Kompromisowe rozwiązanie złożonego

Transkrypt

1 Praktyka Praktyka Praktyka Leczenie takie powinno doprowadzić do harmonii w układzie stomatognatycznym zapewniającej pacjentowi przede wszystkim prawidłową funkcjonalność, ale również dostosowany do niej maksymalny efekt estetyczny. Pacjent zgłosił się w celu poprawienia wyglądu swojego uzębienia (fot. 1). Na pierwszej wizycie wykonano badanie stomatologiczne oraz zdjęcie pantolek. stom. Aleksander Maj lek. stom. Tomasz Lizurek Ukończył Śląską Akademię Medyczną na Wydziale Stomatologicznym w 2000 roku. Pracuje od początku w Dąbrowie Górniczej w Centrum Medycznym REDEN ( Pasjonuje się protetyką, implantologią i endodoncją. Jest członkiem założycielem Polskiego Towarzystwa Endododntycznego oraz Polskiego Stowarzyszenia Stomatologii Mikroskopowej. Swoje prace publikuje w czasopismach stomatologicznych. Interesuje się fotografią, ornitologią, kolarstwem górskim. Jego nową pasją jest kitesurfing, extremalny sport wyzwalający dużo adrenaliny. Dobra znajomość języka angielskiego i francuskiego ułatwia porozumiewanie się na międzynarodowych kongresach i zagranicznych szkoleniach. Wieczorami lubi dobry film i książkę. Od 2009 roku jako konsultant naukowy związany jest z firmą KerrHawe, dla której prowadzi wykłady. Wykłady oraz warsztaty z protetyki stomatologicznej prowadzi również dla firmy Esdent z Wrocławia. Ukończył studia na Śląskiej Akademii Medycznej w 2000 r. Pracuje w Bytomiu oraz w Katowicach zajmując się endodoncją i mikroperiochirurgią. W roku 2004 wspólnie z innymi lekarzami założył Polskie Towarzystwo Endodontyczne. Jest także członkiem Polskiego Stowarzyszenia Stomatologii Mikroskopowej. Kompromisowe rozwiązanie złożonego przypadku protetycznego Coraz częściej w naszych gabinetach spotykamy się z pacjentami, którzy wymagają większych zabiegów niż tylko leczenie pojedynczego zęba. Musimy czerpać ze wszystkich dziedzin stomatologii, posiadać szeroką wiedzę i jednocześnie współpracować z gronem wąsko wyspecjalizowanych lekarzy. mograficzne (fot. 2). Omówiono możliwości leczenia, informując jednocześnie pacjenta, że przed rozpoczęciem fazy prote-tycznej należy najpierw wykonać higienizację oraz leczenie chirurgiczne, zachowawczo-endodontycznei ortodontyczne. Pacjent od razu zaznaczył, że nie wyraża zgody na leczenie ortodontyczne oraz przekazał swoje oczekiwania. Po akceptacji planu leczenia oraz wstępnego 4 marzec 2011

2 Zdj. 1 Zdj. 2 zakres odsłonięcia tkanek dziąsłowych górnego łuku w pełnym uśmiechu oraz zdjęcie twarzy na wprost i w ujęciu bocznym ukazujące położenie zębów w uśmiechu i spoczynku. Ze względu na dużą liczbę defektów ulokowanych w różnych miejscach i tkankach, potrzebne było leczenie interdyscyplinarne, które wymaga planowania i czasu. Zawsze podstawą do osiągnięcia estenym oddalonym o prawie 400 km, technik potrzebował określonych zdjęć, aby prawidłowo wymodelować wax-up. Wysłano zatem fotografie pacjenta z lekko rozchylonymi, w pełni zrelaksowanymi wargami, określające optymalną długość górnych siekaczy. Zdjęcie w lekkim uśmiechu ukazujące stosunek linii łączącej brzegi sieczne zębów przednich i guzki kłów do wargi dolnej, zdjęcie pokazujące maksymalny kosztorysu został umówiony na kolejną wizytę, na której pobrano wyciski, zarejestrowano centralną relację, która u tego pacjenta pokrywała się z centralną okluzją. Wykonano również szereg zdjęć zewnątrzi wewnątrzustnych. Wyciski posłużyły do wykonania przez technika wax-upu, czyli diagnostycznego modelu kontrolnego. Ponieważ współpraca odbywała się z laboratorium protetycz- Forum Stomatologii Praktycznej 5

3 Zdj. 5 Zdj. 3 Zdj. 6 Zdj. 7 Zdj. 4 czas na stabilizację. W tym czasie możemy zająć się zabiegami nieingerującymi bezpośrednio w tkanki miękkie i kość, jak endodoncja, wstępne szlify i stabilizacja zwarcia za pomocą uzupełnień tymczasowych. Konieczne jest takie zaplanowanie ekstrakcji, które pozbawi nas niepewnych, słabych punktów, których leczenie nie jest możliwe. Usunięto zatem ząb 12. z powodu dużej próchnicy korzenia, bratycznego wizerunku pracy końcowej jest uzyskanie stabilnych i zdrowych fundamentów. Dlatego priorytetem były ekstrakcje zębów, wyleczenie przyzębia i leczenie endodontyczne. Następnie wyrównanie na odpowiedniej wysokości płaszczyzny zgryzowej. Należy pamiętać o dynamice procesu gojenia, która wymaga od nas zajęcia się zabiegami chirurgicznymi w pierwszej kolejności, aby tkanki miały odpowiedni ku obręczy, bardzo rozległej preparacji pod wkład metalowy oraz zmiany zapalnej okołowierzchołkowej, co w sumie dawało złe rokowania na przyszłość. Usunięto także ząb 46., który miał resorpcję korzenia dystalnego i znaczne zniszczenie próchnicowe oraz zatrzymany 48. i 35. stojący całkowicie poza łukiem. Następnym krokiem była korekta girlandy dziąsłowej. Jak wiadomo, estetyka w jamie ustnej to nie tylko estetyczne ko- 6 marzec 2011

4 rony, ale zrównoważone z nimi i zdrowe tkanki miękkie. Stany zapalne przyzębia spowodowane próchnicą, nieszczelnymi i nawisającymi odbudowami, złogami powodują zmiany poziomu kości. Kość bezpośrednio wpływa na kształt błony śluzowej. Wykonano zabieg gingiwektomii i po odwarstwieniu płata przy zębach 14., 13., 21., 23. dokonano lekkiej osteotomii zgodnie z wcześniejszymi pomiarami. Nadano prawidłową architekturę kości. Zabieg został wykonany wyjątkowo delikatnie, a ranę zamknięto precyzyjnie, co pozwoliło na szybkie gojenie i prawidłowe ukształtowanie stabilnego przyzębia. Bardzo ważnym etapem w każdej, a szczególnie tak dużej pracy, jest leczenie endodontyczne. Wykonywane pod mikroskopem pozwala dostrzec dużo więcej szczegółów nieregularnego systemu kanałów korzeniowych, który prawidłowo opracowany i wypełniony daje solidne podstawy późniejszej odbudowy protetycznej. W zębach 14. i 25. z bardzo zniszczonymi koronami i nieszczelnymi wypełnieniami doszło do próchnicowego obnażenia miazgi. Konieczne więc było leczenie kanałowe (fot. 3 i 4). Powtórne leczenie endodontyczne zębów 11., 21., 22., 23., 36. przeprowadzone było z powodu nieprawidłowego wypełnienia kanałów korzeniowych, niestabilnego materiału wewnątrz kanału i nieszczelności odbudowy. W powiększeniu mikroskopu z użyciem narzędzi ultradźwiękowych możliwe jest dokładne usunięcie pozostałości po starym materiale. Płukanie zapewnia chemiczne oczyszczenie nawet najmniejszych i niedostępnych przestrzeni. Wszystkie zęby leczone endodontycznie zaopatrzone zostały wkładami z włókna szklanego cementowanego na kompozyt o podwójnym mechanizmie wiązania. Następnie od-budowywane materiałem kompozytowym światłoutwardzalnym. W laboratorium protetycznym wykonano modele gipsowe oraz woskowy model diagnostyczny (wax-up) proponowanego efektu końcowego (fot. 5-7). Wax-up pomaga wytłumaczyć konieczne Fot. 8 Fot. 9 Fot. 10 zabiegi, dostrzec zachodzące zmiany i wyobrazić sobie efekt końcowy. Po wstępnym oszlifowaniu zębów filarowych, na podstawie wax-upu wykonano w gabinecie metodą bezpośrednią uzupełnienie tymczasowe (fot. 8), które starannie opracowano, szczególnie w miejscach najbliższych tkankom miękkim, aby nie powodować podraż- nień. Pobrano także wycisk precyzyjny (fot. 9) do koron i mostów tymczasowych wykonywanych w laboratorium. Praca tymczasowa dostarczona z pracowni technicznej (fot. 10) powinna być bardzo szczelna, wytrzymała i estetyczna. Wizualnie zbliżona do efektu ostatecznego. Po zacementowaniu nowej odbudowy tymczasowej dajemy Forum Stomatologii Praktycznej 7

5 Praktyka Fot. 11 Fot. 12 Fot. 13 Fot. 14 Fot. 15 mująca wprowadzenie implantu w pozycję 46. oraz wykonanie nakładów i koron trwale ustalających prawidłową wysokość zwarcia. Wchodzimy w bardzo ważny okres, w którym pacjent użytkując odbudowę tymczasową, może testoczas ok. 6-8 tygodni na regenerację i stabilizację dziąseł. Dolne zęby w tym czasie zostały nadbudowane kompozytem, do ustalonej wysokości wynikającej z wax-upu. W przyszłości planowana jest rekonstrukcja protetyczna żuchwy obej- wać jej kształt, ocenia estetykę, adaptuje się do nowej wysokości zwarcia. Również lekarz ma szansę obserwacji i ewentualnej korekty. Spra-wdzane są prawidłowe punkty okluzyjne oraz artykulacyjne. 8 marzec 2011

6 Fot. 16 Fot. 17 Na załączonych fotografiach bardzo dobrze widać gojenie przyzębia oraz odbudowę brodawek międzyzębowych (fot. 11 i 12). Ustawienie uzupełnień w okluzji jest poprawne i nie sprawia żadnych kłopotów pacjentowi podczas mowy ani podczas żucia pokarmów. Również estetycznie praca może się podobać, w pozycji lekko uśmiechniętej (fot. 13) oraz w delikatnym rozwarciu ust (fot. 14) mieści się w kanonach estetyki. W tym miejscu trzeba zwrócić uwagę na dokładne sprawdzenie wszystkich aspektów funkcji i estetyki. W szerokim uśmiechu (fot. 15) nowały w szerokim uśmiechu. Ponieważ pacjent użytkował uzupełnienia tymczasowe, możliwe były niezbędne korekty. W trakcie ostatecznego szlifowania nadano filarom optymalny kształt oraz precyzyjnie uformowano i wygładzono schodek (fot. 16). Nitki retrakcyjne założono w technice V. Cieńszą nitkę zagłębiono w kieszonkę dziąsłową jako pierwszą już przed szlifowaniem. Grubszą nitkę założono jako drugą (fot. 17) tuż przed pobraniem wycisku, w celu lepszego odsłonięcia granicy preparacji. Po usunięciu grubszej nitki pobrano wycisk dwuwarwidać wyraźnie, że siekacze centralne są krótsze od kłów, co daje w efekcie bardzo nieprzyjemne wrażenie negatywnego uśmiechu. Łuk utworzony przez brzegi sieczne siekaczy i kłów jest odwrotnie skierowany do łuku dolnej wargi. Nie zdecydowano się na dalsze skracanie zębów 13. i 23., gdyż nadawały one indywidualny charakter wyglądu, o czym pacjent sam wspominał. Podjęto natomiast decyzję o wykonaniu dłuższych koron klinicznych zębów 12., 11., 21., 22., które mimo niezachowania proporcji długości do szerokości, o wiele korzystniej będą się kompo- Forum Stomatologii Praktycznej 9

7 Praktyka Fot. 18 Fot. 19 Fot. 22 stwowy, dwuczasowy (fot. 18 i 19). Pierwsza warstwa masy silikonowej jest bardzo gęsta, typu putty i zakładana jest do ust z folią celuloidową pokrywającą całą łyżkę. Po stwardnieniu masy i usunięciu z niej folii pozostaje miejsce na drugą warstwę, bardziej rzadką i precyzyjną, typu wash. Taka metoda pobrania wycisku jest łatwiejsza do wykonania przy wielu filarach protetycznych. W czasie stosowania metody dwuwarstwowej jednoczasowej problematyczne mogłoby być zdążenie przed stwradnięciem masy z ostrzyknięciem dokładnie 8 punktów protetycznych. Do pracowni przekazujemy bardzo precyzyjnie oddane szczegóły filarów, a przede wszystkim okolicę schodka, co ma ogromne znaczenie dla uzyskania szczelnych koron. Technik wykonał strukturę z tlenku cyrkonu, która została przymierzona w ustach pacjenta (fot. 20). Po akceptacji szczelności podbudowy praca w laboratorium została pokryta porcelaną (fot. 21 i 22). Gotowa praca po przymiarce i akceptacji zarówno przez pacjenta, jak i lekarza została zacementowana na stałe. Użyty został cement kompozytowy samoadhezyjny. Każda korona i każdy most były osadzane oddzielnie, ze zwracaniem szczególnej uwagi na dokładne oczyszczenie nadmiarów wypływającego cementu. Pozostawienie ich w przyszłości może skutkować zapaleniem tkanek przyzębia. Należy pamiętać, że cementy kompozytowe nie wypłukują się, dlatego należy ich nadmiary usunąć w całości. Planując rozległe leczenie, musimy często iść na kompromisy i szukać rozwiązań, które w efekcie dadzą pożądany efekt. W prezentowanej pracy brak możliwości leczenia ortodontycznego, ogromne zniszczenia i przemieszczenia zębów nie pozwalały na wykonanie idealnie proporcjonalnych koron (fot. 23 i 24). Priorytetem było wykonanie pracy w ustalonej i zrównoważonej okluzji oraz uzyskanie harmonii przy delikatnym uśmiechu (fot. 25). W szerokim uśmiechu (fot. 26) pacjent całkowicie zaakceptował długość siekaczy szczęki, które dzięki temu w pozycji rozluźnionej górnej wargi w sposób naturalny wystawały spod niej na odległość 1-1,5 mm (fot. 27). Taki efekt estetyczny pozostał w zgodzie z zaplanowanym leczeniem oraz został entuzjastyczie przyjęty przez pacjenta. 10 marzec 2011

8 Fot. 20 Fot. 21 Fot. 23 Fot. 25 Fot. 26 Fot. 24 Fot. 27 Forum Stomatologii Praktycznej 11

9 Praktyka 12 marzec 2011

10 Forum Stomatologii Praktycznej 13