Stawiamy czoła alergii pokarmowej

Transkrypt

1 Stawiamy czoła alergii pokarmowej Iwona Sakowska-Maliszewska Oddział Gastroenterologii Centrum Pediatrii Sosnowiec

2 Czy wiem jaka jest różnica między atopią a alergią?

3 Alergia (uczulenie, nadwrażliwość) Clemens Freiherr von Pirquet w 1906 roku Nadwrażliwa (zmieniona) reakcja organizmu na oddziaływanie różnych obcych substancji (działających od zewnątrz lub wewnątrz ustroju), określanych mianem alergenów. Alergia pokarmowa- uszkodzenie zjawiska tolerancji immunologicznej W reakcjach alergicznych uczestniczy układ immunologiczny: komórki: limfocyty eozynofile komórki tuczne (mastocyty) immunoglobuliny klasy E (IgE) immunoglobuliny klasy G (IgG)

4 Atopia atopos(grec.) = niezwykły, dziwny Genetycznie uwarunkowana reakcja (predyspozycja) polegająca na nieprawidłowej odpowiedzi (chorobowej) na doskonale tolerowane przez inne osoby substancje naturalne i nadprodukcji IgE (termin wprowadzony przez Coca i Cooke'a w 1923 r.)

5 Choroby atopowe to: Alergiczny nieżyt nosa Alergiczne zapalenie spojówek Astma atopowa Atopowe zapalenie skóry Pokrzywka alergiczna IgE-zależna alergia na pokarmy i leki Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych

6 ALERGIA a ATOPIA POPULACJA ALERGIA ATOPIA

7 Alergia pokarmowa Typ I - nadwrażliwość typu bezpośredniego IgE-zależna - 48% Typ II - reakcja cytotoksyczna - 6% Typ III - reakcja z udziałem kompleksów immunologicznych - 10% Typ IV - nadwrażliwość typu komórkowego - 18% 28% typ mieszany

8 Teoria przełomu alergicznego Objawy alergii pojawiają się po przekroczeniu pewnego "poziomu" aktywności immunologicznej, o którym decydują: * * * * * * predyspozycje genetyczne poziom narażenia na alergeny zdolności do produkcji IgE, IgG infekcje wirusowe przejściowy niedobór IgA zanieczyszczenie środowiska (palenie papierosów)

9 Udział czynnika genetycznego w rozwoju chorób alergicznych - ok.70% (obserwacja bliźniąt monozygotycznych) Udział czynników środowiskowych ok. 30%

10 Ryzyko wystąpienia alergii Choroby alergiczne w rodzinie Częstość alergii u potomstwa Brak 5-15% Jedno z rodziców 20-40% Matka i ojciec 40-60% Jednakowa manifestacja (ten sam rodzaj reakcji alergicznej) u obojga z rodziców 50-80% U jednego z rodzeństwa 25-35% Hamburger RN.,Nutr.Res.1992; Kjellman N.,Allergy,1982

11 Predyspozycja do atopii lub choroba atopowa matki pozostaje w większym związku z ryzykiem urodzenia dziecka atopowego niż atopia u ojca

12 Nadwrażliwość pokarmowa Alergia pokarmowa Alergia pokarmowa IgE-niezależna Nadwrażliwość pokarmowa niealergiczna Alergia pokarmowa IgE-zależna

13 Występowanie alergii pokarmowej: 6-8% dzieci w wieku < 4 r.ż. ~ 4% w wieku młodzieńczym 2-3% dorosłych 1,9-4,4% - alergia na białka mleka krowiego 1,5%- białka jaja kurzego 0,5%- orzechy ziemne

14 Przewód pokarmowy Stwórca każąc człowiekowi jeść, aby mógł żyć, na zachętę dał mu apetyt, a na nagrodę przyjemność JA Brillat-Savarin ( ) Usta Przełyk Wątroba Pęcherzyk żółciowy Jelito grube (wstępnica) odbytnica Żołądek Trzustka Jelito cienkie

15 Reakcje natychmiastowe IgE-zależne (w ciągu 2 godzin): Zespół alergii jamy ustnej Nudności, wymioty, bóle brzucha Biegunki Pokrzywka Wstrząs

16 Reakcje późne, zwykle IgE niezależne (>2godzin, dni): Przewlekłe zapalenie alegiczne przełyku, żołądka bóle brzucha, nudności, wymioty dwunastnicy, jelita cienkiego (enteropatia) okrężnicy, odbytnicy przewlekła biegunka, objawy zespołu złego wchłaniania bóle brzucha, przewlekła biegunka z krwią

17 Diagnostyka alergii pokarmowej Brak jednego, uniwersalnego, wysoko czułego, mało inwazyjnego i taniego badania w diagnostyce alergii pokarmowej. Wywiad Badanie przedmiotowe IgE całk./spec Punktowe i płatkowe testy skórne (mechanizmy IgE - niezależne Test eliminacji pokarmowej (7-14 dni) Prowokacyjna próba pokarmowa

18 Diagnostyka alergii pokarmowej Myślę, że wiem na co Pan choruje, ale zróbmy kilkanaście badań, bym mógł to Panu udowodnić

19 Powszechnie badamy poziom IgE całkowitej i poziom IgE specyficznej w kierunku pojedynczego alergenu pokarmowego a więc alergię IgE-zależną Ujemny wynik nie wyklucza alergii innego rodzaju Dzieci do 2rż za małe do testów skórnych punktowych i płatkowych

20 Alergeny pokarmowe to białka lub glikoproteiny U alergików wywołują immunologicznie uwarunkowaną nieprawidłową odpowiedź z nadprodukcją IgE lub niezwiązaną z IgE

21 Najsilniejsze alergeny: Białko mleka krowiego Białko jaja kurzego Orzeszki ziemne Ryby Cytrusy Mąka pszenna Znaczenie stopnia przetworzenia!!!

22 Czynniki wpływające na wystąpienie alergii: Dojrzałość błony śluzowej przewodu pokarmowego Sprawność fizjologicznej (prawidłowej) odpowiedzi immunologicznej błony śluzowej (obrona) Flora bakteryjna Kwasowość soku żołądkowego Aktywność enzymatyczna Stany patologiczne w obrębie błony śluzowej (infekcje - np.h.pylori) Karmienie naturalne lub sztuczne Antybiotykoterapia

23 Objawy alergii pokarmowej Wymioty, objawy refluksu żołądkowo-przełykowego

24 Objawy alergii pokarmowej Wymioty, objawy refluksu żołądkowo-przełykowego Biegunka

25 Objawy alergii pokarmowej Wymioty, objawy refluksu żołąkowo-przełykowego Biegunka Bóle brzucha, kolka niemowlęca

26 Objawy alergii pokarmowej Wymioty, objawy refluksu żołąkowo-przełykowego Biegunka Bóle brzucha, kolka niemowlęca Zmiany skórne wyprysk dziecięcy AZS

27 Atopowe zapalenie skóry-niemowlę

28 Objawy alergii pokarmowej Wymioty, objawy refluksu żołąkowoprzełykowego Biegunka Bóle brzucha, kolka niemowlęca Zmiany skórne wyprysk dziecięcy AZS pokrzywka

29 Objawy alergii pokarmowej: Wymioty, objawy refluksu żołąkowo-przełykowego Biegunka Bóle brzucha, kolka niemowlęca Zmiany skórne Objawy ze strony układu oddechowego

30 Objawy alergii pokarmowej: Wymioty, objawy refluksu żołąkowo-przełykowego Biegunka Bóle brzucha, kolka niemowlęca Zmiany skórne Objawy ze strony układu oddechowego Objawy ze strony układu nerwowego

31 Pamiętaj! Nadwrażliwość o charakterze alergicznym czy niealergicznym może dać objawy dotyczące całego organizmu, poszczególnych narządów lub ich części. Obie sytuacje kliniczne mogą być identyczne lub bardzo podobne Brak korelacji między ilością spożytego pokarmu a nasileniem objawów Z alergią pokarmową może współistnieć nadwrażliwość na aeroalergeny

32 Czy wszystkie zmiany skórne u noworodka i niemowlęcia to alergia?

33

34

35 Potówki

36

37 Erythema toxicum

38

39 Trądzik noworodkowy

40

41 Pieluszkowe zapalenie skóry

42

43 Ciemieniucha

44

45 Toczeń rumieniowaty po matce

46

47 Zmiany autoimmunologiczne

48 Czy alergię potrafimy leczyć? Czy istnieje profilaktyka alergii?

49 Istota działań leczniczych czy profilaktycznych w alergii to skuteczna eliminacja alergenu z posiłków osoby chorej lub narażonej przyczyna alergen przyczyna dieta eliminacyjna skutek choroba skutek poprawa

50 Leczenie Prawidłowo prowadzone działania leczniczo-profilaktyczne dają: całkowite ustąpienie objawów poprawę złagodzenie objawów ALE także niedopuszczenie do zmiany manifestacji tzw. marszu alergicznego

51 Wskazania do diety eliminacyjnej: PODEJRZENIE alergii pokarmowej LECZENIE NABYWANIE TOLERANCJI na pierwotnie szkodliwe pokarmy już rozpoznanej alergii

52 Czy po tej części jesteśmy gotowi do rozmowy z matką w oddziale noworodkowym? Do wizyty patronażowej? Do wstępnej porady dietetycznej?

53 Czy należy ciężarnej obciążonej atopią zalecić dietę eliminacyjną?

54 Nie wykazano ochronnego wpływu diety hipoalergicznej stosowanej przez kobietę ciężarną na wystąpienie objawów u dziecka Stosowanie diety w ciąży może być niekorzystne dla rozwoju płodu!

55 Rozmowa w oddziale noworodkowym Matka po porodzie wymaga rzetelnej informacji przy problemach pojawiających się w pierwszych godzinach życia dziecka I typ -Labilna emocjonalnie, zmęczona, z nadmiernym bagażem książkowych wiadomości wyolbrzymia obserwacje, przerysowuje, wpada w panikę II typ -Nieprzygotowana do macierzyństwa bagatelizuje zjawiska, lęk przed problemami przykrywa wesołkowatością lub tupetem III typ -Wieloródka, z życiowym doświadczeniem, czasem bardzo dobrym, może nieświadomie powielać błędy IV typ.. V typ..

56 Rozmowy cd Wywiad co do chorób w rodzinie, w tym alergicznych niezależnie od stopnia zawansowania i manifestacji klinicznej Ocenić stopień przygotowania i stopień przekonania do karmienia piersią nawet jeśli konieczna będzie dieta eliminacyjna Poinformować, że słaby przyrost masy ciała, nadmierne ulewania, zmiany skórne przedłużające się, nie poddające się zabiegom higienicznym, zbyt duża ilość wodnistych stolców, domieszka krwi i śluzu w pierwszych tygodniach po opuszczeniu oddziału położniczego wymagają konsultacji z lekarzem

57 Zalecenia: Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania wystąpieniu, ale i rozwojowi alergii pokarmowej jest karmienie niemowlęcia piersią Ostrożna dieta jeśli brak objawów W czasie karmienia piersią powinno się unikać przetworzonej żywności konserwowanej chemicznie oraz zawierającej dodatki sztucznych aromatów czy barwników. Dieta hypoalergiczna, eliminacyjna, jeśli obciążenie atopią duże

58 Wizyta patronażowa: Wywiad ciążowo-porodowy Pierwsze dni życia dziecka: chęć do ssania, reakcja na pokarm, ulewania/wymioty, stolce, skóra, rytm dobowy snu Wywiad rodzinny: choroby przewlekłe w tym alergie (jakiekolwiek!!!), czy rodzice dziecka mieli w swoim dzieciństwie dietę eliminacyjną Ogląd noworodka: żywotność, skóra, przyrost masy ciała, tor oddychania

59 Czy należy zalecać matce karmiącej dietę coraz bardziej eliminacyjną w przypadku uporczywych objawów alergicznych u dziecka?

60 Dieta eliminacyjna hipoalergiczna, nawet restrykcyjna dla matki karmiącej ma medyczną i społeczną akceptację Matka eliminuje ze swojej diety: mleko i jego przetwory jaja kurze ryby wołowinę i cielęcinę orzeszki ziemne ALE!!! Każde białko pokarmowe może zapoczątkować reakcję alergiczną

61 Zalecenia wg Vandenplasa dieta eliminująca BMK 2-4 tyg poprawa ponowne wprowadzenie BMK do diety nawrót objawów powrót do diety brak poprawy zakończyć dietę rozważyć inne rozpoznanie

62 Jaką dawkę preparatu wapnia (Ca) zalecam matce na diecie bezmlecznej?

63 Każda kobieta karmiąca, na diecie eliminującej BMK, musi stosować 1000mg Ca / 24 godz. najlepiej w 3 dawkach podzielonych

64 Leczenie ehf hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy w połączeniu z karmieniem naturalnym jako podstawowe żywienie niemowlęcia z alergią na BMK od początku i po zakończeniu karmienia naturalnego NIE KRÓCEJ NIŻ 6 MIESIĘCY

65 AA mieszanki aminokwasowe Przy braku poprawy na ehf (10% dzieci) U dzieci z alergią wieloważną można rozważyć od początku

66 przed dietą po diecie

67 Leczenie Ocena nabywania tolerancji na wybrane pokarmy powinna być dokonywana: u dzieci < 3 r.ż. co 6 miesięcy u dzieci >3 r.ż. co 12 miesięcy

68 Większość dzieci z udowodnioną alergią na białka mleka krowiego nabywa tolerancji na to białko ok. 3 r.ż (głównie ci, u których za objawy odpowiadają mechanizmy IgEniezależne U dzieci z alergią na białka mleka krowiego zależną od IgE proces alergiczny utrzymuje się dłużej; często u tych dzieci rozwija się alergia na inne pokarmy lub alergeny powietrznopochodne

69 HA Niski stopień hydrolizy w przypadku zapobiegania objawom alergii w niskim stopniu ryzyka przy niemożności karmienia naturalnego

70 SOJA 10-15% dzieci uczulonych na BMK ma alergię na soję! Fityniany, glin i fitoestrogeny w mieszankach sojowych - objawy niepożądane Zalecane: U dzieci odmawiających picia hydrolizatów (ehf) W przypadkach niealergicznych nietolerancji pokarmowych Nie podawać < 6 miesiąca życia

71 MLEKO KOZIE

72 Leczenie w przyszłości Rekombinowane humanizowane monowalentne przeciwciała anty- IgE Omalizumab (łączy się z wolną IgE, nie łączy się z komórką tuczną)

73 Profilaktyka

74

75 Dynamika składu ekosystemu flory bakteryjnej Bezpośrednio po urodzeniu-przewód pokarmowy jałowy 1-2 doba życia flora z pochwy, kanału rodnego i przewodu pokarmowego matki Escherichia coli 3-4 doba coraz więcej z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium 7 doba 99% flory jelita grubego stanowią Bifidobacterium 1 rż ostateczna kolonizacja jelit, niezmienna przez całe życie

76 Czy mleko matki jest jałowe?

77 Z mleka matki wyizolowano bakterie probiotyczne Lactobacillus fermentum CECT5716

78 Mikroflora jelitowa Negatywny wpływ Korzystny wpływ Bacteroides Eubacterium Lactobacillus Bifidobacterium Clostridium Veillonella Staphylococcus Proteus Pseud. aeruginosa Escherichia coli Enterobacteria

79 Czynniki modyfikujące Ostateczny skład zależy od czynników:: czynników: Niekorzystnych: antybiotyki wiek długotrwały głód choroby niektóre inne formy terapii interakcje miedzy bakteriami

80

81 Czynniki modyfikujące Ostateczny skład zależy od czynników:: czynników: Niekorzystnych: antybiotyki wiek długotrwały głód choroby niektóre inne formy terapii interakcje miedzy bakteriami Korzystnych: wprowadzenie do przewodu pokarmowego pożądanych gatunków bakterii- probiotyków i substancji ułatwiających ich wzrastanie prebiotyków

82 Profilaktyka to preparaty lub produkty zawierające wystarczającą ilość żywych, ściśle zdefiniowanych drobnoustrojów, które wpływają na poprawę równowagi mikroflory określonego obszaru organizmu gospodarza i dzięki temu wywierają korzystny efekt zdrowotny. Probiotyki Am.J.Clin.Nutr.,2001 Schrezenmeir,

83 Profilaktyka Probiotyki wpływają na hamowanie procesów gnilnych konkurują o receptory lub przyleganie do komórek nabłonkowych wytwarzają związki o działaniu przeciwdrobnoustrojowym współzawodniczą o składniki odżywcze uczestniczą w procesie trawienia pokarmów modyfikują receptory dla toksyn bakteryjnych modulują odpowiedź immunologiczną

84 Drobnoustroje probiotyczne to przede wszystkim produkujące kwas mlekowy bakterie z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium L.acidophilus L.rhamnosus L.fermentum hered. L.GG L.plantarum 299 L.casei L.delbrueckii L.reuterii B.bifidum B.longum B.breve B.animalis B.infantis B.adolescentis

85 Profilaktyka o Prebiotyki to nie podlegające trawieniu składniki pożywienia, które ulegając fermentacji bakteryjnej sprzyjają namnażaniu się korzystnej mikroflory jelitowej

86 Mechanizm działania prebiotyków działanie antybakteryjne immunomodulacja/bakteriocyny Bifidobakterie SCFA prebiotyk Lactobacilli biodostępność Ca,Mg enterohormony indeks działanie antykarcinogenne motoryka glikemiczny

87 Profilaktyka Prebiotyki to FOS i GOS tj frukto- i galaktooligosacharydy Oligosacharydy o działaniu prebiotycznym znajdują się w roślinach strączkowych, produktach zbożowych i niektórych warzywach (np. w cykorii, cebuli, karczochach). Oligosacharydy znajdują się także w dość znacznych ilościach (1,85 g/100 g pokarmu) w pokarmie kobiecym, zwłaszcza w pierwszym tygodniu laktacji, co ma sprzyjać m. in. rozwojowi korzystnej mikroflory u noworodka

88 Profilaktyka - prebiotyki oligosacharydy pochodne fruktozy: inulina oligofruktoza fruktooligosacharydy (laktuloza) pochodne galaktozy: galaktooligosacharydy

89 Profilaktyka Synbiotyki to produkty zawierające w swoim składzie probiotyki i prebiotyki probiotyk + synbiotyk prebiotyk

90 Mówca powinien wyczerpać temat nie słuchacza. Winston Churchill Dziękuję za uwagę.