PODSTAWY RADIOTERAPII NOWOTWORÓW SYTUACJE SZCZEGÓLNE W LECZENIU NOWOTWORÓW

Transkrypt

1 PODSTAWY RADIOTERAPII NOWOTWORÓW SYTUACJE SZCZEGÓLNE W LECZENIU NOWOTWORÓW WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

2 PODSTAWY RADIOTERAPII Wilhelm Conrad Roentgen Promienie X 1895 rok

3 DEFINICJA RADIOTERAPII Miejscowa metoda leczenia nowotworów złośliwych wykorzystująca energię promieniowania jonizującego Poprzez jonizację w żywych komórkach dochodzi do różnorodnych procesów fizykochemicznych Prowadzi to do efektów biologicznych

4 FIZYCZNE PODSTAWY RADIOTERAPII Promieniowanie jest energią Obejmuje wysyłanie, przenoszenie i absorpcję energii poprzez środowisko materialne Promieniowanie fotonowe i cząsteczkowe Przenoszone jest z szybkością światła

5 WSPÓŁDZIAŁANIE PROMIENIOWANIA Z MATERIĄ W zależności od energii - 50kV 25MeV: Efekt fotoelektryczny, Efekt Comptona, Efekt tworzenia par Oderwanie elektronów z orbity atomów materii powoduje jonizację, a przez to uszkodzenia molekularne - efekt biologiczny napromieniania

6 MECHANIZM DZIAŁANIA PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO Bezpośredni tzw. efekt tarczy polega na uszkodzeniu najbardziej wrażliwych struktur komórkowych (DNA, błony komórkowej) poprzez wolny elektron (25%) Pośredni występuje wskutek radiolizy wody i jest spowodowany uszkodzeniem struktur komórki przez wolne rodniki (75%)

7 MECHANIZM DZIAŁANIA PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO Zmiany fizykochemiczne powodują określone efekty biologiczne Mogą one upośledzać czynności reprodukcyjne (podziały) komórki lub czynności metaboliczne (zmiany przepuszczalności błon komórkowych lub syntezy białek)

8 RODZAJE USZKODZEŃ POPROMIENNYCH Zdolność do proliferacji jest uważana za najbardziej ważną i promieniowrażliwą czynność biologiczną komórki najbardziej wrażliwa jest część genomu zlokalizowana po wewnętrznej stronie błony jądrowej, przy zrębie jądrowym ta część DNA stanowi 5-10 % genomu

9 TYPY USZKODZEŃ DNA SSB - single strand-breaks -pojedynczoniciowe DSB - double strand-breaks - podwójnoniciowe Wiązania krzyżowe DNA-białko Zmiana lub odłączenie zasady Zmiany reszty cukrowej Duże odkształcenia spirali DNA - bulky lesions

10 USZKODZENIA DNA DAWKA LETALNA: indukuje setki przerw nici DNA liczba początkowych uszkodzeń popromiennych jest niezależna od stanu proliferacji i jest taka sama w komórkach proliferujących jak i spoczynkowych czas pozostawiony na naprawę w tych dwóch rodzajach komórek jest różny, co wpływa na ich przeżywalność

11 MUTACJE DZIEDZICZNE ZMIANY MATERIAŁU GENETYCZNEGO KOMÓRKI MUTACJE PUNKTOWE - uszkodzenie pojedynczego genu MUTACJE CHROMOSOMOWE - zaburzenia struktury całych chromosomów MUTACJE GENOMOWE - zmiana ilości chromosomów w komórce

12 NAPRAWA USZKODZEŃ POPROMIENNYCH Naprawa uszkodzeń dna Naprawa procesów metabolicznych Naprawa może trwać sekundy lub wiele dni czy tygodni

13 KRZYWE PRZEŻYCIA PRZEŻYCIE KOMÓRKI oznacza zdolność komórki do nieograniczonego rozplemu - w przypadku komórek proliferujących lub zachowanie swoistych czynności życiowych w przypadku komórek nieproliferujących Graficzne przedstawienie zależności skutków działania promieniowania od dawki promieniowania

14 KRZYWA PRZEŻYCIA KOMÓRKOWEGO Opisuje ilościową ocenę skutków napromieniania komórek w zależności od dawki jednorazowej Funkcja ta ma charakter wykładniczy W przedziale małych dawek ramię małej skuteczności Średnia dawka letalna (D37) to dawka zmniejszająca odsetek przeżywających komórek do 37% - wskaźnik promienioczułości

15 Wg. Onkologia Kliniczna p.red. M. Krzakowskiego

16 KRZYWE PRZEŻYCIA KSZTAŁT KRZYWEJ PRZEŻYCIA ZALEŻY OD: 1. Rodzaju promieniowania 2. Stopnia utlenowania komórek 3. Pozycji komórki w cyklu życiowym 4. Wewnętrznej promieniowrażliwości komórek

17 PROMIENIOWRAŻLIWOŚĆ Dotyczy zarówno komórek prawidłowych jak i nowotworowych Określa podstawową wrażliwość komórek na promieniowanie

18 PROMIENIOWRAŻLIWOŚĆ Zależy od: Właściwej promieniowrażliwości komórki Jednorodności populacji komórek Zdolności do naprawy uszkodzeń popromiennych Fazy w cyklu komórkowym (wieku komórki) Stopnia jej utlenowania Stopnia jej uwodnienia

19 PROMIENIOWYLECZALNOŚĆ Związana z indeksem (wskaźnikiem) terapeutycznym: iloraz dawki promieniowania tolerowanej przez tkanki zdrowe i średniej dawki letalnej dla komórek nowotworowych danego guza

20 PROMIENIOWYLECZALNOŚĆ Zależy od: 1.Promieniowrażliwości nowotworu 2.Wielkości nowotworu 3.Obecności krytycznych struktur w okolicy 4.Współistniejących zakażeń 5.Stosowanej równocześnie chemioterapii

21 NOWOTWORY O NAJWYŻSZEJ PROMIENIOWRAŻLIWOŚCI Białaczki Chłoniaki zlośliwe (ziarnica i chłoniaki nieziarnicze) Nasieniaki Neuroblastoma

22 NOWOTWORY O ŚREDNIEJ PROMIENIOWRAŻLIWOŚCI Raki płaskonabłonkowe np: 1. Skóry 2. Szyjki macicy 3. Gardła 4. Krtani 5. Języka

23 NOWOTWORY O NAJNIŻSZEJ PROMIENIOWRAŻLIWOŚCI Niektóre raki gruczołowe (rak gruczołu krokowego, tarczycy) Mięsaki tkanek miękkich Czerniak złośliwy Glejak wielopostaciowy

24 KRYTERIA PODZIAŁU RADIOTERAPII W ZALEŻNOŚCI OD: Rodzaju promieniowania Energii promieniowania Lokalizacji źródła Wskazań terapeutycznych Zasad frakcjonowania

25 RODZAJE PROMIENIOWANIA PROMIENIOWANIE ELEKTROMAGNETYCZNE: promieniowanie gamma emitowane przez naturalne pierwiastki promieniotwórcze lub sztuczne izotopy oraz promieniowanie X wytwarzane przez lampy rentgenowskie lub akceleratory PROMIENIOWANIE CZĄSTECZKOWE: elektrony, neutrony, protony wytwarzane w generatorach czy akceleratorach

26 ENERGIA PROMIENIOWANIA Terapia konwencjonalna ortowoltowa rentgenoterapia ( kev) Terapia megawoltowa (1-50 MeV)

27 ŹRÓDŁA A STOSOWANE W TELERADIOTERAPII LAMPA RENTGENOWSKA max kv PROMIENIOWANIE elektromagnetyczne X

28 ŹRÓDŁA A STOSOWANE W TELERADIOTERAPII AKCELERATOR LINIOWY energia fotonowa 4-25 MeV, elektronowa 4-21 MeV

29 ZALETY PROMIENIOWANIA MEGAWOLTOWEGO Większa przenikliwość Mniejsza zdolność pochłaniania przez tkankę kostną Lepsza tolerancja leczenia Mniej nasilone odczyny popromienne skóry Mniej nasilone odczyny popromienne w sąsiedztwie napromienianej zmiany

30 ROZKŁAD DAWKI PROMIENIOWANIA wg. Onkologia Kliniczna p.red. M. Krzakowskiego

31 ROZKŁAD DAWKI PROMIENIOWANIA wg. Onkologia Kliniczna p.red. M. Krzakowskiego

32 ROZKŁAD IZODOZ wg. Onkologia Kliniczna p.red. M. Krzakowskiego

33 LOKALIZACJA ŹRÓDŁA TELERADIOTERAPIA źródło promieniowania jonizującego znajduje się w pewnej odległości od chorego BRACHYTERAPIA źródło promieniowania umieszcza się bezpośrednio w obrębie guza nowotworowego lub w bezpośrednim sąsiedztwie guza

34 ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA TERAPEUTYCZNEGO Rozpad pierwiastków radioaktywnych 60 Co, 192 Ir, 137 Cs, 131 J, 125 J, Zahamowanie przyśpieszonych elektronów na tarczy - akceleratory Emisja przyśpieszonych elektronów - akceleratory

35 WSKAZANIA TERAPEUTYCZNE RADYKALNE (rak krtani, gardła, ziarnica) UZUPEŁNIAJĄCE ADIUWANTOWE (rak piersi, rak odbytnicy) INDUKCYJNE NEOADJUWANTOWE (rak odbytnicy, rak przełyku) PALIATYWNE (przerzuty do kości, przerzuty do mózgu)

36 CHARAKTERYSTYKA NAPROMIENIANIA RADYKALNEGO Zniszczenie nowotworu Wyleczenie Długość leczenia tygodni Dawka całkowita - ponad 50Gy Dawka frakcyjna - do 2,5Gy

37 CHARAKTERYSTYKA PROMIENIOWANIA PALIATYWNEGO Zmniejszenie nowotworu Opanowanie objawów Długość leczenia 1-10 dni Dawka całkowita Gy Dawka frakcyjna Gy

38 FRAKCJONOWANIE DAWKI RADIOTERAPIA KONWENCJONALNA Dawka frakcyjna Gy Jedna frakcja dziennie Napromienianie przez 5 dni w tygodniu

39 FRAKCJONOWANIE DAWKI HYPERFRAKCJONACJA Więcej niż jedna dawka dziennie Niższa dawka frakcyjna Wyższa dawka całkowita

40 FRAKCJONOWANIE DAWKI FRAKCJONOWANIE PRZYŚPIESZONE Dawka frakcyjna zbliżona do konwencjonalnej Gy Jedna frakcja dziennie Napromienianie przez 6 lub 7 dni w tygodniu Znacznie bardziej nasilone odczyny popromienne

41 POMIAR DAWKI PROMIENIOWANIA Pomiar jonizacji w pewnej objętości powietrza -1 Rentgen Pomiar przekazanej energii - 1rad (100 ergów/1 gram) 1GREJ -Gy - 1J/1kg

42 OBJĘTOŚĆ GUZA wg. Onkologia Kliniczna p.red. M. Krzakowskiego

43 ZNISZCZENIE GUZA ZALEŻY OD: Liczby komórek klonogennych Wielkości reprodukcji tych komórek w trakcie leczenia Promienioczułości napromienianych komórek

44 5 R RADIOTERAPII REPOPULATION - wzrost bezwzględnej liczby komórek zdolnych do podziału w czasie trwania napromieniania lub po napromienianiu. Regeneracja - odpowiednik repopulacji w tkankach prawidłowych: proliferacja komórek przeżywających napromienianie pozwalająca na odtworzenie populacji komórek

45 5 R RADIOTERAPII RADIOSENSITIVITY - promieniowrażliwość zależna jest od stanu biochemicznego komórki, polega na wrażliwości komórek na napromienianie, mierzona jest stopniem utraty ich zdolności do nieograniczonych podziałów

46 5 R RADIOTERAPII REPAIR - naprawa uszkodzeń subletalnych i potencjalnie letalnych REDISTRIBUTION - desynchronizacja - powrót do wyjściowej liczby komórek w poszczególnych fazach cyklu komórkowego REOXYGENATION - poprawa utlenowania komórek klonogennych po napromienianiu

47 RODZAJE USZKODZEŃ POPROMIENNYCH Uszkodzenia letalne Uszkodzenia subletalne Uszkodzenia potencjalnie letalne

48 USZKODZENIA LETALNE Zmiany popromienne w komórce, które nie są naprawialne i doprowadzają do jej śmierci ich ilość wzrasta z LPE promieniowania i decyduje o początkowym nachyleniu krzywej przeżycia

49 USZKODZENIA SUBLETALNE Uszkodzenie w założeniu nie letalne Może zostać naprawione w czasie przerwy międzyfrakcyjnej Większość ssb ulega naprawie Niewiele z nich ulega nieprawidłowemu złączeniu

50 NAPRAWA USZKODZEŃ SUBLETALNYCH Efekt naprawy zależy od wysokości i mocy dawki oraz rodzaju promieniowania Różnice w szybkości naprawy dsb w komórkach różniących się promieniowrażliwością; promieniooporne - w 90% -1godz, promieniowrażliwe- 2-4 godz

51 NAPRAWA USZKODZEŃ SUBLETALNYCH POŁOWICZNY CZAS NAPRAWY - określa czas w którym liczba przerw DNA redukowana jest do połowy dla ssb min, naprawa uszkodzonych zasad - 1 godzina, naprawa wiązań krzyżowych DNA-białko - 20min-2 godz) dsb- składowa szybka min, wolna - 40min-4godz

52 USZKODZENIE POTENCJALNIE LETALNE Może zostać naprawione lub oddziaływać z innymi tworząc uszkodzenia letalne Zależy od warunków, w jakich znajduje się komórka po napromienianiu; w warunkach umożliwiających długi czas naprawy może ulec prawidłowej reperacji

53 NAPRAWA USZKODZEŃ POTENCJALNIE LETALNYCH WYSTĘPUJE W KOMÓRKACH NIE UCZESTNICZĄCYCH W ROZPLEMIE w czasie zatrzymania komórek w fazie G2 spowodowanego napromienianiem lub w nie proliferujących komórkach tkanek prawidłowych i nowotworowych Naprawa upl po działaniu promieniowania o wysokim lpe jest znacznie zredukowana lub nie stwierdza się jej

54 POWIKŁANIA RADIOTERAPII Odczyny popromienne wczesne do 6 miesięcy od zakończenia radioterapii Odczyny popromienne późne występujące po 6 miesiącach od zakończenia radioterapii

55 WCZESNE USZKODZENIA POPROMIENNE SKÓRA - ocieplenie, świąd, ból ŚLUZÓWKA JAMY USTNEJ I GARDŁA - zaburzenia połykania, suchość jamy ustnej PRZEŁYK - zaburzenia połykania PŁUCO - kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej

56 WCZESNE USZKODZENIA POPROMIENNE JELITO GRUBE -nudności, wymioty,kolka jelitowa, biegunka PĘCHERZ MOCZOWY -częstomocz, zaburzenia mikcji ODBYTNICA - parcie na stolec SZPIK - osłabienie, krwawienia

57 PÓŹNE USZKODZENIA POPROMIENNE MÓZG - 50Gy - martwica SOCZEWKA OKA - 10Gy - zaćma SIATKÓWKA -50Gy - retinopatia ŚLINIANKI - 32Gy - xerostomia RDZEŃ KRĘGOWY - 50Gy - porażenie PŁUCO -17Gy - zapalenie, zwłóknienie

58 PÓŻNE USZKODZENIA POPROMIENNE SERCE - PRZEŁYK - WĄTROBA - NERKI - JELITO CIENKIE - ŻUCHWA - 45Gy - zapalenie osierdzia 55Gy - zwężenie 30Gy - zapalenie wątroby 25Gy - zapalenie nerek 45Gy - zwężenie 60Gy - martwica

59 Teleangiek -tazje na skórze

60

61 POWIKŁANIA OGÓLNOUSTROJOWE Uszkodzenie szpiku kostnego Nudności i wymioty Gorączka Objawy dyspeptyczne Wtórny nowotwór

62 PLANOWANIE W SYSTEMIE 2D 1. Wybór techniki napromieniania 2. Unieruchomienie pacjenta celem uzyskania odtwarzalności radioterapii 3. Symulacja obszaru do radioterapii symulacja wiązki terapeutycznej zdjęcia lokalizacyjne /rtg/ projektowanie osłon dobór odpowiedniej dawki

63 PLANOWANIE W SYSTEMIE 2D 4. Obliczenia w Zakładzie Fizyki 5. Resymulacja planu leczenia kontrola warunków napromieniania 6. Napromienianie ustalonego obszaru 7. Kontrola napromieniania zdjęcia portalowe i dozymetria in vivo

64

65 PLANOWANIE W SYSTEMIE 3D 1. Wybór obszaru do napromieniania 2. Symulacja obszaru do napromieniania 3. Tomografia komputerowa regionu napromieniania 4. Konturowanie obszaru do napromieniania (GTV, CTV, PTV) i narządów krytycznych na skanach z TK

66 PLANOWANIE W SYSTEMIE 3D 5. Opracowanie planu w Zakładzie Fizyki 6. Resymulacja planu leczenia 7. Napromienianie ustalonego obszaru 8. Kontrola procesu napromieniania (zdjęcia portalowe i dozymetria in vivo)

67 Wg. L. Phillips Textbook of Radiation Oncology

68 IMRT Intensywnie modulowana radioterapia Zmiana kształtu pola napromieniowanego w trakcie ekspozycji Metoda - sliding window Metoda - step and shoot Odwrotne planowanie

69 IMRT Lekarz wyznacza kontury GTV, CTV i PTV (nie mogą na siebie zachodzić obszary do napromieniania i narządy krytyczne) Lekarz wyznacza dawki dla PTV i narządów krytycznych. Fizyk wybiera izocentrum, liczbę wiązek, kierunki wejścia wiązek

70

71

72

73

74

75 RADIOTERAPIA Lekarz radioterapeuta Fizyk medyczny wykonujący plan leczenia Fizyk medyczny - dozymetrysta Elektronik Technik radioterapii realizujący plan leczenia na aparacie terapeutycznym Inspektor ochrony radiologicznej

76 POSTĘP W RADIOTERAPII Planowanie leczenia w 4D Nakładanie obrazów z TK, MNR i PET Skojarzenie radioterapii z inhibitorami angiogenezy i inhibitorami czynników wzrostu

77 NOWOTWORY OUN Radioterapia pooperacyjna stosowana w większości typów nowotworów mózgu Radioterapia samodzielna gdy przeciwwskazania do leczenia operacyjnego (np.w guzach pnia mózgu) lub brak zgody pacjenta na operację Stereotaktyczna radiochirurgia (srs) przyspieszacz liniowy lub nóż gamma

78

79 NOWOTWORY GŁOWY I SZYI Teleterapia samodzielna Teleterapia skojarzona z brachyterapią Radiochemioterapia Radioterapia pooperacyjna Radioterapia przedoperacyjna Teleterapia paliatywna

80 PLANOWANIE 3D

81 PLANOWANIE 3D -4,5cm

82 PLANOWANIE 3D

83 RAK PŁUCA Teleterapia radykalna ograniczone zastosowanie Teleterapia pooperacyjna w NSCLC Radiochemioterapia w SCLC Teleterapia paliatywna

84

85 RAK PIERSI Teleterapia pooperacyjna zawsze po BCT Radiochemioterapia pooperacyjna Teleterapia paliatywna wznów lokoregionalnych, pierwotnie zaawansowanych raków

86 PLANOWANIE 3D

87 PLANOWANIE 3D

88 RAK PRZEŁYKU Teleterapia pooeracyjna Radiochemioterapia pooeracyjna Radiochemioterapia neoadjuwantowa Radiochemioterapia samodzielna (w raku części szyjnej przełyku) Teleterapia paliatywna

89 RAK ŻOŁĄDKA Teleterapia ew. radiochemioterapia pooperacyjna w ramach badań klinicznych

90 RAK ODBYTNICY Teleterapia pooperacyjna Teleterapia przedoperacyjna 5 frakcji krótka lub długa 25 frakcji Radiochemioterapia pooperacyjna Radiochemioterapia przedoperacyjna Teleterapia paliatywna

91 PLANOWANIE 3D

92 PLANOWANIE 3D

93 RAK ODBYTU Samodzielna radiochemioterapia Radioterapia pooperacyjna Teleterapia paliatywna

94 RAK SZYJKI I TRZONU MACICY Teleterapia pooperacyjna Tele - brachyterapia pooperacyjna Tele brachyterapia samodzielna Teleterapia paliatywna

95 PLANOWANIE 3D

96 RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO Teleterapia samodzielna Teleterapia pooperacyjna Teleterapia paliatywna

97

98 MIĘSAKI Teleterapia pooperacyjna zawsze w lokalizacji głowa/szyja i klatka piersiowa Teleterapia przedoperacyjna

99

100 CHŁONIAKI I ZIARNICA Teleterapia po chemioterapii zmian resztkowych lub w zaawansowanej chorobie Teleterapia samodzielna w I 0 szczególnie w postaciach narządowych

101 PLANOWANIE 3D

102 PLANOWANIE 3D

103 TELETERAPIA PALIATYWNA PRZERZUTÓW Do mózgu WHO 0-3 Do kości szczególnie kości kręgosłupa i kończyn Do wątroby badania kliniczne Do innych lokalizacji gdy nasilone dolegliwości ze strony przerzutów

104 TELETERAPIA ZMIAN NIENOWOTWOROWYCH Wytrzeszcz gałek ocznych Skrzydlik oka Naczyniaki Ginekomastia Ostrogi piętowe

105 BRACHYTERAPIA Metoda radioterapii, w której źródło promieniowania jonizującego wprowadza się bezpośrednio do tkanki nowotworowej lub w jej okolice

106 BRACHYTERAPIA Po raz pierwszy aplikacja w 1904 roku Danlos Paryż Leczenie raka szyjki macicy

107 BRACHYTERAPIA Podział w zależności od mocy źródła: 1. HDR > 12 Gy/h 2. MDR 2-12 Gy/h 3. LDR < 2Gy/h

108 REMOTE AFTERLOADING Ochrona personelu przed promieniowaniem Ograniczenie możliwości popełnienia błędu Możliwość optymalizacji rozkładu dawki Poprawa komfortu leczenia zmniejszenie ryzyka powikłań

109 BRACHYTERAPIA Zapotrzebowanie: 6-10 tysięcy rocznie 10-20% radioterapii

110 APARATY DO BRACHYTERAPII NUCLEOTRON NORDION SELECTRON Co 60 - Ǿ 4-5 mm 5,26 lat Cs Ǿ 4-5 mm 30 lat Ir Ǿ mm 73.8 dnia

111 NOWOTWORY REGIONU GŁOWY I SZYI Boost po teleterapii Po niedoszczętnym zabiegu chirurgicznym Leczenie wznów po wcześniej zastosowanej radioterapii Samodzielna brachyterapia T 1 -T 2 jama ustna, nosogardło

112 NOWOTWORY OUN BT stereotaktyczna HDR Czasowa implantacja stopów izotopu irydu - Glejaki wielopostaciowe - Wznowy gwiaździaków J 125 badanie III fazy

113 RAK PŁUCA Brachyterapia śródoskrzelowa: radykalna, pooperacyjna, paliatywna.

114 RAK PRZEŁYKU Paliatywna poprawia jakość życia, udrażnia przewód pokarmowy Radykalna duże powikłania

115 NOWOTWORY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Brachyterapia pooperacyjna Brachyterapia paliatywna

116 RAK PIERSI BRACHYTERAPIA ŚRÓDTKANKOWA, RADYKALNA: Boost po teleterapii Boost w trakcie teleterapii Boost śródoperacyjny lub okołooperacyjny

117 RAK PIERSI Brachyterapia kontaktowa paliatywna leczenie wznów na ścianie klatki piersiowej Samodzielna brachyterapia po BCT - u starszych pacjentek?, w trakcie badań klinicznych

118 NOWOTWORY SKÓRY Rak leczenie paliatywne Czerniak leczenie paliatywne

119 RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO Brachyterapia śródtkankowa samodzielna równoważna teleterapii Brachyterapia skojarzona z teleterapia

120 BRACHYTERAPIA RAKA PROSTATY wg. L. Phillips Textbook of Radiation Oncology

121 RAK SZYJKI MACICY Skojarzona z teleterapią Samodzielna brachyterapia Pooperacyjna brachyterapia Przedoperacyjna brachyterapia

122 RAK TRZONU MACICY Samodzielna z teleterapia Pooperacyjna samodzielna brachyterapia Pooperacyjna brachyterapia skojarzona z teleterapią Leczenie wznów

123 BRACHY- TERAPIA RAKA SZYJKI MACICY

124 BRACHYTERAPIA ROZKŁAD IZODOZ ZL ZP

125 RAK POCHWY Leczenie z wyboru Skojarzone z teleterapią Śródtkankowe

126 RAK ODBYTU Boost po skojarzonej teleterapii z chemioterapią Śródjamowo lub śródtkankowo

127 ŚRÓDOPERACYJNA I OKOŁOOPERACYJNA BT Mięsaki tkanek miękkich Rak trzustki i brodawki Vatera Rak jelita grubego i odbytnicy

128 BRACHYTERAPIA ZMIAN NIENOWOTWOROWYCH: Keloidy Zwężenia naczyń krwionośnych

129 LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE Zabieg operacyjny jest mniej okaleczający zachowanie narządu Konieczne pooperacyjna radioterapia i ewentualnie chemioterapia

130 LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE Rak piersi BCT Rak odbytnicy - TME Rak odbytu Nowotwory terenu głowy i szyi - krtań

131 NOWOTWORY WIEKU DZIECIĘCEGO Ostre białaczki 30% Nowotwory OUN 15% Nowotwory kości i tkanek miękkich 15% Chłoniaki i ziarnica 14% Nerwiak zarodkowy 7% Nerczak płodowy 6% Siatkówczak 3%

132 RADIOTERAPIA NOWOTWORÓW WIEKU DZIECIĘCEGO Długoletnie przeżycia Bardzo późne następstwa promieniowania Wtórne nowotwory

133 RADIOTERAPIA NOWOTWORÓW WIEKU DZIECIĘCEGO Większość nowotworów bardzo promienioczuła Prawie zawsze skojarzona radioterapia z chemioterapią

134 TELETERAPIA MÓZGU BIAŁACZKA

135 RADIOIZOTOPY Radiojod J 131 w zróżnicowanych rakach tarczycy Po teście jodochwytności Po totalnej strumektomii

136 RADIOIZOTOPY Stront i Samar w przerzutach do kości Po scyntygrafii kośćca Aplazja szpiku Wyklucza stosowanie chemioterapii Jod w raku tarczycy

137 NOWOTWORY WTÓRNE BIAŁACZKI 5-9 lat po napromienianiu Czynniki ryzyka: dawka sumaryczna i frakcyjna na szpik, objętość napromienianego szpiku

138 NOWOTWORY WTÓRNE Nowotwory lite (mięsaki) po 10 i więcej latach od napromieniania Rak piersi, pęcherza moczowego po 15 i więcej latach szczególnie duże ryzyko u dziewczynek napromienianych na śródpiersie z powodu chłoniaków i ziarnicy

139 NOWOTWORY WTÓRNE Po chemioterapii ostra białaczka szpikowa (cyklofosfamid, melfalan, lomustyna, karmustyna) Wystąpienie trombocytopenii może zwiastować ostrą białaczkę

140 NOWOTWORY WTÓRNE Rak pęcherza moczowego po stosowaniu cyklofosfamidu Ryzyko nasila się po 2 latach, maksimum osiąga w okresie 5 10 lat

141 NOWOTWORY WTÓRNE Stosowanie antyestrogenów w hormonoterapii raka piersi zwiększa zachorowalność na raka trzonu macicy

142 PRZERZUTY NOWOTWOROWE Z OGNISKA O NIEZNANEJ LOKALIZACJI Diagnostyka patomorfologiczna i obrazowa, w przypadku wątpliwości wskazanie do PET Terapia choroby rozsianej w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego

143 LECZENIE PRZECIWNOWOTWOROWE KOBIET W CIĄŻY % wszystkich nowotworów złośliwych Ograniczenie działań diagnostycznych i terapeutycznych związanych z ekspozycją płodu na promieniowanie jonizujące

144 CHEMIOTERAPIA Niemal wszystkie cytostatyki przechodzą przez łożysko Niska waga urodzeniowa noworodków Zaburzenia rozwojowe i uszkodzenia narządowe Mutacje genetyczne

145 RAK PIERSI W CIĄŻY 2-3% raków piersi Średni wiek kobiet - 33 lata Czułość MMG - 68% Bezwzględne wskazania do MNR Znaczne opóźnienia w rozpoznaniu raka Większość kobiet w rozsiewie

146 RAK PIERSI W CIĄŻY Mastektomia bez p/wskazań Radioterapia p/wskazana Chemioterapia kontrowersyjna

147 RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY Rozpoznanie nie powinno być opóźnione Wczesny leczenie operacyjne Zaawansowany radioterapia po rozwiązaniu

148 CZERNIAK W CIĄŻY 8% nowotworów rozpoznawanych w czasie ciąży Leczenie chirurgiczne

149 BIAŁACZKI W CIĄŻY Najczęściej ostre białaczki szpikowe I trymestr aborcja II i III trymestr chemioterapia lekami nieteratogennymi Przeszczep szpiku po rozwiązaniu

150 CHŁONIAKI W CIĄŻY W I trymestrze napromienianie okolic nadprzeponowych II i III trymestr - chemioterapia

151 LECZENIE CHORYCH W PODESZŁYM WIEKU Operacyjne Radioterapia Chemioterapia Hormonoterapia

152 STANY NAGŁEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA W ONKOLOGII

153 NEUROLOGICZNE STANY NAGŁE Zespół ucisku rdzenia kręgowego Wzrost ciśnienia śródczaszkowgo Stan drgawkowy Krwotok mózgowy

154 KARDIOLOGICZNE STANY NAGŁE Tamponada serca Ostra niewydolność krążenia (rakowiak, guzy chromochłonne) Ostra niewydolność wieńcowa (po radioterapii + chemioterapii antracyklinami + trastuzumab)

155 PULMUNOLOGICZNE STANY NAGŁE Zespół żyły głównej górnej wskazanie do pilnej radioterapii Niedrożność dróg oddechowych Ostra zatorowość płucna

156 UROLOGICZNE STANY NAGŁE Krwawienie z pęcherza moczowego w raku pęcherza Niedrożność dróg moczowych - w raku szyjki macicy

157 GASTROENTEROLOGICZNE STANY NAGŁE Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego Niedrożność

158 ZŁAMANIA PATOLOGICZNE W PRZEBIEGU PRZERZUTÓW DO KOŚCI