ZWIAZEK HARCERSTWA POLSKIEGO POLISH SCOUTING ASSOCIATION IN CANADA SZCZEP DUNAJEC HAMILTON

Transkrypt

1 ZWIAZEK HARCERSTWA POLSKIEGO POLISH SCOUTING ASSOCIATION IN CANADA SZCZEP DUNAJEC HAMILTON 7 Burnham Place, Stoney Creek, ON, L8J 2G2 Namiestnik.Wedrownikow@gmail.com OBOZ WEDROWNICZY KASZUBY 2015 Szczep Dunajec, razem z namiestnikiem wedrownikow przy hufcow Pieniny i Karpaty, organizuje 2-tygodniowy zlaz wedrowniczy pod namiotami/szalasami na terenie w okolicy Kaszuby. TERMIN OBOZU WEDROWNEGO Od soboty 4-go lipca do soboty18-go lipca, b.r. wlacznie: dwa tygodnie. UCZESTNICTWO W obozie biora udzial wedrownicy z Komendy Choragwi Harcerzy w Kanandzie ktorzy naleza oraz aktywnie uczeszczaja w zajeciach wedrowniczych i ktorzy uczeszczali regularnie na zbiorkach podczas roku harcerskiego Uczestnicy musza miec ukonczone 16 lat i brali udzial conajmniej na 2 obozach harcerskich i jednej 2-dniowej wedrowce. Uczestnicy musza umiec plywac. Kandydaci na oboz musza byc zatwierdzeni przez Szczepowego/Hufcowego. OPLATY Za dwa tygodnie oplata wynosi $ od uczestnika + $ zywnosc (razem $625.00). Oplata pokrywa nastepujace wydatki: Pokrycie za ekwipunek ogolnie biwakowy t.z. materialy programowe, wynajecie canoes, oplaty za uzywanie terenu prowincialnego oraz inne wydatki na cele calosci zlazu Obozowka 'T-shirt' Kazdy uczestnik/patrol jest odpowiedzialy za wyposarzenie biwakowe (oprocz powyzej wymienionego sprzetu biwakowego). TRANSPORT - ZALACZNIK Transport grupowy nie jest planowy dla uczestnikow obozu jesli jest potrzeba na transport prosze sie zglosic do swoich jednostek do ktorych wedrownik jest przydzielony o mozliwosci grupowego transportu na Kaszuby. NIE JEST GWARANTOWANE ZE TAKI TRANSPORT BEDZIE MOZLIWOSCIA. UBEZPIECZENIE i OPIEKA LEKARSKA Kazdy uczestnik musi miec wlasne pokrycie szpitalne i miec przy sobie "Personal Health Card - ONTARIO". Uczestnicy poza Ontario musza miec przy sobie UDOWODNIONE wlasne ubezpieczenie lekarskie ktore bedzie wazne w Ontario na termin obozu. W czasie obozu, gdzie mozliwe, bedzie zapewniona opieka lekarska przy Stanicy "Karpaty", a pelna opieka szpitalna znajduje sie w bliskim miasteczku Barry's Bay.

2 PERSONALNY FORMULASZ O STANU ZDROWIA Zalaczona forme (Emergency/Personal Health Form) podpisana przez rodzicow nalezy przeslac ze zgloszeniem. Wedrownik bez Emergency/ Personal Health Form nie bedzie przyjety na oboz. WEST NILE VIRUS Ze wzgledu na West Nile Virus wszyscy wedrownicy beda musieli miec i uzywac plyny przeciw komarom oraz miec odpowiednie ubranie (n.p. koszule z dlugimi rekawami i dlugie spodnie na wycieczki). Na ogniska i inne wieczorne zajecia harcerze beda nosili dlugie mundurowe spodnie oraz kurtke z kapturem. REGULAMIN NA ZLAZ Wszytkich uczestnikow zlazu obowiazuje bezwzgledne przestrzeganie przepisow i regulaminow, n.p.. Prawa Harcerskiego, Regulaminu Bezpieczenstwa, Regulamin Zachowania sie Uczestnikow, oraz wszelkich innych zarzadzen Komendy Obozu. Za nieprzestrzeganie powyzszych, uczestnik moze byc wydalony z obozu, o czym rodzice beda powiadomieni i obciazeni dodatkowymi kosztami transportu do miejsca zamieszkania. DEKLARACJA UCZESTNIKA, RODZICOW/OPIEKUNOW Zalaczena forma "Waiver/Release of Liability" musi byc podpisana przez uczestnika oraz rodzicow lub opiekunow uczestnika obozu. Prosze o uwazne przeczytanie tego dokumentu. Wedrownik nie bedzie przyjety na oboz jezeli dokument nie bedzie podpisany. EKWIPUNEK ZLAZOWY Patrz zalacznik. Przypominam wszystkim uczestnikom zeby zaznajomili sie z przepisowym mundurem harcerskim! KAZDY WEDROWNIK JEST ODPOWIEDZIALNY ZA PERSONALNY EKWIPUNEK BIWAKOWY ZGLOSZENIA i OPLATY ZLAZOWE Wypelnione formularze zgloszeniowe wraz z pelna oplata nalezy przeslac na adres: c/o Dh. Piotr Wozniak, phm 7 Burnham Place Stoney Creek, ON, L8J 2G2 Czeki i przekazy pieniezne nalezy wystawic tylko na konto: PSA-ZHP - SZCZEP DUNAJEC TERMIN ZGLOSZEN Zgloszenia wraz z pelna oplata musza byc otrzymane do dnia 1-go czerwca, 2015r. Zglosznia oraz oplaty nie beda przyjete po tym terminie. Zgloszenia beda przyjete 1 st come 1 st serve basis. Jest ograniczona ilosc uczestnikow. Komenda zlaz rezerwuje prawo nie przyjecia zgloszen w ich zakresie. ODWOLANIE ZGLOSZENIA W razie odwolania przez rodzicow lub uczestnika przyjetego zgloszenia na zlaz po 1-go czerwca 2015r., koszty administracyjne w wysokosci $ beda obciagniete od zwrotu oplaty za oboz.

3 DOJAZD NA KASZUBY Z TORONTO: 1. Hwy. 401 east do zjazdu na Hwy. 35/115 (kierunek Peterborough) 2. Trzymac sie Hwy. 115; objazd miasta Peterborough Hwy. 7 (kierunek Ottawa) 3. Zjechac z Hwy. 7 w lewo na Hwy. 134, potem w prawo na Hwy. 28 (kierunek Bancroft) 4. W Bancroft skrecic na Hwy 62 North (kierunek Barry's Bay) 5. Tuz za wioska "Combermere", Hwy. 62 przecina rzeke Madawaska. Skrecic w prawo tuz za rzeka przy znaku Kaszuby - Old Barry's Bay Road. 6. Spotykamy sie na ternie Dunajec przy jeziorze Wadsworth nie pozniej niz 12:00 w sobote 4-go lipca 2015r. 7. Oboz sie koncy przed 12:00 w sobote 18-go lipca 2015r. CZAS WOLNY NIE BEDZIE ZADNEGO CZASU WOLNEGO PODCZAS TERMINU OBOZU PROGRAM Planowany program zlazu obejmuje 6-dniowy biwak na canoe po rzece Madawaska oraz 6-cio dniowy biwak ladowy w okolicy Kaszub w Ontario. Program zlazu jest ogolnie wedrowny i oboz wedrownikow nie bedzie nocowac w tym samym miejscu wiecej niz dwa noclegi. Komenda Obozu rezerwuje mozliwosc zmiany planowanego programu bez powiadomienia. Po 1-go crzerwca 2015 program bedzie ustalony i potwierdzony rejestrowanym uczestnikom przez . INFORMACJE Wszelkie pytania dotyczace obozu wedrownikow Komedy Choragwi Harcerzy w Kanadzie nalezy kierowac do Dh. Piotra Wozniaka, phm, pod adres Namiestnik.Wedrownikow@gmail.com. Do zobaczenia na obozie! CZUWAJ! Piotr Wozniak, phm. Namiestnik Wedrownikow przy Hufcow Pieniny i Karpaty (Ontario)

4 ZWIAZEK HARCERSTWA POLSKIEGO Polish Scouting Association in Canada Permission Form / Pozwolenie Szczep Dunajec Oboz Wedrowny 2015 Participant s Name: Stopień: Date of Birth (M/D/Y): Health Card Number Participant s Home Address: City: Province: Postal Code: Home Phone: Parent(s)/Guardian Names: Mother s Work/Mobile Phone: Father s Work /Mobile Phone: Contact address: Emergency Contact Name: Emergency Contact Number: (other than parent(s)/guardian listed above) Relationship to participant: PERMISSION / POZWOLENIE I give permission for to take part in the Oboz Wedrowny Szczepu Dunajec (participant s Name & Surname) taking place from July 4, 2015 to July 18, 2015 at Teren Szczepu Dunajec Wadsworth Lake, Kaszuby; Algonquin Provincial Park and the Upper to Middle Madawaska River Provincial Parks, Ontario. Description of activities involved: Sleeping in tents at different locations over 2 weeks; intensive hiking (100km+ over 6-7 days); swimming in lakes/rivers; intensive canoeing including swift water (130km+ over 6-7 days); playing sports; building campfires; individually cooking food on camp stoves; using tools; using/constructing latrines; bivouacking (constructing makeshift overnight shelters). Risks may include extreme weather conditions; potential for exposure to flora/fauna including noxious plants (e.g. poison ivy, hog weed), insects that may carry disease (e.g. lyme, west nile), and large mammals (e.g. bears, moose). Spanie w namiotach na trasie biwaku, wycieczki bardzo intensiwne do lasu przez 6-7 dni, plywanie w jeziorze/rzece, intensywne splywy na kanu, zajecia sportowe, budowa i udzial w ogniskach, gotowanie przy wlasnej kuchni polowej, uzycie narzedzi, uzycie/kopanie wlasnych latryn, spanie w szalasach na biwakach po za terenem obozu. Jest mozliwosc extrymalnej pogody i napotkanie niebezpiecznych zwierzet, roslin, lub owadow. Permission is given to take part in all activities, except for: I release and agree to indemnify and hold harmless the Polish Scouting Association, its units, members and volunteers from any liability concerning my Participant child s involvement in approved scouting activities. I understand that photographs may be taken during this scouting activity by the organizers, and the resulting images may be used in the Association s brochures and promotional materials including the Association s websites, without further notice to me, and I consent to such use of the photos. I understand that, in the event my child is sent home due to a violation of the standards of conduct, I will bear all costs of the transport home and I acknowledge that I will receive no reimbursement of scouting or activity fees. Parent s/guardian s signature: Date: Parent s/guardian s name (please print): ********************************************************************************************************** By signing below, I agree to abide by all rules, regulations and procedures and standards of conduct as prescribed by the Polish Scouting Association and its units. Participant s signature: Date:

5 PARTICIPANT S NAME: EVENT & DATE: ALLERGIES / ASTHMA List any allergies such as food, insect stings, drugs, etc. Clearly explain asthma symptoms. If reaction is severe, please make certain that the severity of the reaction is clearly indicated. If more space is required to explain the medical concern, please attach the explanation on a separate piece of paper. Allergy/Asthma Rate Severity Specific Type of Reaction Usual Treatment mild severe DIETARY RESTRICTIONS List any foods the participant should not eat for medical reasons. If foods are life threatening, explain the symptoms. MEDICAL CONDITIONS Please check off any life threatening conditions, physical limitations or any other concerns which might affect participation in the program. Epilepsy yes no Fainting Spells yes no Diabetes yes no Digestive Upsets yes no Migraine Headaches yes no Sleepwalking yes no Bleeding Disorder yes no Chronic Ear, Nose, Throat Infections yes no Urinary Infections yes no Nosebleeds yes no Medic Alert Information yes no Bed Wetting yes no Medic Alert For: Other Details for usual treatment: MEDICATION (information for day or overnight trips) The medication being carried by the participant will be monitored by an Instructor: Name of Medication Dosage Method of Administration Reason Self* Medicating? * Self indicates the participant is in possession of the medication. If necessary, may Tylenol be administered to relieve minor discomfort? YES NO Has the participant received a Tetanus shot within the last 10 yrs? YES NO Date of last Tetanus shot CONSENT/POZWOLENIE REGARDING (PARTICIPANT S NAME): In the event that medical care is required, I understand that every effort will be made to contact me. I acknowledge that in the case of an emergency, medical treatment may be sought by an Instructor and/or provided by health care practitioners without my consent. I hereby authorize the Scouting Instructors to secure such medical advice and services as may be required for the health and safety of myself or my child (or ward). I agree to accept financial responsibility in excess of the benefits allowed by my Provincial Health Plan. W wypadku potrzeby uzyskania opieki medycznej, rozumiem ze Instruktorzy/Druzynowi prowadzacy zajecia doloza wszelkich mozliwych staran by sie ze mna skontaktowac. Rozumiem ze w sytuacjach naglych interwencja medyczna moze nastapic bez mojego pozwolenia. Upowazniam osoby prowadzace harcerskie zajecia do zasiegniecia potrzebnej opieki medycznej dla zapewnienia zdrowia i bezpieczenstwa mojego lub mojego dziecka (czy mojego podopiecznego). Przyjmuje odpowiedzialnosc finansowa za koszty nie pokryte przez rzadowy plan zdrowia. Signature of Participant (or parent/guardian if participant is under 18 years of age) Date Note: The signature of a physician is only required for a participant with a life threatening medical condition. Physician s Name: Physician s Telephone Number: Signature of Physician: Date:

6 ZLAZ WEDROWNICZY - AKCJA LETNIA 2015 KASZUBY, ONTARIO -- LIPIEC 4-18, 2015 Imie i Nazwisko Kraj Urodzenia Stopien Poziom Plywanie (Swim Badge) & First Aid Qual: Przynaleznosc Organizacyjna: Choragiew Szczep Funkcja w druzynie Adres Uczestnika: Data Urodzenia Obywatelstwo Rok Przyrzeczenia Hufiec Druzyna rok miesiac dzien Numer Ulica Miasto Prowincja kod Pocztowy Telefony: Domowy W Pracy Adres Elektroniczy ( ) Adres Rodzicow/Opiekunow w czasie trwania kursu/zlazu: Imie i Naziwko Adres Telefony: numer ulica miasto Prowincja kod pocztowy Domowy W Pracy W razie wypadku zawiadomic: Imie i Nazwisko Telefon

7 Adres Zezwolenie/opinia Szczepowego/Hufcowego Podpis Szczepowego/Hufcowego Data Rozmiar Obozowki Administracja S L Zgloszenie M XL Waiver/Zrzeczenie Formularz Zdrowia

8 PERSONAL INFORMATION POLISH SCOUTING ASSOCIATION IN CANADA INC. EMERGENCY/ PERSONAL HEALTH FORM Participant's Name: Participant's Address: Participant's Telephone: Birth Date: Surname Given Name Year Month Day No. Street Apt No. City Province Postal Code Mother's/Guardian's Name: Mother's or Guardian's Address: (if different from Above) Telephone Father's/Guardian's Name: Father's or Guardian's Address: (if different from Above) Telephone home work home work EMERGENCY TELEPHONE NUMBERS Family Doctor's Name: Telephone: RELATIVE OR PERSON TO BE NOTIFIED IF PARENTS CANNOT BE REACHED Name: Relation to Participant: Surname HEALTH INSURANCE Ontario Health Card Number: OR Other Hospital Insurance: ALLERGIES / ASTHMA Given Name (name & numbers) Home Telephone: Business Telephone: List any allergies such as food, insect stings, drugs, etc. Clearly explain asthma symptoms. If reaction is severe, please make certain that the severity of the reaction is clearly indicated. If more space is required to explain the medical concern, attach the explanation on a separate piece of paper. Allergy/Asthma Rate Severity Specific Type of Reaction Usual Treatment

9 mild severe DIETARY RESTRICTIONS List any foods the participant should not eat for medical reasons. If foods are life threatening, explain the symptoms. MEDICAL CONDITIONS Please check off any life threatening conditions, physical limitations or any other concerns which might affect participation in the program. Please give details of usual treatment. Epilepsy yes no Fainting Spells yes no Diabetes yes no Digestive Upsets yes no Migraine Headaches yes no Sleepwalking yes no Bleeding Disorder yes no Chronic Ear, Nose, Throat Infections yes no Urinary Infections yes no Nosebleeds yes no Medic Alert Information yes no Bed Wetting yes no Medic Alert For: Details for usual treatment: Other MEDICATION (information for day or overnight trips) The medication being carried by the participant will be monitored by an Instructor: Method of Name of Medication Dosage Administration Reason Self* Medicating?

10 * Self indicates the participant is in possession of the medication. If necessary, may Tylenol be administered to relieve minor discomfort? Has the participant received a Tetanus shot within the last 10 yrs? LIMITATIONS/PARTICIPATION Please explain any limitations or other concerns which might affect participation in the program (program includes long distance hiking w/full packs,canoe trekking and other physically challenging activities): yes/no yes/no Date of last Tetanus shot CONSENT/POZWOLENIE In the event that medical care is required, I understand that every effort will be made to contact me. I acknowledge that in the case of an emergency, medical treatment may be sought by an Instructor and/or provided by health care practitioners without my consent. I hereby authorize the Scouting Instructors to secure such medical advice and services as may be required for the health and safety of myself or my child (or ward). I agree to accept financial responsibility in excess of the benefits allowed by my Provincial Health Plan. W wypadku potrzeby uzyskania opieki medycznej, rozumiem ze Instructorzy/Druzynowi prowadzacy zajecia doloza wszelkich mozliwych staran by sie ze mna skontaktowac. Rozumiem ze w sytuacjach naglych interwencja medyczna moze nastapic bez mojego pozwolenia. Upowazniam osoby prowadzace harcerskie zajecia do zasiegniecia potrzebnej opieki medycznej dla zapewnienia zdrowia i bezpieczenstwa mojego lub mojego dziecka (czy mojego podopiecznego). Przyjmuje odpowiedzialnosc finansowa za koszty nie pokryte przez rzadowy plan zdrowia. Signature of Participant (or parent/guardian if applicant is under 18 years of age) Date Note: The signature of a physician is only required for a participant with a life threatening medical condition. Signature of Physician Physician's Telephone Number