WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Transkrypt

1 Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia pracownik placówki Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY NA ROK SZKOLNY 2017/2018 (Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w poniższym formularzu) I. Dane identyfikacyjne kandydata Imię * Nazwisko * PESEL * Drugie imię W przypadku braku nr PESEL należy podać rodzaj, serię oraz nr innego dokumentu tożsamości: II. Lista placówek według preferowanej kolejności. Kandydat ma prawo wyboru 7 placówek według preferowanej kolejności. Wykaz burs publicznych prowadzonych przez Miasto Lublin Bursa Szkolna nr 1 Bursa Szkolna nr 2 Bursa Szkolna nr 3 Bursa Szkolna nr 5 Bursa Szkolna nr 6 Bursa Szkolna nr 7 Bursa Szkolna nr 8 Lp Nazwa bursy (kandydat zaznacza według preferowanej kolejności, na pierwszym miejscu bursę pierwszego wyboru) 1

2 III. Pozostałe informacje o kandydacie Adres zamieszkania kandydata Województwo * Ulica * Powiat * Nr budynku * Nr lokalu * Gmina * Kod pocztowy * Miejscowość* Poczta * Dane kontaktowe kandydata Telefon kontaktowy kontaktowy Dodatkowe informacje o kandydacie Orzeczenie o potrzebie Numer orzeczenia kształcenia specjalnego Istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym kandydata IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych Imię i nazwisko * Telefon kontaktowy Rodzic 1 (ojciec) Rodzic (matka) Adres zamieszkania Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Ulica * Nr budynku * Nr lokalu * Kod pocztowy * Poczta * 1 W nawiązaniu do art. 4 pkt. 19 ustawy Prawo Oświatowe, ilekroć w dalszej części dokumentu jest mowa bez bliższego określenia o rodzicach - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. 2

3 V. Kryteria przyjęcia W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie informacji. Kryteria Ustawowe Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) 1 (załącznik 1) Niepełnosprawność kandydata 2 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 3 niepełnoletniego. W przypadku kandydata pełnoletniego niepełnosprawność dziecka kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 4 niepełnoletniego. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 5 (dotyczy kandydata niepełnoletniego). W przypadku kandydata pełnoletniego niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (załącznik 2a) W przypadku kandydata pełnoletniego samotne wychowywanie dziecka przez kandydata 6 (załącznik 2b) Objęcie kandydata pieczą zastępczą 7 (dotyczy kandydata niepełnoletniego) 1 Rodzina wychowująca troje i więcej dzieci, przez dzieci pozostające na własnym utrzymaniu rozumie się dziecko w wieku do ukończenia 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku gdy dziecko uczy się lub studiuje. 2 W przypadku odpowiedzi kryterium należy udokumentować orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lubo stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r., poz i 1948). Dokumenty składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu dokumentu. Dokumenty mogą być także składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata lub pełnoletniego kandydata. 3 jak wyżej 4 jak wyżej 5 jak wyżej 6 w przypadku odpowiedzi kryterium należy udokumentować prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7 w przypadku odpowiedzi kryterium należy udokumentować - dokument potwierdzający objęcie kandydata pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575, 1583 i 1860.) 3

4 VI. Informacja o spełnianiu kryteriów podjętych uchwałą Nr 729/XXIX/2017 Rady Miasta Lublin z dnia 27 kwietnia 2017 r. w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznych placówek zapewniających opiekę i wychowanie uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania prowadzonych przez Miasto Lublin W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie informacji. Kryteria Gminne 1. Kandydat jest uczniem szkoły wchodzącej w skład zespołu szkół, w ramach którego funkcjonuje bursa 2. Wskazana bursa jest placówką pierwszego wyboru Kandydat kształci się w szkole dla młodzieży prowadzonej przez Miasto Lublin Kandydat jest uczniem lub został przyjęty do oddziału sportowego lub do oddziału mistrzostwa sportowego w szkole prowadzonej przez Miasto Lublin [załącznik 3] Odległość szkoły od miejsca zamieszkania kandydata powyżej 50 kilometrów [załącznik 4] Odległość szkoły od miejsca zamieszkania kandydata do 50 kilometrów [załącznik 4] Rodzina kandydata jest objęta w bieżącym roku kalendarzowym pomocą GOPS lub MOPS (MOPR) [załącznik 5] Rodzeństwo kandydata kontynuuje zamieszkanie w bursie, do której kandydat złożył wniosek [załącznik 6] 9. Kandydat rozpoczyna naukę w klasie pierwszej szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły ponadpodstawowej Kandydat jest mieszkańcem województwa lubelskiego 4

5 Kandydat został przyjęty w pierwszej kolejności do szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły ponadpodstawowej jako laureat konkursu lub olimpiady [załącznik 7] Kandydat ukończył z wyróżnieniem szkołę na bezpośrednio poprzedzającym etapie edukacyjnym [załącznik 8] Oświadczenie Oświadcza się, że (imię i nazwisko) jest kandydatem do/uczniem klasy.., szkoły:... VII. Oświadczenie dotyczące treści wniosku Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do placówki, będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki, w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w określonym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w placówce..... (podpis rodzica) (podpis rodzica) (podpis wychowanka pełnoletniego) VIII. Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) administratorem danych jest placówka, do dyrektora której kierowany jest niniejszy Wniosek. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) w związku z art. 149, 150, 155 i 160 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. roku Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59, ). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. roku Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59). Rodzic/kandydat pełnoletni ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji..... (podpis rodzica-ojciec) (podpis rodzica-matka) (podpis wychowanka pełnoletniego) 5

6 ., data: (miejscowość) IX. Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. zakwalifikowała kandydata (imię i nazwisko kandydata) do Bursy Szkolnej nr w Lublinie,.... (podpis członków komisji) (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia... X. Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. nie zakwalifikowała kandydata (imię i nazwisko kandydata) do mieszkania w bursach szkolnych prowadzonych przez Miasta Lublin..... (podpis członków komisji) (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia... 6

7 XI. Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. przyjęła kandydata do Bursy Szkolnej nr w Lublinie, (imię i nazwisko kandydata).... (podpis członków komisji) (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia... 7