuje przeważnie u kobiet około 50. roku życia, dolegliwości dotyczą przeważnie ręki dominującej, w około 10% przypadków występują obustronnie [24]. W analizowanym materiale nie uwzględniono przyczyn wykonania radiografii. Standardowo zdjęcia stawu nadgarstkowego wykonuje się w projekcji tylno-przedniej, bocznej oraz skośnej. Radiogramy w projekcji tylno-przedniej i bocznej stanowiły przedmiot analizy. Należy pamiętać, że istnieje szereg dodatkowych rzadziej wykonywanych projekcji, które mogą w pewnych sytuacjach klinicznych wnieść więcej informacji niż klasyczne pozycjonowanie [25]. Dostosowywanie pola wiązki pierwotnej do wielkości obrazowanego obszaru anatomicznego stanowi jedną z metod ochrony radiologicznej. Podczas analizy materiału autorzy przyjęli dwie wartości pola kolimacji podawane w literaturze jako wzorcowe (234 cm 2 oraz 432 cm 2 ) [16, 17]. Pierwszą z nich przekroczyło 72,92% zdjęć, natomiast drugą 16,82%. Nie wykazano istotnej Rys. 5 Wykres ramka wąsy DAP a obecność opatrunku gipsowego na radiogramie Źródło: Opracowanie własne. Rys. 6 Wykres ramka wąsy EXI a obecność opatrunku gipsowego na radiogramie Źródło: Opracowanie własne. różnicy wielkości pól kolimacji u pacjentów bez i z opatrunkiem gipsowym. Ustawa Prawo atomowe wskazuje, że właściwe badanie i leczenie przy użyciu promieniowania jonizującego wymaga optymalizacji ochrony radiologicznej pacjenta przed jego niepożądanym działaniem [26]. Zwiększenie pola kolimacji nie tylko powoduje zwiększenie dawki otrzymanej przez pacjenta, ale powoduje zwiększenie ilości promieniowania rozproszonego, które powoduje pogorszenie jakości otrzymanego radiogramu [27]. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 89

24 radiografia \ radiography artykuł naukowy \ scientific paper Analiza zebranego materiału wykazała istotny związek między opatrunkiem gipsowym a wartością współczynnika ekspozycji. Ten typ stabilizacji zewnętrznej stanowi dodatkową przeszkodę na drodze promieniowania do detektora obrazu. W przypadku aparatu rtg firmy Siemens niska wartość EXI odpowiada niskiej dawce docierającej do detektora [14]. Wartość indeksu ekspozycji w systemach firmy Siemens obliczana jest jako średnia wartość piksela w obszarze zainteresowania zdefiniowanym jako środkowa część obrazu, przy podziale radiogramu na dziewięć części (3 x 3) [28]. Butler i wsp. w analizie wartości indeksu ekspozycji w czterech zakresach klinicznych przy użyciu trzech różnych aparatów rentgenowskich wykazali, że największą spójnością otrzymanych danych cechowały się radiogramy uzyskane w technice cyfrowej bezpośredniej. W przypadku pośredniej radiografii odchylenia indeksu w badanym zakresie klinicznym sięgały nawet 30% [29]. L. Lança i A. Silva ustalili średnią wartość współczynnika ekspozycji zdjęć rentgenowskich stawu nadgarstkowego bez zastosowanego opatrunku gipsowego na poziomie 2,21 przy odchyleniu standardowym równym 0,25, natomiast w radiografii z opatrunkiem gipsowym na poziomie 2,69 przy odchyleniu standardowym równym 0,10 [30]. Analiza zebranego przez nas materiału wykazała odwrotną zależność statystycznie wyższe średnie wartości EXI uzyskano w grupie zdjęć wykonanych pacjentom, u których nie zastosowano opatrunku gipsowego. Analiza L. Lança i A. Silva dotyczyła obrazowania cyfrowego firmy Agfa, stąd też wynika różnica w uzyskanych przez nas wynikach. W przypadku tego typu systemu indeks ekspozycji (IgM) obliczany jest jako odchylenie logarytmu środkowej wartości poziomu ekspozycji (skala szarości) w wyznaczonym obszarze zainteresowania od oczekiwanej wartości [28, 31]. W analizowanym materiale dose area product w radiografii wykonanej pacjentom, u których nie zastosowano opatrunku gipsowego, był nieco niższy niż w radiografii z opatrunkiem (0,02 Gy cm 2 vs. 0,03 Gy cm 2 ). D. Hart, B.F. Wall na podstawie analizy około 3 milionów radiogramów przedramienia, nadgarstka i dłoni ustalili średnią wartość DAP na poziomie 0,04 Gy cm 2 [32]. Różnice mogą wynikać z różnych wartości parametrów obrazowania, pola kolimacji i zastosowanych sposobów stabilizacji wewnętrznych i zewnętrznych. W radiografii nadgarstka zalecana jest technika promieni miękkich, aby uwidocznić różnice w pochłanianiu promieniowania przez tkanki o różnej efektywnej liczbie atomowej [32]. Zgodnie z zapisami w procedurze wzorcowej napięcie anodowe w radiografii nadgarstka to zakres kv [34]. W podręcznikach do nauki radiografii wartości te są wyższe i wynoszą kv [35], a nawet kv [36]. W programie narządowym, który wykorzystano do wykonania radiografii analizowanych radiogramów napięcie anodowe wynosiło 52 kv. Część zdjęć rentgenowskich z grupy z opatrunkiem gipsowym została wykonana z korektą warunków ekspozycyjnych w stosunku do wyjściowych. Najczęściej dokonywano zmian do wyższych ustawień napięcia anodowego. W takiej sytuacji, wraz ze wzrostem potencjału elektrycznego przyśpieszającego elektrony w lampie rentgenowskiej wzrasta penetracja promieniowania rentgenowskiego, a kontrastowość obrazu maleje [37, 38]. Zmiana parametrów obrazowania w przypadku radiografii nadgarstka w opatrunku gipsowym nie powinna być przypadkowa. W literaturze można znaleźć zalecenie, że w sytuacji badania kończyny górnej wzrost napięcia anodowego powinien wynosić 10-15% lub wartość obciążenia czasowo-prądowego należy podwoić [39, 40]. Fauber zwraca uwagę, że brak jest standaryzacji wykonywania badań w danym zakresie klinicznym z uwzględnieniem rodzaju i grubości (liczby warstw) opatrunku [41]. W przypadku zastosowania opatrunku mieszanego gips-włókno szklane należy zwiększyć obciążenie czasowo-prądowe o 50%. Natomiast przy jednorodnych opatrunkach z włókien lub szyn próżniowych do unieruchomień procedurę można wykonać bez korekty parametrów obrazowania [39]. W systemach CR Agfa dwukrotne podniesienie wartości obciążenia czasowo-prądowego lub wzrost napięcia anodowego o 15 skutkuje podniesieniem indeksu ekspozycji o 0,3 [38]. Informację tę trudno odnieść do wartości indeksu ekspozycji uzyskiwanych w radiografii wykonywanej przy użyciu aparatu rentgenowskiego Siemens. Seibert i Morin zauważają, że ze względu na wyraźne różnice w sposobie określania i wyrażania indeksu ekspozycji przez różnych producentów sprzętu do radiografii cyfrowej, pojawiło się swego rodzaju zamieszanie wśród elektroradiologów, radiologów i fizyków medycznych [15]. Stąd koncepcja ujednolicenia sposobu wyliczania i prezentacji indeksu, aby wprowadzić indeks ekspozycji docelowej (target exposure index, EIT) dla każdego rodzaju radiografii oraz określenie indeksu odchylenia (deviation index, DI), jako informacji zwrotnej dotyczącej oceny techniki radiografii i jakości obrazu [28]. Każde narzędzie weryfikacji odrzuceń radiogramów, które pozwala na doskonalenie, powinno być wdrożone i stosowane w codziennej praktyce osób wykonujących radiografie. Wnioski 1. Znaczna część radiogramów nadgarstka wykonana została przy polach kolimacji większych niż wartości wzorcowe. Nie wykazano związku pomiędzy opatrunkiem gipsowym a polem kolimacji. 2. W radiografii cyfrowej bezpośredniej (Siemens), podczas radiografii nadgarstka w opatrunku gipsowym średnia wartość dose area produkt była nieznacznie wyższa niż podczas badań wykonanych osobom, u których nie zastosowano tego typu unieruchomienia. Obecność opatrunku gipsowego istotnie wpływa na wartość indeksu ekspozycji, zmniejszając jego wartość niemal o połowę. 3. Podczas radiografii nadgarstka z opatrunkiem gipsowym najczęściej dokonywano korekty napięcia anodowego. Elektroradiolodzy wybierali wyższe wartości niż przypisane w programie narządowym. 4. Zmiana wartości napięcia anodowego i obciążenia prądowo-czasowego oraz pola kolimacji wpływa na wartość DAP. 90 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

25 artykuł naukowy / scientific paper radiografia / radiography 5. W radiografii cyfrowej bezpośredniej (Siemens), wykazano dodatnią korelację między indeksem ekspozycji a wielkością pola kolimacji radiogramu. W analizowanym materiale zmiana wartości napięcia anodowego i obciążenia prądowo-czasowego nie wpłynęła na wartość EXI. Literatura 1. F. Paulsen, J. Waschke: Atlas anatomii człowieka Sobotta, 1, Elsevier Urban&Partner, Wrocław A. Bochenek, M. Reicher: Anatomia człowieka, PZWL, Warszawa J. Sokołowska-Pituchowa: Anatomia człowieka, PZWL, Warszawa B. Kordasiewicz: Leczenie złamań końca dalszego kości promieniowej, Postępy Nauk Medycznych, 6(20), 2007, C.W.A. Pfirrmann: Imaging of the wrist, [w:] J. Hodler, Ch.L. Zollikofer, G.K. Von Schulthess (red.): Musculoskieletal diseases , Springer, Mediolan 2009, T.Sz. Gaździk: Ortopedia i traumatologia, T. 1-2, PZWL, Warszawa M. Zanetti, L.A. Gilula, H.A. Jacob, J. Hodler: Palmar tilt of the distal radius: influence of off-lateral projection initial observations, Radiology, 220(3), 2001, K.W. Nellans, E. Kowalski, K.C. Chung: The epidemiology of distal radius fractures, Hand Clin, 28(2), 2012, J.M. Adkinson, A.M. Soltys, N.F. Miller, S.M. Eid, R.X. Murphy Jr.: Determinants of distal radius fracture management in polytrauma patients, Hand, 8(4), 2013, R. Shebab, M.H. Mirabelli: Evaluation and diagnosis of wrist pain: a case-based approach, Am Fam Physician, 87(8), 2013, R.A. Loredo, D.G. Sorge, L. Colonel, G. Garcia: Radiographic evaluation of the wrist: a vanishing art, Semin. Roentgenol., 40(3), 2005, E.L. Nickoloff, Z.F. Lu, A.K. Dutta, J.C. So: Radiation dose descriptors: BERT, COD, DAP, and other strange creatures, Radio- Graphics, 28, 2008, W. Huda: Kerma-Area Product in diagnostic radiology, AJR, 203:W565-W569, DOI: /AJR M. Czerżyńska, E. Pasieka, S. Jakubowska, U. Łebkowska. Wpływ materiału endoprotezy stawu biodrowego na wartość indeksu expozycji i DAP, Inżynier i Fizyk Medyczny, 3(4), 2014, J.A. Seibert, R.L. Morion: The standardized exposure index for digital radiography: an opportunity for optimization of radiation dose to the pediatric population, Pediatric Radiology 41(5), 2011, W. Trojanowski: Technika konwencjonalnych badań radiologicznych, [w:] B. Pruszyński (red.): Diagnostyka obrazowa. Podstawy teoretyczne i metodyka badań, PZWL, Warszawa 2014, B.W. Long, J. Hall Rollins, B.J. Smith: Merrill s Atlas of radiographic positioning and procedures, T. 1, Elsevier Mosby, St. Louis E.K. Shin, J.B. Jupiter: Current concepts in the management of distal radius fractures, Acta. Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 74(4), 2007, M. Janiszewska, T. Kulik, M. Dziedzic, D. Żołnierczuk-Kieliszek, A. Barańska: Osteoporoza jako problem społeczny- patogeneza, objawy i czynniki ryzyka osteoporozy pomenopauzalnej, Probl Hig Epidemiol, 96(1), 2015, J. Tkaczuk-Włach, M. Sobstyl, G. Jakiel: Osteoporoza obraz kliniczny, czynniki ryzyka i diagnostyka, Przegląd Menopauzalny, 2, 2010, P. Głuszko, R. Lorenc: Osteoporoza pierwotna i wtórna. Wskazówki postępowania dla reumatologów, Reumatologia, 50(5), 2012, B. Pruszyński (red.): Wskazania do badań obrazowych, PZWL, Warszawa, T. Makowiec-Dąbrowska, H. Sińczuk-Walczak, Z.W. Jóźwiak, P. Krawczyk-Adamus: Sposób wykonywania pracy jako czynnik ryzyka zespołu cieśni nadgarstka, Medycyna Pracy, 58(4), 2007, J. Biernawska, A. Niemczyk, K. Pierzchała: Udział czynników zawodowych i pozazawodowych w etiopatogenezie zespołu cieśni nadgarstka, Medycyna Pracy, 56(2), 2005, A. Stewart Whitley, Ch. Sloane, G. Hoadley, A.D. Moore: Clark s positioning in radiography, CRC Press, Londyn Ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo atomowe (t. jedn. Dz.U ). 27. K.L. Bontrager, J.P. Lampighano: Pozycjonowanie w radiografii klasycznej dla techników elektroradiologii, Elsevier Urban&Partner, Warszawa S.J. Shepard, J. Wang (red.): An exposure indicator for digital radiography: AAPM Task Group 116 (Executive Summary), Med. Phys, 36(7), 2009, M.L. Butler, L. Rainford, J. Last, P.C. Brennan: Are exposure index values consistent in clinical practice? A multi-manufacturer investigation, Radiat Prot Dosimetry, 139(1-3), 2010, DOI: /rpd/ncq L. Lança, A. Silva: Evaluation of exposure index (IgM) in orthopaedic radiography, Radiat Prot Dosimetry, 129(1-3), 2008, D. Oborska-Kumaszyńska: Cyfrowe systemy obrazowania w rentgenodiagnostyce. Cz. II kontrola parametrów obrazowania, Acta Bio-Optica et Informatica Medica, 2(17), 2011, D. Hart, B.F. Wall: Radiation exposure of the UK population from medical and dental X-ray examinations, NRPB-W4, National Radiological Protection Board, R. Schmitt, U. Lanz: Diagnostic imaging of the hand, Thieme, Stuttgart-New York Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu radiologii diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej (Dz. Urz. Min. Zdrow ). 35. J.S. Greathouse, A.M. Adler, R.R. Carlton: Principles of radiographic positioning and procedures pocket guide, Cengage Learning, Stamford K.M. Martensen: Radiographic image analysis, Elsevier Sounders, St. Louis B.W. Long, E.D. Frank, R.A. Ehrlich: Workbook and licensure exam prep for radiography essentials for limited practice, Elsevier Sounders, St. Louis H. Owczarek: Systemy CR w praktyce medycznej, Inżynier i Fizyk Medyczny, 4(1), 2012, Q.B. Carroll: Radiography in the digital age: physics exposure radiation biology, Charles Thomas Publisher, Springfield N. Johnson: Upper limb, [w:] K.L. Bontrager, J. Lampignano: Textbook of radiographic positioning and related anatomy, Elsevier MOSBY, St. Louis 2014, T.L. Fauber: Radiographic imaging and exposure, Elsevier, St. Louis Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 91

26 prezentacja \ presentation reklama \ advertisement Automatyczne, bezwkładowe wstrzykiwacze środka kontrastowego Materiały zużywalne 24h, niezależenie od ilości wykonanych badań Wolne od DEHP i lateksu Praca ze wszystkimi rodzajami środków kontrastowych Oszczędność kosztów Do wszystkich rodzajów badań Unikalny system stabilizacji pacjenta Innowacyjna, opatentowana technologia Pearltec, to zastosowanie kombinacji miękkich, dopasowujących się do ciała kuleczek polistyrenowych oraz nadmuchiwanych komór powietrznych. Zapewnia to optymalną stabilizację pacjenta podczas badań MRI oraz TK, dzięki czemu między innymi znacząco zmniejsza się ryzyko występowania artefaktów, powodowanych ruchami badanego. Dystrybucja w Polsce: Bertz Medical Sp. z o.o. Sp.k., tel. 61/ , biuro@bertzmedical.pl 92 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

27 artykuł / article radiologia / radiology Podstawy badań stomatologicznych: zdjęcia zewnątrzustne cefalometryczne (cefalogram) Basics of dental procedures cephalogram Piotr Malisz 1, 2, Anna Dubis 1, Halina Mizgalska-Traczyk 1 1 Zakład Elektroradiologii, Instytut Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu UJ CM, ul. Michałowskiego 12, Kraków, tel (wew. 43), piotr.malisz@uj.edu.pl 2 Pracownia Diagnostyki Obrazowej Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie, ul. Montelupich 4, Kraków Zdjęcie cefalometryczne (cephalometric radiograph) jest zewnątrzustnym zdjęciem diagnostycznym obrazującym część twarzową czaszki (tkanki kostne i miękkie), służącym do pomiarów tych struktur. Zdjęcia cefalometryczne są wykonywane w dwóch projekcjach: 1. projekcja boczna (cefalometr boczny profilowy, LL z ang. latero-lateral projection, Fot. 1) wykonywana częściej; 2. projekcja tylno-przednia (cefalometr tylno-przedni, PA, z ang. postero-anterior projection, Fot. 2) wskazana do wykonania w przypadku asymetrii twarzy. lub korekcją rozszczepów podniebienia. Coraz częściej wykorzystuje się zdjęcia cefalometryczne również w laryngologii do obrazowania dróg powietrznych w przypadkach bezdechu sennego. W związku z wymogami ustawy Prawo Atomowe [2] (z dnia 29 listopada 2000 r. tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 576) została stworzona wzorcowa procedura radiologiczna: radiografia cefalometryczna ( Radiografia, boczne czaszki do analizy cefalometrycznej kod główny: 1.017, ICD 9: ). W każdej pracowni radiologicznej na podstawie procedur wzorcowych Jest to podstawowe standardowe badanie w ortodoncji służące do oceny struktur kostnych, zębowych oraz ich relacji względem tkanek miękkich. Zdjęcia cefalometryczne są wykonywane ze wskazań ortodontycznych w celu zaplanowania leczenia oraz jego długofalowego monitorowania. Analiza cefalometryczna służy do oceny wzrostu i rozwoju kości i uzębienia u dzieci wymagających leczenia ortodontycznego [1]. Zdjęcie to wykonywane jest również ze wskazań protetycznych do oceny uzyskanego efektu leczenia przy zastosowaniu protez zębowych oraz oceny skuteczności leczenia schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych przy użyciu np. szyny relaksacyjnej. Wskazaniem chirurgicznym do wykonywania diagnostyki Fot. 1 Cefalometr boczny profilowy widoczne kości części Fot. 2 Cefalometr tylno-przedni widoczne kości części twarzowej cefalometrycznej jest planowanie czaszki, głównie żuchwa, oba stawy skroniowo-żuchwo- twarzowej czaszki, kręgosłup szyjny oraz profil tkanek miękkich twarzy, nakładka nosowa ze skalą, uchwyty uszne we, nakładka nosowa ze skalą, uchwyty uszne leczenia przed operacją ortognatyczną Źródło: Zbiory własne. Źródło: Zbiory własne. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 93

28 radiologia \ radiology artykuł \ article muszą zostać opracowane procedury robocze [3]. Nie ma jeszcze opracowanej procedury wzorcowej dla zdjęcia cefalometrycznego tylno-przedniego i osiowego (podbródkowo-osiowego [4]). Zdjęcie cefalometryczne wykonywane jest przez osoby uprawnione (lekarz dentysta, technik elektroradiologii/elektroradiolog) wyłącznie na podstawie pisemnego skierowania lekarza prowadzącego. Aparat cefalometryczny jest obecnie częścią (przystawką) aparatu pantomograficznego i może być zamontowany na kolumnie aparatu po prawej lub po lewej stronie (Fot. 3). Ustawienie przystawki determinuje rodzaj wykonywanych zdjęć cefalometrycznych bocznych na: prawo-lewe lub lewo-prawe (w zależności od kierunku padania promienia centralnego wiązki promieniowania RTG), a co za tym idzie pojawienie się cienia prawej lub lewej strony trzonu i gałęzi żuchwy. Odcinek żuchwy bardziej oddalony od detektora ulega pozornemu powiększeniu nawet do 20% [5]. Do niedawna w Polsce technika zdjęć cefalometrycznych była znana pod nawą: tele-rtg lub tele-x. Z kolei aparaty cyfrowe nie mają możliwości takiej regulacji, dzięki temu wytwarzają stałe powiększenie obrazu rzędu 10% (1:1,1). Dla lekarzy ortodontów bardziej praktyczne jest analizowanie zdjęć cefalometrycznych posiadających stałe, znane powiększenie, zwłaszcza w przypadkach analizy porównawczej (follow-up). Przygotowanie pacjenta do zdjęcia cefalometrycznego, uwzględniające zasady ochrony radiologicznej, polega na poinformowaniu o rodzaju badania rentgenowskiego oraz sposobie jego przeprowadzenia, konieczności pozostania w bezruchu podczas jego trwania. Należy zdjąć wszystkie rzeczy i metalowe ozdoby z badanej okolicy, a także ruchome protezy zębowe i epitezy. Podobnie jak w pantomografii, stosuje się fartuch ochronny bez kryzy na tarczycę. Zdjęcia cefalometryczne są wykonywane w pozycji stojącej lub siedzącej (u pacjentów niepełnosprawnych na wózku inwalidzkim). Głowa pacjenta jest unieruchomiona w kraniostacie (zwanym inaczej cefalostatem), wyposażonym w parę uchwytów usznych oraz w pojedynczy uchwyt nosowy. Stabilizacja ułożenia czaszki jest trójpunktowa (otwory słuchowe zewnętrzne i nasada nosa, Fot. 4). Uchwyty zamontowane są na ruchomej tarczy z podziałką kątową, co umożliwia ich obrót od 0 do 90 stopni (skokowo co 10 stopni). W projekcji bocznej tarcza jest ustawiona w ten sposób, aby płaszczyzna strzałkowa pośrodkowa była równoległa do detektora. Obrót tarczy o 90 stopni umożliwia ułożenie płaszczyzny czołowej pacjenta równolegle do detektora (projekcja tylno-przednia). Uchwyty uszne są wykonane z materiału przeziernego dla promieniowania RTG (najczęściej jest to tworzywo sztuczne lub odporniejsze mechanicznie włókno szklane) i zakończone tzw. oliwkami w kształcie stożków. Oliwki uszne poprzez wprowadzenie do otworów słuchowych zewnętrznych przytrzymują głowę pacjenta. W oliwkach usznych są zamontowane pierścienie i kulki wykonane z metalu (widoczne na zdjęciach RTG), które służą do kalibracji ustawienia kraniostatu. Fot. 3 Przystawka cefalometryczna do aparatu pantomograficznego Źródło: Zbiory własne. Zdjęcia cefalometryczne wykonywane są ze zwiększoną odległością ognisko detektor, zastosowanie techniki odległościowej minimalizuje nierównomierne powiększenie prawej i lewej strony struktur części twarzowej czaszki na obrazie. Odległość pomiędzy źródłem promieniowania RTG a linią pośrodkową pacjenta w cefalometrii wynosi najczęściej 150 cm. Standardowo detektor promieniowania znajduje się około 180 cm od źródła promieniowania i średnio 30 cm od linii pośrodkowej czaszki (projekcja boczna) lub płaszczyzny czołowej przechodzącej przez otwory słuchowe zewnętrzne (projekcja tylno-przednia). Zakres odległości źródło detektor został zawarty w procedurze wzorcowej i wynosi od 120 do 200 cm. W przystawkach aparatów analogowych jest możliwa regulacja odległości pomiędzy wózkiem kasety a pacjentem. Powoduje to płynne ustawienie żądanego powiększenia obrazu w zakresie od 1,09 do 1,3 razy. Fot. 4 Ustawienie modelu czaszki w kraniostacie cyfrowego aparatu pantomograficznego Źródło: Zbiory własne. 94 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

29 artykuł / article radiologia / radiology Fot. 5 Wzorzec odległości Źródło: Zbiory własne. Nakładka na nos posiada, również widoczny na zdjęciu, zatopiony metalowy wzorzec odległości (Fot. 5) służący do określenia powiększenia obrazu. Zdjęcia w projekcji bocznej wykonane bez wzorca są bezwartościowe, ponieważ nie jest możliwe porównanie pomiarów odległości i wykonanie analizy cefalometrycznej. Końcówka nakładki nosowej powinna być umieszczona na nasadzie nosa (skórny punkt cefalometryczny zwany nasion). Przy ustawieniu pacjenta do zdjęć cefalometrycznych wykorzystuje się tzw. płaszczyznę frankfurcką (inaczej oczodołowo- -uszną środkową) wyznaczoną przez punkty leżące na brzegu podoczodołowym (kostny punkt cefalometryczny infraorbitale) i otworze słuchowym zewnętrznym (kostny punkt cefalometryczny porion). Obie podstawowe projekcje cefalometryczne: boczna profilowa oraz tylno-przednia wymagają odpowiedniego ustawienia głowy pacjenta: płaszczyzna frankfurcka przebiega poziomo i równolegle do podłogi, a płaszczyzna strzałkowa pośrodkowa pionowo do poziomu podłogi [6]. Do ustawiania płaszczyzny frankfurckiej głowy pacjenta w poziomie służy wysunięcie nakładki nosowej góra-dół oraz przyciski poruszające kolumną aparatu w górę lub w dół (w niektórych modelach aparatów, dla wygody pozycjonowania pacjenta, są one powtórzone na ramieniu przystawki cefalometrycznej). Poprawne wykonanie procedury cefalometrycznej zawsze wymaga ustawienia zgryzu pacjenta w zwarciu pełnym zaguzkowaniu. Niepoprawne ustawienie zgryzu stanowi przyczynę częstego powtarzania zdjęć. Na fotografii 6 przedstawiono i zidentyfikowano cienie uwidocznione na przykładowym zdjęciu cefalometrycznym bocznym profilowym. W przeszłości do uwidocznienia tkanek miękkich na zdjęciu cefalometrycznym bocznym profilowym wykonywano dwie ekspozycje: jedną wiązką utwardzoną (uwidocznienie kości) i drugą wiązką promieniowania miękkiego (uwidocznienie skóry), uzyskując dwa zdjęcia nakładane na siebie na negatoskopie. Drugi sposób polegał na obrysowywaniu nosa i warg papką barytową w linii pośrodkowej przy zastosowaniu pojedynczej ekspozycji. Obecnie zdjęcia cefalometryczne w formie analogowej są wykonywane na błonie rentgenowskiej umieszczonej w kasecie zawierającej ekrany wzmacniające i wymagają ustawiania głębokości filtra tkanek miękkich przez osobę obsługującą aparat RTG. Promieniowanie pierwotne, ograniczone do żądanego rozmiaru, przechodzi przez kolimator pierwotny i aluminiowy klin umieszczony na brzegu wózka kasety ustawionej na drodze wiązki pierwotnej (Fot. 7). Na obrotowej tarczy kraniostatu (nad nasadą nakładki nosowej) znajduje się milimetrowa skala. Po nałożeniu nakładki nosowej technik odczytuje z niej odległość Fot. 6 Cefalometr boczny profilowy na radiogramie uwidoczniono cienie oraz wybrane punkty cefalometryczne (kostne i skórne): 1 nakładka nosowa z wzorcem, 2 dno przedniego dołu czaszki, 3 sklepienie oczodołu, 4 zatoka czołowa, 5 punkt cefalometryczny skórny Nasion, 6 kość nosowa, 7 zatoka szczękowa, 8 punkt cefalometryczny skórny Pronasale, 9 kolec nosowy przedni, 10 podniebienie twarde, 11 pierwszy ząb trzonowy żuchwy, 12 trzon żuchwy, 13 kość gnykowa, 14 trzon kręgu szyjnego C2, 15 wyrostek sutkowaty, 16 pierścień oliwki usznej, 17 metalowa kulka oliwki usznej oraz punkt cefalometryczny kostny Auriculare, 18 głowa żuchwy, 19 zatoka klinowa, 20 siodło tureckie oraz punkt cefalometryczny kostny Sella, 21 punkt cefalometryczny kostny Opistocranion, 22 wyrostki pochyłe tylne kości klinowej, 23 cień uchwytu usznego, 24 powietrze w drogach nosogardzieli Źródło: Zbiory własne. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 95

30 radiologia \ radiology artykuł \ article Fot. 7 Analogowy aparat pantomograficzny z przystawką cefalometryczną: ustawiony w trybie cefalometrycznym wiązka pierwotna przechodzi w części przez klin aluminiowy umieszczony na brzegu wózka kasety Źródło: Zbiory własne. 2. aparaty wykonujące pojedynczą ekspozycję w krótkim czasie (tak jak w aparatach ogólnodiagnostycznych) system obrazowania składa się wtedy ze wzmacniacza obrazu oraz kamery (np. CCD) czas skanowania rzędu ułamków sekundy. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. (Dz. U. z 2017 r., poz , załącznik nr 6) w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, aparaty RTG podlegają okresowej kontroli. Dla aparatu z przystawką cefalometryczną są wykonywane testy podstawowe: 1. co miesiąc test powtarzalności ekspozycji lampy RTG; 2. co 6 miesięcy test rozdzielczości przestrzennej detektora (wysoko- i niskokontrastowego). Jeżeli cyfrowy aparat pantomograficzny z przystawką do wykonywania zdjęć cefalometrycznych jest wyposażony w dwa detektory (jeden w części pantomograficznej, drugi w kraniostacie) testy dla obu detektorów należy wykonywać oddzielnie. Testy podstawowe są wykonywane przez pracowników upoważnionych do obsługi urządzeń radiologicznych. w milimetrach i przenosi odczyt do panelu sterowania. W ten sposób, jeszcze przed wykonaniem ekspozycji, ustawiana jest głębokość wysunięcia klina osłabiającego promieniowanie dla tkanek miękkich. W obrazowaniu cyfrowym filtr tkanek miękkich ustawiany jest po wykonaniu zdjęcia RTG w czasie komputerowej obróbki obrazów (ang. postprocessing). Ze względu na technologię (analogową, cyfrową lub tzw. analogową ucyfrowioną ) detektory służące do otrzymywania zdjęć cefalometrycznych można podzielić na: 1. układ błona rentgenowska kaseta wyposażona w dwa ekrany wzmacniające (w systemach analogowych; czułość rejestratora obrazu 400). Kaseta o rozmiarze: 18 x 24 cm jest umieszczana w statywie kraniostatu pionowo asymetrycznie w zdjęciach bocznych i symetrycznie w zdjęciach tylno-przednich. Natomiast kaseta 24 x 30 cm ułożona poziomo służy do zdjęć bocznych, gdy chcemy uwidocznić tylny punkt na czaszce; 2. płytki PSP (skrót od ang. Photostimulable Phosphor Plate) w kasetach o takich formatach jak w aparatach analogowych (w ucyfrowionych systemach analogowych po wykonaniu ekspozycji płytki są skanowane laserowo); 3. detektory cyfrowe: CCD (skrót od ang. charge-coupled cevice) lub CMOS (skrót od ang. complementary metal-oxide semiconductor) wielkość pola obrazowania dobierana za pomocą doboru odpowiedniego kolimatora pierwotnego. Ze względu na zasadę działania cyfrowe aparaty z przystawkami cefalometrycznymi można podzielić na dwie grupy: 1. aparaty skanujące głowę pacjenta wąską wiązką promieniowania (na zasadzie skanografii ) detektor ma postać linijki i skanuje obiekt, kierując się w stronę wiązki promieniowania ograniczoną przez szczelinę kolimatora wtórnego czas skanowania rzędu sekund; Fot. 8 Części metalowe oliwek usznych uwidocznione na cefalogramie Źródło: Zbiory własne. Na bieżąco można monitorować stan kalibracji przystawki cefalometrycznej poprzez obserwację położenia metalowych elementów zatopionych w uchwytach usznych (patrz Fot. 8), które obrazują się na cefalogramach. Literatura 1. A. Urbaniak: Wpływ zwężenia górnych dróg oddechowych na budowę twarzowej części czaszki oraz występowanie wad zgryzu u pacjentów kwalifikowanych do leczenia ortodontycznego, praca doktorska, Gdański Uniwersytet Medyczny, Ustawa Prawo atomowe z dnia 29 listopada 2000 r. tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu radiologii diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej (Dz. Urz. Min. Zdrow. z 2015 r., poz. 78). 4. submentovertex w skrócie SMV. 5. T.K. Różyło: Zdjęcia cefalometryczne, [w:] I. Różyło-Kalinowska, T.K. Różyło: Współczesna radiologia stomatologiczna, Wyd. Czelej, Lublin 2012, F.R. Karjodkar: Textbook of Dental and Maxillofacial Radiology, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2 nd Edition, vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

31 artykuł naukowy / scientific paper radiologia / radiology Porównanie systemów tomograficznych na podstawie danych podanych przez przedstawicieli firm do zapytania ofertowego Część 4 parametry stacji roboczych pulpitów sterowniczych, narzędzi softwarowych i QA Comparison of the tomographic systems based on data provided by the company s representatives for the inquiry Part 4 parameters of work stations of CT control desks, software tools, QA tools Dominika Oborska-Kumaszyńska The Royal Wolverhampton NHS Trust New Cross hospital Wednesfield, Wolverhampton WV10 0QP, United Kingdom, dominika.oborska@nhs.net Wprowadzenie W artykule przedstawiono porównanie onkologicznych systemów tomograficznych czterech producentów, które zostało przeprowadzone w ramach realizacji zakupu na rzecz zakładu radioterapii. W tabeli zachowano zapisy/dane podane przez dostawców w oryginalnej formie. Jest to część czwarta, poświęcona parametrom stacji roboczych i konsoli sterowniczych parametry techniczne stacji komputerowej, monitorów, pojemności przestrzeni archiwizowania danych, narzędzia prezentacji danych obrazowych i narzędzia ich obróbki. Również zestawiono informacje o rutynowym QA, fantomach rekomendowanych i wbudowanych narzędziach analizy uzyskiwanych wyników. Zestawienie tych danych pokazało, jak różnie rozumiane/zdefiniowane przez poszczególnych producentów mogą być zapisy/ pytania o detale techniczne/parametry oraz jak różna jest metodologia prezentacji/wyrażania tych parametrów. Ostatecznie porównanie dla wielu parametrów z punktu widzenia oceny systemów TK na potrzeby zapytania ofertowego okazało się bardzo trudne. Porównanie zostało przeprowadzone w 2014 roku. 98 Streszczenie artykule przedstawiono porównanie onkologicznych systemów tomograficznych czterech producentów, które W przeprowadzono w ramach realizacji zakupu na rzecz zakładu radioterapii. W tabeli zachowano zapisy/dane podane przez dostawców w oryginalnej formie. Jest to część czwarta, poświęcona parametrom stacji roboczych konsoli sterowniczych i narzędzi softwarowych, w tym platform QA. Zestawienie tych danych pokazało, jak różnie rozumiane/zdefiniowane przez poszczególnych producentów mogą być zapisy/pytania o detale techniczne/parametry oraz jak różna jest metodologia prezentacji/ wyrażania tych parametrów. Ostatecznie porównanie dla wielu parametrów z punktu widzenia oceny systemów TK na potrzeby zapytania ofertowego okazało się bardzo trudne. Porównanie zostało przeprowadzone w 2014 roku. Słowa kluczowe: systemy tomograficzne, radioterapia Abstract The article will present a comparison of oncological CT systems of four manufacturers that were carried out for a business case of a purchasing procedure. The records/parameters/ data in the table provided by the suppliers have been retained in an original form. It is the fourth part regarding parameters of control desks workstations and software tools, including QA applications/tools. The comparison of these parameters/ data shows how the technical data/specification/records may be differently understood/defined by the particular manufacturers and how a methodology for presenting/expressing these parameters can be deferent. Finally, the comparison for many parameters from a CT systems evaluation point of view of was very difficult for the purpose of inquiry. The comparison was made in Key words: CT systems, radiotherapy otrzymano / received: poprawiono / corrected: zaakceptowano / accepted: Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 97

32 radiologia \ radiology artykuł naukowy \ scientific paper Liczba monitorów konsoli sterowniczej (funkcjonalność/ Prezentacja, jeżeli jest ich więcej niż 1) Wymiar przekątnej monitora obrazowego z matrycą ciekłokrystaliczną (Flat type) => 19 Parametry monitora (jasność, kontrast, kąt widoczności, warstwa anty-odbiciowa, DVI, liczba bitów) zgodna ze standardami DICOM i raportem AAPM TG18 (OR3) Wymiary matrycy obszaru obrazu Typowy zakres wyświetlanych liczb tomograficznych [HU] ZESTAWIENIE PARAMETRÓW SYSTEMÓW TK (WIDE BORE) CZĘŚĆ 4 KONSOLA GŁÓWNA SYSTEMU TK Dostarczane są standardowo 2 monitory pulpitu sterowniczego. Lewy monitor prezentuje parametry kontroli skanowania i uzyskiwane na bieżąco obrazy, podczas gdy prawy monitor prezentuje katalog pacjentów, funkcje transferu/archiwizacji i ostatecznie przetworzone/zrekonstruowane obrazy/skany. Monitory mogą być używane niezależnie Prezentacja procesu skanowania i wyświetlanie ostatecznie przetworzonych obrazów 19 (48 cm) cm (19 ) Kolorowy monitor LCD Kolorowy monitor LCD firmy Philips, model: Q19-S Jasność 270 cd/m² (typ.) Kontrast 800: 1 (typ.) Prostopadły, kąt widzenia:> = 178 góra/ dół/prawo/lewo Antyodblaskowy, silnie powlekany 24-bitowy (16,7 miliona kolorów) D-Sub (analogowy) DVI-D W pełni kompatybilny z wszystkimi wymaganymi standardami, w tym DICOM. NEC Flat Panel 19 LCD NEC MultiSync * LCD1980SXi 19 przekątna 1280x1024 landscape display 60 Hz częstość odświeżania Wysokość: 44.5 cm (17.5in.) Szerokość: 39.8 cm (15.7in.) Głębokość: 21.8 cm (8.6in.) Waga: 8.5 kg (18.7lb.) VAC, Hz, Amps. Interfejs: 1 x VGA - 15 pin HD D-Sub (HD-15), 1 x DVI-I - 29 pin combined DVI, 1 x DVI-D - 24 pin digital DVI Standardy zgodności: certyfikowany FCC Class B, TUV Ergo, ISO , C-Tick, TUV GS, NUTEK, TCO 99, VESA DPMS, cul, MPR II, DDC-2Bi, DDC-2B, UL Funkcjonalności: Navi Key, Ambix+, CableComp, XtraView+, AutoBright Dostarczone monitory są w pełni zgodne i odpowiednie do użytku z systemami TK Siemensa x 1024 rozdzielczość 1024 x 1024 matryca wyświetlania obrazu 0,29 mm rozmiar piksela Monitor: kolorowy wyświetlacz LCD o przekątnej 48,1 cm (19 ) Matryca monitora: Matryca obrazu: (maks.) Liczby tomograficzne Zakres wyświetlania: od -1,536 do +8,191 Uwaga: Zakres pomiarowy liczb tomograficznych wynosi od do Rozdzielczość 1280 x 75 Hz 1280 x 1024 Patrz powyżej Matryca obrazu: 1,024 1,024 (max.) HU wyświetlane są w przedziale od do , ,071 Liczby tomograficzne Zakres wyświetlania: od -1,536 do +8,191 Uwaga: Zakres pomiarowy liczb tomograficznych wynosi od do vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

33 artykuł naukowy / scientific paper radiologia / radiology KONSOLA GŁÓWNA SYSTEMU TK 6 Dokładność pomiarów odległości w płaszczyźnie XxY [mm] 0.1 mm Mniej niż 2 piksele obrazu +/- 0.5 mm Zależny od pola widzenia (FOV) vs rozmiar piksela 7 Efektywność geometryczna wyświetlana na konsoli, gdy < 70% TAK NIE Efektywność geometryczna zawsze > 70% TAK 8 Całkowita standardowa pojemność dysku twardego (GB) 262 GB GB (dane surowe) 146 Gb (dane obrazowe) DVD-RAM: 9,4 Gb (double-sided) - Obrazy DICOM: 16,000 DVD-R: 4,7 Gb - Obrazy DICOM: Maksymalna pojemność dysku twardego (GB) 262 GB 291 Zgodnie z dostawą DVD-RAM: 9,4 Gb (double-sided) - Obrazy DICOM: 16,000 DVD-R: 4,7 Gb - Obrazy DICOM: Pojemność dysku twardego wyrażona liczbą obrazów Dysk: przechowuje do nieskompresowanych obrazów , przechowuje do ,000 obrazów (około) o matrycy skanów w trybie 16-warstwowym lub do 1500 plików danych skanowania. 260,000 obrazów TAK 11 Pojemność dysku twardego do przechowywania nieprzetworzonych plików danych 110 GB GB (nieprzetworzone dane) 2,200 sekund skanowania (nieprzetworzone dane) Surowe dane: maks obrotów (0,5-s spiralny skan) 12 Opcje archiwizacji Brilliance Big Bore jest standardowo wyposażony w archiwum DVD. MOD/DVD/CD/USB Zewnętrzne dyski USB 2.0 do szybkiego i łatwego przechowywania surowych danych Oprócz obszaru archiwum do zapisu obrazów udostępnianego w ramach standardowej konfiguracji Aquilita LB dostępna jest również pewna liczba niezależnych rozwiązań do archiwizacji obrazów. 13 Pojemność pojedynczego dysku archiwum (GB lub liczba obrazów) 4.7 GB 4700 obrazów na każde MOD Napęd DVD DICOM: 4.7 GB DVD media 8,000 obrazów Write-RW/+RW/-DL/Read CD-R: 700 MB 1,100 obrazów Dane obrazowe: Max. 100, Czas na zamontowanie dysku lub typu archiwum Natychmiastowy Poniżej 10 s Mniej niż 1 min 10 s 15 Szybkość przesyłania danych archiwum (obrazy/s) Typowe szybkości przesyłania są zwykle obrazów/s. 8 obrazów/s Szybkość przesyłania danych archiwum zależy od sieci szpitalnej. W idealnych warunkach: bajtów/s. Każdy obraz to , więc 250 obrazów/s. W przypadku DVD_RAM tylko 3-5 obrazów/s 16 Oprogramowanie do rutynowych kontroli jakości z archiwizacją wyników Szybki test IQ (codzienny). Skaner wykonuje dwa automatyczne skanowania fantomu systemowego (po umieszczeniu go na stole TK przez użytkownika) i automatycznie wyznacza 4 ROI na obrazie jednorodnej warstwy wody w celu sprawdzenia integralności HU, jednorodności HU, szumów obrazu i wykrywalności niskiego kontrastu. Jeśli wyniki na wszystkich warstwach mieszczą się w granicach tolerancji, system zarejestruje wynik jako zakończony pozytywnie. Standard Fantom QA i software Phantom QA jest dostarczany jako część systemu, aby umożliwić rutynowe zapewnienie jakości, wykonywane przez użytkownika. Kontrola jakości jest zautomatyzowanym procesem i dzięki komunikatom wyświetlanym na ekranie użytkownik może nim zarządzać. Dostarczone oprogramowanie umożliwia użytkownikowi wykonanie Nie zostały wbudowane w system konkretne protokoły testowe. Są tworzone podczas instalacji systemu. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol. 7 99

34 radiologia \ radiology artykuł naukowy \ scientific paper Jeśli wystąpi niezgodność wyników (skaner nie przejdzie kontroli jakości), użytkownik musi zweryfikować przyczynę. W przypadku cotygodniowej kontroli (lub comiesięcznej) zaleca się, aby użytkownik wykonał skan warstwy fantomu z prętami, wykonanych z różnych materiałów, aby sprawdzić skalę kontrastu i artefakty. Protokoły są w standardowym wyposażeniu. KONSOLA GŁÓWNA SYSTEMU TK codziennego testu, warm-up, kalibracji detektora, kalibracji systemu w warunkach powietrznych, a także cotygodniowy test fantomowy QA. Rozgrzewanie lampy rtg obejmuje kalibrację detektora i jest realizowane automatycznie, po zaakceptowaniu komunikatu o rozpoczęcie procedury, po włączeniu systemu TK lub ponownym uruchomieniu. Niezależna kalibracja w warunkach powietrznych (trwająca 2 minuty) jest zalecana, jeśli system TK nie jest użytkowany przez ponad godzinę (np. w sytuacji na wezwanie). Dostarczony fantom QA składa się z następujących czterech elementów: Fantom wodny (jednorodny) Fantom do pomiaru grubości warstwy tomograficznej Fantom wysokiego kontrastu Drut do pomiaru rozdzielczości przestrzennej/mtf Fantom wodny jest zbudowany z akrylu wypełnionego wodą, stanowi cylinder o średnicy 20 cm i jest używany do wyznaczania liczb tomograficznych dla wody (w HU), szumu obrazu (wyrażony jako odchylenie standardowe). Fantom do wyznaczania grubości warstwy tomograficznej to akrylowy cylinder o średnicy 26 cm. Fantom do oceny wysokiego kontrastu to akrylowy cylinder o średnicy 10 cm z pięcioma grupami wzorów paskowych, ułożonych promieniście z częstością 4, 6, 8, 10 i 12 lp/cm. Drut do wyznaczania MTF jest umieszczony w akrylowym cylindrze wypełnionym powietrzem, o średnicy 20 cm, wewnątrz którego znajduje się 0,2 mm drut wolframowy. Służy do pomiaru PSF. Wszystkie pomiary QA są automatycznie zapisywane w systemie. Testy stałości (składające się ze wskaźnika płaszczyzny, grubości warstwy, jednorodności, skali kontrastu, rozdzielczości przestrzennej, MTF, pozycjonowanie stołu i codzienna ocena testu) są dostępne przez platformę serwisową i są rutynowo wykonywane przez podczas konfiguracji i serwisu. 100 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

35 artykuł naukowy / scientific paper radiologia / radiology 17 Zaprogramowane współbieżne zadania rekonstrukcji dla jednego protokołu skanowania 18 Interfejs sieciowy zgodny ze standardem DICOM 3.0 z klasą co najmniej: - Wyślij/odbierz - Podstawowy wydruk - Odzyskaj - Przechowywanie - Lista zadań 19 MIP (Maximum Intensity Projection) 20 SSD (Surface Shade Display) 21 3D VR (Volume Rendering) 22 MPR (multi-planar reformat/ reconstruction) 23 Plany dostępne MPR 24 Funkcje wielozadaniowe 25 Pomiary analityczne (poziom gęstości, profile gęstości, histogramy) 26 Pomiary geomteryczne 27 Funkcje obróbki obrazu (obrazy negatywowe, odbicie, obrót, dodawanie i odejmowanie obrazów) W trakcie skanowania można zaprogramować on-line do 9 równoczesnych rekonstrukcji na serię akwizycji. Dodatkowe rekonstrukcje można wykonać przy pomocy programu do rekonstrukcji off-line. System Brilliance Big Bore CT jest w pełni zgodny z DICOM i jest włączony standardowo. Standardowo dostępny w programie CT Viewer na stanowisku sterowania systemu tomograficznego. Standardowo dostępny w programie CT Viewer na stanowisku sterowania systemu tomograficznego. Standardowo dostępny w programie CT Viewer na stanowisku sterowania systemu tomograficznego. Standardowo dostępny w programie CT Viewer na stanowisku sterowania systemu tomograficznego. Axial, Coronal, Sagittal and curved planes are provided as standard. All planes can be adjusted into oblique orientations in 3 directions as required either by eye or by adjusting relevant to landmarks. W standardzie dostępne są płaszczyzny osiowe, czołowe, strzałkowe i niekoplanarne/ukośne. Wszystkie płaszczyzny można regulować w ukośne orientacje w 3 kierunkach, zależnie od potrzeb na podstawie oceny wizualnej lub punktów orientacyjnych. System jest w stanie obsługiwać wiele zadań jednocześnie. Standardowo dostępny w programie CT Viewer na stanowisku sterowania systemu tomograficznego Standardowo dostępny w programie CT Viewer na stanowisku sterowania systemu tomograficznego. Standardowo dostępny w programie CT Viewer na stanowisku sterowania systemu tomograficznego. KONSOLA GŁÓWNA SYSTEMU TK Tak Standard Każdy protokół skanowania może zawierać do 8 wstępnych programów rekonstrukcji. Tak Standard Przesyłanie zdjęć/praca w sieci Skaner jest w pełni zgodny z DICOM (certyfikat dostępny na żądanie) i ma interfejs do przesyłania obrazów medycznych i informacji przy użyciu standardu DICOM. Tak Standard Tak Tak Standard Tak Tak Standard Tak Tak Standard Tak Tak Wszystkie Wszystkie osiowe, czołowe, strzałkowe i niekoplanarne/ukośne (pojedyncze lub podwójne) Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

36 radiologia \ radiology artykuł naukowy \ scientific paper 28 Postprocessing interfejs Standardowo pulpit sterowniczy systemu tomograficznego jest dostarczany z pakietem CT Viewer (drugi ekran). CT Viewer jest również standardem dla wszystkich typów stacji roboczych Philips CT. CT Viewer CT Viewer jest przeznaczony do obsługi dużych zbiorów danych z wielowarstwowego systemu TK. Łącząc kilka przeglądarek w jedną aplikację, CT Viewer skraca czas badania, eliminując konieczność przełączania między kilkoma trybami wyświetlania. Co istotne, ta nowa modalność rendering u wykonuje wszystkie zadania przeglądania i renderowania, w prezentacji planarnej, warstwowej i objętościowej wykonanych rekonstrukcji i zestawów danych TK, pochodzących z wielowarstwowej akwizycji. Odbywa się to praktycznie bez żadnego wstępnego przetwarzania, ponieważ pierwsze renderowanie jest prawie natychmiastowe. Środowisko pracy, zapewniające oryginalne dane 2D do przeglądu w orientacji osiowej, czołowej, strzałkowej, ukośnej, podwójnej ukośnej lub potrójnej ukośnej, umożliwia operatorowi przeglądanie różnych płaszczyzn w czasie rzeczywistym lub tworzenie serii zestawów danych w ortogonalnej lub specyficznej orientacji ukośnej. Daje także operatorowi elastyczność tworzenia zdefiniowanej grubości lub warstwy na tych obrazach. Obrazy te mogą następnie zostać przejrzane w postaci warstwy w skali szarości, MIP lub renderingu objętości. Warstwa (slab) zapewnia interaktywne narzędzie do kontroli objętości targetu cienkiego odcinka objętości TK. Ta szybka technika, realizowana w czasie rzeczywistym, jest idealna do szybkiego przeglądu dużych zbiorów danych, eliminując potrzebę złożonej segmentacji. Dostępnych jest wiele trybów renderowania, takich jak Maximum MIP, Minimum MIP, Volume Intensity Projection (VIP), rendering objętości i Średnia. Objętość (volume) środowisko pracy, które wyświetla całą objętość danych do bezpośredniej weryfikacji. Objętość (volume) zapewnia operatorowi możliwość przeglądania i obracania zestawu danych w różnych płaszczyznach i orientacjach w czasie rzeczywistym. Operator ma również możliwość zbadania konkretnego obszaru zainteresowania. Obszar ten staje się środkiem obrotu na ekranie, umożliwiając operatorowi podążanie za obszarem zainteresowania od początku do końca. Jest to szczególnie przydatne w anatomii, której nie można zobaczyć KONSOLA GŁÓWNA SYSTEMU TK Tak Przetwarzanie końcowe można wykonać w systemie tomograficznych, na MMWP (patrz powyżej, szczegółowe informacje na temat dedykowanego oprogramowania RT) lub wykorzystanie syngo.via do zaawansowanych aplikacji diagnostycznych. Tak 102 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

37 artykuł naukowy / scientific paper radiologia / radiology Zapisywanie obrazów w standardzie DICOM 3.0 format + przeglądarka obrazów Oprogramowanie do segmentacji narządów, struktur, zmian, guzów w całości dla pojedynczej orientacji. Zawiera zestaw wstępnie zdefiniowanych narzędzi, takich jak pomiary, adnotacje i inne. Batch Film/movies Użytkownik może przygotować wiele grup obrazów wsadowych, które można zapisać i wysłać jako serię filmów, danych drukowanych lub do określonych węzłów sieci. Odbywa się to w trybie wsadowym. Aby zapisać film, użytkownicy mogą łatwo stworzyć film składający się z kluczowych obrazów. Jest to możliwe w każdym z trybów inspekcji: Slab, Volume lub Endoscopy. Grafika obrazów Aby pomóc w interpretacji obrazów klinicznych, różne elementy tekstowe i graficzne można indywidualnie ustawiać na obrazach rekonstrukcji i manipulować nimi za pomocą myszy. Te pomoce obejmują: - Adnotacje tekstowe w dowolnym miejscu na obrazie. - Kursory do pomiarów wartości pikseli. - Regiony zainteresowania (ROI) - eliptyczne, prostokątne, zakrzywione lub odręczne rysowane, z natychmiastowym obliczeniem i wyświetlaniem obszaru, średniej wartości pikseli i odchylenia standardowego. Wartości wielu obszarów ROI można dodawać lub odejmować. - Linie, siatki i skale do pomiarów odległości, linii zakrzywionych i odręcznych do pomiaru dowolnego kształtu. - Strzałki wskazujące na funkcje. - Pomiary kątów. - Histogram wartości pikseli w obszarze zainteresowania zdefiniowanym przez użytkownika. - Profil wartości pikseli wzdłuż dowolnej linii. - Siatka z regulowanym odstępem do oceny odległości. Standardowo pulpit skanera może nagrywać obrazy DICOM na płyty CD R/RW lub DVD R/RW. Przeglądarka DICOM (MXLite) jest ładowana na każdą płytę, aby umożliwić oglądanie na dowolnym komputerze. Ta funkcja jest dostępna w różnych programach na portalu IntelliSpace (opcjonalna stacja robocza lub już zainstalowany system Radiology Thin-Client). KONSOLA GŁÓWNA SYSTEMU TK Tak Tak Tak Tak w aplikacji Sim MD Syngo.CT Segmentacja (opcjonalne dla syngo.via) To oprogramowanie obsługuje automatyczną segmentację i 3D ocena zmian w płucach, wątrobie, węzłach chłonnych i innych narządach. Dodatkowe kwantyfikacje, takie jak kryteria Choi, RECIST kryteria WHO i Advanced HU Statistics dostarczają poszerzone spostrzeżenia kliniczne Tak Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

38 radiologia \ radiology artykuł naukowy \ scientific paper Oprogramowanie do klasyfikacji nowotworów według kryteriów WHO Oprogramowanie do klasyfikacji nowotworów według kryteriów RECIST 1.0 Multi-Modality Tumor Tracking to program dostępny na portalu IntelliSpace. Wielomodalna Aplikacja śledzenia nowotworów (MMTT) Philips IntelliSpace Portal udostępnia narzędzia ułatwiające przeglądanie i analizę wielomodalnych zestawów danych onkologicznych w celu wykrywania i monitorowania nowotworów. Aplikacja posiada półautomatyczne narzędzia do segmentacji w celu ułatwienia segmentacji 2D i 3D guzów i węzłów chłonnych. Na przykład pozwala użytkownikowi na szybkie, dwuwymiarowe pomiary za pomocą narzędzi do pomiarów 2D. Aplikacja umożliwia również graficzne śledzenie wielkości guza w różnych punktach czasowych. Po zakończeniu pomiarów automatycznie wykonuje obliczenia RECIST i WHO. Multi-Modality Tumor Tracking to program dostępny na portalu IntelliSpace. Wielomodalna Aplikacja śledzenia nowotworów (MMTT) Philips IntelliSpace Portal udostępnia narzędzia ułatwiające przeglądanie i analizę wielomodalnych zestawów danych onkologicznych w celu wykrywania i monitorowania nowotworów. Aplikacja posiada półautomatyczne narzędzia do segmentacji w celu ułatwienia segmentacji 2D i 3D guzów i węzłów chłonnych. Na przykład pozwala użytkownikowi na szybkie, dwuwymiarowe pomiary za pomocą narzędzi do pomiarów 2D. Aplikacja umożliwia również graficzne śledzenie wielkości guza w różnych punktach czasowych. Po zakończeniu pomiarów automatycznie wykonuje obliczenia RECIST i WHO. KONSOLA GŁÓWNA SYSTEMU TK Tak Oprogramowanie Oncoquant dostępne na stacji roboczej Tak Oprogramowanie Oncoquant dostępne na stacji roboczej w ocenie potencjału zmiany rakowej. Ocena Cross-Timepoint (w zestawieniu z segmentacją) umożliwia lekarzom określenie ilościowych zmian w aktywności i rozmiarze guza między punktami czasowymi, zazwyczaj podczas oceny odpowiedzi terapeutycznej (na przykład przed i po terapii) w celu oceny statusu choroby i skuteczności leczenia, przez porównanie, analizę ilościową objętości, RECIST, WHO, minimalny średni i maksymalny wychwyt funkcjonalny. syngo.ct Segmentation (opcjonalnie dla syngo.via patrz wyżej) syngo.ct Segmentation (opcjonalnie dla syngo.via patrz wyżej) Może być dostarczone jako część niezależnego systemu planowania leczenia w radioterapii Może być dostarczone jako część niezależnego systemu planowania leczenia w radioterapii. 104 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

39 artykuł naukowy / scientific paper radiologia / radiology Oprogramowanie do klasyfikacji nowotworów według kryteriów RECIST 1.1 Oprogramowanie do klasyfikacji nowotworów według kryteriów użytkownika Oprogramowanie do dynamicznych akwizycji (akwizycja w trybie CTA 4D) i wyświetlanie w technice VRT w trybie CINE Oprogramowanie do trójwymiarowej fuzji dynamicznych obrazów z obrazami anatomicznymi Oprogramowanie do automatycznej rejestracji przestrzennej obrazów CT/MR/PET/SPECT z ręczną korektą dopasowania Multi-Modality Tumor Tracking to program dostępny na portalu IntelliSpace. Wielomodalna Aplikacja śledzenia nowotworów (MMTT) Philips IntelliSpace Portal udostępnia narzędzia ułatwiające przeglądanie i analizę wielomodalnych zestawów danych onkologicznych w celu wykrywania i monitorowania nowotworów. Aplikacja posiada półautomatyczne narzędzia do segmentacji w celu ułatwienia segmentacji 2D i 3D guzów i węzłów chłonnych. Na przykład pozwala użytkownikowi na szybkie, dwuwymiarowe pomiary za pomocą narzędzi do pomiarów 2D. Aplikacja umożliwia również graficzne śledzenie wielkości guza w różnych punktach czasowych. Po zakończeniu pomiarów automatycznie wykonuje obliczenia RECIST i WHO. Multi-Modality Tumor Tracking to program dostępny na portalu IntelliSpace. Wielomodalna Aplikacja śledzenia nowotworów (MMTT) Philips IntelliSpace Portal udostępnia narzędzia ułatwiające przeglądanie i analizę wielomodalnych zestawów danych onkologicznych w celu wykrywania i monitorowania nowotworów. Aplikacja posiada półautomatyczne narzędzia do segmentacji w celu ułatwienia segmentacji 2D i 3D guzów i węzłów chłonnych. Na przykład pozwala użytkownikowi na szybkie, dwuwymiarowe pomiary za pomocą narzędzi do pomiarów 2D. Aplikacja umożliwia również graficzne śledzenie wielkości guza w różnych punktach czasowych. Po zakończeniu pomiarów automatycznie wykonuje obliczenia RECIST i WHO. Standardowo dostępny na ekranie podglądu online lub w programie CT Viewer na pulpicie sterowniczym skanera. Ta funkcja jest dostępna w platformie Multi-Modality Viewer, która jest dostępna jako standard w portalu IntelliSpace (opcjonalny system ze skanerem lub w systemie radiologii). Ta funkcja jest dostępna w platformie Multi-Modality Viewer, która jest dostępna jako standard w portalu IntelliSpace (opcjonalny system ze skanerem lub w systemie radiologii). KONSOLA GŁÓWNA SYSTEMU TK Tak Oprogramowanie Oncoquant dostępne na stacji roboczej Tak Oprogramowanie Oncoquant dostępne na stacji roboczej Dostępne tylko w systemach 64-plasterkowych i wyższych Dostępne tylko w systemach 64-plasterkowych i wyższych Tak Zintegrowana rejestracja obrazów syngo.ct Segmentation (opcjonalnie dla syngo.via patrz wyżej) syngo.ct Segmentation (opcjonalnie dla syngo.via patrz wyżej) Dla lepszej wizualizacji zestawów danych 4D zalecamy jest InSpace 4D dla MMWP (opcjonalnie). InSpace 4D zapewnia interaktywną funkcję wyświetlania 3D i 4D w czasie rzeczywistym, używając techniki renderowania objętościowego i jest szczególnie dostosowany do potrzeb radiologów do diagnostyki online. Dla lepszej wizualizacji zestawów danych 4D zalecamy jest InSpace 4D dla MMWP (opcjonalnie). InSpace 4D zapewnia interaktywną funkcję wyświetlania 3D i 4D w czasie rzeczywistym, używając techniki renderowania objętościowego i jest szczególnie dostosowany do potrzeb radiologów do diagnostyki online. syngo.ct Segmentation (opcjonalnie dla syngo.via patrz wyżej) Może być dostarczone jako część niezależnego systemu planowania leczenia w radioterapii Może być dostarczone jako część niezależnego systemu planowania leczenia w radioterapii. Akwizycja 4TA CTA nie jest możliwa, jednak 4D CINE jest dostępne dla techniki 4D Lung volumes. To powinno być funkcjonalnością systemu planowania leczenia. To powinno być funkcjonalnością systemu planowania leczenia. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

40 Piotr Wójcicki artykuł \ article Bolus z żelu silikonowego Product Manager Zarys International Group, Żel olejowy, z którego wykonane są powszechnie dostępne bolusy do radioterapii, nie jest doskonały. Podstawowa wada wynika z właściwości samego żelu, który jest wysoce klejący. Sprzyja to pozycjonowaniu na maskach termoplastycznych, jednak wyklucza użycie bezpośrednio na ciele pacjenta. Aby rozszerzyć zakres ich użycia, pojawiły się w wersji pokrytej foliowym filmem. Ułatwia on dezynfekcję, ale usztywnia bolus, co znacznie zmniejsza adaptację do kształtu ciała. Stosowanie bolusów z żelu olejowego od zawsze wiązało się z kompromisem do czasu pojawienia się alternatywnego materiału. Silikon jest powszechnie używany w medycynie. Wysoka trwałość, elastyczność i odporność na wysoką temperaturę przysporzyły mu wielu zastosowań w tym obecnie jako bolus do radioterapii. Firma Kerjean Biotechnologies opatentowała metodę wytwarzania arkuszy, które zachowują wysoką elastyczność i trwałość bez przywierania do powierzchni ani zastosowania dodatkowej folii. Adaptacja do kształtu ciała jest znacznie lepsza od standardowych bolusów z żelu olejowego, a możliwość zarówno dezynfekcji, jak i sterylizacji zwiększa higienę i bezpieczeństwo użycia. Arkusze z żelu olejowego, jak i silikonowego są coraz częściej zastępowane przez bolusy wykonywane indywidualnie do kształtu ciała danego pacjenta, są jednak wciąż pożądane ze reklama Bolus żel silikonowy - klatka piersiowa 1 Bolus żel silikonowy klatka piersiwa 2 Bolus żel olejowy - klatka piersiowa 1 Bolus żel olejowy - klatka piersiowa 2 Wszystkie bolusy miały ten sam rozmiar i grubość: 30x30x0.5cm względu na możliwość wielokrotnego użycia. Bolusy indywidualne ze względu na pewną nieprzewidywalność kształtu muszą być użyte już w momencie wykonania CT do planowania leczenia. To z kolei wymaga wprowadzenia zmian w procesie planowania. W standardowych przypadkach wciąż wiodącym produktem są arkusze, teraz również w udoskonalanej wersji. Innowacyjne podejście do unieruchomienia pacjenta Zarys International Group wprowadza nowoczesne rozwiązania w radioterapii firmy Macromedics z Holandii, będących efektem innowacyjnej myśli technicznej i najwyższej jakości. Postawienie nacisku na odtwarzalną pozycje pacjenta, solidności i trwałości unieruchomień przyczyniło się do odniesienia sukcesu Macromedics zarówno w Europie jak i na świecie. Celem Zarys International Group jest zaoferowanie najnowocześniejszych i kompleksowych rozwiązań do radioterapii. ZARYS International Group sp. z o.o. sp.k., ul. Pod Borem 18, Zabrze, tel , zarys@zarys.com.pl 106 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

41 artykuł naukowy / scientific paper BHP / OMS Dostosowanie środków ochronnych w placówkach diagnostyki rezonansu magnetycznego do wymagań prawa pracy dotyczących zagrożeń elektromagnetycznych część 2 Adjustment of protection measures in the magnetic resonance imaging diagnostic centres to the requirements of labour law regarding electromagnetic hazards part 2 Jolanta Karpowicz, Krzysztof Gryz Centralny Instytut Ochrony Pracy Państwowy Instytut Badawczy, Pracownia Zagrożeń Elektromagnetycznych, ul. Czerniakowska 16, Warszawa, tel , jokar@ciop.pl Wprowadzenie Obowiązujące w latach wymagania prawa pracy dotyczące ochrony przed zagrożeniami elektromagnetycznymi (Z-EM) zostały w 2016 roku znowelizowane rozporządzeniami ministra rodziny, pracy i polityki społecznej: w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy pracach związanych z narażeniem na pole elektromagnetyczne (R-BHP-EM) [1] w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (R-NDN-EM) [2]. 108 Streszczenie Abstract No later than on July 1st, 2018, it is the end of a transient period, when protection measures, applied in the aim to ensure safety and hygiene of working Najpóźniej 1 lipca 2018 roku upływa okres przejściowy, w którym środki ochronne, stosowane w celu zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy w placówkach użytkujących conditions in the facilities using electromagnetic field źródła pola elektromagnetycznego powinny być sources should be adjusted to current requirements dostosowane do aktualnych wymagań prawa pracy. W artykule scharakteryzowano te wymagania, ments, in the context of typical conditions of exposure of labour law. The article characterises these require- w kontekście typowych warunków narażenia na to electromagnetic field of workers in the centres of pole elektromagnetyczne pracujących w medycznych placówkach diagnostyki rezonansu magne- which were described in the first part of the article. medical imaging diagnostic of magnetic resonance, tycznego, omówionych w pierwszej części opracowania. Szczególną uwagę zwrócono na zmiany duced in 2016 comparing to requirements in force over Special attention has been drawn to changes intro- wprowadzone w 2016 roku w stosunku do wymagań These requirements do not concern patients. obowiązujących w latach Wymagania te nie dotyczą pacjentów. Słowa kluczowe: rezonans magnetyczny, skaner Key words: magnetic resonance, magnetic resonance rezonansu magnetycznego, bezpieczeństwo i higiena pracy, prawo scanner, occupational health and safety, labour law pracy otrzymano / received: poprawiono / corrected: zaakceptowano / accepted: Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

42 BHP \ OMS artykuł naukowy \ scientific paper Proces dostosowania do nowych wymagań środków ochronnych, dotyczących rozpoznanych Z-EM, został powiązany z harmonogramem okresowych badań i pomiarów pola elektromagnetycznego (pola-em) w środowisku pracy (R-BHP-EM: 14). Z tego powodu najpóźniej do 1 lipca 2018 roku wszystkie placówki użytkujące źródła pola-em obowiązane są dostosować do tych wymagań działania zapewniające bezpieczeństwo i higienę pracy (BHP). W pierwszej części opracowania scharakteryzowano Z-EM, określone (R-BHP-EM: 3.12) jako szkodliwe dla zdrowia, niebezpieczne lub uciążliwe skutki, związane ze złożonymi mechanizmami bezpośredniego i pośredniego oddziaływania pola-em na organizm człowieka i obiekty materialne [1, 3, 4]. W placówkach medycznej diagnostyki rezonansu magnetycznego (MDRM) ze względu na bezpieczeństwo pracujących szczególnej uwagi wymagają: skutki pozatermiczne oddziaływania pola-em m.in. pobudzenie narządów zmysłów (którego przejściowe objawy mogą obejmować uciążliwe zawroty głowy czy wrażenia wzrokowe ograniczające ludziom zdolność do bezpiecznego wykonywania pracy) zakłócanie działania urządzeń elektronicznych znajdujących się w polu-em (m.in. elektronicznych (aktywnych) implantów medycznych, np. stymulatorów serca i pomp insulinowych) zagrożenie balistyczne, rozumiane jako zagrożenie powodowane gwałtownym przemieszczaniem się przedmiotów ferromagnetycznych w polu magnetostatycznym, dotyczące również mechanicznych (pasywnych) implantów medycznych, takich jak: endoprotezy ortopedyczne lub naczyniowe, jeśli są ferromagnetyczne. Wspomniane oddziaływanie pola-em w placówkach MDRM może również spowodować zagrożenie dla pacjentów, wynikające ze skutków termicznych oddziaływania pola-em na organizm, a także zagrożeń balistycznych i oddziaływania na aktywne i pasywne implanty medyczne. Zagrożenia dotyczące bezpośrednio pacjentów i środki ochronne, jakie ich dotyczą, nie są omawiane w niniejszej publikacji. Zasady ochrony pracujących przed Z-EM III załącznika nr 3 do R-BHP-EM 1. Limity Interwencyjnych Poziomów Narażenia (IPN), odnoszące się do zasięgów przestrzeni pola-em stref ochronnych oraz oceny zagrożeń pośrednich i bezpośrednich, określono w R-NDN-EM. W R-BHP-EM, w załączniku nr 2 określono limity Granicznych Poziomów Oddziaływania (GPO), które wykorzystywane są podczas oceny Z-EM bezpośrednich, występujących podczas narażenia niebezpiecznego. Ocena skutków narażenia niebezpiecznego wymaga opracowania adekwatnych modeli komputerowych i przeprowadzenia specjalistycznych badań naukowych obejmujących: wykonanie symulacji komputerowych dotyczących współczynnika SAR (przy narażeniu na PWCZ) lub natężenia pola-e indukowanego przez pole-em w organizmie, Ein (przy narażeniu na PMS i PQS), walidację wyników obliczeń i ich analizę w kontekście limitów GPO oraz reprezentatywności przeprowadzonych badań ze względu na zróżnicowane warunki użytkowania źródeł pola-em [1, 5, 6]. W przestrzeni pracy podejmuje się odpowiednie do specyfiki narażenia środki ochronne, określone przez wymagania prawa pracy (tabela 1, 2). Postanowienia prawa pracy nie odnoszą się do bezpieczeństwa pacjentów. Wśród źródeł pola-em scharakteryzowanych w R-BHP-EM (Załącznik nr 1) wymieniono skanery rezonansu magnetycznego jako źródło pola-em, przy którym w typowych warunkach użytkowania występuje silne narażenie na pole-em, wskazując, że ich użytkownicy zobowiązani są okresowo do: rozpoznania i oceny Z-EM dotyczących pracujących i osób potencjalnie narażonych, podczas zróżnicowanych warunków użytkowania urządzenia opracowania wprowadzenia w życie i okresowego aktualizowania planu stosowania środków ochronnych oznakowania źródeł pola-em, zasięgu przestrzeni pola-em stref ochronnych i rozpoznanych Z-EM zapewnienia szkolenia pracowników, a także informowania pracujących i osób potencjalnie narażonych, nt. rozpoznanych Z-EM i podjętych środkach ochronnych zapewnienia badań lekarskich narażonych pracowników, a w szczególnych okolicznościach również pracujących i osób potencjalnie narażonych. Rozpoznanie i ocena Z-EM Ze względu na ochronę pracujących lub osób potencjalnie narażonych przed Z-EM dla rozpoznanych w przestrzeni pracy źródeł pola-em rozpoznaje się zasięgi przestrzeni pola-em stref ochronnych (pośredniej, zagrożenia i niebezpiecznej) (R-BHP- -EM: 7). W przestrzeni pracy, w miejscach dostępnych dla pracujących i osób potencjalnie narażonych, których może dotyczyć oddziaływanie pola-em stref ochronnych, dokonuje się oceny poziomu narażenia na pole-em źródeł pierwotnych i wtórnych (R-BHP-EM: 5 ust. 1 i 6. 1). Minimalne wymagania dotyczące oceny pola-em w przestrzeni pracy, w tym lokalizacji punktów pomiarowych i szczegółowości oceny w przestrzeni pracy w polu-em poszczególnych strefach ochronnych, określono w części Rozpoznanie źródeł pola-em Na potrzeby realizacji wymagań prawa pracy medyczne skanery rezonansu magnetycznego (MSRM) można syntetycznie scharakteryzować jako urządzenie stosowane do medycznych badań diagnostycznych z wykorzystaniem zjawiska rezonansu magnetycznego, które jest pierwotnym źródłem złożonego 1 Aktualne wymagania dotyczące oceny narażenia na pole-em w przestrzeni pracy istotnie różnią się od stosowanych do czerwca 2016 r. wymagań ujętych w starszym rozporządzeniu ministra pracy [Dz.U. 2002, poz z późn. zm.] oraz Polskiej Normie PN-T-06580:2002. W związku z tym dalsze korzystanie z wyników pomiarów wykonanych zgodnie z wymaganiami normy PN-T-06580:2002 jest obecnie niewłaściwe. 108 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

43 artykuł naukowy / scientific paper BHP / OMS Tabela 1 Wymagania prawa pracy dotyczące ochrony przed Z-EM [R-BHP-EM] Środki ochronne wymagane w razie narażenia na pole-em w przestrzeni pracy Narażenie kontrolowane (tj. w przestrzeni pola-em strefy pośredniej lub zagrożenia PPSP lub PPSZ) Narażenia niebezpieczne (tj. w przestrzeni pola-em strefy niebezpiecznej PPSN) Dopuszczalne, jeśli spełnione są następujące warunki (R-BHP- Dopuszczalne w uzasadnionych okolicznościach, jeżeli nie zostaną przekroczone -EM: Załącznik nr 3, cz. 1, pkt 3-8): górne limity GPO i spełnione są łącznie następujące warunki (R-BHP-EM, Załącznik dotyczy osób, u których w wyniku badań profilaktycznych nie nr3, cz. 1, pkt 11): stwierdzono przeciwwskazań medycznych do narażenia na udokumentowano okoliczności przemawiające za koniecznością wykonania prac pole-em związanych z narażeniem na pole-em strefy niebezpiecznej przeprowadzono rozpoznanie i ocenę Z-EM w przestrzeni pracy ocena poziomu narażenia na pole-em i Z-EM przeprowadzona zgodnie z odpowiednimi wymaganiami R-BHP-EM ( 6-8) wykazała, że zostały przekroczone górne przez stosowanie środków ochronnych zostały wyeliminowane lub ograniczone rozpoznane Z-EM, z uwzględnieniem specyficznych ograniczeń dotyczących oddziaływania pola-em na zastosowano wszystkie techniczne i organizacyjne środki ochronne, z uwzględ- limity IPN lub dolne limity GPO osoby szczególnie chronione nieniem najnowszego stanu wiedzy, w szczególności dotyczące prac szczególnie rozmieszczono stanowiska pracy w sposób ograniczający niebezpiecznych i stwarzających możliwość wystąpienia szczególnego zagrożenia narażenie dla zdrowia lub życia ludzkiego (w rozumieniu 225 i 237 kodeksu pracy) narażenie na pole-em jest okresowo oceniane uwzględniono charakterystykę miejsca pracy, sprzętu roboczego lub praktyk warunki wykonywania pracy zapewniają, że dziennie narażenie roboczych jest tymczasowe użytkownik wykaże, że pracujący lub osoby potencjalnie narażone są w dalszym odpowiednio oznakowano zasięgi przestrzeni pola-em stref ciągu chronieni przed niekorzystnymi skutkami dla zdrowia i zagrożeniami bezpieczeństwa, a wskaźnik ich narażenia nie przekracza wartości 5 (W < 5) ochronnych oraz rodzaje występujących tam Z-EM pracujący i osoby potencjalnie narażone zostali poinformowani o rozpoznanych Z-EM i zapoznani z zastosowanymi środkami jest, że pracownika dotyczy narażenie w przestrzeni pola-em strefy niebezpiecznej w ramach profilaktycznej opieki medycznej lekarz medycyny pracy informowany ochronnymi Nie określono warunków ograniczających ekspozycję w przestrzeni pola-em strefy bezpiecznej, tj. dotyczących ekspozycji pomijalnej Tabela 2 Najistotniejsze terminy, określone specyficznie w prawie pracy, dotyczące charakterystyki Z-EM [R-BHP-EM] Tematyka Osoby podlegające oddziaływaniu pola-em Przestrzeń podlegająca oddziaływaniu pola-em Narażenie na pole-em i środki ochronne Użytkowanie źródeł pola-em Terminy określone w prawie pracy pracujący osoba wykonująca prace przy użytkowaniu źródła pola-em: pracownik, osoba fizyczna wykonująca te prace na innej podstawie niż stosunek pracy albo osoba prowadząca na własny rachunek działalność gospodarczą osoba potencjalnie narażona każda osoba mająca dostęp do miejsca narażenia, mimo że nie wykonuje prac przy użytkowaniu źródła pola-em osoba szczególnie chroniona osoba, która podlega ograniczeniom dotyczącym przebywania w polu-em stref ochronnych: kobieta w ciąży, młodociany, użytkownik aktywnych lub pasywnych implantów medycznych, osoba, u której stwierdzono przeciwwskazania do wykonywania pracy w warunkach narażenia przestrzeń pracy teren, obiekt budowlany lub pomieszczenie, gdzie wykonuje się pracę przestrzeń obsługi w przestrzeni pracy wyróżnia się przestrzeń obsługi, w której pracujący przebywają podczas wykonywania dowolnego typu obowiązków, w szczególności w zakresie użytkowania źródła pola-em, podczas dojścia do miejsc wykonywania pracy, przygotowania do pracy lub przerw w pracy narażenie oddziaływanie pola-em stref ochronnych lokalizacja miejsca narażenia część przestrzeni pracy, w której występuje pole-em stref ochronnych środki ochronne środki ochrony zbiorowej, środki ochrony indywidualnej i inne techniczne środki ochronne stosowane w celu ograniczenia poziomu emisji lub narażenia lub działania techniczno-organizacyjne podejmowane w celu zapobiegania Z-EM użytkownik pracodawca, który użytkuje źródła pola-em lub przestrzeń pracy, w której występuje pole-em emitowane ze źródła znajdującego się w tej przestrzeni lub poza nią użytkowanie źródła pola-em wszystkie prace wykonywane przy obiekcie lub w jego otoczeniu, podczas których może on stać się pierwotnym lub wtórnym źródłem pola-em, o parametrach zależnych od rodzaju tych prac, obejmujące m.in.: regulację parametrów roboczych, kontrolę techniczną lub inne czynności przy produkcji źródła pola-em; prace badawczo-rozwojowe dotyczące źródła lub wykorzystania pola-em; prace eksploatacyjne przy źródle pola-em, wykonywane m.in. w zakresie: zmiany parametrów jego działania, konserwacji, przeglądów serwisowych, regulacji i remontów w celu osiągnięcia jego wymaganego stanu technicznego, montażu związanego z instalowaniem lub przebudową źródła pola-em i prac kontrolno-pomiarowych do oceny jego stanu technicznego; transport źródła pola-em; zamierzone wykorzystywanie pola-em w różnych celach użytkowych; renowacja obiektów technicznych związanych z użytkowanym źródłem pola-em, takich jak: konstrukcje wsporcze, pomieszczenia i obiekty budowlane; utrzymanie porządku lub czystości przy źródle pola-em i w jego otoczeniu; pomiary parametrów pola-em w przestrzeni pracy pola-em: PMS (pola magnetostatycznego) stale włączonego, oraz emitowanych podczas diagnozowania pacjentów lub prac technicznych PWCZ (pola-em wielkiej częstotliwości, często określanego jako pole-em radiofalowe MSRM) i PQS (pola-em quasi-statycznego, często określanego jako pole-em gradientowe MSRM). Charakterystyka pierwotnych i wtórnych źródeł pola-em, występującego w przestrzeni pracy podczas użytkowania MSRM, oraz narażenia pracujących została szczegółowo scharakteryzowana w pierwszej części opracowania, na podstawie ich rozpoznania podczas ich 25-letniego monitorowania we współpracy z kilkudziesięcioma placówkami MDRM, w ramach projektów badawczych, prac usługowych oraz działalności edukacyjnej, prowadzonych przez zespół Pracowni Zagrożeń Elektromagnetycznych Centralnego Instytutu Ochrony Pracy PIB [4, 7-12]. Całą salę diagnostyczną, w której użytkowany jest MSRM, należy traktować jako przestrzeń pracy i przestrzeń obsługi w stałym narażeniu na PMS oraz czasowo na PWCZ i PQS (Rys. 1), a przylegające pomieszczenie z generatorami jako potencjalnie narażone czasowo na PWCZ i PQS. W sali diagnostycznej oddziaływanie PWCZ może powodować powstawanie wtórnych źródeł pola-em. Rutynowe badania diagnostyczne Czynności niezbędne do przygotowania i przeprowadzenia każdego rutynowego badania MDRM wykonują w otoczeniu magnesu MSRM głównie elektroradiolodzy i pielęgniarki, a w razie potrzeby również współpracujący z nimi zespół pracowników innych specjalności, takich jak: lekarze różnych specjalności (np. anestezjolodzy, kardiolodzy) asystujący pacjentom przed, podczas lub po badaniu zależnie m.in. od stanu zdrowia pacjenta Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

44 BHP \ OMS artykuł naukowy \ scientific paper i złożoności badania, a w szczególnych okolicznościach również inne osoby (np. funkcjonariusze konwojujący więźniów diagnozowanych poza terenem zakładów karnych) lub członkowie rodziny pacjenta. Typowo podczas badania elektroradiolodzy nie przebywają w pobliżu magnesu MSRM nadzorują wtedy badanie ze stanowiska komputerowego sterowania badaniem. Inne prace w otoczeniu magnesu MSRM Rozpoznanie i ocena Z-EM związanych z użytkowaniem MSRM powinny obejmować również zróżnicowane warunki narażenia na pole-em wszystkich osób, które wykonują różnorodne prace związane z utrzymaniem czystości i wymaganego stanu technicznego urządzeń i pomieszczeń, czynności serwisowe, naprawy, remonty, inne czynności administracyjno-techniczne, kontrolne, pomiarowe itp. w pobliżu magnesu MSRM i w sąsiednich pomieszczeniach. Ocena narażenia na pole-em i Z-EM Przy MSRM rozpoznanie i ocena obejmuje Z-EM wynikające z oddziaływania PMS i poruszania się w PMS, oraz PWCZ i PQS, z uwzględnieniem wspomnianych wtórnych źródeł PWCZ. PMS wytwarzane przez magnes nadprzewodzący lub trwały występujące stale w jego otoczeniu 24 godziny na dobę, codziennie od momentu uruchomienia urządzenia, często również podczas transportu urządzenia [3-5, 7-13]. Wszystkie czynności w sali diagnostycznej wykonywane są w narażeniu na PMS stref ochronnych. Poziom diagnostycznego PMS określa najwyższy poziom narażenia podczas rutynowego użytkowania MSRM (wszystkich osób znajdujących się wewnątrz magnesu, ponieważ dostęp do przestrzeni diagnostycznej nie jest ograniczony fizyczną barierą). Natomiast podczas prac technicznych (np. serwisowych), możliwe jest również narażenie na PQS i PWCZ oraz dostęp do przestrzeni PMS o kilkadziesiąt procent silniejszego od pola diagnostycznego, kiedy urządzenie jest częściowo zdemontowane. Ponadto podczas prac technicznych, przy kontrolowanych generatorach również może wystąpić narażenie na PWCZ i PQS. Oceny może wymagać również narażenie pracowników medycznych i technicznych na PWCZ i PQS, jeśli przebywają z pacjentem podczas badania lub wykonują prace techniczne przy instalacji zasilania cewek gradientowych lub radiofalowych. Natomiast elektroradiolodzy i inni pracujący najczęściej nie podlegają narażeniu na PWCZ i PQS, emitowane jedynie podczas badania, a przez znaczny odsetek dnia pracy nie przebywają również w przestrzeni PMS w otoczeniu magnesu. Ocena bezpośrednich skutków oddziaływania pola-em z wykorzystaniem limitów górnych GPO dotyczy następujących przypadków narażenia niebezpiecznego w pobliżu MSRM: podczas poruszania się w PMS bezpośrednio w otoczeniu przestrzeni pola diagnostycznego podczas asystowania pacjentowi w czasie diagnozowania lub prac technicznych (narażenie na PQS lub PWCZ). Zagrożenia elektromagnetyczne i środki ochronne w placówce MDRM PPSP przestrzeń PMS strefy pośredniej (B: 0,5-3 mt) narażenie kontrolowane zagrożenia pośrednie dotyczące użytkowników implantów medycznych środki ochronne: a) oznakowanie ostrzegającego o Z-EM b) szkolenia i badania lekarskie pracujących c) ocena miar ustalonych dla limitów IPN ze względu na ocenę zasięgu przestrzeni PPSP oraz ustalenie ograniczeń dostępu ze względu na bezpieczeństwo użytkowników elektrostymulatorów serca i innych implantów elektronicznych [do 1 lipca 2016 r. dolna granica PPSP dla PMS wynosiła B = 3,3 mt] PPSZ przestrzeń PMS strefy zagrożenia (B: 3 mt- IPNob-B = 200 mt) narażenie kontrolowane zagrożenia pośrednie balistyczne i dotyczące użytkowników implantów medycznych środki ochronne: a) c) d) ocena miar ustalonych dla limitów IPN ze względu na ocenę zasięgu przestrzeni PPSZ oraz na ocenę narażenia głowy, tułowia i kończyn w przestrzeni obsługi w PPSZ oraz wprowadzenie organizacji pracy zapewniającej spełnienie wymagań dotyczących narażenia kontrolowanego, a także ustalenie ograniczeń dostępu ze względu na zagrożenia balistyczne wynikające ze skutków oddziaływania PMS na przedmioty ferromagnetyczne przyciągane przez magnes PPSN przestrzeń PMS strefy niebezpiecznej oraz najsilniejsze PMS strefy zagrożenia (B > IPNob), których dotyczy ocena zgodności Z-EM z limitami GPO (B > 200 mt) narażenie kontrolowane lub niebezpieczne zagrożenia bezpośrednie ze względu na oddziaływania PMS (takie jak zawroty głowy i mdłości) oraz PQS i PWCZ zagrożenia pośrednie balistyczne i dotyczące użytkowników implantów medycznych środki ochronne: a) d) e) w PMS przekraczającym limit bazowy, IPNob-B > 200 mt, powinny być stosowane środki ochronne celem zapewnienia tymczasowości narażenia na PMS (tj. aby W < 5) i ochrony przed bezpośrednimi skutkami oddziaływania pola- -EM (polegającymi m.in. na odczuwaniu zawrotów głowy lub mdłości podczas poruszania się przy oddziaływaniu PMS); oszacowanie zgodności warunków narażenia na PMS z limitami miar ustalonych dla GPO [limity GPO górne dotyczące narażenia na PMS obejmują: B = mt (8T) i Ein oceniane w układzie nerwowym głowy lub całego ciała] Rys. 1 Schemat rozpoznania i oceny Z-EM oraz stosowania środków ochronnych w otoczeniu MSRM (charakterystyka typowych zasięgów przestrzeni PMS stref ochronnych w otoczeniu skanerów RM 1,5 T lub 3 T, z dokładnością odzwierciedlającą wymagania R-BHP-EM): pierwotne źródło pola-em magnes (PMS aktywne 24h/dobę, codziennie) oraz cewki gradientowe i radiofalowe (PQS, PWCZ aktywne podczas diagnozowania pacjenta lub prac technicznych); wtórne źródło pola-em obiekty w sali diagnostycznej (ze względu na oddziaływanie PWCZ); przestrzeń pracy cała sala diagnostyczna; przestrzeń obsługi cała sala diagnostyczna 110 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

45 artykuł naukowy / scientific paper BHP / OMS Przy wykorzystywanych obecnie w Polsce MSRM z magnesami o indukcji do 3 T nie występują okoliczności wymagające oceny warunków narażenia na PMS w odniesieniu do górnego limitu GPO (B = 8 T), natomiast występują warunki narażenia wymagające zastosowania środków ochronnych dla zapewnienia ich zgodności z innymi limitami GPO (dotyczącymi Ein i SAR). Ze względu na limity GPO, określone odrębnie dla głowy, tułowia i kończyn, konieczne jest również ocenianie narażenia pracujących z uwzględnieniem 3-wymiarowego rozkładu przestrzennego tego narażenia w przestrzeni obsługi. Środki ochronne ze względu na Z-EM w placówkach MDRM Plan stosowania środków ochronnych Z uwagi na występowanie w sali diagnostycznej MSRM narażenia na pole-em stref ochronnych niezbędne jest opracowanie planu stosowania środków ochronnych określonych przez prawo pracy i wprowadzenie go w życie [R-BHP-EM: oraz Załącznik nr 3 cz. I], szczególnie w zakresie koniecznym dla: ochrony przed zagrożeniami wynikającymi z bezpośrednich skutków oddziaływania PMS podczas poruszania się przy magnesie (takich jak zawroty głowy i mdłości) ochrony przed zagrożeniami wynikającymi z pośrednich skutków oddziaływania pola-em na użytkowników implantów medycznych ochrony przed zagrożeniami balistycznymi wynikającymi ze skutków oddziaływania PMS na przedmioty ferromagnetyczne i przyciąganie ich przez magnes spełnienia wymagań określających warunki dla narażenia kontrolowanego i niebezpiecznego, w tym zapobiegających możliwości przekroczenia limitów GPO. Środki ochronne dostosowuje się do specyfiki narażenia na pole-em i złożonych zawodowych Z-EM rozpoznanych w przestrzeni pracy w polu-em stref ochronnych, w szczególności ze względu na rozpoznane prace szczególnie niebezpieczne lub stwarzające możliwość wystąpienia szczególnego zagrożenia dla zdrowia lub życia ludzkiego (w rozumieniu 225 i 237 kodeksu pracy). Planowanie środków ochronnych powinno uwzględniać złożoność warunków dziennego narażenia wszystkich pracujących i osób potencjalnie narażonych, dla których nie ograniczono technicznie lub organizacyjnie dostępu do pomieszczeń MSRM. Odpowiednie działania ochronne dotyczące skutków oddziaływania PMS na pracującego, poruszającego się przy jego źródle, jak zawroty głowy i mdłości, to: zorganizowanie przestrzeni i sposobu pracy tak, aby ograniczyć konieczną aktywność pracującego lub osoby potencjalnie narażonej w tym miejscu. Na rysunku 1 pokazano schemat typowego zasięgu przestrzeni PMS stref ochronnych w sali diagnostycznej placówki MDRM oraz zakresu rozpoznania i oceny Z-EM w przestrzeni pracy, a także stosowania środków ochronnych, konieczny do realizacji omówionych wymagań prawa pracy. Zapewnieniu odpowiedniej ochrony przed złożonymi Z-EM podczas użytkowania MSRM sprzyja wykonywanie pracy przy urządzeniu w zespole dwuosobowym. Skuteczność stosunkowo prostych środków ochronnych, jakie można wprowadzić poprzez lepszą organizację zadań poszczególnych pracujących, zilustrowano na przykładzie 2 scenariuszy warunków narażenia zespołu, elektroradiolog i pielęgniarka, który odpowiada za przeprowadzenie 30 badań diagnostycznych, wymagających każdorazowo podania kontrastu pacjentom i zmian wyposażenia diagnostycznego (cewek), (Tabela 3): Scenariusz nr 1 autonomiczna praca elektroradiologa i pielęgniarki (30 pacjentów): elektroradiolog przygotowuje każde badanie przez ok. 4 minuty, przebywając w PMS o indukcji 300 mt pielęgniarka aplikuje kontrast każdemu pacjentowi znajdującemu się w magnesie, bezpośrednio do żyły, przebywając ok. 2 minuty w PMS o indukcji 1400 mt. Scenariusz nr 2 skoordynowana praca elektroradiologa i pielęgniarki (30 pacjentów): elektroradiolog przygotowuje każde badanie z pomocą pielęgniarki przez ok. 2 minuty, przebywając w PMS o indukcji 300 mt pielęgniarka aplikuje kontrast każdemu pacjentowi z pomocą elektroradiologa wysuwającego pacjenta z magnesu, do przygotowanego przed badaniem wkłucia dożylnego, przebywając ok. 1 minuty w PMS o indukcji 150 mt. Aby zapewnić dostosowanie działań do realnych warunków wykonywania pracy, użytkownik konsultuje z pracownikami lub reklama SZKOLENIA SPECJALISTYCZNE IOR, ORP, OA ul. Radzikowskiego Kraków szkolenia@ifj.edu.pl SZKOLENIA Inspektor Ochrony Radiologicznej w pracowniach stosujących aparaty rentgenowskie w celach medycznych, szkolenia typu: R, S Ochrona Radiologiczna Pacjenta LR, LMN, LRZ, LIX, LST, FT, PMN,LRT Operator Akceleratora typu A-A i S-A INSTYTUT FIZYKI JĄDROWEJ im. H. Niewodniczańskiego PAN tel.: fax: Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

46 BHP \ OMS artykuł naukowy \ scientific paper Tabela 3 Ocena warunków narażenia na pole-em podczas przykładowych scenariuszy narażenia wynikającego z wykonania 30 badań MDRM Warunki narażenia na PMS Wskaźnik narażenia pracujących, bezwymiarowy Elektroradiologa Pielęgniarki Łączny czas przygotowania badań i aplikacji kontrastu, tj. przerw w diagnostycznym wykorzystaniu MSRM, minuty Scenariusz nr 1 Przygotowanie badań: W1 0, Aplikacja kontrastu: W ,13 60 Łącznie: W = W1 + W2 0,56 6, Scenariusz nr 2 Przygotowanie badań: W1 0,28 0,28 60 Przygotowanie pacjenta i podanie mu kontrastu: W2 0,04 0,04 30 Łącznie: W = W1 + W2 0,32 0,32 90 Uwagi Występuje narażenie niebezpieczne pielęgniarki, niespełniające wymagań określających warunki jego dopuszczalności. Występuje zagrożenie wypadkowe ze względu na bezpośrednie oddziaływanie PMS. Występuje narażenie kontrolowane tymczasowe pielęgniarki i elektroradiologa (a-priori, nie wymaga szczegółowej oceny wskaźnika narażenia). Brak zagrożeń wypadkowych ze względu na bezpośrednie oddziaływanie PMS. Dwukrotnie krótszy czas przerw w diagnostyce. Uwagi: Ocena tymczasowości narażenia na pole-em podczas użytkowania MSRM wymaga z reguły co najwyżej oszacowania narażenia na PMS wg zależności: W(PMS) = Tg(B/200) 2, gdzie B jest poziomem narażenia quasi-stacjonarnego na PMS o indukcji wyrażonej w mt, a Tg jest bezwymiarowym współczynnikiem krotności czasu narażenia ogólnego w stosunku do 8 godzin. Dla większej przejrzystości prezentowanego przykładu nie zostały uwzględnione: zmienność poziomu narażenia podczas aktywności pracujących w otoczeniu magnesu oraz zróżnicowanie profili narażenia podczas różnego typu badań. Dla wszystkich prac zaprezentowano oszacowanie wskaźnika narażenia w PMS strefy zagrożenia, pomimo braku konieczności szczegółowego szacowania wskaźnika narażenia, jeśli na podstawie informacji o poziomie narażenia na pole-em i jego dziennej długotrwałości można wykazać spełnienie kryterium tymczasowości dla całego dnia pracy metodę oceny najgorszego przypadku (tj. na podstawie rozpoznanej długotrwałości dziennego narażenia i jego najwyższego poziomu). ich przedstawicielami wszystkie działania dotyczące rozpoznania źródeł pola-em i typowania miejsc narażenia oraz wykonywania wspomnianych okresowych badań i pomiarów pola-em w środowisku pracy [14] oraz bezpieczeństwa i higieny pracy przy narażeniu na pola-em [art. 237 kodeksu pracy]. Zastosowane środki ochronne dokumentuje się i wykorzystuje zgodnie z rozporządzeniem w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy [15], uwzględniając w szczególności dane dotyczące: przestrzeni pracy, miejsc i stanowisk pracy oraz narażonych osób, których dotyczy ocena Z-EM zidentyfikowanej przestrzeni obsługi oraz przestrzeni wyłączonej z dostępu i podjętych w tym celu działań pierwotnych i wtórnych źródeł pola-em rozpoznanych w przestrzeni pracy oraz poziomu ekspozycji na pole-em, w tym zidentyfikowanego narażenia w przestrzeni pola-em stref ochronnych i oceny jego tymczasowości oceny zróżnicowanych warunków użytkowania źródeł pola- -EM i ich wpływu na poziom ekspozycji, z uwzględnieniem wymagań dotyczących osób szczególnie chronionych środków organizacyjno-technicznych, jakie zastosowano albo zamierza się zastosować w celu wyeliminowania lub ograniczenia poszczególnych Z-EM oraz miejsc i stanowisk pracy, których one dotyczą trybu i terminu planowanej aktualizacji dokumentacji. Oznakowania źródeł pola-em, zasięgu stref ochronnych i rozpoznanych Z-EM Do oznaczenia źródeł pola-em, zasięgów pola-em stref ochronnych i rodzajów rozpoznanych Z-EM stosuje się tablice informacyjne lub znaki graficzne, w szczególności określone w normach PN-T-06260:1974 [16] lub PN-EN ISO 7010:2012 [17] (Rys. 2, 3). Natomiast w normie PN-EN [18] przewidziano również czytelne oznakowanie przedmiotów, które nie podlegają niepożądanym oddziaływaniom PMS i mogą być bezpiecznie użytkowane lub przechowywane w pobliżu magnesów MSRM (Rys. 4). Wprawdzie w polskich przepisach BHP brak odpowiednika takiego oznakowania, jednakże w normie PN-T-06260:1974 przewidziano biało-zielony znak do oznakowania miejsc w przestrzeni pracy, w których występuje pole-em strefy bezpiecznej kolor zielony jest więc powiązany z oznakowaniem sytuacji bezpiecznych. Dobrą praktyką przeciwdziałania zagrożeniom balistycznym jest niewątpliwie, aby w sali diagnostycznej MDRM (a także w pomieszczeniach, z których można bezpośrednio wejść w pobliże magnesu MSRM) znajdowały się jedynie obiekty, które nie podlegają oddziaływaniu PMS (bez elementów ferromagnetycznych, pamięci magnetycznych, układów elektronicznych wrażliwych na oddziaływanie PMS itd.) i aby były one czytelnie oznaczone np. kolorem zielonym lub wspomnianym zielonym znakiem MR. Informacje ostrzegające o Z-EM spełniają swoje funkcje przy właściwym rozmieszczeniu, wielkości i treści oznaczeń, jeśli są one: zawsze łatwe do zauważenia w placówce diagnostycznej (wystarczającej wielkości i umieszczone w widocznych miejscach), zarówno podczas badań pacjentów, jak i kiedy nie prowadzi się rutynowych działań jednoznacznie ostrzegające o poszczególnych Z-EM w pobliżu magnesu MSRM zrozumiałe zarówno dla osób przeszkolonych na temat BHP w placówce MDRM, jak i osób przebywających tam przypadkowo lub sporadycznie i z tego powodu nieprzeszkolonych wcześniej nt. występujących tam Z-EM (np. pracownicy wykonujący prace remontowe lub asystujący pacjentom z powodów zdrowotnych lub prawnych) zredagowane po polsku (zgodnie z wymaganiami ustawy o ochronie języka polskiego). Aktualnie wymagane jest również (R-BHP-EM) oznakowanie Z-EM obejmujące zastosowanie trwałego oznaczenia zasięgu pola-em stref ochronnych naniesionego na podłodze lub 112 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

47 artykuł naukowy / scientific paper BHP / OMS b) silne PMS [PN EN ISO 7010:2012] c) źródło pola EM [PN T 06260:1974] Rys. 3 Oznaczenia ostrzegające o zagrożeniach związanych z oddziaływaniem pola-em na użytkowników pasywnych (metalowych) implantów medycznych PN-EN ISO 7010:2012 Źródło: [17]. a) linie oznaczające zasięg pola EM stref ochronnych w otoczeniu magnesu MSRM d) zagrożenia powodowane przez przedmioty ferromagnetyczne [PN EN ISO 7010:2012] e) zagrożenia dla użytkowników implantów elektronicznych [PN EN ISO 7010:2012] Rys. 4. Oznaczenie przedmiotów niepodlegających Rys. 2 Typowy MSRM: a) przykładowe oznaczenia ostrzegające o zagrożeniach związanych z oddziaływaniem PMS, niepożądanym oddziaływaniom PMS, tzn. bezpiecznych w pobliżu MSRM PN-EN umieszczone w otoczeniu obudowy magnesu; b-e) przykładowe znaki ostrzegawcze dotyczące Z-EM Źródło: [7]. Źródło: [18]. wyznaczonego w inny sposób w otoczeniu źródeł pola-em o stałej lokalizacji (a do takich źródeł zaliczamy większość MSRM). kające z oddziaływania pola-em bezpiecznych sposobów pracy ograniczających Z-EM wyni- Obowiązki związane z koniecznością ochrony osób szczególnie chronionych przed Z-EM sytuowane są m.in. w ramach inforków ochronnych prawidłowego stosowania odpowiednio dobranych środmowania o występowaniu takich zagrożeń w środowisku pracy (tj. oznakowania źródeł pola-em, zasięgów stref ochronnych i rozpoznanych Z-EM). Szkolenia na temat Z-EM i środków ochronnych ograniczeń dotyczących oddziaływania pola-em na osoby szczególnie chronione. Natomiast użytkownik, u którego prace wykonują pracownicy zatrudniani przez różnych pracodawców, osoby fizyczne wykonujące prace na innej podstawie niż stosunek pracy lub osoby prowadzące na własny rachunek działalność gospodarczą, którzy mają dostęp do pola-em stref ochronnych, jest obowiązany dostarczyć tym pracodawcom lub osobom wszelkich niezbędnych informacji, które są objęte wymaganiami dotyczącymi szkolenia pracowników, oraz informacji, o których mowa w art. 207(1) kodeksu pracy. Szeroki zakres tematyczny szkoleń, o których mowa w R-BHP- -EM, wymaga odpowiedniego czasu trwania szkoleń oraz przygotowania merytorycznego wykładowców tematyka obejmuje trudne zagadnienia fizyczne, techniczne, medyczne i formalno-prawne. Szerokie doświadczenie praktyczne ze szkoleń realizowanych przez autorów niniejszego opracowania w przedsiębiorstwach wskazuje, że szkolenia dla pracowników (w zakresie tematycznym wymaganym przez prawo pracy ze względu na ochronę przed zagrożeniami- -EM) wymagają co najmniej dwugodzinnego wykładu. Jako dobrą praktykę zalecić można również realizację szkoleń obejmujących zarówno wykłady, jak i ćwiczenia praktyczne w zakresie sposobu wykonywania pracy, przy którym minimalizowane jest narażenie pracujących na pole-em lub ograniczane są jego niepożądane skutki. Do kluczowych środków ochrony przed Z-EM należy zarówno wspomniane oznakowanie miejsc występowania pola-em stref ochronnych, źródeł pola-em i rozpoznanych tam Z-EM, jak i szkolenie na ich temat. W ramach szkoleń w dziedzinie BHP użytkownik zapewnia pracownikom, dla których przebywanie w polu-em rozpoznanych stref ochronnych nie zostało wykluczone, wszelkie niezbędne informacje dotyczące wyników oceny Z-EM (R-BHP-EM, 12), w szczególności dotyczące: środków ochronnych oraz zasad ograniczania poziomu narażenia na pole-em lub ograniczania Z-EM, jakie należy stosować w ramach wymagań prawa pracy z uwagi na rozpoznane Z-EM limitów IPN i limitów GPO oraz możliwych bezpośrednich skutków oddziaływania pola-em na organizm człowieka, w tym objawów przejściowych możliwych skutków pośrednich oraz stwarzanych przez nie zagrożeń dla bezpieczeństwa i higieny pracy występowania pola-em stref ochronnych oraz potencjalnych skutków dla bezpieczeństwa i higieny pracy wynikających z poziomów pola-em rozpoznanych w przestrzeni pracy Badania lekarskie sposobów wykrywania i zgłaszania niekorzystnych dla zdrowia skutków narażenia oraz zakresu profilaktycznej opieki Pracownikom, którzy mają dostęp do przestrzeni pola-em rozpoznanych stref ochronnych, w skierowaniu na zdrowotnej profilaktyczne Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

48 BHP \ OMS artykuł naukowy \ scientific paper reklama badania lekarskie użytkownik przekazuje lekarzowi (sprawującemu profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami [19]) odpowiednie informacje dotyczące charakterystyki pola-em i poziomu narażenia w przestrzeni pracy dostępnej dla pracownika (R-BHP-EM, 13). Ponadto użytkownik zapewnia przeprowadzenie badań lekarskich poza terminami wynikającymi z częstotliwości wykonywania wspomnianych badań okresowych: pracownikowi w przypadku zgłoszenia niepożądanych skutków dla zdrowia pracującemu w przypadku podejrzenia, że skutkiem narażenia mogło być przekroczenie górnych limitów GPO. W rozporządzeniu ministra zdrowia określającym zasady badań lekarskich [19] pola i promieniowanie elektromagnetyczne oznaczono jako czynnik o działaniu genotoksycznym lub teratogennym oraz podano ogólne zalecenia dotyczące zakresu badań okresowych. Wprowadzone środki ochronne powinny zapewniać bezpieczne i higieniczne warunki pracy osobom szczególnie chronionym, m.in. kobietom w ciąży, pracownikom młodocianym i użytkownikom implantów medycznych [R-BHP-EM]. Obowiązki związane z koniecznością ochrony osób szczególnie chronionych przed Z-EM realizowane są m.in. w ramach profilaktyki objętej systemem medycyny pracy (ponieważ pracodawca nie ma dostępu do dokumentacji medycznej na temat stanu zdrowia pracownika, w tym informacji o użytkowaniu przez niego implantów medycznych). KONTROLA DAWEK LABORATORIUM DOZYMETRII INDYWIDUALNEJ I ŚRODOWISKOWEJ ul. Radzikowskiego Kraków ladis@ifj.edu.pl tel.: fax: copyright LADIS W wykazie prac uciążliwych, niebezpiecznych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet w ciąży uwzględniono prace w zasięgu pola-em o natężaniach przekraczających wartości dla strefy bezpiecznej, określone w przepisach w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy. Ponadto dla kobiet w ciąży, do prac związanych z nadmiernym wysiłkiem fizycznym, w tym ręcznym transportem ciężarów, zaliczono prace na stanowiskach z monitorami ekranowymi w łącznym czasie przekraczającym 8 godzin na dobę, przy czym czas spędzony przy obsłudze monitora ekranowego nie może jednorazowo przekraczać 50 minut, po którym to czasie powinna nastąpić co najmniej 10-minutowa przerwa, wliczana do czasu pracy. Praca przy monitorach ekranowych nie wymaga oceny Z-EM [20]. Dla każdego użytkownika implantów medycznych wymagana jest indywidualna ocena Z-EM, uwzględniająca rodzaj implantu i poziom pola-em, w którym dana osoba będzie narażona. Przy aktualnych poziomach limitów IPN, w razie oddziaływania pola- -EM strefy bezpiecznej z reguły nie ma konieczności oceny Z-EM dotyczących użytkowników aktywnych implantów medycznych, np. stymulatorów serca czy pomp insulinowych. Ponadto, od lat nie są implantowane wszczepy mechaniczne z materiałów ferromagnetycznych, więc dla większości użytkowników takich implantów pobyt w PMS stref ochronnych w sali diagnostycznej MSRM nie stanowi zagrożenia. Natomiast oddziaływanie PWCZ stref ochronnych wymaga oceny zagrożeń zarówno dla użytkowników implantów elektronicznych, jak i mechanicznych. Podsumowanie Przebywanie w przestrzeni pracy, w której występuje pole-em stref ochronnych jest zatrudnieniem w warunkach zagrożenia wynikającego z oddziaływania pola-em, niezależnie od dziennego czasu trwania takiego narażenia, jego powodu oraz formy prawnej zatrudnienia. Uwagi wymaga, że w wyniku emisji PQS przez MSRM, omawianym Z-EM towarzyszy w sali diagnostycznej impulsowy hałas. Jest to zjawisko bardzo istotne zarówno dla prawidłowego rozpoznania charakterystyk Z-EM, jak i ze względu na konieczność stosowania środków ochrony narządu słuchu pacjentów i pracujących [7, 21]. Ocenę narażenia na pole-em i Z-EM wykonuje się okresowo, ponieważ charakterystyki narażenia pracujących i osób potencjalnie narażonych na pole-em stref ochronnych nie powinna być traktowana jako sytuacja statyczna, utrwalona na cały okres użytkowania jego źródła. Oprócz ocen okresowych wymagane są one również każdorazowo, jeżeli mogły utracić aktualność (R-BHP-EM: 9), np. wskutek: zmian technicznych lub w warunkach pracy w przypadku MSRM należy uwzględnić m.in.: nowe rodzaje badań, zmiany organizacji pracy, zmiany wyposażenia (np. cewek diagnostycznych), zmiany kadrowe itd. ujawnienia bezpośrednio przez pracownika lub w wyniku okresowych badań lekarskich niepożądanych skutków dla zdrowia 114 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

49 artykuł naukowy / scientific paper BHP / OMS zmian poziomów emisji lub narażenia, spowodowanych procesami zużycia technicznego źródeł pola-em i ich wyposażenia ze szczególnym uwzględnieniem źródeł pola-em, w których konstrukcji zastosowano środki ochronne, np. ekrany elektromagnetyczne w przypadku MSRM należy uwzględnić m.in.: zakres regulacji położenia ruchomych elementów skanera oraz stan techniczny kabli i gniazd przyłączeniowych. Wymagania R-BHP-EM określają, że użytkownik rozpoznaje i ocenia Z-EM w miejscach narażenia w regularnych odstępach czasu, uzależnionych od rodzaju i poziomu zagrożeń (nie rzadziej niż co 4 lata) oraz dokumentuje je (w zakresie określonym w załączniku nr 3 do R-BHP-EM, 8). Użytkownik rozpatruje aktualność oceny Z-EM i stosowanych środków ochronnych również ze względu na przejściowe objawy oddziaływania PMS lub PQS na pracujących, m.in. takie jak zawroty głowy i mdłości. Sprawnie zorganizowane działania wynikające z realizacji aktualnych wymagań prawa pracy powinny tworzyć ciągły proces kreowania przestrzeni i procedur pracy w celu: ograniczenia ilości osób narażonych na pole-em (szczególnie podlegających narażeniu niebezpiecznemu), ograniczenia poziomu oraz częstotliwości i długotrwałości narażenia kontrolowanego, ograniczenia zasięgów pola-em stref ochronnych, przeciwdziałania zagrożeniom bezpieczeństwa powodowanym przez oddziaływanie pola-em (szczególnie zagrożeniom balistycznym, zagrażającym nie tylko bezpieczeństwu ludzi i urządzeń, ale również niosących realne zagrożenie życia pracujących i pacjentów). Publikacja opracowana na podstawie wyników IV etapu programu wieloletniego pn. Poprawa bezpieczeństwa i warunków pracy (Koordynator programu: Centralny Instytut Ochrony Pracy Państwowy Instytut Badawczy) finansowanego w latach w zakresie zadań służb państwowych ze środków Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (zadanie 1.G.12). Literatura 1. Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy pracach związanych z narażeniem na pola elektromagnetyczne [Dz.U. 2016, poz. 950, zm. poz. 2284, zm. Dz.U. 2017, poz. 1276]. 2. Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 czerwca 2016 r. zmieniające rozporządzanie w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy [Dz.U. 2016, poz. 952]. Załącznik nr 2. Część E Pole elektromagnetyczne. 3. ICNIRP International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection: Guidelines on Limit of Exposure to Static Magnetic Fields, Health Physics, 4, 2009, J. Karpowicz, K. Gryz: Rozpoznanie i ocena zagrożeń elektromagnetycznych w placówkach diagnostyki obrazowej rezonansu magnetycznego część 1, Inżynier i Fizyk Medyczny, 6, 2017, J. Karpowicz, K. Gryz: Dostosowanie środków ochrony przed zagrożeniami elektromagnetycznymi do nowych wymagań prawa pracy Poradnik, CIOP-PIB, P. Zradziński: Uwarunkowania wykorzystania numerycznych modeli pracowników do oceny zagrożeń bezpośrednich wynikających z narażenia na pole elektromagnetyczne, Podstawy i Metody Oceny Środowiska Pracy, 4, 2016, J. Karpowicz (red.): Zagrożenia w placówkach diagnostyki obrazowej wymagania bezpieczeństwa i higieny pracy oraz zasady profilaktyki. Poradnik, CIOP-PIB, Warszawa J. Karpowicz: Oddziaływanie wywierane przez pole magnetostatyczne wytwarzane przez magnesy na przedmioty metalowe zagrożenia bezpieczeństwa przy skanerach rezonansu magnetycznego i spektrometrach NMR, Inżynier i Fizyk Medyczny, 3, 2012, J. Karpowicz, K. Gryz: Profilaktyka elektromagnetycznych zagrożeń wypadkowych w placówkach diagnostyki medycznej stosujących technikę rezonansu magnetycznego, Bezpieczeństwo Pracy, 9, 2013, J. Karpowicz, K. Gryz: Narażenie na pola elektromagnetyczne przy czynnościach pielęgniarskich w placówkach diagnostyki rezonansu magnetycznego, Inżynieria Biomedyczna Acta Bio-Optica et Informatica Medica, 3, 2012, J. Karpowicz, K. Gryz: Ekspozymetryczny profil narażenia zawodowego na pole magnetostatyczne przy tomografie rezonansu magnetycznego 1,5 T, Inżynieria Biomedyczna Acta Bio-Optica et Informatica Medica, 3, 2010, J. Karpowicz, K. Gryz, P. Politański, M. Zmyślony: Narażenie na pole magnetostatyczne i zagrożenia zdrowia przy obsłudze skanerów rezonansu magnetycznego, Medycyna Pracy, 3, 2011, W. Leszko, K. Gryz: Elektromagnetyczne zagrożenia balistyczne podczas służby funkcjonariuszy straży pożarnej, Bezpieczeństwo i Technika Pożarnicza, BiTP, 2, 2017, Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy [Dz.U. 2011, poz. 166]. 15. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy [Dz.U. 2003, nr 169, poz. 1650, z późn. zm.]. 16. PN-T-06260:1974 (PN-74/T-06260): Źródła promieniowania elektromagnetycznego. Znaki ostrzegawcze. 17. PN-EN ISO 7010:2012: Symbole graficzne Barwy bezpieczeństwa i znaki bezpieczeństwa Zarejestrowane znaki bezpieczeństwa. 18. PN-EN :2003: Medyczne urządzenia elektryczne. Część 2-33: Szczegółowe wymagania bezpieczeństwa urządzeń rezonansu magnetycznego do diagnostyki medycznej. 19. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy [Dz.U. 1996, poz. 332]. 20. K. Gryz, J. Karpowicz: Metody badań i ocena ekspozycji na pole elektromagnetyczne emitowane przez urządzenia komputerowe Rozdział w monografii Nowe trendy w bezpieczeństwie pracy i zarządzaniu, Wyższej Szkoły Zarządzania Ochroną Pracy w Katowicach, L. Morzyński, E. Kozłowski, R. Młyński, J. Karpowicz: Ocena hałasu generowanego przez skanery rezonansu magnetycznego i jego wpływ na narząd słuchu badania pilotowe, Inżynieria Biomedyczna Acta Bio-Optica et Informatica Medica, 4, 2011, Serwis internetowy BEZPIECZNIEJ bezpieczniej 23. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 kwietnia 2017 r. w sprawie wykazu prac uciążliwych, niebezpiecznych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet w ciąży i kobiet karmiących dziecko piersią [Dz.U. 2017, poz. 796]. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

50 biomechanika \ biomechanics artykuł \ article Model stabilizacji złamania kręgu kręgosłupa odcinka szyjnego Jakub J. Słowiński, Dawid Kęszycki Katedra Mechaniki i Inżynierii Materiałowej, Wydział Mechaniczny, Politechnika Wrocławska, ul. Smoluchowskiego 25, Wrocław, telefon: , jakub.slowinski@pwr.edu.pl Wprowadzenie Materiał i metoda Złamanie trzonu kręgu kręgosłupa stanowi poważny problem natury ortopedycznej ze względu na bli- etapem było opracowanie modeli geometrycznych W obrębie zrealizowanych zadań podstawowym skie sąsiedztwo struktur nerwowych oraz krytyczną rolę w łańcuchu kinematycznym. Z tego powodu wanego implantu. Istotnymi elementami w odtwa- kręgów szyjnych C4-C6 oraz odpowiednio ukształto- jednym ze sposobów odtwarzania uszkodzonej rzaniu kręgosłupa były struktury kostne oraz krążki struktury są inwazyjne metody polegające na operacyjnym dojściu do miejsca urazu i wprowadze- i krążków międzykręgowych (Rys. 1) opracowano na międzykręgowe. Modele geometryczne kręgów niu implantu. Jego dostarczenie powinno pomóc podstawie modeli powierzchniowych tych struktur w odtworzeniu anatomicznego ukształtowania pozyskanych z otwartej bazy BodyParts3D/Anatomography, które następnie poddano modyfikacji struktury kostnej i możliwie wiernie odwzorowaniu utraconej stabilności. Zapewnienie tych biomechanicznych warunków jest krytyczne dla prawi- artefaktów. Przyjęto, że tkanka gąbczasta wystę- polegającej na wygładzeniu powierzchni i usunięciu dłowego funkcjonowania kręgosłupa i eliminacji puje tylko w trzonie kręgów i otoczona jest przez ryzyka uszkodzenia struktur nerwowych. Obecnie warstwę tkanki zbitej o grubości 4-5 mm. W trzonie stosowane metody i techniki operacyjne umożliwiają szeroki dostęp do miejsca przyszłej implantacji odpowiadającą złamaniu klasyfikowanemu przez kręgu C5 wygenerowano kolejno szczelinę złamania i sprzyjają przeprowadzeniu wielu działań dodatkowych, celem których będzie zapewnienie możliwie jące tylko jednej z płytek granicznych, w tym przy- AOSpine jako złamanie A3 zgnieceniowe dotyka- dobrych warunków pracy zastosowanego systemu padku górnej płytki kręgu C5 (Rys. 2). Jest to jedno stabilizacji. Jedną z metod stabilizacji złamania kręgów w odcinku szyjnym jest tzw. stabilizacja płytko- do wody. Zrezygnowano z odtwarzania więzadeł, z typowych złamań występujących podczas skoków wa. Implantom tego typu, podobnie jak wszystkim które mimo swojej istotnej roli w utrzymywaniu innym, stawia się określone wymagania dotyczące stabilności segmentu ruchowego wprowadziłyby ich właściwości fizyko-chemicznych czy biomechanicznych. Z tego względu jednym z decydujących stabilizatorów złamań nie były konieczne. dodatkowe zależności, które przy wstępnej ocenie kryteriów jest materiał, z jakiego wykonane są implanty. Jego właściwości będą bezpośrednio rzutowe dwusegmentowe: Genesys, CSLP (Synthes) oraz W analizie ocenie poddano 3 stabilizatory płytkowały na możliwości zastosowania oraz bezpieczeństwo i czas eksploatacji. możliwość mocowania do trzech kolejnych Charspine (ChM) (Rys. 3). Oznacza to, że mają one kręgów. 116 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

51 artykuł / article biomechanika / biomechanics A B Rys. 2 Szczelina złamania widoczna w trzonie kręgu C5 Źródło: Materiał własny. C Rys. 3 Stabilizatory płytkowe: Genesys, CSLP, Charspine Źródło: Materiał własny. Rys. 1 Model kręgosłupa szyjnego na odcinku C4-C6 stworzony za pomocą programu ANSYS Workbench Źródło: Materiał własny. Wkręty kostne wygenerowane zostały w postaci uproszczonej jako walce bez odtworzonego gwintu. Z uwagi na rodzaj analizowanego uszkodzenia, płytka była mocowana do trzonów kręgów C4 i C6, natomiast w złamany kręg C5 nie były wprowadzane śruby. Wszystkie połączenia między elementami modelu zrealizowano poprzez kontakt typu Bonded. Przyjęto także 3 modele obciążeniowe symulujące nacisk na opracowaną strukturę: ciężar głowy wyznaczony na podstawie współczynników Zaciorskiego wynoszący 50 N [1], działanie siły niszczącej równej 1500 N [2] oraz działanie znacznej siły nieniszczącej równej 700 N. Obciążenie w postaci siły przykładano do komponentu węzłowego zlokalizowanego na górnej powierzchni trzonu kręgu C4. Zamocowanie modelu zrealizowano poprzez odebranie wszystkich stopni swobody węzłom leżącym na powierzchni dolnej części trzonu kręgu C6 (Rys. 4) Dyskretyzację modeli przeprowadzono z wykorzystaniem czworościennego elementu wyższego rzędu (10-węzłowego), co podyktowane było koniecznością odtworzenia Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

52 biomechanika \ biomechanics artykuł \ article Rys. 4 Obciążenie i zamocowanie modelu Źródło: Materiał własny. skomplikowanej geometrii struktur kostnych. Otrzymaną siatkę poddano modyfikacji celem dobrania odpowiedniego rozmiaru elementu skończonego. Zmniejszono rozmiar elementów tworzących wszystkie z płytek w celu odpowiedniego odtworzenia ich geometrii na 0,5 mm. Dodatkowo na krawędziach, które wchodziły w kontakt ze śrubami, zmniejszono rozmiar elementu do 0,2 mm, żeby odpowiednio odtworzyć niewielkie promienie zaokrągleń występujące w tych miejscach. Właściwości materiałowe poszczególnych struktur prezentowanego modelu przyjęto zgodnie z danymi literaturowymi Tabela 1. W celu sprawdzenia wpływu parametrów materiałowych na stabilność zespolenia złamania wybrano dwa materiały powszechnie stosowane w produkcji implantów [3][4]. Analizie poddano 3 warianty modelu: model kręgosłupa prawidłowy, z wygenerowanym złamaniem bez stabilizacji i stabilizowany. Tabela 1 Właściwości materiałowe tkanka gąbczasta Materiał E [MPa] v [-] E ZZ =300 E xx =E yy =100 v yx = v zy = 0,3 v zx = 0,1 tkanka zbita ,3 kostnina pierwotna 5 0,4 Krążek międzykręgowy 175 0,3 implant Ti-13Nb-13Zr ,36 implant AISI 316L ,28 Źródło: [5-8]. Wyniki Naprężenie powstające w kręgosłupie pod wpływem działania siły niszczącej wynoszącej 1500 N przekraczało 250 MPa. Wytrzymałość kości na ściskanie szacuje się na około 139 MPa [9]. Zatem w modelu numerycznym wartość siły niszczącej byłaby niższa niż podawana literaturowo i wynosiła około 1000 N. Rozbieżność mogła być efektem uproszczenia geometrii stworzonego modelu, w którym krążek międzykręgowy został uproszczony do struktury pierścienia włóknistego, z pominięciem jądra miażdżystego, które ma istotne znaczenie w kontekście amortyzacji segmentu ruchowego kręgosłupa. Kolejnym uproszczeniem mogącym wpłynąć na taki stan rzeczy mogło być samo działanie siły. Fizjologicznie na segment ruchowy działa para sił o przeciwnych zwrotach, natomiast w modelu zastosowano jedną siłę oraz nieruchome mocowanie z drugiej strony. Przy takim schemacie obciążenia największe naprężenia występują w miejscu łączenia się trzonu kręgu C5 i C6 z powierzchnią krążka międzykręgowego. W tabeli 2 przedstawiono maksymalne otrzymane naprężenia podczas symulacji przeprowadzonej dla wartości siły równej 50 N. W przypadku niestabilizowanego kręgosłupa ze złamaniem pod wpływem działania siły 50 N maksymalne występujące naprężenia były o około 5 MPa większe niż w przypadku kręgosłupa bez złamania. Nie jest to jednak różnica, która mogłaby spowodować kolejne uszkodzenie struktur kostnych. Różnice między modelami obrazowało szczególnie przemieszczenie obserwowane w osi Z modelu. Rozkład osiowych przemieszczeń w przypadku kręgosłupa bez złamania był ciągły i przemieszczenia te zwiększały się stopniowo w miarę oddalania się od miejsca mocowania. W przypadku kręgosłupa z zasymulowanym złamaniem, w jego miejscu odnotowano nagły, skokowy wzrost przemieszczeń. Tabela 2 Wyniki symulacji dla siły F = 50 N Naprężenia w płytce [MPa] CSLP Charspine Genesys Stal 8, ,779 12,396 Tytan 5,8505 7,9395 7,0218 Naprężenia Stal 4,5292 4,5156 4,5176 w kręgosłupie [MPa] Tytan 4,5989 4,5323 4,5855 Model złamany bez płytki [MPa] 13,62 Model bez złamania [MPa] 8,6057 Źródło: Materiał własny. Sytuacja ta uległa zmianie w momencie, gdy działająca siła była większa od fizjologicznej. Dla wartości 700 N, która w przypadku zdrowego kręgosłupa jest ponad dwukrotnie niższa niż siła krytyczna, występujące naprężenia nie przekraczały wytrzymałości kości na ściskanie. W przypadku modelu kręgosłupa ze złamaniem, siła o takiej wartości powodowała powstanie naprężeń o wartości około 190 MPa, co przekracza znacznie dopuszczalne wartości wytrzymałości. Taki wynik dowodzi faktu, że złamanie osłabia strukturę kręgosłupa i sprawia, że jest on bardziej podatny na powstawanie kolejnych uszkodzeń, mimo działania siły mniejszej niż krytycznej. Bazując na założeniu liniowości prowadzonej analizy numerycznej oraz przeprowadzonych analizach, stworzono wykres 118 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

53 artykuł / article biomechanika / biomechanics przedstawiony na rysunku 5 obrazujący różnicę w generowanych naprężeniach w kręgosłupie zdrowym i złamanym. Jak widać na wykresie, wartość krytycznej siły, powodującej zniszczenie tkanki kostnej dla już złamanego wcześniej kręgosłupa była znacznie niższa i wyniosła około 500 N. Złamanie trzonu kręgu powoduje niemal dwukrotny wzrost sił wewnętrznych w kręgosłupie. Wzrost naprężeń, mimo iż znacznie mniejszy niż wytrzymałość struktur kostnych świadczy o tarciu odłamów kostnych względem siebie. Sytuacja taka wymusza zastosowanie odpowiedniego rodzaju stabilizacji. Symulacje przeprowadzone na każdym z modeli płytek, niezależnie od symulowanego materiału dowiodły, że spełnia ona swoją funkcję, zapobiegając powstawaniu znacznych naprężeń przy działaniu na kręgosłup osiowej siły. Różnice w wartościach naprężeń powstałych w kręgosłupie różniły się nieznacznie i w każdym przypadku wynosiły w przybliżeniu 4,5 MPa. Taka wartość naprężenia jest niemal dwukrotnie mniejsza niż wartość naprężeń powstałych w kręgosłupie bez uszkodzonego trzonu kręgu C5 (około 8,6 MPa). Całkowite odciążenie struktur kostnych kręgosłupa skutkowałoby zanikiem tkanki kostnej zamiast jej regeneracji. Zatem przejmowanie przez płytkę większej części obciążeń działających a kręgosłup, ale zostawienie ich części w kręgosłupie jest efektem pożądanym. Największe naprężenia przy sile fizjologicznej wynikającej z ciężaru głowy osiągnięto przy płytce modelowanej na podstawie produktu firny ChM Charspine wykonanej ze stali. Sytuacja taka była prawdopodobnie wywołana obecnością dwóch par otworów o kształcie zaokrąglonych prostokątów, które mają zapewnić odpowiednią widoczność dysków międzykręgowych podczas operacji. Podobną sytuację można było zaobserwować przy stabilizacji złamania płytką firmy Genesys, która również posiada otwory zapewniające odpowiednią widoczność dysków, z tą różnicą, że są to pojedyncze otwory eliptyczne. Taki kształt otworów zapewnił nieznacznie mniejsze siły reakcji w płytce. Najmniejsze naprężenia można zaobserwować w płytce CSLP, w której nie występowały otwory wspomniane wcześniej. Znaczną różnicę w wartościach generowanych naprężeń obserwowano w wyniku zmiany materiału. Stosowany przez producentów implantów stop tytanu Ti-13Nb-13Zi charakteryzuje się mniejszym modułem Younga, a co za tym idzie większą sprężystością. Stal jako materiał o znacznie wyższym module sprężystości niż kość powoduje, że większa część obciążeń jest przejmowana przez płytkę. Jednakże w każdym przypadku pod działaniem siły wynikającej z ciężaru głowy powstałe naprężenia nie powodowałyby uszkodzenia materiału. Na podstawie otrzymanych map naprężeń można stwierdzić, że tkanka kręgosłupa w pobliżu miejsca kontaktu ze śrubami uczestniczy w przenoszeniu obciążeń. W przeciwnym razie tkanka kostna w tym miejscu nie podlegałaby procesom kościotwórczym. Ma to istotne znaczenie w kontekście zjawiska stress-shieldingu, które skutkowałoby obluzowaniem się implantu i w efekcie jego wypadnięciem. Siły występujące fizjologicznie w kręgosłupie szyjnym nie są Rys. 5 Wykres maksymalnych naprężeń występujących w kręgosłupie złamanym i bez uszkodzenia w funkcji siły Źródło: Materiał własny. duże przyjmują wartości kilkudziesięciu niutonów. Na podstawie przeprowadzonych symulacji stwierdzono, że dla sił takiego rzędu kwestia kształtu czy też materiału, z którego wykonane są płytki, nie mają większego znaczenia. We wszystkich przypadkach otrzymane wartości naprężeń występujące w płytkach były niewielkie i znacznie mniejsze od wytrzymałości materiałów. W przypadku sił wyższych, np. 700 N, każda z płytek odciążała kręgosłup, powodując niemal dwukrotny spadek naprężeń względem stanu bez złamania (Tabela 2) do wartości niemalże 60 N. W samych płytkach natomiast wartości te różniły się w zależności od materiału oraz samej geometrii płytki. Z powodu liniowej analizy numerycznej zależności pomiędzy naprężeniem w poszczególnych płytkach są takie same jak w przypadku siły o wartości 50 N. Ponownie większe naprężenia występują w płytkach wykonanych ze stali niż tytanowych. Jednakże nawet największe osiągnięte naprężenie w płytce Charspine o wartości około 190 MPa jest wciąż znacząco niższe niż wytrzymałość materiału. Tabela 3 Wyniki symulacji dla siły F = 700 N Naprężenia w płytce [MPa] Naprężenia w kręgosłupie [MPa] CSLP Charspine Genesys Stal 118,39 192,9 173,54 Tytan 81, ,15 98,305 Stal 63,409 63,452 63,247 Tytan 64,385 63,452 64,197 Model złamany bez płytki [MPa] 190,68 Model bez złamania [MPa] 120,48 Źródło: Materiał własny Podsumowanie Na podstawie otrzymanych wyników można stwierdzić, że kręgosłup stabilizowany płytkowo wytrzyma ponad dziesięciokrotny wzrost siły. Jednakże stworzony model numeryczny zawiera tylko jeden przypadek obciążenia. O ile w przypadku działania samego ciężaru głowy uproszczenie to nie wpływa znacząco na Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

54 biomechanika \ biomechanics artykuł \ article reklama ISTNIEJE OD 1989 R. OŚRODEK BADAŃ i ANALIZ PP Marek Zając i Artur Zając s.c. ul. prof. Michała Bobrzyńskiego 23A/U2, KRAKÓW, fax: , tel.: , ppmz@interia.pl POSIADAMY AKREDYTACJĘ NR AB 286 POMIARY WYKONUJEMY: testy specjalistyczne aparatury rentgenowskiej (stomatologia, radiografia, fluoroskopia, mammografia, tomografia komputerowa) pomiary dozymetryczne w środowisku pracy i w środowisku w otoczeniu aparatów rtg projekty pracowni rtg wraz z obliczaniem osłon stałych szkolenia z zakresu wykonywania testów podstawowych opracowujemy dokumentację Systemu Jakości w pracowniach rtg. PONADTO WYKONUJEMY POMIARY: natężenia pola elektromagnetycznego (m.in. rezonans magnetyczny) hałasu i drgań natężenia i równomierności oświetlenia na stanowiskach pracy i oświetlenia awaryjnego promieniowania optycznego nielaserowego ( nm): nadfioletowe, widzialne (w tym niebieskie), podczerwone promieniowania laserowego pobieranie prób powietrza oraz oznaczanie zawartości pyłu całkowitego i respirabilnego. wyniki, to w przypadku działania sił niefizjologicznych pojawiają się dodatkowe siły, jak np. zginanie czy też rotacja kręgów. Stąd też określenie faktycznej wytrzymałości kręgosłupa wymaga przeprowadzenia znacznie obszerniejszej analizy, zawierającej więcej niż jeden przypadek obciążenia. Z powyższych analiz można wysnuć wniosek, że stabilizacja płytkowa jest wystarczająca do utrzymania stabilności kręgosłupa. Oczywistym jest, że model numeryczny zawiera wiele uproszczeń, które sprawiają, że nie jest on w pełni zgodny z faktycznym stanem obciążenia kręgosłupa. Model numeryczny zakłada, że odłamy kostne są ze sobą połączone, natomiast przy faktycznym złamaniu fragmenty kości mogą przemieszczać się względem siebie. Stąd właśnie pojawia się potrzeba stosowania dodatkowo implantów trzonów kręgów, które pominięto w celu uproszczenia modelu. Wszelkie implanty posiadają odmienne właściwości mechaniczne od struktur anatomicznych. Skutkuje to zmianami w kinematyce kręgosłupa po zastosowaniu tego rodzaju stabilizacji. Wszczepienie implantu powoduje również zmiany w sztywności kręgosłupa, co wpływa negatywnie na jego mobilność oraz rozkład sił [5]. Podziękowanie Obliczenia wykonano z wykorzystaniem zasobów Wrocławskiego Centrum Sieciowo-Superkomputerowego ( wcss.pl), grant obliczeniowy Nr 397. Literatura 1. P. de Leva: Adjustments to Zatsiorsky-Seluyanov s segment inertia parameters, Journal of Biomechanics, 29(9), 1996, M. Nałęcz: Biocybernetyka i inżynieria biomedyczna. Tom 5 biomechanika i inżynieria rehabilitacyjna, Warszawa: Akademicka Oficyna Wydawnicz Exit, V.A.R. Henriques, E.T. Galvani, S.L.G. Petroni, M.S.M. Paula, T.G. Lemos: Production of Ti 13Nb 13Zr alloy for surgical implants by powder metallurgy, Journal of Materials Science, 45(21), 2010, I. Özbek, B. Konduk, C. Bindal, A. Ucisik: Characterization of borided AISI 316L stainless steel implant, Vacuum, 65(3-4), 2002, A. Mackiewicz, M. Banach, A. Denisiewicz, R. Bedzinski: Comparative studies of cervical spine anterior stabilization systems Finite element analysis, Clinical Biomechanics, 32, 2016, N. Toosizadeh, M. Haghpanahi: Generating a finite element model of the cervical spine: Estimating muscle forces and internal loads, Scientia Iranica, 18(6), 2011, K. Zasińska, A. Piatkowska: The evaluation of the abrasive wear of the Ti13Nb13Zr alloy implanted by nitrogen ions for friction components of the hip joint endoprostheses, Tribologia, 6, 2015, AZO Materials: Stainless steel grade 316 (uns s31600). 9. D. Carter, W. Hayes: Bone compressive strength: The influence of density and strain rate, Science, 194, 1976, vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

55 artykuł naukowy / scientific paper implantologia / implantology Możliwości rekonstrukcji uzębienia przy pomocy implantów bikortykalnych przegląd piśmiennictwa The possibilities of dentition reconstruction with the use of bicortical implants review of literature Kacper Bębenek 1, Anna Błaszczyk 1, Jan Kiryk 1, Dawid Kotowski 1, Katarzyna Kowalska 1, Tomasz Szczygielski 1, Maria Szymonowicz 2, Zbigniew Rybak 2, Włodzimierz Więckiewicz 3, Piotr Kosior 4, Ewelina Bryła 5, 6, Maciej Dobrzyński 4 1 Studenckie Koło Naukowe Stomatologii Eksperymentalnej i Badania Biomateriałów, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Bujwida 44, Wrocław 2 Zakład Chirurgii Eksperymentalnej i Badania Biomateriałów, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Bujwida 44, Wrocław 3 Katedra Protetyki Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Krakowska 26, Wrocław 4 Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Krakowska 26, Wrocław, tel.: , maciejdobrzynski@op.pl 5 Indywidualna Praktyka Stomatologiczna w Olsztynie, ul. Bartąska 2/22, Olsztyn 6 Prywatne Centrum Stomatologiczne Maciej Kozłowski, ul. Spokojna 23, Oleśnica Streszczenie Współcześnie implantologia stanowi podstawową metodę zaopatrzenia protetycznego pacjentów z brakami zębowymi, umożliwiając zarówno rehabilitację, jak i rekonstrukcję protetyczną. Implanty cechują się przede wszystkim biozgodnością oraz rozmaitym zastosowaniem klinicznym (wykorzystanie zarówno jako filarów pod prace stałe, jak i do wzmocnienia retencji protez ruchomych). Obok powszechnie stosowanych implantów śródkostnych bazowanych na systemie Brånemarka swoje miejsce znalazły również implanty bikortykalne, oparte o dwie blaszki istoty zbitej, co warunkuje odmienności biomechaniczne oraz kliniczne pracy z tego typu wszczepami. Mogą być one stosowane do odbudowy braków zębowych o rozmaitej etiologii (choroba próchnicowa, periodontopatie, urazy) z bardzo dobrą skutecznością i stanowią alternatywę dla tradycyjnych systemów implantologicznych. Słowa kluczowe: implant bikortykalny, rekonstrukcja uzębienia, implantologia Abstract Nowadays, implantology is the basic metod of prosthetic supply of patients with dental deficiencies. It enables both prosthodontic rehabilitation and reconstruction. Implants are primarly biocompatible and of vast clinical application (both as pillars for fixed prosthesis and as an additional retention for mobile ones). Besides the commonly used intraosseus implants based on Brånemark s system, bicortical implants were brought to stomatology. Since they rest on both layers of lamina dura, their biomechanics as well as clinical approach differs. They can be used to reconstuct teeth loss of a variety of aetiology (caries, periodontitis, traumas) with very high efficacy and constitute an alternatice to traditional implant systems. Key words: bicortical implant, reconstruction of dentition, implantology otrzymano / received: poprawiono / corrected: zaakceptowano / accepted: Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

56 implantologia \ implantology artykuł naukowy \ scientific paper Wprowadzenie Implanty bikortykalne należą do grupy implantów aktywnych cechujących się optymalną stabilizacją pierwotną umożliwiającą natychmiastowe ich obciążenie pracą protetyczną. Koncepcję takiego kształtu wszczepu do stomatologii wprowadził prof. Dino Garbaccio, opierając się na obserwacji niestabilności mechanicznej warstwy gąbczastej kości. Według niego była niewystarczająca dla uzyskania odpowiedniej stabilizacji pierwotnej wszczepów. W 1968 roku skonstruował w oparciu o własne badania i pracę kliniczną z igłami Scialoma, śrubami Tramonte i implantami żyletkowymi, śrubę bikortykalną udoskonaloną w 1970 roku i stosowaną po dzień dzisiejszy [1]. Biomechanika układu kość implant Kość jako tkanka żywa cechuje się indywidualnymi, zmiennymi u poszczególnych osób parametrami biomechanicznymi, do których możemy zaliczyć jej stopień mineralizacji (warunkujący parametry implantacji), elastyczność i pamięć kształtu. Tkankę kostną powinniśmy postrzegać jako kompleks komórek o zmiennym zagęszczeniu w matrix pozakomórkowym odpowiedzialnym za utrzymywanie struktury tkanki. Taka budowa umożliwia reaktywność kości w przypadku urazu, którego doznaje zarówno podczas chirurgicznego umieszczania implantu, jak i podczas przekazywania na nią sił okluzyjnych poprzez wszczep. Zgodnie z zasadami chirurgii minimalnie inwazyjnej, mającej na celu zmniejszenie doznawanego przez tkanki urazu oraz stworzenie warunków do prawidłowego gojenia rany chirurgicznej, należy używać podczas implantacji wyłącznie ostrych instrumentów (zapobiega to powstawaniu ran szarpanych i miażdżonych). Ważnym aspektem funkcjonowania kompleksu kość ząb i kość implant jest możliwość przekazywania sił okluzyjnych. Należy pamiętać, iż sztywność kompleksu implant kość jest akceptowana klinicznie podobnie jak ankyloza zęba, co nie jest jednoznaczne z fizjologicznym sposobem przekazywania sił, jak w przypadku kompleksu kość ząb, cechującego się elastycznością więzadła przyzębnego oraz samej tkanki kostnej, która nie jest ściśle zrośnięta z zębem, a połączona z nim poprzez włókna Sharpeya [2, 3]. Ocena histologiczna tkanek okołowszczepowych nie odbiega od stanu prawidłowego pomimo obecności złogów kamienia, co może wynikać z budowy tkanki łącznej okołowszczepowej charakteryzującej się większą gęstością włókien kolagenowych i słabszym unaczynieniem. Sama tkanka łączna okołowszczepowa cechuje się dwiema warstwami włókien okrężnie otaczającymi implant oraz obwodowo umieszczonymi włóknami równoległymi. Włókna kolagenowe tkanki miękkiej okołowszczepowej wykazują hialinizację. Kość wokół implantu wykazuje gładką powierzchnię, nie wykazano strukturalnego połączenia z implantem, lecz jego tolerancję przez tkankę wyrażającą się brakiem otorbienia i reakcji immunologiczno-zapalnej. Kość okołowszczepowa jest amorficzna, jej szerokość wynosi ok. 30 milimikronów i jest ściśle połączona z kością gąbczastą. Wykazuje większą zasadochłonność, co wskazuje na jej niedojrzałość. Wykazano również występowanie niewielkich powierzchni kontaktu implantu z tkanką łączną oraz naczyniami przebijającymi się przez kość okołowszczepową. W miejscu kontaktu implant tkanka łączna występuje cienka organizacja fibroblastów złożona z 3-4 warstw komórek z obecnością pojedynczych monocytów [4-6]. Postępowanie kliniczne Jak przed każdym zabiegiem stomatologicznym, pierwszym etapem jest kwalifikacja pacjenta do procedury implantologicznej po ustaleniu wskazań, eliminacji przeciwwskazań (choroby psychiczne, choroby nowotworowe, schorzenia kości, stan po radioterapii okolic głowy i szyi, niewyrównana cukrzyca, ciąża, zaburzenia krzepnięcia, znaczny zanik podłoża kostnego, zmiany patologiczne w kości, zaburzenia zgryzowo-artykulacyjne) i rozważeniu potencjalnych zysków oraz ryzyka zabiegu. Sam zabieg implantacji przeprowadzany jest w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym i osłonie antybiotykowej. Przed zabiegiem zalecane jest obniżenie ilości mikroorganizmów w jamie ustnej poprzez zastosowanie 0,2% roztworu chlorheksydyny w postaci płukanki. Następnie perforowana jest tkanka miękka pokrywająca wyrostek zębodołowy oraz pierwsza warstwa kortykalna z zastosowaniem frezu kostnego. Preparowane jest łoże dla implantu i umieszczany wszczep. Poprawność jego pozycji sprawdzana jest klinicznie (niewielki ból i test perkusyjny) oraz radiologicznie [2, 7]. Zastosowanie implantów bikortykalnych Przeprowadzone przez Sarnachiaro i wsp. badania [4, 5] dotyczące reakcji tkanek okołowszczepowych na implant wykazały makroskopowo brak obrzęku i stanu zapalnego tkanek miękkich, brak ruchomości i bólu, obecność szczeliny dziąsłowej o głębokości sondowania średnio 1,5 mm i prawidłowy obraz radiologiczny kości po 90 dniach od implantacji. Mikroskopowo wykazano różnice w budowie przyczepu nabłonkowego, który w przypadku implantów wykazuje cechy parakeratynizacji. Obecność komórek immunokompetentnych w tkance łącznej Leczenie hipodoncji górnych siekaczy bocznych Hipodoncja górnych zębów siecznych bocznych jest drugą pod względem częstości występowania, zaraz po zębach mądrości. Jedną z możliwości jej leczenia jest implantacja z następczą odbudową zęba za pomocą korony protetycznej. Przy niesprzyjających warunkach kostnych, tj. ubytku kości w wymiarze poziomym i pionowym, można zastosować samotnącą śrubę bikortykalną Garbaccia, po czym bezpośrednio zaopatrzyć pacjenta w koronę 122 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

57 artykuł naukowy / scientific paper implantologia / implantology tymczasową. Po 10 dniach można zacementować ostateczną pracę protetyczną. Jest to metoda alternatywna dla zamykania luki przesunięciem mezjalnym kła i jego koronoplastyką [8]. Zastosowanie tego typu implantów w przypadkach hipodoncji górnych zębów siecznych jest czasami jedynym możliwym rozwiązaniem ze względu na bardzo nieznaczny wymiar kości w tym rejonie. Leczenie pacjentów po urazie zębów siecznych górnych przyśrodkowych Utrata zębów w odcinku przednim stanowi poważny defekt estetyczny wymagający jak najszybszego zaopatrzenia protetycznego. Uzupełnienie utraconego zęba pojedynczym wszczepem traktowane jest jako najprostsza i niezawodna metoda leczenia. Ograniczeniem jest obecność odpowiedniej ilości tkanki kostnej wyrostka w wymiarze poziomym i pionowym. Przy jej braku metodą z wyboru jest zaopatrzenie pacjenta w śrubę samotnącą bikortykalną Garbaccia ustawioną w wybranym kierunku, tj. takim, który zapewni optymalną stabilizację pierwotną, pozwalającą na natychmiastowe zaopatrzenie protetyczne. W literaturze fachowej opisanych zostało wiele zalet natychmiastowej implantacji w miejsce usuniętego zęba, szczególnie w przypadku zastosowania wszczepów bikortykalnych, które jako jedyne zapewniają odpowiednią stabilizację pierwotną. Do wspomnianych zalet należą: zapobieganie resorpcji kości po ekstrakcji i przyspieszenie procesu gojenia oraz remodelowania kości. Zastosowanie wszczepów bikortykalnych przy niesprzyjających warunkach kostnych razem z zabiegami z zakresu chirurgii plastycznej tkanek miękkich jest dobrą alternatywą dla zabiegów regeneracyjnych poprzedzających zastosowanie wszczepów dwufazowych [9]. Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu przez grzbiet wyrostka z jednoczasową implantacją W szczególnych warunkach anatomicznych, ze względu na bardzo wysoką stabilizację pierwotną, implanty tego typu mogą zostać wykorzystane przy rekonstrukcji braków uzębienia w rejonie przedtrzonowców i trzonowców szczęki skojarzonych z zabiegiem zamkniętego sinus-liftu. Rekomenduje się w takich przypadkach zastosowanie wszczepów o szerokim gwincie zapewniających odpowiednią retencję [10]. Wszczepy zębowe w okolicy bródkowej W przypadku braków zębowych w okolicy zębów przednich dolnych najkorzystniejsze jest stosowanie protez stałych, które mogą być oparte na zębach stałych lub implantach. Zęby przednie żuchwy są jednak słabymi filarami dla prac protetycznych ze względu na krótkie i wąskie korzenie, dlatego lepszym rozwiązaniem zdaje się być zaopatrzenie implantologiczne. Zastosowanie śruby Garbaccia pozwalającej na wykorzystanie całej wysokości wyrostka zębodołowego przy niesprzyjającej jego szerokości jest wysoce korzystne. Dodatkowo implanty te są wykonywane z tytanu 2. stopnia mającego moduł elastyczności zbliżony do kości, a jego nadkostne części dają się łatwo zginać, co umożliwia równoległe ukształtowanie filarów. Mała średnica implantów w części przyszyjkowej pozwala zaś na zachowanie brodawek międzyzębowych dzięki odpowiedniemu podparciu tkanek miękkich [11, 12]. Implantacja natychmiastowa w przypadkach trudnych klinicznie Od początku lat 80. ubiegłego wieku w leczeniu implantoprotetycznym dominowało zastosowanie implantacji dwufazowej z odroczonym zaopatrzeniem protetycznym. Prawdziwą alternatywą dla tej koncepcji, szczególnie w przypadkach z niedostateczną ilością podłoża kostnego, okazało się zastosowanie implantów bikortykalnych. Poekstrakcyjne wyrostki zębodołowe często charakteryzują się znaczną utratą objętości oraz konturu, co uniemożliwia zastosowanie implantów o tradycyjnym kształcie. W takich sytuacjach klinicznych jedynie implanty bikortykalne, dzięki swojemu zakotwiczeniu w blaszce zbitej kości, umożliwiają natychmiastową implantację wraz z jednoczesną odbudową utraconego zęba. Wszczep taki powinien być zakotwiczony w dwóch warstwach kości zbitej [13, 14]. Pacjent periodontologiczny Zanik kości wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy wynikający z procesu zapalnego tkanek przyzębia stanowi niekorzystny czynnik kliniczny znacznie utrudniający zaplanowanie, przeprowadzenie i prognozę leczenia implantologicznego. W tej grupie pacjentów implanty bikortykalne zastosowane w myśl zasady indywidualnego doboru metody leczenia do przypadku klinicznego mogą stanowić metodę postępowania terapeutycznego. Wynika to między innymi z zaniku niezbędnej do prawidłowej implantacji dwufazowej kości gąbczastej. W przypadkach, gdy szerokość istoty gąbczastej nie przekracza 3 mm, można zastosować implanty żyletkowe lub wszczepy igłowe wprowadzone przez Scialoma [15-17]. W drugim przypadku wykonywana jest perforacja blaszki zbitej kości z użyciem frezu bez wytwarzania płata chirurgicznego, a implant powinien zostać umieszczony w przeciwległej kości zbitej w warstwie głębokiej. Alternatywą może być zastosowanie samotnącej śruby bikortykalnej. Przy zastosowaniu pierwszej metody utrzymanie 10-letnie implantów wynosi 95,8%, zaś drugiej 96,8% [18-20]. Ocena długofalowa implantów bikortykalnych Zgodnie z badaniami porównawczymi śruby bikortykalnej Garbaccia z systemem dwufazowym Integral przeprowadzonymi Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

58 implantologia \ implantology przez Grotowskiego wykazano wyższy procent utrzymania 10-letniego wszczepów bikortykalnych (96,8% przy 88,5% dla systemu Integral) oraz mniejszy zanik kości w przypadku ich zastosowania (1% przy 21,2% dla systemu Integral). Zgodnie z badaniami, pacjenci odczuwali mniejszy dyskomfort pozabiegowy (mniejsza inwazyjność zabiegu, brak preparacji płata) przy zastosowaniu śruby Garbaccia. Również w tym przypadku nie występował obrzęk pozabiegowy, co skracało czas rekonwalescencji. Ważnym aspektem pozostaje również możliwość natychmiastowego po implantacji pobrania wycisków podłoża protetycznego, co istotnie skraca czas leczenia w porównaniu z implantami dwufazowymi wymagającymi do wgojenia czasu średnio 3-6 miesięcy. Wszczepy bikortykalne nie wymagają również przedimplantacyjnych procedur regeneracyjnych, za wyjątkiem ubytków pionowych kości [7]. Klinicznie istotną zaletą implantów bikortykalnych jest również możliwość ich łączenia (synkrystalizacji). Pionierem tej metody był Pierluigi Mondani, twórca dentystycznej oporowej zgrzewarki punktowej. Synkrystalizacja wychodzi z założenia dostosowania implantów do warunków panujących w jamie ustnej w przeciwieństwie do klasycznego podejścia dostosowania warunków kostnych do implantu. Połączenie implantów zapewnia odpowiednią stabilizację w kości. Proces polega na zgrzaniu elementów tytanowych w celu utworzenia szkieletu, którego wolne przestrzenie uzupełnia się materiałem kompozytowym, a następnie filar poddawany jest szlifowaniu. Dzięki zastosowaniu impulsacji milisekundowej w nowoczesnych zgrzewarkach ograniczane jest niemal do zera ryzyko przegrzania tkanek. Zaletą tej techniki poza uzyskaniem odpowiedniej stabilizacji w trudnych warunkach klinicznych jest również bardziej korzystne rozłożenie sił i brak ich koncentracji wokół szyjki implantu [20]. Podsumowanie Niewątpliwymi korzyściami płynącymi z zastosowania implantów bikortykalnych są: zmniejszenie liczby wizyt, uniknięcie konieczności procedur regeneracyjnych (i w konsekwencji zmniejszenie kosztów) oraz możliwość natychmiastowego obciążenia implantowanego wszczepu dzięki optymalnej stabilizacji pierwotnej. Zabiegi regeneracyjne nie są wymagane w przypadku metody implantacji wszczepów bikortykalnych, lecz mogą być stosowane (np. w celach poprawy estetyki lub funkcji), w tym jednoczasowo wraz z implantacją. Zastosowanie implantów bikortykalnych umożliwia uzyskanie kompromisowej estetyki, jednak należy pamiętać przy ich stosowaniu o możliwości powstawania recesji dziąsła i zaników kostnych. Warunkiem sine qua non długoczasowej odbudowy protetycznej na implantach bikortykalnych jest (jak w przypadku wszystkich uzupełnień) skrupulatna higiena jamy ustnej [21]. artykuł naukowy \ scientific paper Literatura 1. T. Grotowski: Historia bikortykalizmu. Życie i praca zawodowa pioniera implantologii prof. Dino Garbaccio, Implantoprotetyka Stomatologia Kliniczna, 11(4), D. Garbaccio: La vite autofilettante bicorticale: principio bio-meccanico, tecnica chirurgica e risultati clinici, Dental Cadmos, 49(6), 1981, D. Garbaccio: La Biomeccanica applicata all implantologia, A.I.S.I. Atti del IV Congresso Internazionale, Verona 2002, O. Sarnachiaro, J.L. Garcia: Estudi histologico en mandibulas de Monos cebus con implantes osseos espirales (12 meses), Int. J. Oral Implantol., 4, 1985, O. Sarnachiaro, O. Bonal, E. Grato Bur, A. Vaamonde: Histologische untersuchung des selbstschneidenden Garbaccio titan schreibeimdlantats (bicortical schraube) in Tierversuch, Orale Implantologie, 12, 1986, O. Sarnachiaro, O. Bonal, A. Vaamonde: Behavior of periimplant tissue in situ and the new tissue that surrounds endosteal titanium screws, Implantologist, 3(3), 1986, M. Grotowska, T. Grotowski: Ocena wyników leczenia implantoprotetycznego z zastosowaniem śruby bikortykalnej Garbaccia w badaniach 10-letnich część II, Mag. Stom., 12, 2009, T.A. Grotowski: Rehabilitacja implantoprotetyczna w przypadkach hipodoncji siekaczy górnych bocznych, Mag. Stom., 4, 2006, T. Grotowski, E. Górniak, P. Arkuszewski: Leczenie wielospecjalistyczne pacjenta po urazie zębów siecznych górnych przyśrodkowych. Opis przypadku, Mag. Stom., 1, 2013, F. Rossi, T. Grotowski, M. Grotowska: Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu przez grzbiet wyrostka zębodotowego z jednoczesną implantacją wszczepów jednofazowych poddanych procesowi zerzewania, Mag. Stom., 9, 2009, L. Dal Carlo, T. Grotowski, M.E. Pasqualini, D. Garbaccio: Wszczepy zębowe w okolicy bródkowej. Zasady postępowania, Mag. Stom., 11, 2011, T. Grotowski, L. Dal Carlo: Rozwiązania implantoprotetyczne w przypadku pojedynczych braków skrzydłowych, Sztuka Implantologii, 2, 2007, T. Grotowski, M. Grotowska: Implantacja natychmiastowa w leczeniu implantoprotetycznym przypadków klinicznie trudnych. Część I., Mag. Stom., 9, 2011, T. Grotowski, M. Grotowska, Implantacja natychmiastowa w leczeniu implantoprotetycznym przypadków klinicznie trudnych. Część II, Mag. Stom., 11, 2011, T. Grotowski, D. Grzęda: Minimalnie inwazyjne rozwiązania implantoprotetyczne w zaniku poziomym kości szczęki i żuchwy, Implants, 3, 2016, M. Apolloni: Implantologia: zastosowanie w pewnych przypadkach metod zintegrowanych, Mag. Stom., 10, 2006, M. Pasqualini i wsp.: Stabilizacja wszczepów jednofazowych natychmiastowo obciążonych implantoprotezą, Mag. Stom, 10, 2006, L. Dal Carlo: Welded titanium needle implants in treatment of bone atrophy, Dental Tribune, 8, 2013, M. Grotowska, T. Grotowski: Ocena wyników leczenia implantoprotetycznego z zastosowaniem śruby bikortykalnej Garbaccia w badaniach 10-letnich część I, Mag. Stom., 11, 2009, T. Grotowski: Synkrystalizacja technika łączenia wszczepów dentystycznych. Aspekty fizyczne i kliniczne w obserwacji 17-letniej, Mag. Stom., 6, 2007, T. Grotowski: Rehabilitacja trudnego przypadku pacjentki dotkniętej chorobą przyzębia w oparciu o implantację natychmiastową obserwacje 5-letnie, Implants wydanie polskie, 1, 2014, vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

59 artykuł naukowy / scientific paper kardiologia / cardiology Wszczepialne rejestratory pętlowe EKG Electrocardiographic implantable loop recorders Karolina Gawryś 1, Jakub Gawryś 1, Julia Leśniewska 2 1 Dolnośląskie Centrum Onkologii, pl. Hirszfelda 12, Wrocław, tel , karolina.maria.gawrys@gmail.com 2 Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wybrzeże Pasteura 1, Wrocław Wprowadzenie Badanie elektrokardiograficzne jest podstawowym etapem diagnostyki chorób serca, a w szczególności ostrych zespołów wieńcowych oraz zaburzeń rytmu. Największą zaletą tej techniki jest zarówno łatwość przeprowadzenia badania, jak i jego powszechna dostępność. Aparaty EKG obecne są w praktycznie każdym podmiocie opieki zdrowotnej w Polsce. O ile w sytuacjach nagłych objawów 126 Streszczenie Badanie elektrokardiograficzne jest niezbędne w diagnostyce zaburzeń rytmu i choroby niedokrwiennej serca. Procedura ta mimo swoich zalet, jak łatwość wykonania i powszechna dostępność, ma też wady, z których najważniejszą advantages. The most important of them is the availability and simplicity, also has significant dis- jest krótkotrwałość zapisu krzywej EKG znacznie brevity of the ECG record, which greatly reduce the zmniejszająca czułość tej procedury. W celu wyeliminowania tych ograniczeń powstały modyfi- limitations modifications of ECG assessment was sensibility of this examination. Because of these kacje tej techniki polegające przede wszystkim na developed which are prolongation of the ECG recording, as in Holter monitoring, and ECG recording przedłużeniu zapisu elektrokardiograficznego, jak ma to miejsce w metodzie Holtera, lub na zapisie during the occurrence of clinical symptoms using EKG dokładnie w momencie wystąpienia objawów external or implantable event recorders. Implantable loop recorders allow for not only the constant klinicznych z wykorzystaniem zewnętrznych lub wszczepialnych rejestratorów zdarzeń. Wszczepialne rejestratory pętlowe EKG pozwalają nie tylko na necessary time for correct diagnosis of the disease monitoring of the patient but they also shorten the stały nadzór nad pacjentem, ale także skracają czas and decrease costs of diagnostic procedures and postawienia prawidłowej diagnozy oraz wiążące treatment. The development of telemedicine creates new possibilities and enables the exchange of się z tym koszty procedur diagnostycznych oraz leczenia. Źródłem nowych możliwości jest rozwój essential informations about the patient for long telekomunikacji w medycynie pozwalający na wymianę specjalistycznych informacji o pacjencie na therapy. distances and quick implementation of the proper odległość oraz na wdrożenie odpowiednio szybko prawidłowego postępowania. Słowa kluczowe: ILR, rejestratory pętlowe EKG, Key words: ILR, ECG loop recorders, diagnosis of diagnostyka zaburzeń rytmu serca, omdlenia Abstract The ECG is essential in the diagnosis of arrhythmias and coronary heart disease. This procedure, despite of its advantages, such as widespread arrhythmias, syncope otrzymano / received: poprawiono / corrected: zaakceptowano / accepted: Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

60 kardiologia \ cardiology badanie EKG często pozwala na szybkie postawienie odpowiedniej diagnozy, to szczególnie w przypadku napadowych, krótkotrwałych zaburzeń rytmu serca czułość tego badania jest zdecydowanie mniejsza. Brak wiedzy o elektrokardiograficznym charakterze występującej arytmii niewątpliwie wpływa nie tylko na utrudnienie procesu decyzyjno-leczniczego u danego pacjenta, ale też znacznie zwiększa koszty leczenia poprzez częstsze hospitalizacje chorych nieotrzymujących optymalnej farmakoterapii. Konieczność udoskonalenia diagnostyki oraz rozwój techniczny umożliwiły powstanie na przestrzeni lat nowych metod, począwszy od ciągłej elektrokardiografii ambulatoryjnej (metoda Holtera), kończąc na wszczepialnych rejestratorach pętlowych, które to metody zostaną przybliżone w niniejszym artykule. Rys historyczny Za początek rozwoju elektrokardiografii uważa się koniec XIX wieku, kiedy August Waller przy użyciu elektrometru kapilarnego zarejestrował aktywność elektryczną serca [1]. Pracę w tym kierunku kontynuował Willem Einthoven, który jako pierwszy użył galwanometru strunowego do wykonania elektrokardiogramu, czyli graficznej prezentacji aktywności elektrycznej serca, która jest rejestrowana z powierzchni ciała człowieka oraz opracował pierwsze układy odprowadzeń kończynowych. Odprowadzeniem nazywamy obwód elektryczny wytworzony przez dwa punkty pola elektrycznego na powierzchni ciała [2, 3]. Elektrody umieszczone na obu kończynach górnych oraz lewej kończynie dolnej tworzą trójkąt równoboczny, zwany trójkątem Einthovena [2]. Obecnie standardowe badanie EKG zostało poszerzone o dodatkowe pomiary, co łącznie obejmuje zapis potencjałów elektrycznych z 12 odprowadzeń, w tym z 3 odprowadzeń kończynowych dwubiegunowych (I, II, III), 3 odprowadzeń kończynowych jednobiegunowych (avl, avf, avr) oraz 6 odprowadzeń przedsercowych jednobiegunowych (V 1 -V 6 ) [3]. Odprowadzenia kończynowe mają za zadanie wskazać zmiany pola elektrycznego w płaszczyźnie czołowej, a odprowadzenia przedsercowe ukazują zmiany pola elektrycznego w płaszczyznach poziomych [4]. Konwencjonalne badanie elektrokardiograficzne wykonuje się zwykle w pozycji leżącej, chociaż możliwe jest jego wykonanie także w pozycji siedzącej i stojącej. Pacjent nie może się poruszać ani napinać mięśni, a temperatura otoczenia powinna zapewnić komfort cieplny. Elektrokardiografia spoczynkowa jest rutynowym badaniem, które można wykonać praktycznie każdej osobie i trwa zaledwie kilka sekund. Jest to zdecydowana zaleta szczególnie w stanach nagłych, takich jak ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST czy nagłe zatrzymanie krążenia. Istotnym ograniczeniem zmniejszającym czułość konwencjonalnego badania EKG jest jego krótkotrwałość i możliwość niezarejestrowania napadowych zaburzeń rytmu serca, co było bodźcem do rozwoju ciągłej elektrokardiografii ambulatoryjnej. artykuł naukowy \ scientific paper Ciągła elektrokardiografia ambulatoryjna W 1949 roku Norman Holter skonstruował urządzenie umożliwiające ciągłe monitorowanie zapisu EKG. Obecnie badanie holterowskie pozwala na prowadzenie zapisu przez 24 h, 48 h, a nawet 7 i więcej dni. Elektrody, w liczbie od 2 do 12, umieszczone na powierzchni ciała rejestrują sygnał elektryczny pracy serca, który następnie jest przetwarzany przez program komputerowy, umożliwiający lekarzowi jego interpretację [5, 6]. Dwunastoodprowadzeniowy zapis zwiększa czułość i swoistość tej metody w wykrywaniu niedokrwienia mięśnia sercowego, zmian położenia odcinka ST, ułatwia ocenę arytmii nadkomorowych i komorowych [5]. Badanie metodą holterowską wskazane jest w szczególnych sytuacjach, do których należą między innymi: niewyjaśnione omdlenia i stany przedomdleniowe przy podejrzeniu ich arytmogennej przyczyny, ocena skuteczności leczenia antyarytmicznego oraz zmienności rytmu serca, wykrywanie napadowego migotania/trzepotania przedsionków, ocena niemego niedokrwienia i innych [6]. Jest ono często stosowane w praktyce klinicznej ze względu na niski koszt, możliwość wykonania praktycznie w każdym ośrodku kardiologicznym, umożliwienie ciągłej rejestracji rytmu serca oraz dobrej interpretacji przez wykwalifikowanych lekarzy. Urządzenie ma także tzw. przycisk zdarzenia, dzięki któremu pacjent może zasygnalizować wystąpienie w określonym momencie objawów klinicznych, co ułatwia interpretację zapisu i zestawienie występujących objawów z krzywą EKG. Do najważniejszych wad tego urządzenia należą między innymi niewygoda pacjenta podczas snu, niemożność kąpieli, ograniczenie wykonywania czynności codziennych [4, 6]. Rejestratory zdarzeń Kolejnymi przyrządami używanymi w diagnostyce zaburzeń rytmu serca są rejestratory zdarzeń CER (Cardiac Event Recorders). Badanie tym urządzeniem, w przeciwieństwie do badania holterowskiego, polega na rejestracji jedynie krótkich fragmentów EKG, które są związane z występowaniem objawów klinicznych, a nie ciągłym 24-godzinnym monitorowaniem. Metoda pozwala w sposób pewny ustalić podłoże odczuwanych przez pacjenta kołatań serca, bólu czy występujących omdleń. Wśród CER wyróżnić możemy loop monitory oraz urządzenia typu TAM-2. Loop monitory wykorzystywane są do zapisu EKG głównie w trakcie epizodu utraty przytomności, zasłabnięcia, kołatania serca czy duszności. Do przeprowadzenia odpowiedniego zapisu konieczna jest współpraca pacjenta, który podczas wystąpienia niepokojących objawów naciska przycisk uruchamiający zapis. Zachowywany jest wówczas zapis obejmujący około 15 minut poprzedzający wystąpienie objawów, moment epizodu oraz kilka minut po nim [6, 7]. Monitor TAM-2 jest urządzeniem, które umieszcza się na klatce piersiowej dopiero w trakcie wystąpienia objawów. Znacznym ograniczeniem przydatności tego systemu jest to, że często pacjenci nie zdążają odpowiednio szybko udokumentować zdarzenia. Zewnętrzne rejestratory EKG używane są u pacjentów, u których odstęp między epizodami objawów wynosi poniżej 126 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

61 artykuł naukowy / scientific paper kardiologia / cardiology 4 tygodni [7]. Badania porównujące diagnostykę zaburzeń rytmu serca za pomocą rejestratorów zdarzeń z 24-godzinnym badaniem metodą Holtera, przeprowadzone przez Balmelli i wsp., wykazały lepsze wyniki w przypadku CER. Związane jest to z tym, że u ponad 50% pacjentów pierwsze zaburzenia rytmu serca wystąpiły po 24 godzinach od rozpoczęcia monitorowania, a aż u 80% doszło do tego w ciągu pierwszego tygodnia. Dodatkowo stwierdzono mniejsze koszty przeprowadzenia badania za pomocą CER. Znaczącą wadą w tym przypadku jest bezwzględna konieczność współpracy pacjenta [8]. EKG w telemedycynie Koniec XX wieku to okres ogromnego postępu technologicznego w dziedzinie telemedycyny. Usługi telemedyczne w chwili obecnej obejmują teleradiologię, telekardiologię, telepatomorfologię, teleonkologię, telechirurgię i inne. Mimo niskiej świadomości Polaków stają się one coraz bardziej rozpowszechnione i są używane nie tylko przez zespoły ratownictwa medycznego, ale także przez samych pacjentów [9, 10]. Tele EKG coraz częściej stosowane jest przez podstawowe zespoły wyjeżdżające do pacjentów z bólami stenokardialnymi i zaburzeniami rytmu serca. Karetki wyposażone są w urządzenia umożliwiające wykonanie 12 odprowadzeniowego EKG, pomiar ciśnienia, tętna, saturacji i natychmiastowego przesłania tych danych do ośrodków kardiologicznych. Szybka analiza przez doświadczonego kardiologa umożliwia wdrożenie najlepszego możliwego postępowania w jak najkrótszym czasie: wdrożenia leczenia fibrynolitycznego, przygotowania pracowni hemodynamicznej lub poinstruowania zespołu, jak postępować z pacjentem. Teletransmisje wykonywane przez zespoły ratownictwa medycznego obniżają także znacząco koszty leczenia pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, co związane jest z szybkim rozpoczęciem odpowiedniego leczenia, obniżeniem kosztów transportu oraz leczenia powikłań [11]. Obecnie w Polsce znajduje się 88 stacji odbiorczych, urządzenia nadawcze znajdują się w około 900 ambulansów i są to głównie defibrylatory typu Lifepac i Zoll. Systemy Lifepac bazują na przesyłaniu danych do Medycznej Stacji Odbiorczej za pośrednictwem Bluetooth, zaś systemy Zoll umożliwiają transmisję przez zwykły telefon komórkowy transmisja w systemie Dial Up Networking lub przez Palmtop/Smartfon poprzez połączenie z siecią komórkową lub Internetem [10, 12]. Kolejną możliwością wykorzystania telekomunikacji w medycynie są aparaty Tele EKG, które pacjent posiada dla własnego użytku. Głównymi wskazaniami do zastosowania takiego urządzenia są niewyjaśnione omdlenia z podejrzeniem ich arytmogennej przyczyny, objawy występujące rzadko, np. raz na pół roku oraz przeprowadzanie rehabilitacji kardiologicznej [6]. Zapis prowadzony jest w czasie rzeczywistym. Wysyłany jest on do Centrum Nadzoru, gdzie czuwa nad nim kardiolog, który w razie sytuacji krytycznej kontaktuje się telefonicznie z pacjentem w celu przekazania mu odpowiednich wskazówek. Przesyłanie danych odbywa się zazwyczaj poprzez sieć GSM/GPRS, telefonię komórkową, łącze Bluetooth lub Wi-Fi [4, 12]. System zdalnego nadzoru kardiologicznego niesie ze sobą ogromne możliwości diagnostyczne. Sygnał przesyłany jest nieprzerwanie do centrali, bez konieczności ingerencji pacjenta. Urządzenie może być założone na czas nieokreślony i nie jest ono uciążliwe dla pacjenta [6]. Rys. 1 Przykładowy schemat działania systemu zdalnego nadzoru kardiologicznego. W tym przypadku sygnał EKG nie jest przesyłany w sposób ciągły. Do centrum przesyłane są jedynie komunikaty z opisanym fragmentem analizy Źródło: [12]. Wszczepialne rejestratory pętlowe Diagnostyka napadowych zaburzeń rytmu serca jest również możliwa za pomocą wszczepialnych rejestratorów pętlowych ILR (ang. implantable loop recorder). Jest to małe, liczące kilka centymetrów, urządzenie elektroniczne ważące ok. 17 g, które rejestruje EKG przez kilkadziesiąt minut (Fot. 2) [13, 14]. Fot. 2 Modele wszczepialnych rejestratorów arytmii, A- model Reveal plus firmy Medtronic, model SJM Confirm firmy St. Jude Medical Źródło: [14]. Fot. 1 Zestaw do teletransmisji EKG, używany przez zespoły ratownictwa medycznego Źródło: [10]. Niewątpliwą zaletą ILR jest łatwość jego aplikacji. W tym celu przeprowadzony zostaje krótki, mało inwazyjny zabieg chirurgiczny, trwający tylko kilkanaście minut i niewiążący się z umieszczaniem elektrod w sercu. Zamiast tego urządzenie zostaje umieszczone podskórnie (najczęściej po lewej stronie mostka, na przedniej ścianie klatki piersiowej), a pacjent w tym czasie poddany zostaje znieczuleniu miejscowemu. Ponadto jest to urządzenie promri, co oznacza, że przeprowadzenie badania Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

62 kardiologia \ cardiology artykuł naukowy \ scientific paper zarejestrowanego automatycznie EKG należy zwrócić szczególną uwagę na to, że ILR często cechują się nadmierną czułością, co prowadzi do zapełnienia wolnej pamięci przez artefakty, które powstają przeważnie w wyniku drżenia mięśni szkieletowych, a interpretowane są jako zaburzenia rytmu serca. Do wad innych ILR zaliczyć także należy: trudność w różnicowaniu nadkomorowych od komorowych zaburzeń rytmu serca czy wysoki koszt samego urządzenia [15, 17]. Mimo że procedura wszczepienia rejestratora pętlowego jest rzeczywiście kosztowna, to jest to bardziej opłacalna ścieżka diagnostyczna niewyjaśnionych omdleń w porównaniu z wieloma standardowymi badaniami, jakie musi przejść pacjent, na Fot. 3 Miejsce wszczepienia rejestratora pętlowego EKG (białe strzałki): a) rejestrator widoczny pod skórą klatki piersiowej [15]; b) rejestrator widoczny na zdjęciu RTG klatki piersiowej drodze do poznania przyczyny utrat przytomności [19]. Niestety w Polsce nadal są one rzadko stosowane. Od 2004 do 2008 Źródło: [13]. roku wszczepiono zaledwie 90 rejestratorów pętlowych, kiedy rezonansem magnetycznym jest możliwe i nie stanowi zagrożenia u pacjentów ze wszczepionym ILR [15]. Taka sytuacja wynika z faktu, że implantacja ILR nie widnieje na realne zapotrzebowanie to około 1200 takich urządzeń rocznie. Wszczepialne rejestratory pętlowe mają szczególne znaczenie w diagnostyce niewyjaśnionych omdleń, występujących przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Dlatego, aby uzyskać fundu- liście procedur lecznictwa szpitalnego, które finansowane są rzadziej niż raz w miesiącu, wtedy, kiedy rutynowe procedury, sze na przeprowadzenie zabiegu, trzeba za każdym razem starać jak np. standardowe EKG czy EKG metodą Holtera, nie rejestrują się o zgodę wojewódzkiego oddziału NFZ dla szpitala przeprowadzającego procedurę implantacji. Z powodu tych trudności niepokojących zmian [16]. Zgodnie z wytycznymi, ILR wszczepia się również u chorych z podejrzeniem padaczki lub neurogennego tła omdlenia, a także u pacjentów: z blokiem odnogi pęczka ne narzędzie diagnostyczne w Polsce, w konsekwencji tego wszczepianie rejestratorów pętlowych to nadal mało powszech- Hisa, u których podejrzewa się napadowy blok przedsionkowo- trudno uzyskać aktualne dane dotyczące procedury implantacji -komorowy lub mających organiczną chorobę serca w przypadku istnienia prawdopodobieństwa wystąpienia tachyarytmii Takie badania zostały natomiast przeprowadzone w Portu- ILR [20, 21]. komorowej [17]. Oprócz omdleń, wskazaniem do wszczepienia galii. Wynika z nich, że wykorzystanie ILR w diagnostyce niewyjaśnionych omdleń prowadzi do: szybszego postawienia osta- rejestratora pętlowego są też kołatania serca (również epizodyczne) oraz podejrzenie występowania niemego migotania tecznego rozpoznania, zdecydowanie rzadszej konieczności przedsionków [15, 18]. hospitalizacji, a w wyniku tego znacznego obniżenia kosztów Kolejną zaletą ILR jest czas, w którym może być rejestrowana związanych z diagnostyką pacjentów. praca serca: bateria urządzenia działa nawet do 3 lat, natomiast pamięć zarejestrowanych zdarzeń EKG wynosi maksymalnie 49 minut bytem w szpitalu oraz zleconych procedur diagnostycznych były Na podstawie tych badań oceniono, że koszty związane z po- [15]. Istnieją dwie możliwości rozpoczęcia rejestru podczas epizodu niższe o 23% u pacjentów z wszczepionym rejestratorem pętlowym, dla których średni koszt leczenia wyniósł 1,204,621, omdlenia. Pierwsza z nich polega na manualnej aktywacji urządzenia przez pacjenta albo przez świadka zdarzenia, krótko po epizodzie omdlenia. Drugą możliwością jest automatyczna rejestracja użycia ILR, gdzie przeznaczono około 1,571,332 na pacjenta. w porównaniu z tymi, których rozpoznanie postawione było bez zdarzeń sercowych podczas utraty przytomności lub wystąpienia innych klinicznych objawów. Stała pamięć ILR pozwala na przechowywanie w urządzeniu wszystkich zapisanych rejestrów pracy serca aż do momentu ich odczytu przez lekarza. Niektóre ze wszczepialnych rejestratorów arytmii mają możliwość teletransmisji zarejestrowanych fragmentów EKG, przez co konsultacja lekarska może odbyć się na odległość. Jest to znaczne udogodnienie dla pacjenta pozwalające zarówno na oszczędność czasu, jak i pieniędzy [17]. Po odczycie EKG istnieje możliwość jego wydrukowania, a następnie wyczyszczenia pamięci rejestratora. Wszczepialne rejestratory pętlowe nie są jednak urządzeniami idealnymi. Przy analizie Rys. 2 Relacja pomiędzy prawdopodobieństwem postawienia diagnozy przyczyny niewyjaśnionych omdleń za pomocą ILR a oszczędnością pieniędzy obliczonej na jednego pacjenta Źródło: [19]. 128 vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

63 artykuł naukowy / scientific paper kardiologia / cardiology Przedstawione wyniki zilustrowano na rysunku 2 pokazującym relację między prawdopodobieństwem postawienia rozpoznania u osób z wszczepionym ILR, a oszczędnością kosztów leczenia. Wynika z niego, że przy prawdopodobieństwie powyżej 35 % określenia przyczyny omdleń przy pomocy ILR, można osiągnąć znaczne oszczędności w porównaniu z prowadzeniem diagnostyki opartej na standardowych procedurach określanych przez autorów jako CDP (Conventional Diagnostic Pathway). Autorzy przytoczonego artykułu wyraźnie podkreślają, że zastosowanie wszczepialnego rejestratora arytmii jest bardziej opłacalne, jeżeli chodzi o redukcję kosztów związanych z diagnostyką, ale też zdecydowanie korzystniejsze pod względem czasu, jaki zajmie ustalenie przyczyny niewyjaśnionych omdleń [19]. Podsumowanie Rola badania elektrokardiograficznego w diagnostyce chorób serca jest niepodważalna, ma jednak swoje ograniczenia wynikające głównie z krótkotrwałości trwania zapisu. Wszczepialne rejestratory pętlowe EKG, stale monitorujące aktywność elektryczną serca pacjenta i zachowujące w pamięci urządzenia zapis EKG towarzyszący niepokojącym objawom (np. omdleniu), niewątpliwie stanowią przyszłość diagnostyki zaburzeń rytmu serca. W miarę ułatwienia dostępu do tych urządzeń, większej ilości ośrodków oraz przeszkolonego personelu wykonującego procedurę ich wszczepienia ILR powinny pozwolić nie tylko na szybkie i trafne postawienie diagnozy, ale także zauważalnie ograniczyć koszty leczenia tych pacjentów poprzez prawidłowe leczenie i, co się z tym wiąże, mniejszą ilość hospitalizacji. Literatura 1. A.D. Waller: A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart s beat, J. Physiol., 8, 1887, W. Einthoven: The different forms of the human electrocardiogram and their signification, Lancet, 1, 1912, A. Dąbrowski: Elektrokardiografia, [w:] P. Gajewski (red.): Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych, Medycyna Praktyczna, Kraków 2014, T. Pięciak: Elektrokardiografia, [w:] R. Tadeusiewicz i in.: Inżynieria Biomedyczna. Księga współczesnej wiedzy tajemnej w wersji przystępnej i przyjemnej, UWND, Kraków 2008, Z. Szafraniec, J.K. Wranicz, M. Chudzik, I. Cygankiewicz, J.H. Goch: 24-godzinne badanie elektrokardiograficzne metodą Holtera wskazania, zastosowanie, Folia Cardiol, 12(3), 2005, A. Krawczyńska, B. Średniawa, S. Cebula, A. Musialik-Łydka, O. Kowalski, R. Lenarczyk, A. Woźniak, K. Tabor, Z. Kalarus: Długoterminowe monitorowanie holterowskie rodzaje i znaczenie kliniczne, Folia Cardiologica Excerpta, 5(6), 2010, S.C. Vlay, W.E. Lawson: Demonstration of myocardial ischemia by an internal loop recorder, Pacing Clin. Electrophysiol., 23, 2000, N. Balmelli, B. Naegeli, O. Bertel: Diagnostic yield of automatic and patient-triggered ambulatory cardiac event recording in the evaluation of patients with palpitations, dizziness or syncope, Clin. Cardiol., 26, 2003, A. Pławiak-Mowna: Zdalny monitoring i edukacja pacjentów ze stymulatorami serca w telemedycynie, Pomiary Automatyka Kontrola, 55(7), 2009, K. Kasiak, W. Surtel, R. Maciejewski: Telemedycyna w sytuacjach kryzysowych, Ostry Dyżur, 7(2), 2014, G.L. Adams, P.T. Campbell, J.M. Adams, D.G. Strauss, K. Wall, J. Patterson, K.B. Shuping, C. Maynard, D. Young, C. Corey, A. Thompson, B.A. Lee, G.S. Wagner: Effectiveness of prehospital wireless transmission of electrocardiograms to a cardiologist via hand-held device for patients with acute myocardial infarction (from the Timely Intervention in Myocardial Emergency, NorthEast Experience [TIME-NE]), Am. J. Cardiol., 98(9), 2006, Z. Mikrut, P. Augustyniak: Mobilny system zdalnego nadzoru kardiologicznego: aspekty implementacyjno-techniczne, Automatyka, 10(3), 2006, S. Stec, E. Makowska, P. Kułakowski: Znaczenie wszczepialnego rejestratora arytmii w diagnostyce niewyjaśnionych omdleń. Opis przypadku, Kardiologia Polska, 62, 2005, A. Puri, R.K. Srivastava: Use of Implantable Loop Recorders to Unravel the Cause of Unexplained Syncope, Indian Pacing Electrophysiol. J., 13(2), 2013, T. Kryński, P. Kułakowski: Miejsce ILR w wytycznych ESC, W Dobrym Rytmie, 31(2), 2014, Kardiologia Polska 2013 Suplement IX: Wytyczne dotyczące wykonywania długotrwałych rejestracji EKG, Kardiologia Polska, 71(11), 2013, Kardiologia Polska 2009 Suplement VIII: Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące diagnostyki i postępowania w omdleniach, Kardiologia Polska, 67(12), 2009, K. Szydło: Nieme migotanie przedsionków, Kardiologia po Dyplomie, 13, 2014, R. Providencia, R. Candeias, C. Morais: Financial impact of adopting implantable loop recorder diagnostic for unexplained syncope compared with conventional diagnostic pathway in Portugal, BMC Cardiovasc. Disord., 14, 2014, P. Kułakowski: Wszczepialny rejestrator arytmii luksus czy rutynowe narzędzie diagnostyczne?, Kardiologia Polska, 6, 2008, S. Stec, P. Kułakowski (koord.): Rejestr zgodności diagnostyki i leczenia ze standardami u polskich chorych z uporczywymi, niewyjaśnionymi omdleniami, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

64 termowizja \ thermovision artykuł naukowy \ scientific paper Zastosowanie obrazowania termicznego w stomatologii praca pilotażowa The applications of thermal imaging in dentistry pilot study Teresa Kasprzyk 1, Karolina Bałamut 1, Michał Kaszuba 2, Natalia Kaszuba 2, Agata Stanek 3, Karolina Sieroń 4, Ewelina Kopczyńska 5, Armand Cholewka 1, Tadeusz Morawiec 5 1 Zakład Fizyki Medycznej, Instytut Fizyki im. A. Chełkowskiego, Uniwersytet Śląski, Uniwersytecka 4, Katowice, tel , ter.kasprzyk@gmail.com 2 Instytut Stomatologii w Katowicach, Łabędzia 2, Katowice 3 Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Batorego 15, Bytom 4 Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Zakład Medycyny Fizykalnej Katedry Fizjoterapii, Medyków 12, Katowice 5 Zakład Chirurgii Stomatologicznej Katedry i Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej ŚUM Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Plac Akademicki 17, Bytom Streszczenie Zastosowanie termowizji w różnorodnych dziedzinach nauki i medycyny z roku na rok staje się coraz bardziej popularne. Analiza zmian metabolicznych tkanek i narządów przy użyciu pomiarów tissue and organs metabolism changes can provide termowizyjnych dostarcza coraz to nowych informacji diagnostycznych. The aim of the study was to use thermal imaging researchers new diagnostic informations. Celem niniejszej pracy była próba analizy zmian to analyze the tissue metabolical changes after the metabolicznych pacjentów poddanych chirurgicznemu usunięciu trzecich zębów trzonowych w trak- imaging was done before, after and till 7 days after surgical removal of retained third molar teeth. The cie zabiegu oraz do 7 dni po wykonanej ekstrakcji. the procedure. Przeprowadzone badania na grupie 6 pacjentów Measured group contains 6 patients. The temperature gradients were showed for the different rege- pokazały zależności gradientów temperatury w konkretnych fazach regeneracji tkanek po zabiegu chirurgicznym. Ponadto otrzymane mapy termiczne wykareover the thermal images are correlated with the neration phases after the surgical interaction. Mozały korelacje pomiędzy lokalizacją stanu zapalnego inflammation area due to occure the area of higher a występowaniem podwyższonej temperatury na temperature. The results may indicate that thermal powierzchni policzka pacjentów. Wstępne pomiary imaging is useful as a diagnostic tool in stomatological procedures. mogą wskazywać na przydatność metody obrazowania termicznego w procedurach stomatologicznych. Słowa kluczowe: obrazowanie termiczne, trzecie Key words: obrazowanie termiczne, trzecie zęby zęby trzonowe, zabieg chirurgiczny Abstract The applications of thermal imaging year and the year has become more popular in different science and medicine areas. The thermal analysis of trzonowe, zabieg chirurgiczny otrzymano / received: poprawiono / corrected: zaakceptowano / accepted: vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

65 artykuł naukowy / scientific paper Wprowadzenie Termografia w podczerwieni jest nieinwazyjną i bezpieczną metodą obrazowania, która zyskuje coraz większe uznanie w diagnostyce [1]. Temperatura powierzchni ciała ludzkiego podlega ciągłym zmianom, co bezpośrednio związane jest ze stanem metabolicznym tkanek i narządów wewnętrznych [2, 3]. Sprzężenie to pozwala na wykorzystanie obrazowania termicznego nie tylko w samej diagnostyce procesów chorobowych, lecz także ocenie postępów terapii czy procesach gojenia się ran [1, 4, 5]. Zasada działania kamery termowizyjnej polega na rejestracji promieniowania podczerwonego, które emitowane jest przez każde ciało o temperaturze wyższej od zera bezwzględnego, tj. 0 K. W ogólności promieniowanie to skupiane jest przez układ optyczny kamery na detektorze, który przekształca je na sygnał elektryczny. Kolejnym krokiem jest przetworzenie tego sygnału na kolorową mapę termiczną przez układ elektroniczny [4]. W praktyce medycznej termowizja pojawiła się dopiero w drugiej połowie ubiegłego wieku. Jednak jej zastosowanie jako metody diagnostycznej niesie za sobą pewne ograniczenia oraz ścisłe wytyczne, których przestrzeganie pozwala na rejestrację obrazów termicznych niosących niezwykle istotne diagnostycznie informacje na temat stanu zdrowia pacjenta [2, 5-7]. Interpretacja map termicznych pacjentów poddanych zabiegom stomatologicznym może pozwolić na wstępną ocenę stanów zapalnych przyzębia, stanów zapalnych zatok przynosowych, chorób stawu skroniowego oraz ocenę efektów zastosowanego leczenia [8, 9]. Chirurgia stomatologiczna Z definicji jako chirurgię stomatologiczną określamy dział medycyny zajmujący się obszarem jamy ustnej, kości szczękowych oraz tkanek okalających. W jej zakresie wykonywane są m.in. zabiegi operacyjnego usuwania zębów zatrzymanych, resekcje wierzchołka korzenia czy leczenie powikłań ropni [10, 11]. Zęby zatrzymane są jednym z najczęstszych schorzeń powodujących zaburzenia położenia zębów czy powstawania wad zgryzu. Są one w pełni wykształconymi zębami, które na skutek różnorodnych czynników nie uległy wyrznięciu. W dużej mierze przyczyną retencji są zaburzenia hormonalne, urazy i wady wrodzone czy rozbieżności pomiędzy rozmiarem a ilością zębów. Najczęściej występującym przypadkiem zęba zatrzymanego jest trzeci ząb trzonowy, zwany potocznie zębem mądrości [11]. Wśród wskazań do operacyjnego usunięcia zęba zatrzymanego wyróżnia się stany zapalne, torbiele zawiązkowe oraz ryzyko wystąpienia wad zgryzu i dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego [10]. Procedura operacyjnego usunięcia trzeciego trzonowego zęba zatrzymanego oparta jest na kwalifikacji pacjenta do zabiegu poprzez analizę zdjęcia pantomograficznego twarzy przez chirurga stomatologa. Każdorazowo zabieg poprzedzony jest zastosowaniem znieczulenia, a sama procedura chirurgiczna rozpoczyna się od nacięcia błony śluzowej wraz z okostną, termowizja / thermovision odwarstwienia płata śluzówkowo-okostnowego, by następnie przejść do części zasadniczej, w której następuje wytwarzanie zęba przy użyciu dźwigni prostej. W przypadku bardziej skomplikowanych położeń zęba zatrzymanego oddzielona zostaje korona od korzenia, a ząb usuwany jest fragmentarycznie. Zabieg kończy się poprzez założenie szwów na powstałą ranę [11, 12]. Materiał i metody W badaniu udział wzięło 6 pacjentów ze wskazaniem do operacyjnego usunięcia trzeciego trzonowego zęba zatrzymanego. Badania przeprowadzono za zgodą Komisji Bioetycznej przy Śląskiej Izbie Lekarskiej zgodnie z uchwałą nr 37/2016. Wszystkie pomiary odbyły się w placówce ComfortDent w Katowicach, w ściśle określonych, powtarzalnych warunkach pomieszczenia pomiarowego (powierzchnia pomieszczenia > 10 m 2, wilgotność powietrza: 43±5%, temperatura pomieszczenia: 19±1 o C). Szczególną uwagę zwracano na proces adaptacji temperatury pacjentów do temperatury otoczenia, który trwał 20±5 min i pozwolił na wyeliminowanie wpływu czynników zewnętrznych na pomiar. Każdy pacjent został poinformowany o przeciwwskazaniach do uczestniczenia w badaniu, tj. stosowanie używek, wykonywanie ćwiczeń fizycznych, zażywanie kąpieli słonecznych czy stosowanie środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych w okresie 24 h przed badaniem. Obrazowanie termiczne zostało przeprowadzone przed zabiegiem, bezpośrednio po zabiegu oraz w pierwszej, czwartej i siódmej dobie po zabiegu. Wykorzystano kamerę termowizyjną FLIR Systems E60, a pomiar wykonywano z odległości 0,8±0,1 m, a mapa termiczna powierzchni twarzy prezentowana była w płaszczyźnie strzałkowej. Wyniki i dyskusja Na podstawie termogramu przed zabiegiem przedstawionego na rysunku 1 można zauważyć wyraźnie odznaczające się miejsce występowania stanu zapalnego. Interesująca wydaje się być także zmiana mapy termicznej bezpośrednio po zabiegu widoczne są miejsca o niskiej temperaturze odzwierciedlające zapewne ingerencję narzędziami chirurgicznymi oraz odsysanie i płukanie jamy ustnej w trakcie zabiegu. Normowanie się temperatury twarzy wraz z upływem czasu po zabiegu świadczyć może o uruchomieniu procesów naprawczych i ustąpieniu stanów zapalnych. Zmiany w gradiencie temperatury pomiędzy obszarem stanu zapalnego (AR02) a obszarem policzka AR01 przedstawiono na rysunku 2. Wykres (Rys. 2) ilustruje zmiany średnich różnic temperatur obszaru trzeciego zęba trzonowego oraz powierzchni policzka po stronie wykonywanego zabiegu przed zabiegiem, bezpośrednio po, w pierwszej i czwartej dobie oraz siedem dni po zabiegu. Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2018 vol

66 termowizja \ thermovision artykuł naukowy \ scientific paper Rys. 1 Obrazy termiczne reprezentatywnej pacjentki wraz ze zdjęciem pantomograficznym wskazującym na miejsce wykonania zabiegu. Obrazy termiczne wykonano dla strony kontrolnej oraz przed, po, w pierwszej i siódmej dobie po zabiegu Źródło: Opracowanie własne. i regenerowania tkanek mamy do czynienia z procesami zależnymi od energii, a co za tym idzie ze zwiększonym metabolizmem, który przekłada się na wzrost temperatury w danym obszarze [5, 13]. Niewielki spadek tych wartości obserwowany w siódmej dobie po zabiegu może świadczyć o ustępowaniu stanu zapalnego po wykonanym zabiegu, jednakże procesy naprawcze w naszym organizmie są procesami długotrwałymi, stąd najprawdopodobniej zrównanie gradientu temperatury do wartości zerowej wymaga dłuższego czasu [10, 11]. Wnioski Na podstawie przeprowadzonych wstępnych badań oraz ich analizy można przypuszczać, iż obrazowanie termiczne może być pomocne w diagnozowaniu stanów zapalnych związanych z zatrzymaniem trzeciego zęba trzonowego, gdyż jego umiejscowienie koreluje z mapą termiczną badanego obszaru. Ponadto parametry termiczne uzyskane po zabiegu stomatologicznym odzwierciedlają opisane w literaturze procesy naprawcze zachodzące w organizmie. Literatura Rys. 2 Wykres ilustrujący zmiany średnich różnic temperatur obszaru trzeciego zęba trzonowego (AR02) oraz powierzchni policzka (AR01) po stronie wykonywanej ekstrakcji przed zabiegiem, bezpośrednio po, w pierwszej, czwartej oraz siódmej dobie po zabiegu Źródło: Opracowanie własne. Przeprowadzone badania pokazały, iż przed zabiegiem temperatura obszaru zlokalizowanego w okolicy trzeciego zęba trzonowego przyjmowała zawsze najwyższe wartości w porównaniu z obszarem policzka, po stronie której wykonywany był zabieg. Podobnie jak w przypadku mapy termicznej zaprezentowanej na rysunku 1 można sformułować tezę, że w miejscu tym występuje stan zapalny, który może być korelowany z konkretnym zębem. Po zabiegu różnica temperatur tych obszarów zbliża się do wartości zerowej, co spowodowane jest ingerencją w tkanki oraz działaniem zastosowanych leków, podnosząc temperaturę również okolicznych tkanek. W kolejnych dniach po zabiegu chirurgicznym następuje wzrost gradientu temperatury, który w czwartej dobie po zabiegu przyjmuje wartość większą niż 1,5 C. Najprawdopodobniej zachodzi to na skutek zainicjowania się w organizmie procesów naprawczych i regeneracji tkanek w miejscu ekstrakcji zęba. Powszechnie wiadomo, że podczas procesów gojenia się ran 1. H. Madura (ed.): Pomiary termowizyjne w praktyce, praca zbiorowa, Agenda Wydawnicza PAKu, Warszawa A. Cholewka, A. Stanek, A. Sieroń, Z. Drzazga: Thermography study of skin response due to whole-body cryotherapy, Skin Res Technol, 18(2), 2012, A. Cholewka, T. Kasprzyk, A. Stanek, K. Sieroń-Stołtny, Z. Drzazga: May thermal imaging be useful in cyclist endurance tests?, J Therm Anal Calor, 123(3), 2015, B. Więcek, G. De Mey: Termowizja w podczerwieni podstawy i zastosowanie, Wydawnictwo PAK, Warszawa I. Herman: Physics of the Human Body, New York, Springer A. Baic, T. Kasprzyk, M. Rżany, A. Stanek, K. Sieroń, K. Suszyński, W. Marcol, A. Cholewka: Can we use thermal imaging to evaluate the effects of carpal tunnel syndrome surgical decompression?, Medicine, 96(39), 2017, e K. Ammer: The Glamorgan Protocol for recording and evaluation of thermal images of the human body, Thermol Int, 18(4), 2008, E. Marszał, K. Wojaczyńska-Stanek: Badanie termograficzne w schorzeniach zatok obocznych nosa u dzieci, Prz. Pediatr. 21(2), 1991, S. Żmuda, P. Zaborowski, M. Dąbrowski, R. Dulski: Różnicowanie stanów fizjologicznych i patologicznych tkanek przyzębia w podczerwieni, Mag Stom, 12(10), 2002, Chirurgia szczękowo-twarzowa, pod redakcją prof. dr. hab. med. S. Bartkowskiego, Podręcznik dla studentów i lekarzy, Wydanie III poprawione i rozszerzone, COLLEGIUM MEDICUM UJ, Kraków 1996, Chirurgia szczękowo-twarzowa, pod redakcją prof. dr. hab. med. L. Krysta, Wydanie III zmienione i uzupełnione, PZWL, Warszawa 1999, Atlas zabiegów w chirurgii stomatologicznej, pod redakcją doc. dr. hab. med. L. Krysta, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa J. Kivisaari, T. Vihersaari, S. Renvall, J. Niinikoski: Energy metabolism of experimental wounds at various oxygen environments, Ann Surg, 181, 1975, vol. 7 2/2018 Inżynier i Fizyk Medyczny

67 3-kanałowy bezwkładowy iniektor do skanera CT Funkcjonalny: Bezpośrednie wykorzystanie oryginalnych butelek (pojemności od 50 ml do 500 ml) ze środkami cieniującymi bez potrzeby stosowania dodatkowych wkładów Przyjazny intuicyjny interfejs w języku polskim Łatwe programowanie i zapamiętywanie protokołów DiluJect możliwość mieszania środka kontrastowego z solą fizjologiczną Wydajny i ekonomiczny: Łatwość obsługi i czas przygotowania skrócony do minimum to większa liczba badań Minimalne straty środka kontrastowego Niski koszt elementów zużywalnych Znacznie mniejsza ilość odpadów niż przy pracy z systemami tłokowymi Automatyczne przełączanie między butelkami środka kontrastowego Bezpieczny: Wielopoziomowe wykrywanie pęcherzyków powietrza Opcja automatycznej redukcji prędkości podania w przypadku wykrycia niedrożności Definiowanie rozmiaru wkłucia oraz marki, stężenia i temperatury środka kontrastowego Unikalny system zapewnienia bezpieczeństwa sanitarnego: sterylne zabezpieczenie butelek z kontrastem jednorazowa linia pacjenta z dwiema zastawkami zamknięty jednokierunkowy przepływ płynów bez kontaktu z mechanizmem urządzenia Wszelkich informacji udziela: Bracco Imaging Polska Sp. z o.o. ul. Domaniewska 39A, Warszawa tel , fax

68 MONACO Accuracy without compromise Monaco delivers the exquisite quality you expect at the speed you need. The complete solution you know for planning accuracy now provides faster, more efficient planning from simple 3D to the most complex high definition stereotactic plans. Plus, Monaco is the only treatment planning solution with the gold standard Monte Carlo algorithm and multicriteria optimization, so you can be confident that the dose planned is the dose delivered. VISIT ELEKTA.COM/MONACO