ODKRYJ SWIAT EXPLORE THE WORLD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ODKRYJ SWIAT EXPLORE THE WORLD"

Daria Czyż
8 lat temu
Przeglądów:

1 ODKRYJ SWIAT EXPLORE THE WORLD REJESTRACJA NA ROK HARCERSKI 2015/2016

2 ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO P.G.K. Chorągiew Harcerzy Kanada Hufiec Pieniny SZCZEP WODNY POPRAD REGULAMIN MUNDUROWY BERET LILIJKA HUSTA SKUWKA SZNUR NASZYWKI - Kan. Flaga - Choragiew Harcerzy - Orzeł KOSZULA PAGONY CZARNY PAS SPODNIE SKARPETY CZARNE BUTY OBOZUWKA (t-shirt) IMIE I NAZWISKO DRUZYNA DRUZYNOWY PODPIS DRUZYNOWEGO DATA INSPEKCJI NOTATY

3 Imie i Nazwisko POLISH SCOUTING ASSOCIATION IN CANADA (ONTARIO) INC. Waiver/Release of Liability Oswiadczenie o Zrzeczeniu sie Roszczen w Razie Uszkodzenia Ciala Uczestnika Programu Harcerskim Scouting meetings have been organized by Szczepy "Poprad" in the area of Burlington, Ontario. This form MUST be signed by a parent or guardian of each participant enrolling in the scounting programme. Szczep Wodny Poprad organizuje zajecie harcerskie w Burlington. Niniejszy dokument MUSI byc podpisany przez rodzicow lub opiekunow kazdego z uczestnikow. Inherent Risk/Ryzyko Nieodlacznie Zwiazane z Obozowaniem Some scouting activities involve physical demands and inherent risks, which are beyond the control of the Polish Scouting Association Inc. In spite of precautions and supervision of activities by trained counselors, falls, camping accidents and other incidents may occur and cause injury. Participants must assume the risks and dangers. Udzial w programie harcerskim wymaga od kazdego uczestnika sprawnosci fizycznej. Jednakze, w czasie trwania zbiorek, nie mozna calkowicie wyeliminowac ryzyka uszkodzenia ciala. Pomino ostroznosci oraz nadzorowania czynnosci przez doswiadczonych wodzow, w czasie zajec harcerskich zdarzaja sie roznego rodzaju wypadki, zranienia, urazy, ktore pozostaja poza kontrola organizatorow zajecia i ZHP. Uczestnicy ponosza odpowiedzialnosc za niebezpieczenstwa wynikajace z brania udzialu w programie. Participant s Code of Conduct/Regulamin: Zachowania sie Uczestnikow The Polish Scouting Association in Canada (Ontario) Inc. has developed a Participant's Code of Conduct which we require each participant to know and obey : Each participant shall respect the authority of the counselors and demonstrate a willingness to co-operate at all times to ensure the physical or mental well-being of other participants and counselors. Persistent opposition to authority, habitual neglect of duty, willful destruction of property, the use of profane or improper language or conduct injurious to the moral tone of the program will result in loss of the privilege to participate in the scouting activities. If I do not meet these expectations prior to the camp/activities I will not be allowed to participate in the program. If I do not meet these expectations while taking part in the programme, my parents will be notified and I will be sent home at their expense. Zwiazek Harcerstwa Polskiego w Kanadzie przygotowal Regulamin Zachowania sie Uczestnikow ktory obowiazuje kazdego uczestnika: Kazdy uczestnik jest zobowiazany respektowac autorytet komendy/rady Szczepu oraz demonstrowac chec wspolpracy w kazdym momencie w celu zagwarantowania fizycznej i psychicznej pomyslnosci wszystkich uczestnikow i czlonkow komendy/rady. Uporczywe przeciwstawianie sie wladzy, notoryczne zaniedbywanie sie w obowiazkach, rozmyslne niszczenie mienia prywatnego lub obozowego, uzywanie przeklenstw lub niestosownego jezyka oraz zachowywanie sie w sposob szkodliwy dla moralnej atmosfery programu spowoduje utrate przewileju uczestniczenia z programu. Harcerz nierespektujacy powyzszych regul pod czas zbiorek, nie zostanie dopuszczony do uczestnictwa w dalszym programie. Harcerz nieprzestrzegajacy Regulaminu podczas zajeciu musi byc swiadomy, ze

Burlington, Ontario. This form MUST be signed by a parent or guardian of each participant enrolling in the scounting programme. Szczep Wodny Poprad organizuje zajecie harcerskie w Burlington.

4 jego rodzice/opiekunowie zostana powiadomieni o niestosownym zachowaniu, a on sam zostanie odeslany do domu na koszt rodzicow. Acknowledgement/Potwierdzenie I have read and understand this waiver and release of liability form. Oswiadczam, ze przeczytalem i zrozumialem powyzsze formularz zrzeczenia sie i zwolnienia od roszczen. Date/Data: Signature of Parent(Guardian)/ Podpis rodzicow(opiekunow): Signature of Participant/Podpis uczestnika: Permission/Pozwolenie I give my son permission to participate in the Polish Scouting Association (Ontario) Inc. s programme run by Szczepy "Poprad" between September 1, 2015 and September 1, 2016 in Burlington, Ontario and surrounding areas. I give permission for my son to participate in all programme activities with the exception of those I have listed in the Emergency/Personal Health Form. In the event my son is sent home due to a violation of the Participant s Code of Conduct, I will bear all costs of the transport home and I acknowledge that I will receive no reimbursement of scouting fees. Oswiadczam ze pozwalam mojemu synowi uczestniczyc w programie harcerskim zorganizowanym przez Zwiazek Harcerstwa Polskiego, Szczep Wodny Poprad od 1-go Wrzesznia, 2015 do 1-go Wrzesnia, Oswiadczam, ze pozwalam mojemu synowi uczestniczyc we wszystkich zajeciach harcerskich oprocz tych ktore wymienilem/am na Personalnym Formularzu Stanu Zdrowia. W przypadku gdy moj syn zostanie odeslany do domu za nieprzestrzeganie Regulaminu Zachowania sie, zobowiazuje sie do pokrycia kosztow transportu do domu oraz przyjmuje do wiadomosci ze nie otrzymam zwrotu skladek lub oplat. Date/Data: Signature of Parent(Guardian)/Podpis rodzicow(opiekunow): Parental Responsibilities/Zobowiazanie Rodzicow Zobowiazuje sie do wszelkiej pomocy (wycieczki, kominki itp ) w pracy spolecznej dla dobra organizacji harcerskiej w Burlington. I as a parent, agree to volunteer my services in any way required (trips, kominki etc ) and work hand in hand with the Polish Scouting Organization in Burlington. Date/Data: Signature of Parent(Guardian)/Podpis rodzicow(opiekunow):

Oswiadczam, ze przeczytalem i zrozumialem powyzsze formularz zrzeczenia sie i zwolnienia od roszczen.

5 ver. 4.2/97 POLISH SCOUTING ASSOCIATION IN CANADA (ONTARIO) INCORPORATED SZCZEP WODNY POPRAD - EMERGENCY/ PERSONAL HEALTH FORM PERSONAL INFORMATION Participant's Name: Birth Date: Surname Given Name Year Month Day Participant's Address: No. Street Apt No. City Province Postal Code Participant's Telephone: Mother's or Guardian's Name: Home Telephone: Business Telephone: Surname Given Name Father's or Guardian's Name: Home Telephone: Business Telephone: address: Surname Given Name Participant's address EMERGENCY TELEPHONE NUMBERS Family Doctor's Name: Telephone: RELATIVE OR PERSON TO BE NOTIFIED IF PARENTS CANNOT BE REACHED Home Telephone: Name: Business Telephone: Relation to Participant: Surname Given Name HEALTH INSURANCE Ontario Health Card Number: OR Other Hospital Insurance: (name & numbers) Participant's Name as it appears on Card: ALLERGIES / ASTHMA List any allergies such as food, insect stings, drugs, etc. Clearly explain asthma symptoms. If reaction is severe, please make certain that the severity of the reaction is clearly indicated. If more space is required to explain the medical concern, attach the explanation on a separate piece of paper. Allergy/Asthma Rate Severity Specific Type of Reaction Usual Treatment mild severe DIETARY RESTRICTIONS List any foods the participant should not eat for medical reasons. If foods are life threatening, explain the symptoms.

Month Day Participant's Address: No. Street Apt No.

6 MEDICAL CONDITIONS Please check off any life threatening conditions, physical limitations or any other concerns which might affect participation in the program. Please give details of usual treatment. Epilepsy yes no Fainting Spells yes no Diabetes yes no Digestive Upsets yes no Migraine Headaches yes no Sleepwalking yes no Bleeding Disorder yes no Chronic Ear, Nose, Throat Infections yes no Urinary Infections yes no Nosebleeds yes no Medic Alert Information yes no Bed Wetting yes no Medic Alert For: Other Details for usual treatment: MEDICATION The medication being carried by the participant will be monitored by a Scout Leader: Method of Name of Medication Dosage Administration Reason Self* Medicating? * Self indicates the participant is in possession of the medication. If necessary, may Tylenol be administered to relieve minor discomfort? yes/no Has the participant received a Tetanus shot within the last 10 yrs? yes/no Date of last Tetanus shot LIMITATIONS/PARTICIPATION Please explain any limitations or other concerns which might affect participation in the program: CONSENT/POZWOLENIE In the event that medical care is required, I understand that every effort will be made to contact me. I acknowledge that in the case of an emergency, medical treatment may be sought by a Scout Leader and/or provided by health care practitioners without my consent. I hereby authorize the Camp Leaders to secure such medical advice and services as may be required for the health and safety of myself or my child (or ward). I agree to accept financial responsibility in excess of the benefits allowed by my Provincial Health Plan. W wypadku potrzeby uzyskania opieki medycznej, rozumiem ze organizatorzy/prowadzacy programu harcerskiego doloza wszelkich mozliwych staran by sie ze mna skontaktowac. Rozumiem ze w sytuacjach naglych interwencja medyczna moze nastapic bez mojego pozwolenia. Upowazniam osoby prowadzace harcerskiego programu do zasiegniecia potrzebnej opieki medycznej dla zapewnienia zdrowia i bezpieczenstwa mojego lub mojego dziecka (czy mojego/ej podopiecznego/ej). Przyjmuje odpowiedzialnosc finansowa za koszty niepokryte przez rzadowy plan zdrowia. Signature of Participant (or parent/guardian if applicant is under 18 years of age) Date Note: The signature of a physician is only required for a participant with a life threatening medical condition. Signature of Physician Physician's Telephone Number

Urinary Infections yes no Nosebleeds yes no Medic Alert Information yes no Bed Wetting yes no Medic Alert For: Other Details for usual treatment: MEDICATION The medication being carried by the

Podobne dokumenty

Kurs Zastepowych 2014 2015

Kurs Zastepowych 2014 2015 GDZIE I KIEDY Hufec Karpaty" i Pieniny organizują kurs zastepowych w Woodland Trails Scout Camp (mapka załączona) w budynku Elmview Lodge. Kurs jest dla tych w wieku 10+ i dla