ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO POLISH SCOUTING ASSOCIATION (UK) Okręg Wielkobrytyjski Komenda Harcerzy Hufiec Gdynia

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO POLISH SCOUTING ASSOCIATION (UK) Okręg Wielkobrytyjski Komenda Harcerzy Hufiec Gdynia"

Laura Sowa
8 lat temu
Przeglądów:

1 ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO POLISH SCOUTING ASSOCIATION (UK) Okręg Wielkobrytyjski Komenda Harcerzy Hufiec Gdynia FORMY DO WYPEŁNIA I ZWRÓCENIA ZE ZGŁOSZEM FORMS TO BE COMPLETED & RETURNED WITH APPLICATION þ ý Zgłoszenie na kolonię razem z zaliczką lub w całości konto POLISH SCOUTING ASSOCIATION GDYNIA KOLONIA Zaświadczenie lekarskie Zamówienie T-shirts i Sweatshirts Koszulka Kolonijna Formularz zdrowotny Ubezpieczenie harcerskie razem z zapłatą Konto POLISH SCOUTING ASSOCIATION GDYNIA ZBIORKI Imię i nazwisko zucha: 2015

całości konto POLISH SCOUTING ASSOCIATION GDYNIA KOLONIA Zaświadczenie lekarskie Zamówienie T-shirts i Sweatshirts Koszulka

2 1. ZGŁOSZE NA KOLONIĘ HUFCA GDYNIA Ja Adres: 26 lipca sierpnia (imię i nazwisko ojca lub matki) Tel: Tel. w nagłych wypadkach: Zgłaszam syna/córkę: Data urodzenia:.... Prosimy zaznaczyć czy dziecko będzie jechało razem z nami do Penrhos i z powrotem: Do Penrhos tak / nie Do Manchesteru : tak / nie WPłACAM: 50 zaliczka lub 200 w całości Czek na Konto POLISH SCOUTING ASSOCIATION GDYNIA KOLONIA Przelew bankowy Natwest Sort : Ac/no Imie zucha :.. Imie i nazwisko osoby płacącej :.. Nie przymujemy gotówki Data:... Podpis ojca/matki:......

... Prosimy zaznaczyć czy dziecko będzie jechało razem z nami do Penrhos i z powrotem: Do Penrhos 26.07.15 tak / nie Do Manchesteru 08.

3 2. JED Z NASTĘPUJĄCYCH ZAŚWIADCZEŃ MUSI BYĆ WYPEŁNIONE Doctors Certification This is to certify that... is physically fit to take part in a Cub-scouts indoor camp. (name of child) Date:... Doctor s signature: Oświadczenie Stwierdzam, że dziecko nie było badane przez lekarza przed wyjazdem na Kolonię i ponoszę pełną odpowiedzialność za stan jego/jej zdrowia. W wypadku choroby na Kolonii, proszę o poinformowanie mnie telefonicznie lub listownie na adres: Data:... Podpis ojca/matki:......

..... Oświadczenie Stwierdzam, że dziecko nie było badane przez lekarza przed wyjazdem na Kolonię i ponoszę pełną

4 3. ZAMÓWIE - T-Shirts i Sweatshirts Każdy uczestnik Kolonii musi mieć: 1. T-shirt mundurową zuchową Hufca Gdynia 2. Sweatshirt mundurową zuchową Hufca Gdynia Proszę o wypełnienie poniższych informacji Wiek T-shirt mundurową zuchową Hufca Gdynia Ilość koszulek o / Rozmiar S M L XL XXL Koszt: 7 do 10 Zapłatę prosimy załączyć z formularzem konto POLISH SCOUTING ASSOCIATION GDYNIA KOLONIA Sweatshirt mundurową zuchową Hufca Gdynia Wiek Ilość sweatshirt o / Rozmiar S M L XL XXL Koszt: 10 do 15 Zapłatę prosimy załączyć wraz z formularzem konto POLISH SCOUTING ASSOCIATION GDYNIA KOLONIA 4. ZAMÓWIE - koszulka kolonijna Podczas Kolonii uczestnicy otrzymają koszulkę kolonijną. Koszt wliczony w opłatę za Kolonię. KOSZULKA KOLONIJNA Wiek / Rozmiar S M L XL XXL

8 8 10 10 10 10 10 Koszt: 7 do 10 Zapłatę prosimy załączyć z formularzem konto POLISH SCOUTING ASSOCIATION GDYNIA KOLONIA Sweatshirt mundurową zuchową Hufca Gdynia Wiek Ilość sweatshirt o / Rozmiar

5 5. HEALTH CHECK LIST FORMULARZ ZDROWOTNY Please provide the following details and circle the appropriate responses: Prosimy podać poniższe informacje i otoczyć należyte odpowiedzi: Zuch Date of birth Data urodzenia Name & address of GP Imię, nazwisko i adres lekarza Tel emergency nagłe wypadki Tel: Has your child had any of the following:- (Czy dziecko cierpi na poniższe schorzenia:-) Asthma Astma/dusznica Fits (epilepsy) or fainting Konwulsje (epilepsja) lub utrata przytomności Severe headaches or migraine Silne bóle głowy lub migrena Diabetes Cukrzyca Allergies to known drugs or medication Uczulenie na znane leki Other illness or disability Inne schorzenia lub ograniczenia Contact with contagious diseases or infections in the last four weeks Czy dziecko miało kontakt z zaraźliwymi chorobami w ciągu ostatnich czterech tygodni? Has your child received any vaccination against Tetanus in the last 5 years? Czy dziecko otrzymało szczepionkę przeciwko tężcowi w ciągu ostatnich 5 lat? Is your child receiving any medical treatment from your Family Doctor or Hospital? (Dosages) Czy dziecko otrzymuje lekarstwa od rodzinnego lekarza lub ze szpitala? (Dawka) DETAILS (SZCZEGÓŁY)

Astma/dusznica Fits (epilepsy) or fainting Konwulsje (epilepsja) lub utrata przytomności Severe headaches or migraine Silne bóle głowy lub migrena Diabetes Cukrzyca Allergies to known drugs or

6 Has your child been given specific advice to follow in emergencies? Czy dziecko otrzymało szczególne zlecenia w razie nagłych wypadków? Is there anything else of which we need to be aware? Czy jest cokolwiek innego, nie wymienionego powyżej o czym powinniśmy wiedzieć? Allergies (Alergie) DETAILS (SZCZEGÓŁY) Dairy (Mleczne produkty) Material (e.g. latex) Substancje (np. lateks) Peanuts (Orzechy ziemne) Juices (Soki) Insect bites (Ugryzienia owadów) Plasters (Plastry) Creams/ointments (Kremy/maści) Other (Inne) Your child (Czy dziecko ) DETAILS (SZCZEGÓŁY) Can swim Umie pływać Needs arm bands Potrzebuje nadmuchiwane skrzydełka do pływania Owns armbands Posiada nadmuchiwane skrzydełka do pływania Needs lifting at night Musi być przytulone w środku nocy Wets itself at night (please do not be embarrassed the mattress needs to be protected) Moczy się w nocy (prosimy się nie wstydzić trzeba zabezpieczyć materac) Needs a protective bed sheet Potrzebuje prześcieradło ochronne na materac

lateks) Peanuts (Orzechy ziemne) Juices (Soki) Insect bites (Ugryzienia owadów) Plasters (Plastry) Creams/ointments (Kremy/maści) Other (Inne) Your child (Czy dziecko ) DETAILS (SZCZEGÓŁY) Can swim

7 Brought own protective bed sheet Przywiozło własne prześcieradło ochronne na materac Prone to sunburn Łatwo parzy się na słońcu Travel sickness Cierpi na nudności w czasie podróży Has nightmares Ma koszmary nocne Sleepwalks Chodzi w nocy / lunatykuje Vegetarian Jest wegetarianinem Vegan Jest weganem Holy Communion Przystępuje do Komunii świętej Permit to take photographs Pozwala na wykonywanie zdęć Other Inne I agree for my son/daughter to receive medical treatment as considered necessary by the medical profession. Zgadzam się żeby mój syn/moja córka był(a) leczony/leczona wedle zleceń lekarskich. Antihistamine cream/ tablets Maść/tabletki antyhistaminowe Prescribed medicine Lekarstwa na receptę Anaesthetic Środki znieczulające / narkoza SIGNED PODPIS NAME IMIĘ i NAZWISKO DATE DATA

wykonywanie zdęć Other Inne I agree for my son/daughter to receive medical treatment as considered necessary by the medical profession.

8 6. UBEZPIECZE HARCERSKIE OPŁATA ORGANIZACYJNA I UBEZPIECZE NA ZAJĘCIACH HARCERSKICH składki organizacyjne ZHP dla zuchów i harcerzy, włącznie z ubezpieczeniem od stycznia do grudnia, wynoszą Ubezpieczenie pokrywa udział we wszystkich zajęciach harcerskich w ciągu roku, łącznie z dłuższymi akcjami, np. kolonie i obozy. Polisa ubezpieczeniowa jest załatwiona centralnie przez ZHP Okręg Wielkobrytyjski i pokrywa zarejestrowane zuchy, harcerki i harcerzy. Udział w zajęciach harcerskich jest dozwolony tylko zarejestrowanym uczestnikom. FORMULARZ REJESTRACYJNY 2015 Imiona: Nazwisko: Data urodzenia: Załączam osobny czek na Konto POLISH SCOUTING ASSOCIATION GDYNIA ZBIORKI Przelew bankowy Natwest Sort : Ac/no Podpis.. data

Polisa ubezpieczeniowa jest załatwiona centralnie przez ZHP Okręg Wielkobrytyjski i pokrywa zarejestrowane zuchy, harcerki i harcerzy.

Podobne dokumenty

Związek Harcerstwa Polskiego Okręg Wielka Brytania. Polish Scouting Association UK National Council. Kolonia Zuchowa 23/07-05/

Związek Harcerstwa Polskiego Okręg Wielka Brytania Polish Scouting Association UK National Council HUFIEC GDYNIA Kolonia Zuchowa 23/07-05/08 2017 Parental Declaration and Medical Form for overnight camp