OPIEKA FARMACEUTYCZNA W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM

Transkrypt

1 OPIEKA FARMACEUTYCZNA W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM Wstęp Nadciśnienie tętnicze jest schorzeniem układu sercowo-naczyniowego należącym do grupy najbardziej rozpowszechnionych chorób cywilizacyjnych. Według raportów sporządzonych przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO) oraz Międzynarodowe Towarzystwo Nadciśnienia (International Society of Hypertension, ISH), choroba nadciśnieniowa stanowi 4,5% chorób zarówno w krajach rozwiniętych jak i rozwijających się i jest jedną z najważniejszych przyczyn zgonów na świecie. Badania NATRPOL-PLUS (Nadciśnienie Tętnicze w Polsce Plus Zaburzenia Lipidowe i Cukrzyca) oraz WOBASZ (Wieloośrodkowe Badania Stanu Zdrowia Ludzkości) przeprowadzone w latach wskazują, że w Polsce nadciśnienie tętnicze stanowi drugi najczęściej występujący czynnik ryzyka występowania powikłań sercowo-naczyniowych. Aż 9 milionów osób dorosłych cierpi z powodu nadciśnienia tętniczego, a u prawie 10 milionów diagnozowane jest wysokie prawidłowe ciśnienie krwi. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego i jego następstw wzrasta wraz z wiekiem: od 5% w grupie wiekowej lat, do 59% w grupie wiekowej >64 roku życia. Ponad 50% osób, u których zdiagnozowano nadciśnienie tętnicze, nie odczuwa żadnych dolegliwości i w początkowym okresie choroby nie jest świadoma istniejącego zagrożenia. Szacuje się, że ok. 33% chorych na nadciśnienie tętnicze nie jest świadomych swojej choroby. 47% chorych na nadciśnienie tętnicze nie jest leczonych skutecznie, a tylko 12% chorych stosujących farmakoterapię osiąga pożądane obniżenie ciśnienia tętniczego. Aż 10% pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą nadciśnieniową nie chce się poddać terapii ze względu na brak motywacji do leczenia lub brak odczuwalnych objawów choroby. Skuteczność farmakoterapii nadciśnienia tętniczego jest znacznie wyższa u kobiet niż u mężczyzn, co najprawdopodobniej związane jest z lepszym przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych przez kobiety. Wśród osób, które podejmują leczenie 62% chorych przyjmuje leki regularnie i zgodnie z zaleceniami lekarza. Odsetek osób kontynuujących leczenie obniżające ciśnienie maleje z upływem czasu stosowania terapii (po roku wynosi 49%, a po 4 latach tylko 23%). Wiedza społeczeństwa o nadciśnieniu tętniczym stale wzrasta, do czego przyczynił się między innymi postęp diagnostyki (wykonywanie nieinwazyjnych i bardzo dokładnych pomiarów ciśnienia krwi), natomiast świadomość związana ze znaczeniem terapii i powikłaniami nieleczonego nadciśnienia tętniczego jest ciągle niewystarczająca. Pomimo 1

2 szerokiego dostępu do leków obniżających ciśnienie tętnicze, choroba ta w bardzo dużej ilości przypadków jest nieleczona lub leczona w sposób niewłaściwy. W zapobieganiu nadciśnieniu tętniczemu, jogo rozwojowi i konsekwencjom bardzo ważną rolę przypisuje się działaniom prewencyjnym, np. zmianie stylu życia. Zmniejszenie zachorowalności na nadciśnienie tętnicze oraz jego następstw wymaga wspólnego nakładu sił pacjenta, lekarza oraz farmaceuty. Definicja i rozpoznawanie nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie tętnicze definiowane jest jako utrwalone podwyższenie skurczowego ciśnienia tętniczego 140 mmhg i 90 mmhg dla rozkurczowego ciśnienia tętniczego zanotowane podczas kilkukrotnych pomiarów wykonanych w spoczynku (wg 7 Raportu Narodowego Komitetu powołanego w USA do prewencji, wykrywania i leczenia nadciśnienia tętniczego). W tabeli 1 przedstawiono klasyfikację nadciśnienia tętniczego według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia (European Society of Hypertension, ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC). Tabela 1. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg wytycznych ESH/ESC Kategoria Ciśnienie skurczowe i/lub Ciśnienie rozkurczowe Optymalne <120 i <80 Prawidłowe i/lub Wysokie prawidłowe i/lub Nadciśnienie tętnicze I stopnia (łagodne) Nadciśnienie tętnicze II stopnia (umiarkowane) Nadciśnienie tętnicze III stopnia (ciężkie) Izolowane nadciśnienie skurczowe i/lub i/lub i/lub i <90 wg Brandys J. i wsp. Opieka farmaceutyczna w nadciśnieniu tętniczym. Wydawnictwo Farmapress, 2006 Należy wspomnieć jednak, że wartość progowa dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego zależna jest od całokształtu obrazu klinicznego oraz występowania ryzyka powikłań u pacjenta. Podwyższonemu ciśnieniu tętniczego bardzo często towarzyszy zespół zaburzeń metabolicznych, neurohumoralnych i strukturalnych, które przyczyniają się do 2

3 zmian w budowie oraz czynnościach naczyń krwionośnych i serca, czego następstwem mogą być powikłania takie jak: zawał, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, udar mózgu, miażdżyca, a także niewydolność nerek. W celu rozpoznania choroby nadciśnieniowej i podjęcia najwłaściwszego leczenia konieczne jest indywidualne podejście do każdego pacjenta. Każda osoba z podejrzeniem nadciśnienia tętniczego wymaga precyzyjnej oceny stanu zdrowia, zebrania dokładnego wywiadu medycznego, wywiadu rodzinnego oraz przeprowadzenia badania przedmiotowego mającego na celu ustalenie ewentualnych uszkodzeń narządów wywołanych nadciśnieniem, ale również określenie czynników ryzyka chorób, które mogą być przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego. Niezbędne jest również wykonanie badań dodatkowych. Rycina 1. Leczenie nadciśnienia tętniczego w Polsce wg Musiała W.J., Prokop J., O nadciśnieniu tętniczym u dorosłych ważne pytania i odpowiedzi Ponad 95% diagnozowanych przypadków nadciśnienia tętniczego u pacjentów ma charakter pierwotny (nadciśnienie samoistne) i w początkowym okresie przebiega bezobjawowo. Problem stanowi jednoznaczne ustalenie przyczyny prowadzącej do rozwoju nadciśnienia pierwotnego. Najczęściej przyczyną takiego stanu jest współistnienie wielu czynników ryzyka. Należą do nich czynniki genetyczne oraz czynniki modyfikowalne. Uwarunkowania genetyczne dotyczą ok. 30% przypadków nadciśnienia tętniczego. 3

4 Dowiedziono, że u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia tętniczego występuje ono znacznie częściej. Do czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego podlegających modyfikacjom należą: wiek (mężczyźni >55 lat, kobiety >65 lat); nadwaga, otyłość, szczególnie gdy wskaźnik masy ciała u pacjenta jest większy niż 30 (BMI = masa ciała[kg]/wzrost x wzrost[m 2 ] patrz tabela 2); najbardziej niebezpieczna jest otyłość brzuszna, czyli otyłość typu centralnego rozpoznawana gdy iloraz pas/biodra przekracza wartość 0,8 u kobiet, a 1 u mężczyzn lub gdy obwód tali wynosi 88 cm u kobiet i 102 cm u mężczyzn; pykniczna budowa ciała (mały/średni wzrost, silnie rozwinięta tkanka tłuszczowa, krótkie kończyny, krótka gruba szyja); stres; bierny styl życia; duża podaż soli; niewłaściwa dieta; nadmierne spożywanie alkoholu; palenie papierosów. Tabela 2. Klasyfikacja otyłości według Światowej Organizacji Zdrowia wg Raportu WHO, 1997 Czynnikami dodatkowo obciążającymi, które nasilają występowanie miażdżycy naczyń krwionośnych, a tym samym stanowią przyczyny nadciśnienia są: cukrzyca i upośledzona tolerancja glukozy; podniesione wartości cholesterolu (cholesterol całkowity >190 mg/dl); podniesione wartości lipoprotein (cholesterol LDL >115 mg/dl, cholesterol HDL u mężczyzn <40 mg/dl, a u kobiet <46 mg/dl); 4

5 podniesione wartości trójglicerydów (>150 mg/dl); podniesione wartości kwasu moczowego we krwi (hyperurykemia; u kobiet >6 mg/dl, a u mężczyzn >6,8 mg/dl). Mniej niż 5% przypadków nadciśnienia tętniczego ma charakter wtórny, a jego przyczyną mogą być: choroby aorty lub dużych naczyń (np. zwężenie aorty, choroba Takayasu) stanowią one aż 60% przypadków nadciśnienia tętniczego o charakterze wtórnym; choroby nerek, np. miąższowe zapalenie nerek, guzy nerek, zwężenie tętnicy nerkowej (nadciśnienie nerkopochodne stanowi ok. 8% przyczyn nadciśnienia wtórnego); zaburzenia hormonalne zaburzenia funkcji nadnerczy (guz chromochłonny, zespół Cushinga, zespół Conna, zespół nadnerczowo-płciowy) lub innych gruczołów wydzielania wewnętrznego (np. akromegalia); choroby ośrodkowego układu nerwowego; zespół obturacyjnego bezdechu sennego; niektóre leki i substancje (tabela 3 wg JCN 7). Wtórne nadciśnienie tętnicze można podejrzewać u pacjentów, u których pojawiły się nagle objawy takie jak: nadciśnienie II stopnia, występowanie przełomu nadciśnieniowego (>230/130 mmhg), nagła utrata kontroli ciśnienia krwi, nadciśnienie nieodpowiadające na zastosowane leczenie oraz wystąpienie nadciśnienia u pacjentów z ujemnym wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia. Tabela 3. Leki i substancje, które mogą być przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego Leki Narkotyki i używki Składniki pożywienia Związki chemiczne kortykosteroidy mineralokortykosteroidy ACTH estrogeny doustne środki antykoncepcyjne NLPZ erytropoetyna krople do nosa z substancjami obkurczającymi naczynia karbamazepina metoklopramid leki przeciwdepresyjne, szczególnie wenlafaksyna buspiron klozapina ergotamina i preparaty sporyszu efedryna, pseudoefedryna kofeina, guarana, żeń-szeń kokaina extasy nikotyna anaboliki przerwanie stosowania narkotyków etanol fencyklidyna ketamina NaCl lukrecja pokarmy zawierające tyraminę kofeina guarana żeń-szeń ołów rtęć tal i inne metale ciężkie sole litu wg Brandys J. i wsp. Opieka farmaceutyczna w nadciśnieniu tętniczym. Wydawnictwo Farmapress,

6 Cel i zasady realizacji opieki farmaceutycznej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym Powodów, dla których nadciśnienie tętnicze jest jednostką chorobową objętą programem opieki farmaceutycznej, jest kilka. Pierwszym, i wydaje się najważniejszym, jest wysoki odsetek pacjentów, u których obserwuje się brak lub niezadawalające postępy terapii, pomimo szerokiego dostępu do produktów leczniczych wskazanych w farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Drugim istotnym problemem jest konieczność dostosowania leczenia w sposób indywidualny do każdego pacjenta w zależności od nasilenia choroby, wieku, płci, wykształcenia, stylu życia czy możliwości finansowych. Kolejną przyczyną, która wydaje się być ważna, jest wysoki odsetek pacjentów, którzy rezygnują z zaleconej farmakoterapii, bądź nie przestrzegają zaleceń. Program opieki farmaceutycznej ma na celu dokonanie wstępnego rozpoznania choroby nadciśnieniowej u osób narażonych na to schorzenie, jak również ocenę i poprawę skuteczności leczenia u pacjentów zdiagnozowanych, u których podjęto leczenie nadciśnienia oraz profilaktykę chorób sercowo-naczyniowych. W trakcie realizacji programu opieki farmaceutycznej farmaceuta napotyka na liczne problemy, m.in.: 1. Problemy lekowe rzeczywiste i potencjalne, które mogą być związane z podjęciem opieki nad pacjentem przez kilku lekarzy (np. specjalista i lekarz rodzinny), co może powodować dublowanie leków pod innymi nazwami handlowymi i nasilenie działań niepożądanych tych leków; 2. Brak akceptacji proponowanej terapii przez pacjenta; 3. Rezygnacja pacjenta z podjętej terapii (ponad 50% pacjentów rezygnuje już podczas pierwszego roku leczenia) ze względu na brak objawów choroby, brak zadawalających rezultatów leczenia, złe samopoczucie w trakcie leczenia, wystąpienie działań niepożądanych, dezorientację związaną ze zbyt dużą ilością przyjmowanych leków, zbyt wysokie koszty związane z terapią, ze względu na brak informacji na temat skutków niepodjęcia leczenia nadciśnienia; 4. Niezdyscyplinowanie pacjenta; 5. Brak wiedzy pacjenta na temat profilaktyki, leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego oraz następstw nadciśnienia tętniczego. Opieką farmaceutyczną należy objąć pacjentów, którzy leczą się z powodu nadciśnienia oraz pacjentów, którzy należą do grup ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (osoby otyłe, z cukrzycą, wysokim poziomem cholesterolu, palacze), u których może 6

7 wystąpić nadciśnienie, bądź gdy u pacjenta występuje nadciśnienie, ale nie zostało ono jeszcze zdiagnozowane. Głównym celem takich działań jest zmniejszenie ciśnienia krwi do wartości poniżej 140/90 mmhg, co zminimalizuje ryzyko następstw sercowo-naczyniowych (patrz tabela 5) u pacjenta z nadciśnieniem. Należy pamiętać jednak, że nie u wszystkich pacjentów cel taki będzie można osiągnąć ze względu na stan zdrowia chorego (tabela 4). Grupą pacjentów, którą należy objąć szczególną uwagą, są chorzy ze współistniejącą cukrzycą, niewydolnością nerek, zespołem metabolicznym, chorobą wieńcową, w tym pacjenci po przebytym zawale oraz chorzy po przebytym udarze mózgu. U pacjentów tych docelowe wartości ciśnienia krwi nie powinny przekraczać 130/80 mmhg. Natomiast pacjenci starsi i osoby, u których istnieje ryzyko wystąpienia nagłych spadków ciśnienia w pozycji stojącej (hipotonia ortostatyczna), powinni podlegać procesowi stopniowego i powolnego wdrażania farmakoterapii. Chorzy tacy powinni zostać poinformowani o możliwości wystąpienia takich dolegliwości oraz konieczności wykonywania pomiarów ciśnienia w pozycji stojącej. Tabela 4. Docelowe wartości ciśnienia krwi w zależności od stanu klinicznego pacjenta wg Mancia G. i wsp., Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), J Hypertens. 2007, 25(6): Skuteczna terapia nadciśnienia tętniczego przyczynia się do obniżenia ryzyka powikłań nawet o 40%. Chcąc rozpocząć prowadzenie opieki farmaceutycznej u chorych z nadciśnieniem tętniczym najlepszym sposobem jest informowanie pacjentów o takiej możliwości przy realizacji recept w formie ustnej lub pisemnej (np. ulotka, broszura, poradnik) lub na szersza skalę w postaci plakatów lub informacji w radiu czy telewizji. 7

8 Tabela 5. Klasyfikacja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym Skurczowe RR Rozkurczowe RR Bez czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i powikłań nadciśnienia narządowych tętniczego 1-2 czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i bez powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego 3 i więcej czynników ryzyka sercowonaczyniowego lub cukrzyca lub powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego Obecność choroby o wykazanym związku z nadciśnieniem tętniczym Prawidłowe RR PRZECIĘTNE NIEZNACZNIE ZWIĘKSZONE UMIARKOWANIE ZWIĘKSZONE ZNACZNIE ZWIĘKSZONE Wysokie prawidłowe RR PRZECIĘTNE NIEZNACZNIE ZWIĘKSZONE ZNACZNIE ZWIĘKSZONE BARDZO ZNACZNIE ZWIĘKSZONE I stopień nadciśnienia tętniczego NIEZNACZNIE ZWIĘKSZONE UMIARKOWANIE ZWIĘKSZONE ZNACZNIE ZWIĘKSZONE BARDZO ZNACZNIE ZWIĘKSZONE II stopień nadciśnienia tętniczego UMIARKOWANIE ZWIĘKSZONE UMIARKOWANIE ZWIĘKSZONE ZNACZNIE ZWIĘKSZONE BARDZO ZNACZNIE ZWIĘKSZONE III stopień nadciśnienia tętniczego ZNACZNIE ZWIĘKSZONE BARDZO ZNACZNIE ZWIĘKSZONE BARDZO ZNACZNIE ZWIĘKSZONE BARDZO ZNACZNIE ZWIĘKSZONE wg Brandys J. i wsp. Opieka farmaceutyczna w nadciśnieniu tętniczym. Wydawnictwo Farmapress, 2006 Poziomy opieki farmaceutycznej w nadciśnieniu tętniczym W opiece farmaceutycznej w nadciśnieniu tętniczym można wyróżnić trzy poziomy zaawansowania. Podział opieki na poziomy zaawansowania uzależniony jest od możliwości apteki (warunki lokalowe, wyposażenie techniczne) oraz przede wszystkim od możliwości i stopnia zaangażowania farmaceutów w ten proces. Poziom pierwszy opieki farmaceutycznej w nadciśnieniu tętniczym ma na celu edukację pacjentów na temat zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym. Na tym etapie można skutecznie obniżyć ciśnienie tętnicze krwi, zmniejszyć zapotrzebowanie na leki obniżające ciśnienie oraz zapobiegać wystąpieniu nadciśnienia. Głównym zadaniem farmaceuty jest zapoznanie pacjenta z modyfikowalnymi czynnikami ryzyka oraz pomoc w ich wyeliminowaniu. Informacji i rad na ten temat można dostarczyć pacjentowi w formie rozmowy lub jako materiały drukowane ulotki, poradniki itd., jak również w postaci filmu edukacyjnego. Głównym celem drugiego poziomu opieki farmaceutycznej w nadciśnieniu tętniczym jest wykrycie u pacjentów nadciśnienia tętniczego poprzez dokonanie pomiarów ciśnienia krwi w aptece. W przypadku zanotowania zbyt wysokich wartości konieczne jest skierowanie pacjenta na konsultacje lekarskie. Na tym poziome opieki farmaceutycznej niezbędne jest 8

9 dostarczanie pacjentowi informacji o czynnikach ryzyka chorób układu sercowonaczyniowego, które można modyfikować oraz podjęcie próby ich wykluczenia. Monitorowanie terapii hipotensyjnej u pacjentów objętych opieką farmaceutyczną stanowi trzeci poziom jej zaawansowania. Właściwa kontrola leczenia oraz stanu zdrowia pacjenta powinna koncentrować się na regularnych pomiarach ciśnienia krwi, konsultacjach w sprawach farmakoterapii, czyli poruszaniu problemów takich jak występowanie działań niepożądanych, wyszukiwaniu możliwych interakcji między stosowanymi przez pacjenta lekami z różnych grup terapeutycznych i zgłaszaniu ich lekarzowi prowadzącemu, ale również na ewentualnych przeciwwskazaniach do stosowania poszczególnych leków. Na tym etapie należy także zachęcać pacjenta do ściślejszej współpracy zarówno z lekarzem jak i farmaceutą, udzielać mu porad mających na celu zmianę stylu życia oraz prowadzić edukację związaną z regularną samokontrolą ciśnienia przez pacjenta (np. pomoc w doborze ciśnieniomierza, jego uruchomieniu, instrukcje dotyczące warunków właściwego pomiaru). Najważniejszymi informacjami, jakie farmaceuta powinien przekazać pacjentowi z chorobą nadciśnieniową, podejmując realizację opieki farmaceutycznej jest: określenie możliwego do osiągnięcia celu terapeutycznego (wartości ciśnienia), wskazanie korzyści płynących z obniżenia ciśnienia krwi do wartości prawidłowych, udzielenie informacji na temat możliwych działań ubocznych stosowanej terapii, podkreślenie potrzeby stałego przyjmowania leków oraz zmiany stylu życia (nawet przez całe życie), poinformowanie o skutkach nie podjęcia leczenia. Program opieki farmaceutycznej Etapy procesu opieki farmaceutycznej wg Heplera Według koncepcji opieki farmaceutycznej Heplera punktem wyjściowym cyklu jest podejrzenie występowania u pacjenta problemu lekowego. Dla zidentyfikowania tego problemu konieczne jest uzyskanie od pacjenta odpowiednich informacji i ich przeanalizowanie. Kolejnym krokiem jest określenie celu terapeutycznego oraz sprecyzowanie, jak w najlepszy sposób cel ten osiągnąć i jak kontrolować jego realizację. Służy temu opracowanie planu opieki i planu monitorowania uzyskanych efektów leczenia. Chcąc wprowadzić w życie oba plany należy zapewnić pacjentowi wszystkie leki, środki i informacje potrzebne do ich realizacji. Jeżeli zamierzony cel zostanie osiągnięty (tzn. 9

10 rozpoznany problem zostanie rozwiązany) cykl ulega zatrzymaniu do chwili, gdy pojawi się powód do ponownego zajęcia się pacjentem. Jeżeli celu tego nie osiągnie się lub gdy wystąpi nowy problem lekowy, wówczas cykl opieki farmaceutycznej rozpoczyna się od nowa. Schemat 1. Etapy procesu opieki farmaceutycznej wg Heplera wg Łazowski J. i wsp., Opieka farmaceutyczna w teorii i praktyce aptecznej. Wydawnictwo Farmapress, 2005 Wywiad medyczny, terapeutyczny i społeczny Chcąc rozpocząć sprawowanie opieki farmaceutycznej nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym należy w pierwszej kolejności udzielić pacjentowi podstawowych informacji na temat opieki farmaceutycznej (cele, założenia, zasady prowadzenia opieki farmaceutycznej, zasady zbierania i ochrony zbieranych danych) oraz uzyskać od niego pisemną zgodę na jej prowadzenie. Po uzyskaniu zgody pacjenta, w celu zebrania niezbędnych informacji o nim, należy przeprowadzić wywiad, który powinien obejmować dane medyczne, terapeutyczne oraz społeczne. Zbieranie i gromadzenie informacji powinno być procesem systematycznym, zaplanowanym i rzetelnym, gdyż stanowi ono podstawę bazy danych pacjenta. W procesie zbierania informacji bardzo ważne jest umiejętne posługiwanie się takimi zasadami komunikacji interpersonalnej, jak uważne słuchanie, język ciała i odpowiednia technika zadawania pytań. Wzory kart pacjenta z przygotowanymi wcześniej pytaniami istotnymi w przypadku choroby nadciśnieniowej są pomocne w sprawnym przeprowadzeniu wywiadu. Pierwsza rozmowa z pacjentem powinna być poprzedzona wytłumaczeniem choremu celów opieki farmaceutycznej oraz określeniem, jak długo będzie trwała. Spotkania z pacjentem powinny odbywać się w wydzielonym miejscu apteki, co zapewni atmosferę 10

11 spokoju i poufności. Należy pamiętać, że przeprowadzanie wywiadu zza biurka, siedząc vis-avis, utrudnia bezpośrednią wymianę informacji. Aby zachęcić rozmówcę do aktywnego udziału w wywiadzie, bardziej właściwe jest przeprowadzenie jej przy mniejszym stole, z krzesłami ustawionymi względem siebie pod pewnym kątem. Takie ustawienie umożliwia lepszy kontakt wzrokowy z pacjentem oraz bardziej spontaniczny przebieg rozmowy. Pytania zadawane pacjentowi powinny być przede wszystkim pytaniami otwartymi, które wymagają od pacjenta udzielania wyjaśnień i rozwinięcia poruszonego tematu. Taka forma pytań stawia farmaceutę w roli obserwatora, słuchacza i podpowiadającego, pacjenta zaś w roli opowiadającego. Dodatkowo pytania takie pozwalają dokonać wstępnej oceny wiedzy pacjenta o swojej chorobie i stosowanych przez niego lekach. Pytania zamknięte, czyli takie, które wymagają odpowiedzi tak lub nie, powinny być stosowane tylko w celu podpowiadania pacjentowi, który ma niewielką wiedzę o swoim stanie zdrowia lub dla uściślenia niektórych wypowiedzi chorego. Zadając pacjentowi pytanie powinno się pozostawić mu dość czasu na udzielenie odpowiedzi. Trzeba również zostawić choremu możliwość wniesienia do rozmowy pewnych tematów i rozwinięcia niektórych wątków. Nie można jednak dopuścić, aby rozmowa przybrała zbyt luźną formę. Zadając pytania i uzyskując odpowiedzi od pacjenta należy kierować się obiektywizmem i nie osądzać jego postępowania. Zbierane podczas wywiadu informacje o pacjencie mogą mieć charakter danych subiektywnych bądź obiektywnych. Źródłem danych subiektywnych jest pacjent, a dotyczą one takich spraw, jak informacje o aktualnej chorobie i związanych z nią odczuciach i dolegliwościach, informacje o ogólnym stanie zdrowia i samopoczuciu, a także informacje o stosowanych przez niego lekach oraz wywiad społeczny. Dane subiektywne nie są bezpośrednio mierzalne, nie zawsze są dokładne i powtarzalne, a możliwości ich zweryfikowania ograniczone. Uzyskiwane o pacjencie informacje, które są możliwe do zweryfikowania i w łatwy sposób można je zmierzyć i wyrazić w postaci liczb są danymi obiektywnymi. Na te dane nie mają wpływu czynniki emocjonalne i ewentualne uprzedzenia pacjenta. Najlepszymi przykładami danych obiektywnych są wyniki badań laboratoryjnych (np. stężenie glukozy lub cholesterolu we krwi) i badań fizykalnych (np. pomiar ciśnienia krwi lub maksymalnego przepływu wydechowego). Należy pamiętać jednak, że informacje zaliczane do danych obiektywnych, jeżeli są tylko ustnymi zapewnieniami pacjenta pozostają danymi subiektywnymi do momentu, gdy pacjent nie przedstawi oficjalnych wyników badań. Dane obiektywne mogą być pomocne w dokonaniu weryfikacji niektórych danych subiektywnych. 11

12 Przeprowadzana przez farmaceutę rozmowa powinna być nakierowana na uzyskanie informacji, które można podzielić na trzy grupy: dane medyczne, dane terapeutyczne, dane społeczne (demograficzne). Wywiad medyczny ma na celu uzyskanie informacji o problemach medycznych pacjenta, występujących obecnie, ale również o tych, które miały miejsce w przeszłości, zidentyfikowanie, scharakteryzowanie i ocenę aktualnych problemów ostrych i przewlekłych, a także zgromadzenie wszystkich informacji o stanie zdrowia pacjenta, które mogą mieć wpływ na wybór terapii. Jeżeli u pacjenta występują problemy medyczne, to należy ustalić jak są one leczone i jaki jest stosunek chorego do jego dolegliwości i ich leczenia oraz jaki wpływ mają one na komfort życia pacjenta. Zebrane o pacjencie informacje stają się przydatnymi klinicznie danymi, jeżeli powiązane zostaną z wiedzą i doświadczeniem farmaceuty. Uzyskanie takich informacji pomaga w opracowaniu właściwego planu opieki farmaceutycznej. Wywiad terapeutyczny służy natomiast do zebrania informacji o stosowanych przez pacjenta lekach i ich efektach terapeutycznych. Przeprowadzając tego rodzaju wywiad należy ustalić, jakie leki pacjent stosuje aktualnie oraz, jeżeli może mieć to wpływ na obecny stan zdrowia pacjenta, jakie leki przyjmował w przeszłości. Informacje te powinny dotyczyć zarówno leków wydawanych na receptę, jak i dostępnych w sprzedaży odręcznej, leków ziołowych, domowych, próbek lekarskich oraz suplementów diety, a także celu stosowania każdego z nich, jego dawkowania, postaci farmaceutycznej i czasu leczenia. Należy ustalić wszystkie źródła (sąsiad, rodzina, sklep, kiosk, sklep zielarski), z których pacjent może pozyskiwać leki, ale należy zrobić to w sposób ostrożny, tak by pacjent nie odniósł wrażenia, że nakłania się go do korzystania z usług tylko konkretnej apteki. Po uzyskaniu informacji na temat stosowanych przez pacjenta leków należy zorientować się, czy chory przestrzega dotychczasowych zaleceń, uważając, żeby nie oceniać postępowania pacjenta. Należy wręcz dopuścić możliwość sporadycznego opuszczenia dawki i poznać jego przyczyny. Istotne są również informacje o warunkach przechowywania przez pacjenta leków w domu. Następnym etapem wywiadu terapeutycznego jest pozyskanie danych o efektach terapeutycznych stosowanych przez pacjenta leków. Mogą to być informacje subiektywne (np. odczucia pacjenta), jak i obiektywne (np. wyniki badań laboratoryjnych). Przy przeprowadzaniu wywiadu terapeutycznego należy dużo uwagi poświęcić działaniom niepożądanym, które 12

13 wystąpiły u pacjenta lub które mogą ujawnić się w późniejszym okresie leczenia. Ponieważ coraz większym uznaniem wśród społeczeństwa cieszą się niekonwencjonalne sposoby terapii, pacjenta należy zapytać również o stosowane przez niego alternatywne metody leczenia. Jeżeli pacjent stosuje takie leczenie, należy pouczyć go, że metody te stanowią uzupełnienie terapii i nie mogą zastąpić właściwego leczenia. Dane o występujących u pacjenta działaniach niepożądanych są bardzo istotnymi informacjami terapeutycznymi, które należy odnotować w karcie pacjenta łącznie z opisem występującej reakcji na lek i datą jej wystąpienia. Nie można zapomnieć również o przeprowadzeniu wywiadu społecznego (środowiskowego), czyli o informacjach dotyczących stylu życia, palenia papierosów, spożywania alkoholu i innych używek, zawodu, statusu społecznego i rodzinnego, a także ubezpieczeniowego pacjenta. Dane takie pomogą w opracowaniu indywidualnego, rzetelnego i odpowiadającego specyficznym potrzebom chorego planu opieki farmaceutycznej. Jeżeli opracowując plan opieki farmaceutycznej farmaceuta nie weźmie pod uwagę warunków w jakich żyje i pracuje pacjent, może opracować plan, którego ten pacjent nie będzie w stanie realizować. Należy również pamiętać o ustaleniu wieku, masy ciała, wzrostu, rodzaju stosowanej przez pacjenta diety oraz adresu i numeru telefonu pacjenta. Bezpośrednio po zakończeniu rozmowy z pacjentem wszystkie uzyskane informacje przydatne w opiece nad nim, należy dokładnie spisać w formie bazy danych. Prowadzona przez farmaceutę baza danych, oprócz podstawowych informacji o pacjencie, powinna zawierać dane o problemach medycznych oraz wszystkie dane o stanie zdrowia pacjenta, w tym, jeżeli to możliwe, wyniki badań. W bazie danych powinny znaleźć się informacje o przyczynach wyboru poszczególnych leków, ich sposób dawkowania, a także lista występujących problemów lekowych oraz sposób ich rozwiązania. Istotne są także dane na temat przebiegu leczenia oraz jego monitorowania. Poza danymi medycznymi, w bazie takiej mogą znaleźć się materiały pomocnicze jakie zostały przekazane pacjentowi, co pozwoli na łatwiejsze planowanie dalszych działań edukacyjnych i okresowe sprawdzanie stanu wiedzy pacjenta na temat profilaktyki, zapobiegania i leczenia nadciśnienia. Zbierane przez farmaceutę dane powinny być zabezpieczone przed dostępem do nich osobom trzecim. W przypadku osób z nadciśnieniem istotnymi danymi jakie należy zebrać są: data rozpoznania choroby, obciążenie genetyczne, stan wiedzy pacjenta na temat nadciśnienia, 13

14 stosunek chorego do własnej choroby oraz jej terapii, inne dolegliwości zgłaszane przez pacjenta, stan zdrowia (stany remisji i nawrotów), przeprowadzone w ciągu 3-4 tygodni badaniach i ich wynikach, informacje o wszystkich stosowanych lekach na receptę i OTC, przewlekle i doraźnie, obecnie i w przeszłości; należy także spróbować ustalić przyczynę takiego stanu, a także ilość, częstość, postać, drogę podania danego preparatu, dane o wszystkich stosowanych preparatach ziołowych, domowych, próbkach oraz suplementach diety, stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich. Dokumentowanie opieki farmaceutycznej komputerowe bazy danych Dokumentowanie prowadzonej opieki farmaceutycznej umożliwia wykrywanie rzeczywistych i potencjalnych problemów lekowych oraz nadzorowanie prawidłowości zastosowanej u pacjenta terapii, a także sprawdzanie systematyczności chorego i przestrzegania przez niego zaleceń lekarskich. Prowadzenie bazy danych pacjentów może odbywać się w sposób tradycyjny (forma papierowa) lub formie elektronicznej. W celu ułatwienia zbierania i przechowywania informacji o pacjentach podejmowane są próby stworzenia systemów komputerowych do prowadzenia opieki farmaceutycznej. Jednym z takich projektów szkoleniowo-naukowych, dzięki którym powstała ogólnodostępna elektroniczna baza danych do dokumentowania opieki farmaceutycznej, jest FONTiC, którego celem jest wprowadzenie opieki farmaceutycznej do aptek. Nadzór nad tym programem sprawuje Zakład Farmacji Społecznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. W 2007 r. Uniwersytet Jagielloński zarejestrował pod nr 378/2007 bazę danych osobowych, która ułatwia zbieranie danych pacjentów objętych opieką farmaceutyczną. Dostęp do bazy mają aptekarze, którzy zgłosili swój udział w programie FONTiC i rozpoczęli prowadzenie opieki dla swoich pacjentów. Korzystanie z tej bazy jest bezpłatne. Coraz częściej dostępne są również specjalne dodatki do programów aptecznych, które mają ułatwić prowadzenie i dokumentowanie opieki farmaceutycznej. Systemy komputerowe pozwalają na standaryzację oraz łatwość gromadzenia i analizowania zebranych informacji. 14

15 Należy pamiętać, że zebrane o pacjencie dane stanowią prywatną własność każdego pacjenta i pod żadnym pozorem nie wolno ich wykorzystywać do innych celów, niż związane z opieką farmaceutyczną, ani też udostępniać komukolwiek bez uzyskania zgody pacjenta. Nieprzestrzeganie tych warunków jest niezgodne z etyką. Dokumentacja pacjenta musi też być odpowiednio zabezpieczona tak, by nie miały do niej dostępu osoby niepowołane. Określenie celów terapeutycznych Należy pamiętać, że wyznaczenie celów terapeutycznych musi przebiegać w sposób indywidualny dla każdego pacjenta i cele te muszą być dla pacjenta realne i możliwe do osiągnięcia. Efekty uzyskane przez chorego w trakcie leczenia będą dla niego wynagrodzeniem za podjęty trud i zdyscyplinowanie w terapii. Podstawowym celem w przypadku chorych na nadciśnienie jest obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego do wartości prawidłowych i utrzymanie ich na tym poziomie. Pacjent powinien również zostać poinformowany jakie korzyści przyniesie takie działanie: prewencja powikłań związanych z nieleczeniem nadciśnienia tętniczego, poprawa parametrów metabolicznych, hemodynamicznych i neurohumoralnych, korzystny wpływ na choroby towarzyszące, poprawa jakości życia i jego przedłużenie. Oprócz celu głównego istnieje szereg drobniejszych celów, które przyczynią się do osiągnięcia celu głównego, a dodatkowo poprawią komfort życia i samopoczucie pacjenta. Zwrócić należy pacjentowi uwagę na poprawę kondycji fizycznej poprzez regularne ćwiczenia, spacery, zmianę przyzwyczajeń dietetycznych, rzucenie palenia lub jego ograniczenie, poszerzanie wiedzy na temat choroby nadciśnieniowej i jej leczenia oraz nauczenie się samokontroli ciśnienia krwi. Przygotowanie planu opieki farmaceutycznej Plan opieki farmaceutycznej powinien zawierać wszystkie zalecane i stosowane metody niefarmakologicznego i farmakologicznego postępowania w terapii choroby nadciśnieniowej. W celu jak najlepszego dopasowania planu do pacjenta, wykorzystania zalet poszczególnych leków oraz uzyskania jak najkorzystniejszych efektów leczenia, należy oprzeć się na wszystkich potrzebach zdrowotnych chorego. Uwzględnić należy parametry takie jak wysokość ciśnienia, tolerancję na stosowaną farmakoterapię, współistnienie innych 15

16 schorzeń, możliwości finansowe pacjenta, a także charakter wykonywanej pracy i nawyki żywieniowe. Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym można podzielić na trzy grupy ryzyka biorąc pod uwagę wszystkie czynniki podlegające modyfikacji i czynniki niemodyfikowalne. 1. Grupa niskiego ryzyka: nadciśnienie tętnicze łagodne RR <160/100mmHg mężczyźni <55 r.ż., kobiety <65 r.ż. brak czynników ryzyka brak powikłań narządowych 2. Grupa umiarkowanego ryzyka: nadciśnienie łagodne lub umiarkowane RR <180/110mmHg obecność 1-2 czynników ryzyka przy nadciśnieniu łagodnym nie obserwuje się powikłań narządowych nadciśnienia 3. Grupa wysokiego ryzyka: każdy stopień nadciśnienia tętniczego z obecnością powikłań narządowych (w sercu, na dnie oka, w nerkach) pacjenci z cukrzycą Tabela 6. Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego wg Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego Definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego, Zaplanowany tok opieki farmaceutycznej uzależniony jest od przynależności pacjenta do grupy narażenia na nadciśnienie tętnicze. Przyjęło się, że u pacjentów u których stwierdzono łagodne lub umiarkowane nadciśnienie tętnicze i nie występują u nich powikłania narządowe oraz choroby współistniejące, nie ma konieczności stosowania 16

17 leczenia farmakologicznego. U tych pacjentów obniżenie ciśnienia krwi należy uzyskać poprzez modyfikację stylu życia, diety, itp. W przypadku, gdy u pacjenta po raz pierwszy stwierdza się podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, pomiar ciśnienia należy powtórzyć w celu potwierdzenia takiej wartości. W przypadku ponownego zanotowania wartości wyższych niż norma, pacjenta należy poinformować o konsekwencjach niepodjęcia leczenia. Można również zanotować na kartce, którą przekażemy pacjentowi, datę wykonania pomiaru, godzinę oraz oczywiście zmierzoną wartość ciśnienia. Z takimi informacjami pacjent powinien zgłosić się do przychodni w celu podjęcia odpowiedniego leczenia. Ze względu na brak kompetencji farmaceuty do przepisywania farmakoterapii, jedyną możliwością w przypadku stwierdzenia u pacjenta podwyższonych wartości ciśnienia krwi jest skierowanie go do lekarza w celu podjęcia właściwego leczenia. Niezwłocznego leczenia farmakologicznego wymagają osoby, u których ciśnienie krwi jest 180/100 mmhg lub 160/100 mmhg z występującymi powikłaniami narządowymi i/lub minimum trzema czynnikami ryzyka. U pacjentów, u których ciśnienie krwi wynosi około 150/95 mmhg farmakoterapię, należy rozpocząć po trwającej 6-12 miesięcy próbie leczenia niefarmaklogicznego, a w przypadku ciśnienia około 140/90 mmhg i wystąpienia u chorego minimum dwóch czynników ryzyka, stosowanie leków hipotensyjnych rozważyć należy po zastosowaniu leczenia niefarmakologicznego, które w ciągu 6 miesięcy nie przyniosło oczekiwanych rezultatów. Szczególną grupą pacjentów, którzy wymagają natychmiastowej interwencji lekarza i podjęcia leczenia, są natomiast chorzy z cukrzycą i/lub niewydolnością nerek, u których wartości ciśnienia tętniczego wynoszą 130/85 mmhg i więcej. Uwagę należy zwrócić również na osoby w wieku podeszłym, u których występuje izolowane nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe > i ciśnienie rozkurczowe <90 mmhg), ze względu na możliwości wystąpienia gwałtownych spadków ciśnienia przy zmianie pozycji ciała na pionową. U pacjentów tych wskazane jest obniżenie ciśnienia skurczowego do poziomu 145 mmhg, natomiast ciśnienie rozkurczowe nie powinno być niższe nić 65 mmhg. Prawidłowo przygotowany plan opieki farmaceutycznej powinien obejmować również harmonogram oraz cel kolejnych spotkań pacjenta z farmaceutą, ale również zasady komunikacji ze specjalistą i lekarzem rodzinnym chorego. Tutaj również powinny zostać zawarte zamiary farmaceuty wobec pacjenta edukacja, monitorowanie wartości ciśnienia krwi i innych parametrów stanu zdrowia pacjenta, oraz określone dodatkowe cele terapeutyczne (poprawa kondycji fizycznej, ograniczenie palenia, spożywania alkoholu, zmiana diety na ubogo sodową, obniżenie masy ciała, itd.). 17

18 Wdrażanie opieki farmaceutycznej w nadciśnieniu tętniczym Realizacja przygotowanego przez farmaceutę planu opieki farmaceutycznej polega na: 1. identyfikacji, rozwiązywaniu i zapobieganiu rzeczywistych i potencjalnych problemów lekowych, 2. ciągłej edukacji pacjenta odnośnie choroby nadciśnieniowej, 3. monitorowaniu stanu zdrowia pacjenta, 4. ocenie skuteczności zastosowanego leczenia, 5. ocenie poziomu realizacji celów terapeutycznych. Modyfikacje stylu życia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym Badania kliniczne wykazały, że zmiana stylu życia (dieta, aktywność fizyczna, wyzbycie się nałogów) może obniżyć ciśnienie w stopniu porównywalnym do zastosowania monoterapii farmakologicznej, a także wpływa korzystnie na czynniki ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Leczenie niefarmakologiczne znajduje zastosowanie szczególnie w leczeniu łagodnego nadciśnienia tętniczego z umiarkowanie podwyższonymi wartościami ciśnienia oraz bez powikłań narządowych. W bardziej zaawansowanych postaciach nadciśnienia metody niefarmakologiczne leczenia stanowią uzupełnienie leczenia farmakologicznego, co może przyczynić się do zmniejszenia liczby leków hipotensyjnych przyjmowanych przez pacjenta. Wprowadzenie modyfikacji stylu życia, jest najłatwiejsze do osiągnięcia, gdy stworzone zostały warunki partnerskie między pacjentem a lekarzem i farmaceutą. Wytyczne dotyczące niefarmakologicznej terapii nadciśnienia tętniczego przedstawione zostały w Raporcie WHO/ISH z 1999 roku oraz Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego opublikowanego w 2000 roku. Podkreślają one znaczenie zwłaszcza: 1. zmniejszenia ilości spożywanej soli kuchennej, 2. redukcji masy ciała, 3. ograniczenia spożycia alkoholu, 4. zwiększenia aktywności fizycznej, 5. zaprzestania palenia tytoniu, 6. zmiany diety, 7. ograniczenie stresu. 18

19 ad. 1 Zmniejszenie ilości spożywanej soli kuchennej Ze względu na potwierdzony związek między ilością spożywanej soli kuchennej a wysokością ciśnienia krwi oraz zachorowalnością na nadciśnienie tętnicze, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego rekomenduje ograniczenie spożycia sodu w diecie poniżej 85 mmol/dobę co odpowiada 5 g soli kuchennej. Natomiast europejskie wytyczne (ESH/ESC z 2007) są bardziej restrykcyjne zalecając spożycie soli poniżej 3,8 g/dobę. Dzienne zapotrzebowanie organizmu człowieka na sól wynosi ok mg. W Polsce przeciętnie spożywa się mg soli dziennie, czyli aż 8-15 razy więcej. Zwiększone zapotrzebowanie organizmu na sól występuje jedynie podczas dużego upału oraz w warunkach ciężkiej pracy fizycznej. Wykazano, że u chorych z nadciśnieniem tętniczym spożywających 180 mmol sodu na dobę, czyli 10,5 g soli, ograniczenie jego spożycia o mmol (4,7-6,0 g soli) powoduje obniżenie wartości ciśnienia skurczowego o średnio 4-6 mmhg. Poza tym, skuteczność leków hipotensyjnych jest większa przy ograniczonej podaży soli kuchennej (do unormowania ciśnienia wystarczy mniej leków). W celu oceny ilości spożywanej przez pacjenta soli przeprowadza się analityczne badania moczu (z dobowej zbiórki moczu), gdyż większość spożywanej w diecie soli wydalana jest z moczem. W celu ograniczenia ilości spożywanej soli, można skorzystać ze specjalnych tabel, które podają przybliżone zawartości sodu w produktach spożywczych. Należy zwrócić uwagę, że duże ilości soli znajdują się w serach, wędlinach, dlatego należy zalecać pacjentowi spożywanie potraw przygotowywanych samodzielnie ze świeżych produktów bez dosalania ich. Zaleca się również odpowiedni dobór wód mineralnych, zwracając uwagę na zawartość jonów sodu i chloru. Rekomendowane są wody mineralne, które zawierają w litrze <100 mg sodu i <300 mg chlorków (woda z kranu zawiera 200 mg soli kuchennej/litr). Kawa, herbata, świeże soki owocowe i warzywne zawierają niewielkie ilości soli. W celu ograniczenia spożycia soli kuchennej można zastąpić ją przyprawami takimi jak: świeże i suszone zioła, chrzan, curry, pozbawiony dodatków przecier, natomiast ograniczyć użycie kostek rosołowych, gotowych sosów, ketchupu, maggi, majonezu, które zawierają znaczne ilości soli. W zastępstwie soli kuchennej (NaCl) można spożywać środki, które zawierają potas (KCl). W badaniach epidemiologicznych wykazano pozytywny wpływ diety bogatej w potas na wartości tętniczego ciśnienia krwi. Prawidłowa ilość potasu w diecie powinna wynosić od 50 do 90 milimoli na dobę. Odpowiednie spożycie potasu można zapewnić spożywając w ciągu dnia kilka porcji warzyw oraz owoców. Dieta bogata w potas może obniżyć ciśnienie 19

20 skurczowe o 3 mmhg oraz rozkurczowe o 1 mmhg. Ponieważ powszechnie używanymi w terapii nadciśnienia lekami są diuretyki, u pacjentów konieczna jest suplementacja preparatami zawierającymi potas. Istnieje jednak ryzyko nadmiernego wzrostu stężenia K + we krwi, co jest bardzo prawdopodobne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. ad. 2 Redukcja masy ciała Nadwaga i otyłość są problemem, który dotyka osoby na całym świecie. W Polsce odsetek osób z nadwagą wynosi 30-40% ludności, a z otyłością 15-20%. Nadwaga lub otyłość są spowodowane dysproporcją między energią dostarczaną organizmowi z pokarmem a energią wydatkowaną. Głównym źródłem nadmiaru energii w pokarmie są zwykle tłuszcze, a wśród nich szczególną rolę odgrywają nasycone kwasy tłuszczowe (tłuszcz dostarcza ponad 40% energii w dobowym pożywieniu u mężczyzn oraz ponad 38% u kobiet). Wyniki badań epidemiologicznych wskazują na silny związek przyczynowo-skutkowy między masą ciała pacjentów, a ryzykiem nadciśnienia, wartościami ciśnienia oraz ryzykiem sercowo-naczyniowym u pacjentów z nadciśnieniem. Dotychczasowe badania wskazują, że u chorych z nadciśnieniem tętniczym i 10% nadwagą spadek masy ciała o 10 kg pozwala zmniejszyć wartość skurczowego ciśnienia tętniczego przeciętnie o 5-20 mmhg. Wykazano, również że wzrost BMI o 1,7 kg/m 2 dla mężczyzn i o 1,25 kg/m 2 dla kobiet lub wzrost obwodu pasa o 4,5 cm dla mężczyzn i o 2,5 cm dla kobiet skutkuje wzrostem skurczowego ciśnienia tętniczego o 1 mmhg. Ten niewielki wzrost ciśnienia krwi przekłada się na 12% wzrost ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca i 24% ryzyka udaru mózgu. Pacjentów, u których BMI przekracza 25 kg/m 2, należy zachęcać do redukcji masy ciała poprzez długoterminową zmianę stylu życia, poprzez dietę oraz zwiększenie aktywności fizycznej, natomiast chorych z BMI>37 kg/m 2 należy skierować na badania endokrynologiczne w celu wykluczenia otyłości o podłożu hormonalnym. Obniżenie spożycia tłuszczu można osiągnąć poprzez spożywanie niskotłuszczowego nabiału do trzech razy dziennie, margaryny z jak najmniejszą zawartością kwasów tłuszczowych nasyconych i trans-nasyconych, ograniczonej ilości mięsa (co najmniej 2 posiłki wegetariańskie w tygodniu), zwiększonej ilość makaronu, ryżu, warzyw, fasoli, grochu i innych roślin strączkowych, pieczywa razowego, kaszy gryczanej, a zamiast słodyczy świeżych i suszonych owoców, sucharów, niskotłuszczowych jogurtów naturalnych i warzyw. Ważne jest również unikanie dodawania do dań tłuszczu zawartego w 20

21 sosach i zasmażkach, wybieranie produktów o małej zawartości tłuszczu oraz przygotowywanie potraw metodami niewymagającymi dużych ilości tłuszczu (gotowanie na parze, grillownie, pieczenie). Zaleca się także aby w diecie odchudzającej ( kcal) z tłuszczów pochodziło tylko 20-25% pozyskiwanej energii. Należy pamiętać, że wprowadzanie diety powinno odbywać się stopniowo. Ważnym efektem właściwej diety, oprócz redukcji masy ciała, jest również obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego, frakcji LDL cholesterolu oraz podniesienie poziomu frakcji HDL, co obniża całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów. ad. 3 Ograniczenie spożycia alkoholu Potwierdzone zostało istnienie liniowej zależności pomiędzy ilością spożywanego alkoholu a częstością występowania nadciśnienia tętniczego w populacji. Zwiększone spożycie alkoholu ma negatywny wpływ na efekty działania leków hipotensyjnych, a także pogarsza współpracę pacjenta z lekarzem i farmaceutą. W obu przypadkach szczególnie niekorzystne jest regularne spożywanie alkoholu etylowego w ilości powyżej g/dobę. Sugeruje się ograniczenie spożycia alkoholu do 30 ml etanolu dziennie (dwa drinki lub 750 ml piwa lub 300 ml wina lub 100 ml mocnego alkoholu) u większości mężczyzn i 15 ml etanolu u kobiet i osób o niewielkiej masie ciała (rycina 2). Takie działanie pozwala na obniżenie wartości ciśnienia skurczowego przeciętnie o 2-4 mmhg. Ograniczenie spożycia alkoholu nie tylko obniża ciśnienie tętnicze, ale również sprzyja redukcji masy ciała oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Rycina 2. Bezpieczna dobowa ilość etanolu w zależności od płci wg Krymska B. Nadciśnienie tętnicze, 21

22 ad. 4 Zwiększenie aktywności fizycznej Na całym świecie zwiększony rozwój gospodarczy i ekonomiczny wpływa niekorzystnie na poziom aktywności fizycznej społeczeństwa. Przyczynia się to do zwiększenia zachorowalności na choroby układu krążenia. Systematyczna aktywność fizyczna odgrywa istotną rolę w niefarmakologicznym leczeniu nadciśnienia tętniczego, doprowadzając do obniżenia ciśnienia tętniczego o 4 9 mmhg. Praca mięśni powoduje rozszerzenie naczyń znajdujących się w nich, co prowadzi do spadku oporu obwodowego i zmniejszenia pojemności minutowej serca, a jeżeli powtarzana jest systematycznie prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, rozładowania codziennego stresu, a także ułatwia redukcję masy ciała i prowadzi do poprawy funkcji śródbłonka naczyń krwionośnych. Dodatkowo wysiłek fizyczny korzystnie wpływa na stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL i triglicerydów oraz poziomu cholesterolu frakcji HDL. Zaleca się, aby u pacjentów z nadciśnieniem wysiłek fizyczny był umiarkowany i trwał minut dziennie. Istotne jest odpowiednie dostosowanie ćwiczeń do wieku i preferencji pacjenta, ale także do jego stanu klinicznego. U pacjentów prowadzących długotrwały siedzący tryb życia, zwiększenie aktywności fizycznej powinno odbyć się po konsultacji z lekarzem (zależne jest od wydolności organizmu, występujących chorób). W takim przypadku farmaceuta może jedynie doradzić ćwiczenia mało intensywne. Warte polecenia są spacery, szybki marsz co najmniej przez 30 minut dziennie przez większość dni w tygodniu, a także bieganie, gimnastyka, jazda na rowerze, pływanie, taniec, gimnastyka oddechowa oraz ćwiczenia relaksacyjne, a nawet prace w ogrodzie czy chodzenie po schodach. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należy unikać ćwiczeń izometrycznych, np. podnoszenie ciężarów na siłowni, które wiążą się ze wzrostem ciśnienia krwi. Wystąpienie jakichkolwiek niepokojących objawów ze strony układu krążenia powinno być sygnałem dla pacjenta do zaprzestania ćwiczeń. Niedozwolony jest udział w ćwiczeniach fizycznych po spożyciu alkoholu, zachodzi bowiem ryzyko przetrenowania. Nie zaleca się również wykonywania ćwiczeń po spożyciu posiłku, zwłaszcza obfitego. Konieczne jest promowanie przez farmaceutę regularności wszelkiej aktywności fizycznej wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. 22

23 ad. 5 Zaprzestanie palenia tytoniu U chorych z nadciśnieniem tętniczym występuje wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe, dlatego tak ważne jest zaprzestanie palenia tytoniu przez te osoby. Nikotyna wpływa niekorzystnie na zmiany hemodynamiczne i humoralne organizmu. Negatywny wpływ dymu tytoniowego na układ krążenia jest wielokierunkowy. Dochodzi do pobudzenia układu współczulnego, a co za tym idzie, podwyższenia wartości ciśnienia tętniczego i jego wahań, częstości rytmu serca oraz pojemności minutowej serca. U pacjentów palących papierosy dochodzi również do uszkodzenia śródbłonka naczyń krwionośnych, co powoduje zmniejszenie wytwarzania tlenku azotu i prostacyklin, które rozszerzają naczynia, a także wzrostu wydzielania endotelin, będących najsilniejszymi endogennymi substancjami wazokonstrykcyjnymi. Innym negatywnym działaniem dymu tytoniowego na układ krążenia jest pogorszenie profilu lipidowego. Dodatkowo potwierdzony został ujemny wpływ na efekty działania betablokerów u nałogowych palaczy. Zaprzestanie palenia może być bardzo trudne szczególnie u osób palących bardzo długo i dużo. Nie podlega jednak dyskusji, że rzucenie palenia, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn zmniejsza całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe. W celu ułatwienia procesu rzucania palenia pomocne jest stosowanie nikotynowej terapii zastępczej. W tym celu stosuje się preparaty zastępcze w postaci plastrów, gum do żucia, tabletek do ssania czy aerozoli donosowych. Pomocne może okazać się również leczenie farmakologiczne, na przykład bupropionem. Kontrolowane stosowanie nikotyny w postaci nikotynowej terapii zastępczej lub leczenie bupropionem SR nie prowadzi do niebezpiecznych wzrostów ciśnienia tętniczego krwi. 23

24 Tabela 7. Wpływ palenia papierosów na wartości ciśnienia u kobiet i mężczyzn wg Sobczyk M. i wsp. Ocena ryzyka wystąpienia incydentów sercowo--naczyniowych według SCORE w grupie osób aktywnych zawodowo Folia Cardiologica Excerpta 2010, tom 5(5) ad. 6 Zmiana diety W licznych badaniach wykazano korzystny wpływ diety zawierającej dużo warzyw, owoców i ubogo tłuszczowych produktów mlecznych u osób z nadciśnieniem tętniczym. Prawidłowa dieta prowadzi do obniżenia ciśnienia skurczowego o 11,4 mmhg, a rozkurczowego o 5,1 mmhg, a także zapobiega chorobom układu sercowo-naczyniowego. Różnice w wartościach ciśnienia tętniczego obserwowano także u osób zdrowych (ciśnienie skurczowe zmniejszyło się o 3,5 mmhg, a rozkurczowe o 2,1 mmhg). Korzystne zmiany w wartościach ciśnienia związane są prawdopodobnie z dużą zawartością potasu, magnezu, błonnika i innych składników odżywczych w diecie. Osoby z nadwagą bądź otyłe powinny mieć zmniejszony bilans energetyczny o kcal/dobę. Zaleca się spożywanie codziennie 4 5 porcji lub 300 g/dobę warzyw i innych produktów 24

25 pochodzenia roślinnego, zawierających dużą zawartość potasu (np. brokuły, pomidory). Zalecenia te nie dotyczą jednak pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiperkaliemii oraz osób z niewydolnością nerek. Duży wpływ na masę ciała, a tym samym na ciśnienie krwi, wywiera również obecność tłuszczów w diecie. Poleca się ograniczenie ilości tłuszczów nasyconych, a zwiększenie zawartości tłuszczów nienasyconych obecnych w rybach, owocach i warzywach. Korzystnie na wartości ciśnienia tętniczego wpływa potas. Obniża on ciśnienie krwi poprzez działanie natriuretyczne (zwiększa się wydalanie sodu). Wywiera również wpływ ochronny na naczynia krwionośne poprzez zmniejszenie wytwarzania wolnych rodników, zmniejszenie agregacji płytek krwi oraz proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Dieta bogata w potas doprowadza do obniżenia ciśnienia skurczowego o 5,9 mmhg oraz ciśnienia rozkurczowego o 3,4 mmhg. Doustna suplementacja preparatami zawierającymi potas obniża ciśnienie zarówno u pacjentów z nadciśnieniem, jak i u osób z ciśnieniem prawidłowym. Na co dzień zalecane jest dostarczanie potasu wraz z dietą. Optymalna podaż potasu wynosi mmol/dobę (2 3 g). Stosowanie preparatów zawierających potas zaleca się natomiast w sytuacjach tego wymagających, np. przy stosowaniu diuretyków. Rycina 3. Produkty o dużej zawartości potasu wg Januszewicz A. Rola potasu w niefarmakologicznym leczeniu nadciśnienia tętniczego. Wydaw. Medycyna Praktyczna,

26 Rycina 4. Wpływ potasu na ciśnienie krwi wg Januszewicz A. Rola potasu w niefarmakologicznym leczeniu nadciśnienia tętniczego. Wydaw. Medycyna Praktyczna, 2001 Podkreśla się również duży wpływ kofeiny na wartości ciśnienia tętniczego. Wykazano, że może ona powodować wzrost ciśnienia krwi, ale działanie to jest zróżnicowane osobniczo. U większości osób rozwija się tolerancja na kofeinę. Przyjmuje się, że w przypadku większości pacjentów, dwie filiżanki kawy dziennie nie mają znaczącego wpływu na zmierzone wartości ciśnienia tętniczego. W przypadku osób szczególnie wrażliwych na działanie kofeiny poleca się jednak stosowanie produktów bezkofeinowych. 26

27 Tabela 8. Zasady zdrowej diety Podstawowe zasady zdrowej diety, których powinien przestrzegać pacjent z nadciśnieniem tętniczym Zaprzestanie dosalania pokarmów - zastąpienie soli innymi przyprawami, np. pieprzem czy przyprawami korzennymi. Jedzenie dużych ilości owoców i warzyw, zwłaszcza świeżych i bogatych w potas (bananów, pomidorów, ziemniaków, fasoli, grochu i szpinaku). Spożywanie zup przygotowanych z warzyw. Najbardziej wskazane jest spożywanie mięsa z drobiu, gotowanych (a nie smażonych!) ryb, gruboziarnistych kasz i ryżu. Desery składające się z sałatek owocowych, budyń przygotowany na chudym mleku. Spożywanie w ramach śniadań i kolacji pieczywa pełnoziarnistego lub chrupkiego, płatków kukurydzianych, chudego sera i jogurtów, białka jajek. Zdrowe są orzechy włoskie i migdały. Zalecane jest picie mleka niskotłuszczowego, soków z warzyw, herbaty bez dodatku cukru; nie trzeba całkowicie eliminować kawy - wystarczy pić ją rzadziej, niezbyt mocną, najlepiej z chudym mlekiem bez śmietanki. Unikanie bogatego w sól kuchenną jedzenia typu fast food, a także chrupek, chipsów, krakersów, słonych paluszków. wg A. Skowron i wsp. Apteka Plus Pacjent. Farmaceuta jako profesjonalny doradca. Warszawa, 2006 ad. 7 Ograniczenie stresu Redukcja stresu jest najtrudniejszym zadaniem do realizacji nie tylko dla pacjenta z nadciśnieniem. Warto jednak spróbować zmienić podejście pacjenta do przynajmniej części sytuacji stresowych, z którymi spotyka się na co dzień. Należy również spróbować znaleźć odpowiednią dla chorego metodę rozładowania stresu (uprawianie sportu, słuchanie muzyki, spacer lub inne zajęcie, które pozwoli mu się zrelaksować). Godne polecenia są również porady specjalistów, którzy w sposób profesjonalny prowadzą zajęcia relaksacyjne dla osób które nie potrafią poradzić sobie ze stresem. 27

28 Strategie farmakologicznego leczenia hipotensyjnego Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego rozpoczyna się, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, rozpatrując dwa kryteria: 1. całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe (tabela 6), 2. wysokość zmierzonego ciśnienia tętniczego krwi (tabela 1). W leczeniu nadciśnienia tętniczego stosowanych jest szereg leków, które różnią się mechanizmami działania. Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego wdrażana jest stopniowo przez lekarza. W pierwszym etapie leczenie rozpoczyna się od małych dawek jednego leku (szczególnie w przypadku nadciśnienia łagodnego), aż do osiągnięcia w ciągu kilku tygodni pożądanych wartości. Do leków hipotensyjnych, które stosuje się w monoterapii należą: leki moczopędne (diuretyki), alfa-blokery, beta-blokery, antagoniści kanałów wapniowych, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), antagoniści receptora AT 1 dla angiotensyny II. Tabela 9. Klasyfikacja leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego wg Brenner G.M. Farmakologia, Warszawa 2009, wyd.1 28

29 Schemat 2. Miejsca działania leków obniżających ciśnienie krwi wg Brenner G.M. Farmakologia, Warszawa 2009, wyd.1 Na rysunku przedstawiono miejsca działania leków: (1) leki rozszerzające naczynia, (2) antagoniści beta-adrenoreceptorów (beta-blokery), (3) antagoniści alfa-adrenoreceptorów (alfa-blokery), (4) antagoniści receptora angiotensyny, (5) sympatykolityki działające ośrodkowo, (6) inhibitory ACE i (7) leki moczopędne. W przypadku braku efektu leczenia pojedynczym lekiem w małej dawce, lekarz może zmienić ten lek na inny (w małej dawce), zwiększyć dawkę zastosowanego leku lub włączyć drugi lek. Gdy po zastosowaniu takiego leczenia u pacjenta dalej nie zaobserwowano zadowalającego obniżenia ciśnienia, lekarz może zwiększyć dawki stosowanych już leków, bądź włączyć do terapii trzeci lek zaczynając od niskiej dawki (schemat 3, 4). Konieczność zastosowania politerapii wynika zazwyczaj z wartości wyjściowego ciśnienia tętniczego krwi. Najczęściej stosowanymi w leczeniu hipotensyjnym połączeniami leków obniżających ciśnienie krwi (tabela 10) są: diuretyk + beta-bloker; diuretyk + inhibitor konwertazy angiotensyny lub antagonista receptora angiotensynowego; antagonista kanału wapniowego (pochodna dihydropirydyny) + beta-bloker; antagonista kanału wapniowego + inhibitor konwertazy angiotensyny lub antagonista receptora angiotensynowego; antagonista kanału wapniowego + diuretyk; alfa-bloker + beta-bloker. 29

30 Schemat 3. Wdrażania terapii hipotensyjnej wg Litwin M. Nadciśnienie tętnicze, Medycyna Praktyczna Pediatria, 2012 (01) Schemat 4. Wdrażanie hipotensyjnego leczenia farmakologicznego wg Prejbisz A., Januszewicz A Kardiologia. 56-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym, Medycyna Praktyczna 2009 (2) 30

31 Tabela 10. Skojarzona terapia nadciśnienia tętniczego wg Skowron A. i wsp. Apteka Plus Pacjent. Farmaceuta jako profesjonalny doradca. Warszawa, 2006 Schemat 5. Możliwe połączenia leków obniżających ciśnienie tętnicze z różnych grup (pogrubione linie wskazują najbardziej racjonalne połączenia) wg Brandys J. i wsp. Opieka farmaceutyczna w nadciśnieniu tętniczym. Wydawnictwo Farmapress, 2006 Guidelines Committee: ESH/ESC 2007 W farmakoterapii nadciśnienia tętniczego zalecane jest stosowanie u pacjentów preparatów o przedłużonym działaniu, co zapobiega nagłym wahaniom ciśnienia w ciągu doby, a dodatkowo leki te dawkowane są w sposób dogodniejszy dla chorego (pacjent rzadziej przyjmuje lek). W przypadku wskazania do zastosowania terapii skojarzonej rekomendowane jest wykorzystywanie gotowych leków kilkuskładnikowych. W doborze właściwego leczenia lekarz powinien kierować się przede wszystkim stanem klinicznym pacjenta ze szczególnym naciskiem na wskazaniami i przeciwwskazania do jego zastosowania. 31

32 Schemat 6. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego wg Banach M., Aronow W.S Czy powinniśmy mieć wątpliwości odnośnie do leczenia nadciśnienia tętniczego u osób w podeszłym wieku - wytyczne ekspertów American College of Cardiology i American Heart Association

33 Tabela 11. Wskazania do zastosowania poszczególnych grup leków hipotensyjnych (wg wytycznych ESH/ESC) Grupa leków diuretyki beta-blokery inhibitory ACE antagoniści wapnia alfa-blokery Wskazania zdecydowane niewydolność serca w starszym wieku izolowane nadciśnienie skurczowe dławica piersiowa przebyty zawał serca tachyarytmie niewydolność serca dysfunkcja lewej komory przebyty zawał serca nefropatia cukrzycowa dławica piersiowa chorzy w starszym wieku izolowane nadciśnienie skurczowe łagodny rozrost stercza Wskazania prawdopodobne cukrzyca niewydolność serca ciąża cukrzyca miażdżyca tętnic obwodowych upośledzona tolerancja glukozy dislipidemia Przeciwwskazania zdecydowane dna moczanowa astma lub POChP bloki serca ciąża hiperkaliemia obustronne zwężenie tętnic nerkowych bloki serca Przeciwwskazania prawdopodobne dyslipidemia mężczyźni aktywni seksualnie dyslipidemia sportowcy i chorzy aktywni fizycznie miażdżyca tętnic obwodowych zastoinowa niewydolność serca hipotonia ortostatyczna antagoniści receptora angiotensyny II kaszel wywołany przez inhibitory ACE niewydolność serca ciąża obustronne zwężenie tętnic nerkowych hiperkaliemia wg Brandys J. i wsp. Opieka farmaceutyczna w nadciśnieniu tętniczym. Wydawnictwo Farmapress, 2006 Tabela 12. Leki hipotensyjne działania uboczne wg Trzaska E. Opieka farmaceutyczna w nadciśnieniu tętniczym. Manager Apteki (4),

34 Hipotensyjne leki złożone Obecnie firmy farmaceutyczne, wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów, zaczęły produkować leki złożone. Jest to wygodne rozwiązanie, które ułatwia pacjentowi przestrzeganie zaleceń (mniej tabletek do połknięcia). Dostępne są preparaty złożone ze wszystkich zalecanych czterech połączeń lekowych. Dodatkowo na rynku dostępny jest także jeden preparat zawierający trzy leki, tj. połączenie antagonisty receptora AT 1, antagonisty kanałów wapniowych oraz leku moczopędnego. Preparaty złożone tych samych substancji hipotensyjnych są do nabycia również w różnych dawkach, co ułatwia zmianę dawkowania tylko jednego leku. Preparaty złożone nie są jednak pozbawione wad. Podstawową z nich jest fakt, że jeśli są zastosowane jako pierwsza metoda leczenia, przy wystąpieniu u pacjenta działa niepożądanych (np. objawów nadwrażliwości), trudno określić, który ze składników jest za nie odpowiedzialny. Zastosowanie hipotensyjnych preparatów złożonych należy rozważyć w przypadku pacjentów, u których konieczna jest politerapia, u których osiągnięto tylko częściową kontrolę ciśnienia tętniczego oraz u których już ustalono właściwą terapię, ale przyjmują dwa lub trzy oddzielne leki. W badaniach klinicznych oszacowano, że stosowanie preparatów złożonych wiąże się z około 30% wzrostem przestrzegania zaleceń przez pacjentów w porównaniu ze stosowaniem oddzielnych leków. Problemy lekowe w terapii nadciśnienia tętniczego Za problem lekowy uznaje się każde niepożądane zdarzenie występujące u pacjenta, które ma związek z zastosowanym u niego lekiem lub mogące się z jego stosowaniem wiązać, wpływające lub mogące wpływać na efekt leczenia tego pacjenta. Dane zdarzenie można zakwalifikować jako problem lekowy jeżeli spełnia ono dwa warunki: 1. występuje lub może wystąpić u pacjenta, 2. ma związek lub podejrzewany jest związek przyczynowy danego zdarzenia z zastosowaną u pacjenta farmakoterapią. Problem lekowy może być wyrażany jako skarga, objaw, rozpoznanie procesu chorobowego, niewydolność, niesprawność lub zespół dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta. Problemy lekowe mogą mieć podłoże psychiczne, fizjologiczne, społecznokulturowe lub ekonomiczne. 34

35 Przystępując do wykrywania problemów lekowych występujących u danego pacjenta objętego programem opieki farmaceutycznej istotne jest zrozumienie różnicy między problemem medycznym, a problemem lekowym. Za problem medyczny uważa się stan chorobowy, tzn. problem, który wywoływany jest zmianami w fizjologii organizmu powodującymi określony stan kliniczny. Za problemem lekowym natomiast uważany jest każdy problem pacjenta, który spowodowany jest przez przyjmowany lek/leki, ale też problem, który można rozwiązać przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia. Problemy lekowe w ścisły sposób łączą się z problemami medycznymi i z reguły wynikają z problemów medycznych. Przytaczanym często przykładem, który pomaga wyjaśnić różnicę między problemem lekowym a problemem medycznym, jest przykład przedstawiony poniżej. Przykład: Nadciśnienie jest chorobą i dlatego jest problemem medycznym. Natomiast, jeżeli pacjent wymaga leczenia hipotensyjnego, a nie otrzymuje odpowiednich leków, wówczas mamy do czynienia z problemem lekowym. Inaczej mówiąc, samo nadciśnienie nie jest problemem lekowym, jest nim natomiast potrzeba zastosowania odpowiednich leków. Rozpoznanie problemu medycznego należy do zadań i kompetencji lekarza, farmaceuta musi ograniczyć się wyłącznie do wykrywania i rozwiązywania problemów lekowych. Problemy lekowe, które mogą wystąpić u pacjentów, można podzielić na (1) problemy lekowe potencjalne oraz (2) problemy lekowe rzeczywiste. Za problemy lekowe potencjalne uważa się wszystkie problemy, które mogą pojawić się u pacjenta lub na które pacjent jest narażony jeżeli nie podjęte zostaną odpowiednie działania. Jeżeli u chorego pojawia się problem potencjalny, farmaceuta powinien podjąć wszelkie niezbędne kroki, by zapobiec przekształceniu się go w problem rzeczywisty. Niepokojące zdarzenia, które wystąpiły u pacjenta i które wymagają natychmiastowej interwencji farmaceuty i lekarza w celu ich wyeliminowania, klasyfikowane są jako problemy lekowe rzeczywiste. W terapii pacjentów z nadciśnieniem tętniczym mogą pojawić się wszystkie potencjalne i rzeczywiste problemy lekowe wymieniane w klasyfikacjach problemów lekowych (tabela 13). Najczęściej pojawiającym się problemem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest brak skutecznego leczenia. O takiej sytuacji można mówić jeżeli nadciśnienie tętnicze nie zostało wykryte lub gdy nie podjęto jego leczenia. Brak odpowiedniej diagnozy 35

36 nadciśnienia tętniczego wynika najczęściej z pomijania przez lekarza pomiaru ciśnienia krwi u pacjentów, którzy zgłaszają się po poradę z powodu innych chorób oraz podczas rutynowych badań okresowych, a także dlatego, że często zapomina się, że nadciśnienie tętnicze dotyczy również osób młodszych (dzieci, młodzież, młodzi dorośli). Druga przyczyna, czyli nie przepisanie odpowiedniego leczenia, wiąże się najczęściej ze zbyt beztroską postawą wobec podwyższonych wartości ciśnienia lub z niezastosowaniem się do wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia, według których rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze. Tabela 13. Klasyfikacja problemów lekowych wg Strand i wsp. Problem lekowy Przyczyna 1. Potrzeba zastosowania leku Stan nieleczony Nie zastosowanie leczenia synergistycznego Brak profilaktyki i prewencji 2. Zbędna farmakoterapia Brak wskazań Stosowanie leków uzależniających i rekreacyjnych Możliwość leczenia niefarmakologicznego Zdublowanie leków Leczenie możliwych do uniknięcia działań niepożądanych 3. Niewłaściwy lek Niewłaściwa postać farmaceutyczna Obecne przeciwwskazania Stan oporny na lek Lek nie jest wskazany w danym stanie Dostępny jest skuteczniejszy lek 4. Za mało właściwego leku Złe dawkowanie Niewłaściwa częstość przyjmowania Niewłaściwy czas leczenia Niewłaściwe przechowywanie Interakcje lekowe Wpływ stanu chorobowego Genetycznie uwarunkowany szybki metabolizm 5. Za dużo właściwego leku Złe dawkowanie Niewłaściwa częstość przyjmowania Niewłaściwy czas trwania leczenia Interakcje lekowe Wpływ stanu chorobowego Genetycznie uwarunkowany wolny metabolizm 6. Działania niepożądane Lek uważany jest za niebezpieczny dla pacjenta Reakcja uczuleniowa Niewłaściwe podawanie Interakcje lekowe Dawka zwiększana lub zmniejszana zbyt szybko Niepożądany efekt 7. Niezdyscyplinowanie pacjenta Lek niedostępny Trudności w połykaniu lub przyjmowaniu leku w inny sposób Niezrozumienie instrukcji Pacjent woli nie stosować leku Pacjent nie umie radzić sobie z lekiem wg Łazowski J. i wsp., Opieka farmaceutyczna w teorii i praktyce aptecznej. Wydawnictwo Farmapress,

37 1. Potrzeba zastosowania leku Stan nieleczony Na problem lekowy napotykamy w przypadku, gdy pacjent nie zażywa leku pomimo potrzeby jego zastosowania. Przykładem takiej sytuacji jest brak wdrożenia leczenia farmakologicznego u pacjentów w zaawansowanym wieku z cukrzycą, u których wartości skurczowego ciśnienia krwi są wyższe niż 130 mmhg. Nie zastosowanie leczenia synergistycznego Innym przykładem problemu lekowego z tej samej grupy, jest brak zastosowania leczenia skojarzonego lub niezastosowanie leków o działaniu synergistycznym w celu uzyskania lepszych rezultatów terapii, np. brak suplementacji z zastosowaniem preparatów potasu w przypadku stosowania hipotensyjnych leków moczopędnych, które zwiększają jego wydalanie. W przypadku zastosowania diuretyków w leczeniu hipotensyjnym, wystąpienie hipokaliemii może ograniczyć korzystny wpływ tych leków na powikłania sercowonaczyniowe. Uzupełnienie ubytku potasu jest szczególnie ważne w sezonie zimowowiosennym, kiedy podaż tego pierwiastka w diecie jest niewystarczająca (ograniczony dostęp do świeżych warzyw i owoców). Brak profilaktyki i prewencji W przypadku terapii nadciśnienia tętniczego nie stosuje się leków zapobiegających nadmiernemu wzrostowi ciśnienia krwi, jednak u pacjentów starszych zaleca się stosowanie leków przeciwzakrzepowych, np. kwasu acetylosalicylowego, jako leków profilaktycznych. Nie zastosowanie takiego leczenia może być uznane za problem lekowy związany z brakiem zastosowania terapii w celu profilaktycznym. 2. Zbędna farmakoterapia O problemie lekowym polegającym na zastosowaniu zbędnej farmakoterapii można mówić w przypadku: braku wskazań do zastosowania leku np. zastosowanie leku hipotensyjnego u pacjentów z ciśnieniem 140/90 mmhg, u których nie podjęto próby obniżenia wartości ciśnienia tętniczego z zastosowaniem leczenia niefarmakologicznego lub zastosowanie leczenia farmakologicznego u pacjentów, u których występuje tzw. nadciśnienie białego fartucha (nadciśnienie tętnicze w gabinecie lekarskim wskutek emocji wywołanych wizytą u lekarza); podwyższone wartości ciśnienia mogą 37

38 wystąpić również w przypadku zastosowania zbyt wąskiego mankietu u pacjentów o grubych ramionach, w takim przypadku przepisanie leczenia farmakologicznego jest również przykładem zbędnej farmakoterapii; zdublowanie leków w przypadku gdy pacjent leczy się u więcej niż jednego lekarza (np. specjalista i lekarz rodzinny), może dochodzić do zdublowania leku występującego na rynku pod różnymi nazwami handlowymi; zastosowanie politerapii bez próby wcześniejszego leczenia jednym lekiem np. u pacjentów, u których nie występuje podwyższone ryzyko sercowo-naczyniowe, szczególnie w przypadku rozpoczynania u nich farmakoterapii; możliwość leczenia niefarmakologicznego w przypadku pacjentów, u których rozpoczęto leczenie bez podjęcia prób zmiany stylu życia i diety; leczenie możliwych do uniknięcia działań niepożądanych przykładem takiego problemu może być leczenie kaszlu (pacjent często sam decyduje o zastosowaniu takiego leczenia), który jest bardzo częstym działaniem niepożądanym u pacjentów stosujących inhibitory konwertazy angiotensyny, zamiast dokonania zamiany danego preparatu hipotensyjnego na lek o innym mechanizmie działania. 3. Niewłaściwy lek niewłaściwa postać farmaceutyczna do takiej sytuacji dochodzi najczęściej u pacjentów o upośledzonym wchłanianiu w obrębie przewodu pokarmowego, u których zastosowano podanie doustne; obecne przeciwwskazania u chorych z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącymi schorzeniami bardzo często dochodzi do wystąpienia problemu lekowego jakim jest przeciwwskazanie do stosowania danej farmakoterapii, np. zastosowanie betablokerów u pacjentów z astmą, leczenie długo działającymi pochodnymi nifedypiny u osób po zawale serca lub z chorobą niedokrwienną serca, stosowanie indapamidu u kobiet w ciąży; stan oporny na lek stosowanie leczenia, które jest nieskuteczne u pacjenta, ze względu na występującą oporność na leczenie (np. brak właściwej diagnostyki w kierunku odnalezienia przyczyny nadciśnienia nadciśnienie wtórne); lek nie jest wskazany w danym stanie w przypadku braku wskazania do zastosowania danego leku, może on okazać się nieskuteczny, np. zastosowanie betablokerów u pacjentów z cukrzycą (maskowanie objawów hipoglikemii), a 38

39 zastosowanie w tej grupie pacjentów skojarzonej terapii lekami beta-adrenergicznymi i diuretynami tiazydowymi może wywołać stany hiperglikemiczne; dostępny jest skuteczniejszy lek problemem lekowym będzie również niezmodyfikowanie przez lekarza nieskutecznego leczenia lekiem starszej generacji, pomimo dostępności do leku skuteczniejszego nowej generacji; brak zmiany schematu leczenia nie zastosowanie wyższych dawek leków lub połączeń leków hipotensyjnych pomimo braku skuteczności dotychczasowej monoterapii. 4. Za mało lub za dużo właściwego leku Zastosowanie nieodpowiedniej dawki jednorazowej lub dobowej, może być przyczyną przyjmowania przez pacjenta zbyt małej lub zbyt dużej ilość właściwego leku. Do takiego problemu może dojść także przy odpowiednim dostosowaniu pojedynczej dawki do potrzeb chorego, ale lek jest dawkowany za rzadko lub za często. Przepisane leczenie hipotensyjne może być również przewidziane na zbyt krótki lub zbyt długi okres czasu, co skutkować może zbyt niskim lub zbyt wysokim stężeniem leku we krwi. Sytuacja taka może być wywołana również interakcjami lekowymi w fazie farmakokinetycznej lub farmakodynamicznej, kiedy to dochodzi do modyfikacji stężenia poszczególnych leków w wyniku jednoczesnego zażywania innych specyfików. Szybkość metabolizmu u poszczególnych osób może być uwarunkowana genetycznie lub wynikać z innych schorzeń, co także może zmieniać ilość leku obecnego we krwi, a tym samym zmieniać jego efekt farmakologiczny (obniżać lub nasilać go). 5. Działania niepożądane Działania niepożądane to każde niespodziewane i niepożądane efekty leków, które ujawniły się u pacjenta po zastosowaniu dawki terapeutycznej. Pomimo że działania niepożądane są najczęściej występującymi problemami lekowymi, istnieje wiele nieporozumień wynikających z braku jednolitej definicji oraz ogólnej niezdolności systemów opieki zdrowotnej do tworzenia i utrzymywania skutecznych struktur zajmujących się gromadzeniem i dokumentowaniem informacji o działaniach niepożądanych oraz do ich efektywnego przekazywania. W celu ustalenia czy dane zdarzenie występujące u pacjenta jest działaniem niepożądanym, należy ustalić czy: 1. istnieje czasowa współzależność między ekspozycją pacjenta na podejrzewany lek a wystąpieniem działania niepożądanego, 39

40 2. działanie niepożądane ustępuje po odstawieniu podejrzewanego leku, 3. działanie niepożądane występuje przy ponownej ekspozycji na podejrzewany lek. Działania niepożądane leków podzielone zostały na cztery typy: A, B, C, D (wg Rawlins). Efekty niepożądane typu A są zgodne z działaniem farmakologicznym leku, występują powszechnie, zazwyczaj zależne są od wielkości dawki i dlatego można je przewidzieć (np. hipotonia ortostatyczna związana ze stosowaniem zbyt dużej dawki leku przeciwnadciśnieniowego zmniejszenie dawki najprawdopodobniej zapobiegnie przyszłym epizodom nagłego spadku ciśnienia). Do działań niepożądanych typu B zalicza się reakcje alergiczne i idiosynkratyczne, które są niezależne od właściwości farmakologicznych leku. Częstość ich występowania jest niewielka i są one niezależne od wielkości zastosowanej dawki i nie można ich przewidzieć. Typ C działań ubocznych to reakcje, które występują ze zwiększoną częstością u osób leczonych danym lekiem, ale trudno wykazać, że zastosowany lek był przyczyną ich wystąpienia w przypadku indywidualnego pacjenta. Działania niepożądane grupy D ujawniają się w odległym czasie od zastosowania leku i stanowią tak zwane reakcje opóźnione. Należy podkreślić, że wtedy, gdy nieuniknione jest wystąpienie pewnych działań niepożądanych lub niewygód, jak to często ma miejsce w przypadku leków hipotensyjnych, w opracowywaniu planu terapeutycznego należy uwzględnić preferencje pacjenta, szczególnie wówczas, gdy możliwy jest wybór leku, który będzie dla niego najmniej uciążliwy w stosowaniu. W przypadku farmakoterapii nadciśnienia tętniczego może wystąpić reakcja uczuleniowa nadwrażliwość na lek. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów ze zdiagnozowanymi skłonnościami do alergii. Do ujawnienia się działań ubocznych leków lub ich nasilenia może dochodzić w wyniku interakcji lekowych lub w wyniku zbyt szybkiego ograniczenia lub zwiększenia przyjmowania leku (np. gwałtowne odstawienie beta-blokerów może wywołać nadmierne pobudzenie układu współczulnego, zbyt szybkie zwiększenie dawki leków hipotensyjnych może powodować nagłe spadki ciśnienia krwi). 6. Niezdyscyplinowanie pacjenta Podstawowym warunkiem powodzenia terapii u pacjentów z nadciśnieniem jest zdyscyplinowanie pacjenta i wypełnianie przez niego zaleceń lekarza i farmaceuty (np. przyjmowanie leku we właściwej dawce, o odpowiedniej porze i przez określony czas). Często jednak te dobre intencje zostają z różnych powodów zaniechane (noncompliance). W Polsce tylko 60% pacjentów z nadciśnieniem stosuje się do zaleceń terapeutycznych. 40

41 Niezdyscyplinowanie pacjenta zawsze ma jakąś przyczynę i może mieć poważne konsekwencje. Samodzielnie podejmowanie przez pacjenta decyzji o zmniejszeniu/zwiększeniu dawki leku lub opuszczaniu kolejnych dawek/przyjęciu dodatkowych dawek leku może być przyczyną niepowodzenia terapeutycznego, pomimo prawidłowego doboru leku i jego dawkowania. Farmaceuta powinien upewnić się, czy pacjent stosuje się do zaleceń terapeutycznych, a jeżeli nie to spróbować określić przyczynę niezdyscyplinowania chorego. Poznanie przyczyny takiego postępowania przyczyni się do zaplanowania właściwego sposobu postępowania zmierzającego do zmiany zachowania pacjenta i poprawy jego zdyscyplinowania. Najczęstszymi przyczynami niezdyscyplinowania pacjenta są: niewłaściwe postrzeganie choroby przez pacjenta; brak objawów choroby; występujące działania niepożądane lub obawa przed ich wystąpieniem; niewygodne dawkowanie leku, np. konieczność zażywania tabletek co 4 lub 6 godzin; trudność w połykaniu lub przyjmowaniu leku w inny sposób; brak dostępu do leku (sytuacja finansowa i rodzinna pacjenta); niezrozumienie zaleceń terapeutycznych; brak jasno określonych kryteriów pozwalających ocenić pacjentowi skuteczność leczenia; przekonania, uprzedzenia, oczekiwania pacjenta; negatywne doświadczenia, obawy, zwyczaje chorego. Wszystkie te czynniki odgrywają ważną rolę w podejmowaniu codziennych decyzji dotyczących zażywania zaleconych leków. Warto pamiętać o tym, że wykładnią zdyscyplinowania pacjenta jest jego zaufanie wobec lekarza i farmaceuty. Jeżeli pacjent jest przekonany o tym, że dla lekarza i farmaceuty najważniejsze jest jego dobro, wówczas będzie on starał się przestrzegać udzielonych mu zaleceń. Jeżeli natomiast takiego zaufania nie jest się w stanie zbudować, wówczas nie pomogą żadne ulotki dla pacjenta, instrukcje lub pouczanie. Interakcje leków hipotensyjnych Wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dodatkowo choruje na współistniejące schorzenia, które również wymagają regularnego przyjmowania leków. Niektóre z nich 41

42 wchodzą w niebezpieczne interakcje z lekami hipotensyjnymi. Poza tym może dochodzić do interakcji w obrębie stosowanych przez pacjenta leków obniżających ciśnienie lub lekami hipotensyjnymi i preparatami dostępnymi bez recepty czy z żywnością. Interakcje leków obniżających ciśnienie z żywnością a. Sok grapefruitowy Osoby, które leczone są blokerami kanału wapniowego (felodipine, nifedipine, werapamil), rzadko informowane są o tym jakich napojów w trakcie terapii powinny unikać. Jednym z nich jest sok grapefruitowy, który może wpływać na tempo metabolizmu przyjmowanych leków hipotensyjnych. Sok grapefruitowy może znacząco zwiększyć stężenie tych leków we krwi, wobec czego wzrasta możliwość nasilenia się działań niepożądanych tych preparatów. b. Substytuty soli Ze względu na coraz większą świadomość społeczeństwa odnośnie ograniczania spożycia soli, coraz częściej sól kuchenna zastępowana jest substytutami zawierającymi w swoim składzie potas. Należy zachować szczególną ostrożność stosując substytuty soli kuchennej w przypadku chorych przyjmujących preparaty zmniejszające wydalanie potasu wraz z moczem oraz u osób z upośledzoną funkcją nerek. W przypadku zbyt wysokiego stężenia potasu we krwi u pacjenta może wystąpić niebezpieczny spadek ciśnienia krwi, akcji serca, a w przypadkach bardzo poważnych zatrzymanie akcji serca. Jeżeli pacjent stosuje preparaty diuretyczne oszczędzające potas lub inhibitory konwertazy angiotensyny, używanie jakichkolwiek substytutów soli zawierających potas należy uzgodnić z lekarzem, a także często kontrolować poziom potasu we krwi. c. Kofeina Spożywanie kofeiny w dużych dawkach dobowych przez pacjentów z nadciśnieniem tętniczym może wpływać niekorzystnie na kontrolę ciśnienia krwi u tych osób. Kofeina obecna jest w bardzo dużej ilości napojów bezalkoholowych, czekoladzie, kawie, herbacie i niektórych lekach OTC stosowanych w leczeniu bólu oraz w suplementach diety stosowanych wspomagająco w odchudzaniu oraz preparatach pobudzających. Każdego pacjenta należy informować o niepożądanym wpływie kofeiny na wartości ciśnienia tętniczego. 42

43 d. Alkohol Werapamil wchodzi w niebezpieczną interakcję z alkoholem, hamując eliminację etanolu z organizmu, a co za tym idzie zwiększając poziom alkoholu we krwi oraz wydłużając jego wpływ na organizm pacjenta. Nie tylko werapamil wchodzi w interakcje z etanolem, ale także beta-blokery, które w tym połączeniu mogą nasilać wpływ alkoholu na refleks i koordynację. Tabela 14. Skutki działania żywności na niektóre leki hipotensyjne wg Zaleceń ESH/ESC dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego 2007 rok 43

44 Tabela 15. Zalecenia dietetyczne w trakcie terapii lekami hipotensyjnymi wg Zaleceń ESH/ESC dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego 2007 rok Interakcje leków hipotensyjnych z lekami OTC a. Niesteroidowe leki przeciwzapalne Zażywanie NLPZ w trakcie terapii hipotensyjnej może przyczynić się do częściowego zmniejszenia skuteczności leków stosowanych w nadciśnieniu tętniczym. Duże znaczenie ma tutaj dawka i czas przyjmowania NLPZ. Im wyższa dawka leku i dłuższe leczenie NLPZ, tym bardziej prawdopodobne jest podwyższenie ciśnienia krwi. Najczęściej w interakcje z NLPZ wchodzą leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny, beta-blokery i blokery receptorów angiotensyny II. Natomiast antagoniści kanału wapniowego i działające ośrodkowo leki obniżające ciśnienie wykazują mniejszą tendencję do wchodzenia w tego typu reakcje. Pacjenci w podeszłym wieku oraz z niewydolnością serca mogą być bardziej wrażliwi na powyższe interakcje. Całkowity wzrost ciśnienia, wynikający ze wspólnego podania leków hipotensyjnych z NLPZ, zazwyczaj wynosi do 10 mmhg, jednak zachodząca interakcja może spowodować obniżenie skuteczności leczenia hipotensyjnego nawet o 50% oraz znieść ich pozytywny wpływ leków hipotensyjnych na serce. Regularne przyjmowanie NLPZ przez okres krótszy niż dwa tygodninie nie stwarza ryzyka powstania klinicznie istotnego wzrostu ciśnienia krwi. Ze względu, iż leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny, beta-blokery i inhibitory receptorów angiotensyny II wchodzą częściej w interakcje z NLPZ niż antagoniści kanału wapniowego i leki działające ośrodkowo, u pacjentów z nadciśnieniem 44