Odtworzenie rozległych braków skrzydłowych za pomocą kompozytowych uzupełnień stałych wzmocnionych włóknem szklanym

Transkrypt

1 lek. stom. Damian Janica, lek. stom. Alina Janica Odtworzenie rozległych braków skrzydłowych za pomocą kompozytowych uzupełnień stałych wzmocnionych włóknem szklanym PRACA RECENZOWANA Kompozytowe mosty adhezyjne wzmocnione włóknem szklanym stanowią doskonałą alternatywę dla tradycyjnych uzupełnień stałych w przypadku braków jedno- bądź dwuzębowych. Problem zaczyna się, gdy braki są bardziej rozległe. Receptą okaże się być może system podparć szklanych ZX-27, który opisał Węgier László Németh. SŁOWA KLUCZOWE szkło ZX-27, mosty kompozytowe wzmocnione włóknem szklanym STRESZCZENIE Celem pracy jest uzupełnienie rozległych braków zębowych przy użyciu kompozytowego mostu adhezyjnego wzmocnionego włóknem szklanym i podpartego w części dystalnej szkłem ZX-27. KEY WORDS ZX-27 glass, glass fibre reinforced composite bridges SUMMARY The aim of the study is to replace multiple missing teeth with a glass-fibre reinforced composite adhesive bridge distally supported with ZX-27 glass. System podparć szklanych był do tej pory z powodzeniem stosowany jako zamiennik dla leczenia implantoprotetycznego bądź z użyciem protez ruchomych. Jeśli połączenie szkła ZX-27 z mostem kompozytowym wzmocnionym włóknem szklanym da równie pozytywny efekt, będzie to najmniej inwazyjne uzupełnienie stałe rozległych braków zębowych. PRZYPADEK KLINICZNY Pacjent, 52 lata, zgłosił się celem poprawy funkcjonalności i estetyki swego uzębienia. Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono: w szczęce proteza akrylowa, całkowita, po stronie lewej w żuchwie brak zębów 36, 38 (fot. 1), po stronie prawej w żuchwie brak zębów 48, 47, 46, 45 (fot. 2). Materiały i przybory W pracy nad przypadkiem klinicznym wykorzystano następujące materiały i przybory: Filtek Supreme A2, A3 (3M), Boston A2, A3 (Arkona), włókno szklane Glass Chords plecione: 5 mm, 3 mm i 2 mm, szkło ZX-27, Opti Bond Solo Plus (Kerr), Optiguard (Kerr), wytrawiacz: 36-procentowy kwas ortofosforowy (Arkona), Adhesor Carbofine (Spofa Dental), wiertła diamentowe, nici retrakcyjne Sil-Trax nr 8 (Pascal), gumki do wstępnego polerowania kompozytów (Vivadent), krążki do polerowania Sof-Lex (3M ESPE), kalka artykulacyjna (Bausch), elastomerowa masa wyciskowa Zetaplus (Zhermack), elastomerowa masa wyciskowa Oranwasch L (Zhermack), alginatowa masa wyciskowa Kromopan (Lascod), Protemp (3M ESPE), gips protetyczny żółty, wosk protetyczny miękki, lakier izolujący kikuty zębowe Durolan, łyżki wyciskowe górna i dolna nr 2, piaskarka (EMS). ETAPY POSTĘPOWANIA KLINICZNEGO Pacjent miał już protezę górną, którą z powodu zużycia należało wymienić na nową, co zaakceptował. Zaproponowano mu wykonanie dolnej protezy ruchomej, na co się nie zgodził z powodów funkcjonalnych. Uzupełnienie dolnych braków zębowych przy użyciu implantów także nie wchodziło w rachubę ze względów finansowych. W związku z tym postanowiono wykonać most kompozytowy wzmocniony włóknem szklanym po stronie lewej oraz most kompozytowy wzmocniony włóknem szklanym i podparty szklanym elementem ZX-27 po stronie prawej, na co 54

2 10/2010 PROTETYKA fot. autorzy

3 pozwalał dobrze zachowany wyrostek zębodołowy i brak ruchomości dziąsła. Po dokładnym omówieniu z pacjentem przebiegu całego leczenia i uzyskaniu jego akceptacji przystąpiono do realizacji przedsięwzięcia. Praca została podzielona na trzy etapy: 1. wykonanie protezy całkowitej, 2. uzupełnienie braków zębowych po stronie lewej przy pomocy kompozytowego mostu wzmocnionego włóknem szklanym, 3. uzupełnienie braków zębowych po stronie prawej przy pomocy kompozytowego uzupełnienia stałego wzmocnionego włóknem szklanym i podpartego w części dystalnej szkłem ZX-27. Po wykonaniu protezy górnej przystąpiono do uzupełnienia braków zębowych po stronie lewej w żuchwie przy pomocy mostu kompozytowego wzmocnionego włóknem szklanym. Most został wykonany metodą pośrednią w sposób typowy dla tego rodzaju pracy (fot. 3-5). Po pozytywnym odebraniu przez pacjenta wykonanej pracy, rozpoczęto realizację ostatniego punktu w planie leczenia, czyli uzupełnienie uzębienia w żuchwie po stronie prawej przy pomocy mostu kompozytowego wzmocnionego włóknem szklanym, podpartym szkłem ZX27. Etap ten został podzielony na sześć części: cztery wewnątrzustne i dwie zewnątrzustne. Pierwsza faza wewnątrzustna W pierwszej kolejności pobrano wycisk dwuczasowy, dwufazowy (Zeta i Oranwasch) w żuchwie i anatomiczny w szczęce (Kromopan). Pierwsza faza zewnątrzustna W następnej zewnątrzustnej fazie, posługując się żółtym, twardym gipsem, odlano modele górny i dolny. Czas wiązania gipsu wynosił minut. Po uwolnieniu modeli dokonano analizy możliwości osadzenia planowanej pracy pod względem technicznym i konstrukcyjnym. Zaznaczono na modelu ołówkiem miejsce osadzenia szkła ZX-27 oraz na zębach 44, 43 powierzchnie, które należało opracować. Stwierdzono, że z powodu znacznego starcia ściany okluzyjnej w zębie 44 trzeba będzie oszlifować go mocniej, niż początkowo zakładano, natomiast ząb 43 miał być naruszony głównie w części

4 10/2010 PROTETYKA 56 dystalnej i w niewielkim tylko zakresie w części wargowej i językowej (fot. 6, s. 55). Zaplanowano, że łuk zębowy pacjenta zostanie uzupełniony o zęby 45 i 46. Druga faza wewnątrzustna Pobrano ponownie wycisk dwuczasowy, dwufazowy (Zeta i Oranwasch) w żuchwie i anatomiczny szczęce (Kromopan) oraz kęsek zwarciowy z grubej warstwy miękkiego wosku, a następnie razem z oznakowanym i opisanym modelem odesłano je do pracowni protetycznej, gdzie zostało wykonane podparcie szklane ZX-27 (fot. 7, s. 55). Odległość między powierzchnią dystalną zęba 44 a brzegiem mezjalnym podparcia szklanego wynosiła 6 mm. Trzecia faza wewnątrzustna Wizytę rozpoczęto od wycisku jednoczasowego, jednowarstwowego dolnego (Zeta), który miał posłużyć do wykonania uzupełnień tymczasowych zabezpieczających opracowane zęby. Pacjent został znieczulony śródwięzadłowo i przystąpiono do opracowania powierzchni zębowych zgodnie z oznaczeniami na modelu gipsowym. Po odpowiednim oszlifowaniu zębów filarowych pobrano u pacjenta wycisk dolny dwuczasowy, dwufazowy, przy pomocy którego odlano model z żółtego, twardego gipsu (fot. 8, s. 55). Następnie z materiału Protemp wykonano koronę tymczasową na ząb 44 zblokowaną z nakładem na zębie 43 i po ich osadzeniu odesłano pacjenta. Dobrano wcześniej odpowiedni kolor kompozytu, z którego miał być wykonany most. Druga faza zewnątrzustna W pierwszej kolejności należało przełożyć szkło ZX-27 z modelu, na którym dostarczono je z pracowni protetycznej, na model roboczy. W tym celu z materiału kompozytowego wykonano znacznik (fot. 9, s. 55), według którego szklany element został przełożony w odpowiednie miejsce (fot. 10, s. 55) i zamocowany przy pomocy rozgrzanego wosku. Następnie, posługując się woskiem, wykonano bardzo cienką czapeczkę całkowicie pokrywającą szkło ZX-27, a dalej zarówno ona, jak i oszlifowane powierzchnie w zębach 44, 43 zostały powleczone lakierem izolującym Durolan i rozpoczęto modelowanie mostu. Najpierw celem odciążenia brodawki dziąsłowej w okolicy zęba 44 wykonano podparcia dla przęsła mostu z materiału kompozytowego. Następnie ułożono na nim łukowato wygięte ku dołowi włókno szklane grubości 5 mm, rozciągające się między szkłem ZX-27 a zębem 44 (fot. 11, s. 55). W dalszej kolejności zarówno szkło ZX-27, jak i kikut zęba 44 zostały otoczone osadzonymi na materiale światłoutwardzalnym pierścieniami z włókna szklanego grubości 2 mm (fot. 12, s. 55), a potem położono kolejną warstwę włókna szklanego (5 mm), które biegło od dystalnej powierzchni szkła ZX-27 do mezjalnej zęba 43 (fot. 13, 14, s. 55). Całość konstrukcji została pokryta kompozytem światłoutwardzalnym (fot. 15, s. 55, 16, s. 56). Po ukończeniu modelowania uwolniono z mostu szklane podparcie ZX-27, które zostało dokładnie opłukane z resztek wosku 59

5 wodą o temperaturze około 100 C, a następnie wypiaskowane. Tak samo dokładnie oczyszczono wykonany most z resztek lakieru Durolan (fot. 17, s. 56). Czwarta faza wewnątrzustna Osadzenie pracy w ustach pacjenta należało przeprowadzić w dwóch etapach. W pierwszej kolejności w ustach pacjenta, przy użyciu cementu karboksylowego Adhesor Carbofine (Spofa Dental) o konsystencji twardniejącej, bardzo gęstej śmietany, połączono ze sobą podparcie szklane ZX-27 i wzmocniony włóknem szklanym most kompozytowy. Zgodnie z zaleceniem producenta należało osadzić szklany element w taki sposób, by w trakcie tego zabiegu doszło do delikatnej i ustępującej anemizacji błony śluzowej wyrostka zębodołowego. Po związaniu nadmiary cementu zostały usunięte (fot. 18, s. 56). Następnie miejsca przylegania tkanek zęba i uzupełnień kompozytowych zostały wyjałowione i pokryte Opti Bondem Solo. Most został osadzony na kompozytowym materiale światłoutwardzalnym. Po osadzeniu pracy przystąpiono do ostatecznej korekty w zwarciu przy użyciu kalki artykulacyjnej, celem wyeliminowania przedwczesnych kontaktów oraz korekty estetycznej uzupełnienia przy użyciu kompozytu Filtek Supreme. Zdecydowano się również na olicowanie tym samym materiałem zęba 43. Po zaakceptowaniu przez pacjenta efektu estetycznego, przystąpiono do wypolerowania naszej pracy gumkami do wstępnego polerowania kompozytów (Vivadent) oraz krążkami Sof-Lex (fot , s. 56). Na koniec wizyty wykonano RTG kości znajdującej się pod podparciem szklanym, a pacjentowi przypomniano o konieczności okresowych wizyt kontrolnych w związku z wykonaną pracą. System podparć szklanych był do tej pory z powodzeniem stosowany jako zamiennik dla leczenia implantoprotetycznego bądź z użyciem protez ruchomych. PODSUMOWANIE Opisany powyżej sposób uzupełnienia braków zębowych w przypadku braku jednego zęba filarowego jest być może szansą na odtworzenie fizjologicznego uzębienia dla wielu pacjentów. Połączenie mostu kompozytowego z podparciem szklanym ZX-27 jest zabiegiem pionierskim. Pacjent został o tym poinformowany i pouczony o konieczności okresowego sprawdzania stanu wykonanej pracy oraz gęstości tkanki kostnej pod podparciem. RTG kości będzie powtarzane i porównywane z kolejnym, istnieje bowiem ryzyko zaniku beleczek kostnych w tym miejscu. Jeśli czas pokaże skuteczność przedstawionej metody, będzie ona miała niewątpliwą przewagę nad innymi ze względu na swą minimalną inwazyjność. Będzie też z pewnością szybsza i tańsza niż poprzednie (mówimy o uzupełnieniach stałych). Pragnę zaznaczyć, iż opisany zabieg można było wykonać w ciągu dwóch wizyt pacjenta, czyli dokładnie tak samo jak w przypadku zwykłego mostu adhezyjnego wykonywanego metodą pośrednią. Z racji tego jednak, że praca była wykonywana po raz pierwszy, dodano trzecią wizytę celem dokładniejszego przeanalizowania tego przypadku. Zalety i wady Na przykładzie opisanego przypadku możemy zaobserwować następujące wady i zalety zastosowania kompozytowych uzupełnień stałych wzmocnionych włóknem szklanym, podpartych szkłem ZX-27. Zalety: pozytywny efekt estetyczny, mała inwazyjność, minimalny czas okresu przejściowego między poszczególnymi etapami pracy, możliwość korekty koloru bądź kształtu wykonanej pracy w ustach pacjenta, atrakcyjność finansowa dla pacjenta, łatwość ewentualnej naprawy, wytrzymałość, brak konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego. Wady: możliwość odklejenia od zęba filarowego, możliwość rozszczelnienia i wystąpienia próchnicy wtórnej, mniejsza wytrzymałość w porównaniu do tradycyjnych rekonstrukcji protetycznych. Piśmiennictwo 1. Tanasiewicz M., Twardawa H., Skucha- Nowak M., Książek-Bąk H., Szklarski T.: Bezpośrednia korekta estetyczna uzębienia w przednich odcinkach łuku zębowego. Część I. Zasady postępowania, kwalifikacja pacjentów, wskazania i przeciwwskazania. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2010, 1-2, Tanasiewicz M., Twardawa H., Skucha- Nowak M., Książek-Bąk H., Szklarski T.: Bezpośrednia korekta estetyczna uzębienia w przednich odcinkach łuku zębowego. Część II. Postępowanie kliniczne. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2010, 3, Paździor-Klocek A.: Materiały złożone i włókna szklane. Nowoczesne rozwiązania podczas jednej wizyty. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2009, 5, Dawiec M., Dawiec G., Staroń-Irla K., Skaba D.: Rekonstrukcja braku zęba 12 z użyciem włókna szklanego-metoda własna. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2008, 6, Bukowska D.: Włókno szklane w stomatologii. e-dentico, 2007, 1, Frączak B.A.: Włókno szklane jako wzmocnienie polimerów stosowanych w protetyce stomatologicznej. Inżynieria Biomateriały, 2003, 6, 29, Bukowska D.: Włókno szklane w stomatologii estetycznej. Magazyn Stomatologiczny, 2000, 10, 7/8, Żarow M., Łazarz-Bartyzel K.: Wykorzystanie włókien szklanych oraz utraconych zębów własnych w przypadku natychmiastowego uzupełnienia braku zębowego. Poradnik Stomatologiczny, 11/12, 2006, Raszewski Z.: Zastosowanie włókien szklanych w stomatologii Twój Przegląd Stomatologiczny, 2008, 7-8, Staroń-Irla K., Dawiec M., Dawiec G.: Odbudowa korony zęba 22 z użyciem wkładu z włókna szklanego. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2008, 10, Rosak P., Kasperski J.: System szklanych podparć ZX-27. Alternatywa dla uzupełnień ruchomych i leczenia implantoprotetycznego. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2009, 09,