UŻYTECZNE INFORMACJE DLA PROGRAMU JUNIOR

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "UŻYTECZNE INFORMACJE DLA PROGRAMU JUNIOR"

Transkrypt

1 UŻYTECZNE INFORMACJE DLA PROGRAMU JUNIOR Przyjazd/Wyjazd Rejestracja odbywa się w hali (czerwiec sierpień) lub w recepcji dla juniorów (wrzesień maj) Akademii IMG Wszyscy studenci powinni się tam zgłosić w momencie przybycia. Rejestracja odbywa się w niedziele od godziny 11 rano. Rejestracja w niedzielę obowiązuje zarówno studentów stacjonarnych jak i eksternistycznych. W momencie rejestracji każdy student otrzymuje dzienny plan zajęć. Studentom stacjonarnym przydzielany jest pokój. Bilety lotnicze, paszporty, gotówkę oraz ważne dokumenty należy przekazać do przechowania na czas pobytu. Spotkanie organizacyjne odbywa się po obiedzie w niedzielny wieczór. W trakcie spotkania omawiane są wszelkie zasady i przepisy. Obowiązkowe wyrejestrowanie odbywa się w sobotę do godziny 12:00 w południe. Do tego czasu wszyscy studenci stacjonarni muszą wyrejestrować się z akademików, chyba że kontynuują program w następnym tygodniu. Studenci mogą przechować swój bagaż i rzeczy w wyznaczonej strefie punktu wyrejestrowania do czasu wyjazdu. Rzeczy, które warto przywieźć. Poniższa lista przedmiotów oparta została na jednotygodniowym pobycie w Akademii. Studenci pozostający na dłuższy czas powinni dostosować ją do długości pobytu par szortów/spódniczek Buty do biegania krem do opalania/lotion 8-10 par skarpetek strój kąpielowy przedmioty higieny osobistej 8-10 par koszulek/topów ręczniki plażowe/kąpielowe* kłudka znaczki/papeteria budzik worek na pranie prześcieradła dwuosobowe* lekka kurtka dzbanek na wodę poszewka na poduszkę* karta telef. na zamiejscowe * Prosimy zauważyć że Akademia nie zapewnia pościeli ani ręczników Każdy student powinien przywieźć swoje z domu. Akademia IMG nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek zagubione lub skradzione przedmioty lub ubrania. Zalecamy by nie przywozić drogich lub zbędnych przedmiotów. Prosimy oznaczyć wszelkie ubrania i sprzęty nazwiskiem właściciela. Strój oficjalny nie jest wymagany. Wszelkie zajęcia poza sportowe wymagać będą wyłącznie nieformalnego ubioru. Bollettieri Campus th Street West Bradenton, Florida Sprzedaż/Rezerwacja : Fax: Front Desk/Transport: s.com 1

2 Zakwaterowanie Studenci stacjonarni zamieszkują apartamenty z 3 sypialniami i 2 łazienkami. Każdy apartament mieści do 10 studentów. Apartamenty posiadają wspólny living room z lodówką oraz klimatyzację. Czasami studenci kwaterowani są poza campusem kilka minut drogi od Akademii. Lokalizacja ta jest w pełni nadzorowana a transport zapewniony jest przez Akademię. Posiłki posiłki bufetowe oferowane są w jadalni dla juniorów W celu otrzymania posiłku Studenci muszą okazać swój identyfikator (wystawiany przy rejestracji) Lunch oferowany jest wszystkim studentom eksternistycznym. Dodatkowe posiłki można nabyć w recepcji juniorów. Telefon/Fax W każdym apartamencie dostępny jest telefon do użytku studentów. Zalecamy by zaraz po przybyciu studenci zadzwonili do domu i przekazali rodzinie swój numer pokoju, numer łóżka oraz numer telefonu z wewnętrznym. Studenci posiadają skrzynki głosowe i można im pozostawić wiadomość. Rozmowy zamiejscowe i zagraniczne wykonywać można bezpośrednio z pokoju, o ile student użyje karty telefonicznej, kredytowej lub dzwoni na rachunek odbiorcy. W sytuacji awaryjnej należy dzwonić na centralę Akademii IMG Po godzinach (23:00 do 7:00), można zostawić wiadomość u ochrony Akademii IMG, która skontaktuje się z Państwa synem/córką i pomoże im bezzwłocznie skontaktować się z Państwem. Studenci mogą otrzymywać faksy pod numerem Poczta Prosimy wysyłać pocztę dla studentów na poniższy adres: Imię i Nazwisko studenta c/o IMG Academies th Street West Bradenton, FL Studenci mogą odbierać i nadawać pocztę w biurze pocztowym w wywieszonych godzinach pracy. Zaleca się przywiezienie własnych znaczków i papeterii. Niektóre artykuły tego rodzaju dostępne są w sprzedaży. Pranie i Pościel Studenci korzystać mogą z usług pralniczych. Godziny zbiórki prania wywieszone są w recepcji. Pranie jest zbierane, prane, suszone, składane i zwracane w ciągu 24 godzin. Usługa ta jest płatna w momencie oddawanie do prania. Poduszka, koc i mata na materac są dostarczane. Studenci powinni przywieźć dwuosobowe prześcieradła, poszwy i ręczniki. Wszystkie przedmioty przywiezione do Akademii IMG powinny być podpisane niezmazywalnym pisakiem. 2

3 Wydawanie Pieniędzy Każdy student może otworzyć konto osobiste płacąc gotówką, czekiem lub kartę kredytową. Jeżeli użyto karty, należy wypełnić formularz Transportation / Student Bank Form. Bazując na dotychczasowych doświadczeniach oceniamy że suma 100$ na tydzień wystarcza na osobiste wydatki. Dodatkowe pieniądze można zdeponować w dowolnym momencie. Pieniądze można pobrać z banku w wyznaczonych godzinach pracy banku. Nie ma wyjątków od tych godzin. Przed wyjazdem studenci powinni wybrać resztę pieniędzy z konta. Jeżeli student nie wybierze pieniędzy, na jego adres domowy wysłany zostanie czek. Akademie IMG nie ponoszą odpowiedzialności za żadne pieniądze, które nie zostały zdeponowane na koncie osobistym. Sklep Pro Shop Dla wygody dorosłych i młodszych gości, koło basenu pływackiego mieści się sklep Pro Shop. Sklep Pro Shop jest w pełni wyposażony w towar sygnowany logiem Akademii IMG. Sklep Pro Shop oferuje najnowocześniejszy sprzęt treningowy dla każdej dyscypliny sportowej oferowanej w Akademii. Dostępne produkty dostarczane są przez sponsorów Akademii takich jak Gatorade, Polo, Fila, Reebok, Nike, Titleist, Footjoy, Rawlings, Prince, Gamma i Oakley. Dostępne są również podręczniki techniczne, filmy video, podręczniki dietetyczne oraz samodoskonalenia. Studenci mogą dokonywać zakupów na swoje konto studenckie lub kredyt, jeżeli został wypełniony i złożony formularz Transportation / Student Bank Form Instrukcja Międzynarodowego Przelewu Telegraficznego Przelew telegraficzny na: Wachovia ABA # Numer Swift: PNBP US 33 Adres Banku: th Street West Bradenton, Florida Konto kredytowe: # Nazwa: IMG Academies LLP ** UWAGA: UPEWNIJ SIĘ ŻE NA PRZELEWIE WIDNIEJE NAZWISKO UCZESTNIKA. ** Uczestnicy Pełnowymiarowi: Wysyłając pieniądze przelewem telegraficznym prosimy podawać rozbicie depozytu na czesne, depozyt zabezpieczający, opiekę medyczną, opłatę turniejową oraz depozyt na wydatki osobiste. Wysyłający ponosi wszelkie opłaty bankowe naliczane przez wszystkie kanały bankowe. Suma kredytu na twoim koncie Bollettieri Inc., d/b/a IMG Academies to dokładna suma w dolarach otrzymana z banku. 3

4 Dodatkowe Zajęcia Wszystkie zajęcia są nadzorowane, mogą to być wycieczki na plażę, do centrum handlowego, kina, parków rozrywki (Busch Gardens, Disney World, Universal Studios itd.). Opłata za obóz nie obejmuje kosztów tych zajęć oraz związanych z nimi opłat za transport. Opłaty te pobierane są z konta osobistego studenta lub opłacane gotówką przed wyjazdem. 4

5 DOJAZD DO AKADEMII IMG: Samochodem Dojazd z Południa Autostradą 41: Z Sarasoty, jedź Aut. 41 do 53ej Zachodniej Alei i skręć w lewo. Jedź do 34ej Zachodniej Ulicy i skręć w lewo. Jedź do następnych świateł (szkoła Bayshore High School) a wjazd do Akademii IMG będzie po prawej stronie. Dojazd z Południa Autostradą I-75: Zjedź Zjazdem 217 B (stary zjazd 41 B) i jedź na zachód Drogą Stanową 70 przez około 20 minut. Jedź do 34ej Zachodniej Ulicy i skręć w lewo. Jedź do następnych świateł (szkoła Bayshore High School) a wjazd do Akademii IMG będzie po prawej stronie. Dojazd z Północy Autostradą 41: Do Bradenton, trzymaj się Aut. 41 do 53ej Zachodniej Alei i skręć w prawo. Jedź do 34ej Zachodniej Ulicy i skręć w lewo. Jedź do następnych świateł (szkoła Bayshore High School) a wjazd do Akademii IMG będzie po prawej stronie. Dojazd z Północy Autostradą I-75: Zjedź Zjazdem 217 (stary zjazd 41) i jedź na zachód Drogą Stanową 70 przez około 20 minut. Jedź do 34ej Zachodniej Ulicy i skręć w lewo. Jedź do następnych świateł (szkoła Bayshore High School) a wjazd do Akademii IMG będzie po prawej stronie. Dojazd z Lotniska Sarasota/Bradenton: Skręć w prawo z wyjazdu z lotniska w aleję University Parkway. Skręć w prawo w Północną Aut. Krajową nr 41 (Tamiami Trail). Tamiami Trail przechodzi w 14tą Zachodnią Ulicę. Skręć w lewo w 53cią Zachodnią Aleję. Skręć w lewo w 34tą Zachodnią Ulicę. Skręć w prawo na pierwszych światłach. Tam mieści się główny wjazd do Akademii IMG. Dojazd z Międzynarodowego Portu Lotniczego Tampa: Jedź Połudn. Szosą Międzyst. I-275 przez Most Sunshine Skyway Bridge aż do Połudn. Szosy Międzyst. I-75. Jedź Połudn. Szosą Międzyst. I-75 aż do Zjazdu 217 (stary zjazd 41) (Droga Stanowa 70), podróżuj na zachód Drogą Stanową 70 (przechodzi w Aleję 53cią). Dalej około dziesięć mil do 34ej Zachodniej Ulicy. Skręć w lewo w 34tą Zachodnią Ulicę. Na pierwszych światłach skręć w prawo, Tam mieści się główny wjazd do Akademii IMG. Drogą Powietrzną Dojazd na i z Lotniska Sarasota/Bradenton kosztuje 13$ w jedną stronę (jedna do trzech osób). Dojazd do i z Międzynarodowego Portu Lotniczego Tampa kosztuje 75$ za osobę w jedną stronę. Istnieje dodatkowa opłata w wysokości 30$ w jedną stronę za odbiór nieletnich studentów podróżujących samotnie. Jeżeli Państwa dziecko podróżuje jako nieletnia osoba bez opiekuna, prosimy o wykazanie tego na formularzu dojazdowym lub powiadomienie nas odpowiednio wcześnie. Prosimy zwrócić uwagę na to że jeżeli kierowca będzie musiał czekać na odlot z lotniska Sarasota/Bradenton z osobą nieletnią dłużej niż dwie godziny, zostanie doliczona dodatkowa opłata w wysokości 30$ za godzinę. Autobusem Dworzec Autobusowy linii Greyhound mieści się w centrum Bradenton, około 15 minut od Akademii IMG. Dojazd na i z Dworca Autobusowego Greyhound kosztuje 13$ w jedną stronę (jedna do trzech osób). Uwaga: Prosimy o potwierdzenie sposobu dojazdu z wyprzedzeniem co najmniej 48 godzinnym, pisemnie, telefonicznie lub faksem. Prosimy bezzwłocznie informować nasz Dział Transportu o wszelkich zmianach pod numerem Ceny mogą ulec zmianie. W celu potwierdzenia ceny prosimy kontaktować się z naszym Działem Transportu pod numerem

6 Parkowanie Wszyscy studenci dojeżdżający własnoręcznie do Akademii muszą po przybyciu otrzymać z centrum operacyjnego (brama frontowa) zezwolenie na parkowanie. Student zostanie skierowany do odpowiedniej strefy parkowania. Zaparkowanie w nieprawidłowej strefie pociągnie za sobą konieczność odholowania pojazdu. Studentom stacjonarnym nie wolno używać własnych pojazdów gdy biorą udział w jakimkolwiek z naszych programów zakwaterowania. Student powinien przekazać kluczyki do przechowania w sejfie menadżera. Studenci mogą je odebrać przy wyrejestrowywaniu się z Akademii. Ubezpieczenie Opłata nie uwzględnia żadnego rodzaju ubezpieczenia osobistego, medycznego czy też ubezpieczenia mienia. Każdy student ma obowiązek okazania potwierdzenia ubezpieczenia zdrowotnego. Formularze Student Health Form (O Stanie Zdrowia), Consent for Treatment (Zgody na Leczenie) oraz Insurance Coverage Information (Informacji o Zakresie Ubezpieczenia) są obowiązkowe i muszą zostać dostarczone do Akademii IMG przed udziałem w jakimkolwiek programie sportowym. Zasady Dotyczące Pogody W przypadku deszczu lub innej niesprzyjającej pogody, programy sportowe mogą zostać skrócone. Nie stosuje się żadnego rodzaju refundowania kosztów ani zniżek. WAŻNY KOMUNIKAT DLA RODZICÓW Wszystkie załączniki muszą zostać wypełnione w całości i dostarczone do Akademii IMG przed przyjazdem. ŻADEN STUDENT NIE ZOSTANIE DOPUSZCZONY DO UDZIAŁU W JAKIEJKOLWIEK CZĘŚCI PROGRAMU SPORTOWEGO PRZED WYPEŁNIENIEM WSZYSTKICH FORMULARZY. NIE BĘDZIE ŻADNYCH ULG ANI ZWROTU KOSZTÓW ZA CZAS STRACONY Z PODOWU NIEWYPEŁNIENIA WSZYSTKICH FORMULARZY. Do państwa użytku oddaliśmy formularz medyczny. Jakkolwiek dozwolona jest kopia dowolnego formularza medycznego zawierającego wymagane informacje, podpisana przez licencjonowanego lekarza, zakładając że w momencie rezerwacji nie upłynął 1 rok czasu od momentu jej podpisania.

7 ZGODA NA LECZENIE ŻADEN STUDENT NIE ZOSTANIE ZAREJESTROWANY BEZ DOKŁADNEGO WYPEŁNIENIA I PODPISANIA ZGODY NA LECZENIE ORAZ FORMULARZA O STANIE ZDROWIA. Niniejszym potwierdzam nadanie pracownikom administracji Akademii IMG prawa Ja, (Nazwisko Rodzica lub Opiekuna) (Nazwisko Dziecka) do działania w moim imieniu na rzecz wszelkiej opieki medycznej, leczenia (włącznie z immunizacją), oraz przepisywania leków koniecznych lub zalecanych z medycznego punktu widzenia by podtrzymać życie, zdrowie oraz dobre samopoczucie mojego dziecka. Włączając w to, ale nie ograniczając się do pierwszej pomoc, zapobieganie i leczenie urazów, leczenia uzupełniającego, leków sprzedawanych bez recepty zatwierdzonych przez lekarza gdy dziecko nie odbędzie osobistej wizyty u lekarza. Niniejsza zgoda na leczenie obejmuje podpisywanie i wypełnianie: (1) prawnej zgody na leczenie; (2) konsultacje; (3) badania w razie nagłego wypadku; (4) zgody na hospitalizację; (5) anestezję; (6) opiekę dentystyczną; oraz (7) leczenie lub zabiegi chirurgiczne uznane za konieczne przez odpowiedni personel medyczny. Data: Podpis Rodzica: (Wymagany) Imię i Nazwisko dziecka: Adres: Numery telefonów*: Domowy ( ) Służbowy ( ) Fax ( ) Adres *Proszę podać kod kraju i kod miasta w przypadku kontaktu poza USA. INFORMACJA O UBEZPIECZENIU* *Uwaga: W większości przypadków opłaty medyczne zostaną ściągnięte z Państwa karty kredytowej Firma Ubezpieczeniowa Rodzaj lub Nr Ubezpieczenia: Nazwisko Ubezpieczonego: Stosunek prawny do uczestnika: Adres Firmy Ubezpieczeniowej: Osobista Informacja Medyczna Prosimy o podanie niżej wszelkich informacji medycznych (t.j. alergiczna reakcja na pewne leki), o których powinien wiedzieć lekarz przystępując do leczenia Państwa dziecka. Jeżeli dziecko przyjmuje obecnie leki, prosimy o podanie szczegułów w formularzu Student Health Form. Studenci zobowiązani będą omówić wszelkie stosowanie leków ze Służbami Medycznymi, w celu ustalenia godzin ich przyjmowania oraz sposobów zaopatrzenia. Informacja o Karcie Kredytowej Niniejszym autoryzuję użycie mojej karty kredytowej bez wcześniejszego potwierdzenia w celu pokrycia kosztów medycznych. Visa MasterCard Amex Numer Karty: Data Ważności: Nazwisko na karcie: Podpis: Prosimy o dostarczenie wszystkich formularzy do: Pocztą: IMG Academies th Street West Bradenton, FL Attention: Guest Relations Fax: Formularz A

8 Imię i Nazwisko studenta: Data Przyjazdu: INFORMACJA O PRZYJEŹDZIE I WYJEŹDZIE Transport / Bank Studenta Data Wyjazdu: Potrzebny Odbiór z Lotniska? Tak Nie Miejsce Przybycia: Czas: Linia Lotnicza: Nr lotu: Miejsce Wylotu: Czas: Linia Lotnicza: Nr lotu: Podróż jako os. nieletnia bez opieki? (Wył. wiek 8-15) Tak Nie UWAGA: Linie Continental Airlines wymagają by wszystkie dzieci w wieku i poniżej 15 lat podróżowały jako os. nieletnia bez opiekuna. Akademia IMG powinna otrzymać Państwa informacje dot. podróży jak najszybciej lecz nie później niż na dwa (2) tygodnie przed przyjazdem. Jeżeli w państwa planie podróży dokonano zmian w ostatniej chwili, prosimy o kontakt z Akademią IMG pod nr. (941) ZAJĘCIA POZAOBOZOWE Moje dziecko otrzymuje pozwolenie na udział we wszystkich obozowych/pozaobozowych nadzorowanych zajęciach. Moje dziecko nie otrzymuje pozwolenia na udział we wszystkich obozowych/pozaobozowych nadzorowanych zajęciach. FUNDUSZE STUDENTÓW Każdy student powinien podać w dokumentacji numer karty kredytowej niezależnie od sposobu płatności. Karta ta zostanie użyta do pokrycia kosztów następujących pozycji. Konto na Wydatki Osobiste Jako usługa dla naszych obozowiczów oferujemy konto bankowe na osobiste wydatki. Pieniądze można deponować na tym koncie w gotówce, czekiem, (wystawionym na amerykański Bank), kartą kredytową (5% prowizji) lub przekazem pieniężnym. Studenci mogą codziennie wypłacać pieniądze z tego konta (w wyznaczonych godzinach pracy banku), co pozwala na noszenie przy sobie tylko niezbędnej ilości gotówki. Jeżeli stan tego konta będzie ujemny, odpowiednia suma wraz prowizją zostanie zciągnięta z Państwa karty. Uwaga: Akademia IMG nie ponosi odpowiedzialności za żadne pieniądze nie zdeponowane na tym koncie. Autoryzuję Akademie IMG do obciążenia mojej karty sumą US $ _, w celu zdeponowania jej na koncie osobistych wydatków mojego dziecka w momencie jego/jej przybycia do Akademii IMG. Jestem świadomy/a że wszelkie gotówkowe transakcje zaliczkowe obciążone są 5% bezzwrotną prowizją. Pro Shop pieniądze wydawane na zakupy w sklepie Pro Shop mogą być ujmowane z konta wydatków osobistych studenta. Za wszelkie zakupy dokonane w sklepie Pro Shop, za które nie zapłacono gotówką ani czekami podróżnymi zostanie automatycznie obciążona Państwa karta kredytowa. ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ RODZICÓW A NIE AKADEMII IMG JEST POINFORMOWANIE DZIECKA O SPOSOBIE PŁATNOŚCI (tzn. na Konto Wydatków Osobistych czy podaną Kartę Kredytową) JAKI MA STOSOWAĆ W SKLEPIE PRO SHOP. Sklep Pro Shop NIE zwraca pieniędzy z powodu zbyt dużych obciążeń. Niszczenie Mienia Obozowicze, którzy dopuszczą się zniszczenia mienia obozowego zostaną obciążeni za wyrządzone szkody. Pracownicy dokonują codziennej inspekcji stanu mienia. Jeżeli stwierdzono zniszczenie mienia a pracownicy nie są w stanie określić kto lub co spowodowało zniszczenie, na cały pokój zostanie nałożona opłata karna, która zostanie rozbita proporcjonalnie pomiędzy lokatorami. Sumą tą zostanie obciążona podana w dokumentacji karta kredytowa. Koszty Medyczne w przypadku gdy dziecko nie posiada wystarczających funduszy na swoim koncie osobistym, Państwa karta kredytowa zostanie obciążona wszelkimi koniecznymi kosztami opieki medycznej. (Patrz formularz Consent for Treatment <Zgoda na Leczenie>) Czesne / Przedłużenie Pobytu Państwa karta zostanie użyta w przypadku gdy Państwa dziecko postanowi przedłużyć pobyt i nie będzie posiadało innej formy zapłaty w momencie rezerwacji. Lekcje Prywatne - Państwa karta zostanie użyta w przypadku, gdy Państwa dziecko zamówi lekcje prywatne i nie będzie posiadało innej formy zapłaty w momencie rezerwacji. Saldo Ujemne PAŃSTWA KARTA KREDYTOWA ZOSTANIE OBCIĄŻONA WSZELKIMI DEBETAMI POZOSTAJĄCYMI W MOMENCIE WYJAZDU DZIECKA. VISA MASTER CARD AMERICAN EXPRESS DINERS CLUB Numer Karty Kredytowej: Nazwisko Właściciela Karty: Podpis Właściciela Karty: Data Ważn: Form B/E

9 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA STUDENTA Prosimy o dostarczenie do: Guest Relations, IMG Academies, th Street West, Bradenton, FL Nazwisko Studenta: Data Urodzenia: / / PESEL: - - Płeć: RMężcz Kobieta Naz. Rodzica / Opiekuna: Jakiekolwiek Alergie: Tak Nie (Lista) DO WYPEŁNIENIA PRZEZ RODZICA/OPIEKUNA: HISTORIA CHOROBOWA: Ospa Wietrzna Anemia Odra Wstrząśnienie mózgu Krztusiec Zapalenie Ucha Różyczka Egzema Cukrzyca Omdlenia Astma / Katar sienny Epilepsja Zapalenie Płuc Zapalenie Wątroby Mononukleoza Choroba Serca Zap. Opon Mózgowych Gruźlica Gorączka Reumatyczna Przepuklina Zapalenie Zatok Zaburzenia Żołądkowe Szkarlatyna Choroba Weneryczna Zapalenie Migdałków Choroba Nerek Czy Państwa dziecko kiedykolwiek zemdlało podczas lub po wysiłku fizycznym? Czy kiedykolwiek odczuwało ból w klatce piersiowej podczas lub po wysiłku fiz.? Czy Państwa dziecko kiedykolwiek doznało palpitacji serca lub arytmii? Czy kiedykolwiek stwierdzono u Państwa dziecka szmery serca? Czy jakikolwiek członek rodziny lub krewny zmarł na serce lub nagłą śmiercią przed wiekiem 50 lat? Czy w Państwa rodzinie istnieje historia problemów sercowych (np. przerost serca, kardiomiopatia, przedłużone QT, złe EKG, arytmia serca)? Czy lekarz kiedykolwiek zabronił lub ograniczył Państwa udział w uprawianiu sportu z powodu problemów sercowych? Wyjaśnij TAK: Odpowiedzi: Lista Przebytych Operacji lub Hospitalizacji: Podpis Rodzica / Opiekuna BADANIE LEKARSKIE Data Wypełnienia Wysokość: Waga: Ciśnienie: Puls: Leki: Alergie: BADANIA PRZESIEWOWE WZROK DATA: SŁUCH DATA: Ostrość Widzenia Prawe Lewe Z korekcją Prawe Lewe Bez korekcji Widz. Kolorów Zal. Niezal. Równ. Mięśni Zal. Niezal. Nosi okulary Nosi soczewki Form C Page 1 Tak Nie Tak Nie Komentarz: Dźwięk prosty: Prawe ucho Lewe ucho Zal. Niezal. Tak Nie Komentarz:

10 HISTORIA SZCZEPIEŃ SZCZEP. OCHRONNE DPT (diptheria, tetanus, prtussis) lub TD (tetanus, ditheria) lub DTP- Hib (wymagane 5) Td (Tetanus) DATA OTRZYMANIA (MM/DD/RR) Polio, OPV, IPV 4ta dawka wymagana jeżeli 3cia podana przed 4 rokiem MMR (Mumps, Measles, Rubella) wymagane 2 dawki Hepatitis B (Wymagana Seria 3) HIB HID 0-14 m. 3-4 dawek m. 1 dawka Test Gruźlicowy (Mantoux TB Data Podania: Negatyw. 0mm Pozytyw. Mmx mm test wymagany corocznie) Data Odczyt: Negatyw. 0mm Pozytyw. Mmx mm Varicella (Ospa Wietrzna) wymag. chyba że udokumentowano przebycie choroby Meningicoccol (zalecana) TESTY LABORATORYJNE: Hemoglobina. Hematokryt: Badanie Moczu: Skład Chemiczny: Data: Data: Data: Opisz wszelkie odbieganie od normy N = Normalne Ab = Abnormalne Zęby: Kończyny: Pozostałe: Migdały: Oczy: Miesiączka: Płuca: Uszy: Rentgen płuc: Skóra: Brzuch: Serce: Układ trawienia: Skóra głowy: Oznaki życia: Wyjaśn. anormalnych: Student otrzymuje zezwolenie na pełny udział w nast. zajęciach (zaznacz wszystkie mające zastosowanie): Nieograniczone Zezwolenie Zezw. ograniczone dla pewnych sportów Zezwolenie po dalszym badaniu lub terapii Zalecane ograniczenia Podaj ograniczenia: Zbadałem studenta i uważam że jest on/ona fizycznie sprawny do brania udziału we wszystkich zajęciach. ** Prosimy nadrukować lub przypieczętować ** Imię i Nazwisko badającego: Podpis Badającego: Data: Adres: Tel: ( ) Form C Page 2

11 ODSTĄPIENIE OD ROSZCZEŃ I REKOMPENSTATA 2004/2005 Imię i Nazwisko Uczestnika: (drukiem) _Program: Odstąpienie od Roszczeń: W świetle akceptacji przez IMG Academies LLP (zw. dalej IMG ) udziału Uczestnika w programie akademii IMG i/lub korzystania Uczestnika (dzisiaj i zawsze w przyszłości) z mienia, udogodnień, parkingu, budynków, boisk, sprzętu, kwater, jadalni(jeśli dotyczy) oraz usług IMG, Uczestnik oraz jego Rodzic/Opiekun, w imieniu spadkobierców, najbliższych krewnych, osobistych przedstawicieli, i/lub pełnomocników Uczestnika, zobowiązują się nie zaskarżać sądownie ani nie wnosić pozwu przeciwko IMG, jej spółkom zależnym, ani żadnym ich członkom, dyrektorom, urzędnikom, pracownikom, woluntariuszom, sponsorom, niezależnym kontrahentom lub agentom, i zwalniają każdego z nich od wszelkiej odpowiedzialności związanej z wszelkimi roszczeniami za (1) uszkodzenie ciała lub chorobę (włączając w to śmierć) i (2) zniszczenie, utratę lub kradzież mienia (włączając w to przedmioty osobiste, samochód, i pieniądze) powstałe w wyniku: uczestnictwa w programie IMG; pobytu w IMG; otrzymania opieki medycznej lub leczenia wszelkich stanów fizycznych i umysłowych; korzystania z oferty, usług, lokali i terenów oraz sprzętów należących do IMG; jak również w wyniku zaniedbania Uczestnika, świadomego złego postępowania, lub działalności kryminalnej; udziału w wypadkach; udziału w zajęciach z końmi, zajęciach sportowych, turniejach, nauczaniu, oraz działalności społecznej; podróżowania; wystawienia na działanie złych warunków pogodowych; i/lub jakichkolwiek innych okoliczności lub powodów o podobnej naturze, ale z wyłączeniem celowego złego postępowania lub działalności kryminalnej ze strony IMG. Zgoda na Reklamę: Uczestnik oraz Rodzic/Opiekun wyrażają zgodę na wszelkiego rodzaju nagrywanie, fotografowanie i filmowanie Uczestnika i wszyscy udzielają zgody na wykorzystanie przez IMG tych nagrań i obrazów w dowolnym czasie i w dowolny sposób bez konieczności zapłaty na rzecz lub uzyskania dodatkowej zgody od Uczestnika lub jego Rodzica/Opiekuna. Rekompensata: Uczestnik oraz jego Rodzic/Opiekun wyrażają również zgodę na wynagrodzenie powstałych strat i uznanie niewinności IMG oraz jego spółek zależnych, oraz wszystkich ich członków, dyrektorów, urzędników, pracowników, woluntariuszy, sponsorów, niezależnych kontrahentów lub agentów, wobec wszelkich roszczeń i sum związanych z działaniami prawnymi lub wszelkimi innymi czynnościami wszczętymi przeciwko IMG za straty powstałe z winy Uczestnika (np. straty poniesione w walce sądowej z innym Uczestnikiem) oraz zobowiązują się do wynagrodzenia IMG wszelkich wydatków związanych z roszczeniami wysuniętymi przeciwko IMG w wyniku uczestnictwa Uczestnika w jakimkolwiek programie IMG, przebywania w IMG; otrzymania opieki medycznej lub leczenia wszelkich stanów fizycznych i umysłowych; korzystania z oferty, usług, lokali i terenów oraz sprzętów należących do IMG; jak również w wyniku zaniedbania Uczestnika, świadomego złego postępowania, lub działalności kryminalnej; udziału w wypadkach; udziału w zajęciach z końmi, zajęciach sportowych, turniejach, nauczaniu, oraz działalności społecznej; podróżowania; wystawienia na działanie złych warunków pogodowych; i/lub jakichkolwiek innych okoliczności lub powodów o podobnej naturze, ale z wyłączeniem celowego złego postępowania lub działalności kryminalnej ze strony IMG. Uczestnik i jego Rodzic/Opiekun zgadzają się pokryć wszelkie koszty i honoraria adwokackie poniesione przez IMG w trakcie dochodzenia lub obrony przeciwko roszczeniom lub pozwom, ale jedynie w sytuacji, gdy roszczenia Uczestnika (lub jego Rodzica/Opiekuna) zostaną odrzucone lub jeżeli arbiter orzeknie że IMG nie ponosi odpowiedzialności za daną szkodę lub stratę. Podzielność i Właściwość Terytorialna Uczestnik i jego Rodzic/Opiekun są w szczególności zgodni, co do faktu, że niniejsze odstąpienie od roszczeń jest na tyle ogólne i na tyle szczegółowe na ile zezwala prawo Stanu Floryda oraz że jeżeli którakolwiek jego część zostanie uznana za nieważną, to pozostała część odstąpienia od roszczeń zachowuje pełną moc prawną. Uczestnik i jego Rodzic/Opiekun uznają również że wszelkie spory rozwiązywane będą polubownie, a organem rozstrzygającym będzie biuro Amerykańskiego Związku Arbitrażowego zlokalizowane jak najbliżej miejscowości Bradenton na Florydzie. Poświadczenie Zrozumienia: Uczestnik i jego Rodzic/Opiekun przeczytali niniejszy akt odstąpienia od roszczeń i w pełni rozumieją jego warunki. Uczestnik i jego Rodzic/Opiekun rozumieją że Uczestnik zrzeka się praw, włączając w to prawo do rekompensaty za szkodę powstałą w wyniku zaniedbania ze strony IMG. Uczestnik i jego Rodzic/Opiekun zaświadczają, że podpisują niniejszą umowę z własnej niewymuszonej woli, i uznają swoje podpisy za pełne i bezwarunkowe uwolnienie od wszelkiej odpowiedzialności w najpełniejszym zakresie dozwolonym przez prawo. Podpisując niniejszy akt odstąpienia od roszczeń, potwierdzam wyrażenie zgody na udział Uczestnika w programie IMG i poświadczam przed IMG że rozumiem iż wszelkie ryzyko ponosi Uczestnik oraz ja sam, a także że zrzekam się z góry wszelkich roszczeń, poza roszczeniami nie ujętymi w niniejszym dokumencie. Podpis Rodzica / Opiekuna: Podpis Nieletniego Uczestnika: Form D-page1 Data: Data:

12 ZGODA NA UCZESTNICTWO Przyjęcie Odpowiedzialności z Tytułu Ryzyka: Ćwiczenia fizyczne, z natury niosą pewne ryzyko, którego nie da się wykluczyć niezależnie od tego jak bardzo dba się o to by zapowiedz lub zminimalizować szkody. IMG posiada obiekty do uprawiania różnorodnych dyscyplin sportu takich jak piłka nożna, golf, tenis, baseball, football amerykański i koszykówka oraz związane z nimi ćwiczenia takie jak trening siłowy, bieganie, jazda rowerem i pływanie. Niektóre z tych ćwiczeń wymagają forsownego wysiłku z wykorzystaniem różnych grup mięśni, niektóre wymagają szybkich ruchów składających się na prędkość i zmianę kierunku, niektóre wymagają kontaktu ze sprzętem, obiektami stałymi (np. słupek bramki), innymi uczestnikami (włączając w to uczestników, którzy są starsi lub młodsi i którzy mogą być więksi lub mniejsi pod względem masy ciała i wysokości) oraz różnymi typami powierzchni, inne natomiast wymagają przedłużonego wysiłku fizycznego obciążającego układ krążenia i układ nerwowy. Poziom ryzyka waha się w zależności od czynności, lecz w przypadku każdego ćwiczenia ryzyko rozciąga się od (1) mniejszych urazów takich jak skaleczenia, siniaki, naderwanie mięśnia lub więzadła, do (2) większych urazów takich jak złamanie lub pęknięcie kości, wstrząśnienie mózgu, utrata uzębienia, do (3) urazów ekstremalnych, takich jak atak serca, pęknięcie czaszki powodujące zeszpecenie, utratę sprawności umysłowej, utratę wzroku, mowy lub słuchu, paraliż, lub śmierć. Rozumiem również że Uczestnik może być wystawiony lub wystawić innych na działanie zaraźliwych i potencjalnie szkodliwych lub śmiertelnych chorób, takich jak grypa, przeziębienie, ospa wietrzna, zapalenie opon mózgowych czy odra. Uczestnik będzie również wystawiony na ryzyko związane z podróżowaniem (takie jak podczas podróży minibusem na i z zawodów, imprez czy lotniska), ryzyko przebywania w dużych skupiskach ludzi (takie jak duże zawody lub koncert muzyczny), a także ryzyko związane z otrzymaniem pomocy medycznej służącej leczeniu stanów fizycznych i psychicznych. Uczestnik i jego Rodzic/Opiekun przeczytali poprzednie paragrafy i (1) rozumieją naturę zajęć odbywających się w IMG, (2) rozumieją wymogi związane z tymi zajęciami związane ze stanem fizycznym oraz umiejętnościami Uczestnika, i (3) zdają sobie sprawę z rodzajów urazów, chorób oraz ryzyka związanego z leczeniem wszelkich stanów fizycznych i psychicznych, które mogą powstać w wyniku zajęć, w których będzie uczestniczyło dziecko w IMG. Uczestnik i jego Rodzic/Opiekun niniejszym potwierdzają, że udział w programie sportowym w IMG oraz używanie ich obiektów i usług jest dobrowolne oraz że Uczestnik i jego Rodzic/Opiekun świadomie podejmują wszelkie związane z tym ryzyko. Poświadczenia Przyjęcia Reguł i Zasad Postępowania: Jestem świadomy faktu, że IMG posiada reguły i zasady postępowania wymienione w Podręczniku Studenta Akademii IMG. Zgadzam się przestrzegać tych reguł i zasad dla bezpieczeństwa wszystkich uczestników, pracowników i gości. Poświadczenie Zrozumienia: Uczestnik i jego Rodzic/Opiekun przeczytali niniejszą zgodę uczestnictwa i w pełni rozumieją jej warunki. Uczestnik i jego Rodzic/Opiekun potwierdzają, że dobrowolnie i bez przymusu podpisują niniejszą zgodę na uczestnictwo, oraz że ich podpisy oznaczają pełne przejęcie ryzyka związanego z udziałem lub obserwacją zajęć IMG w najpełniejszym wymierze dozwolonym przez prawo Stanu Floryda. Podpisując niniejszą zgodę przejęcia ryzyka jako Rodzic/Opiekun, poświadczam, że zgadzam się na udział uczestnika w zajęciach IMG (tak jak to opisano w paragrafie 1) oraz poświadczam, że Uczestnik i Rodzic/Opiekun w całości przejmują na siebie wszelkie ryzyko wynikające z owych zajęć. Podpis Rodzica / Opiekuna Data: Podpis Nieletniego Uczestnika: Data: Proszę przewrócić stronę Form D-page1

13 Tam Gdzie Trenują Gracze! Co przywieźć? Prosimy o przywiezienie notatnika w celu zapisywania nabywanej wiedzy, oraz tego, co będziesz chciał ćwiczyć po powrocie do domu. Uprawiaj jak najwięcej swojej dyscypliny sportowej przed przyjazdem na obóz. To przygotuje cię na czekający cię intensywny trening. Zalecane by było rozpoczęcie osobistego programu kondycyjnego. Wykorzystasz nasz program bardziej efektywnie, jeżeli będziesz w dobrej formie. Uwaga: Skonsultuj się ze swoim lekarzem przed rozpoczęciem jakiegokolwiek treningu czy ćwiczeń. Nick Bollettieri Tennis Academy (NBTA) Rakiety (2-3) Buty do tenisa (2) Skarpety (10 par) Czapki (2) T-shirty (12) Szorty (10) Krem do opalania Bidon Skakanka Okulary słoneczne David Leadbetter Golf Academy (DLGA) Kije golfowe Buty do golfa Koszulki polo Krem do opalania Bidon Piłeczki golfowe Składana torba na kije golfowe do Czapka z daszkiem chodzenia po polu IMG Soccer Academy Koszulki (2/dzień) Nagolenniki Korki (2) Szorty (2/dzień) Krem do opalania Bidon Trampki Skarpety (2/dzień) The Baseball Academy Tenisówki Batting gloves Fielders glove/mitt Krem do opalania Kurtka (sezonowo) Koszulki treningowe (sezonowo (5) Spikes Czapka z daszkiem Sprzęt osobisty (kije itp.) The Basketball Academy Buty do koszykówki Skarpety (7-10 par) T-shirty (8-10) Buty treningowe Szorty (5-6) Klapki (prysznic) International Performance Institute (IPI) Stój pływacki T-shirty (4/dzień) Szorty (2/dzień) Skarpety (3-4/dzień) Pojemnik na wodę Buty (do treningu liniowego i poprzecznego) Korki IMG Academies/The Sales Department th Street West Bradenton, FL (941) (800) Fax: (941)

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA pl. Wojska Polskiego 4, 58-100 Świdnica, Tel. www. email: Fax FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : IMIONA PŁEĆ (M/Ż): NARODOWOŚĆ: DATA URODZENIA: Dzień Miesiąc

Bardziej szczegółowo

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA PRZEDSZKOLE JĘZYKOWE EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA ul. Główna 84, 55-080 - Smolec, Tel. 74/667 19 75 Fax www.pead.pl email: przedszkolakead@wp.pl FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : PŁEĆ

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Roszczenia

Zgłoszenie Roszczenia Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co

Bardziej szczegółowo

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -...

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... KARTA UCZESTNIKA MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... Adres zamieszkania -... Data urodzenia -... Telefon oraz e-mail - Numer

Bardziej szczegółowo

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

Regulamin korzystania z Kart Korporacyjnych American Express w Uniwersytecie Przyrodniczym we Wrocławiu

Regulamin korzystania z Kart Korporacyjnych American Express w Uniwersytecie Przyrodniczym we Wrocławiu Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 78 /2007 z dnia 12 września 2007 r. Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu Regulamin korzystania z Kart Korporacyjnych American Express w Uniwersytecie Przyrodniczym

Bardziej szczegółowo

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka... NALEŻY ODDAĆ DO 11.01.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska Ul. Obrońców Tobruku

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW POBYTU OSOBY TOWARZYSZĄCEJ ZAGRANICA

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW POBYTU OSOBY TOWARZYSZĄCEJ ZAGRANICA KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW POBYTU OSOBY TOWARZYSZĄCEJ ZAGRANICA 1 1. Ta klauzula rozszerza umowę ubezpieczenia zawartą na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Niezbędnik podróżnika - zagranica

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku OBÓZ JEŹDZIECKI... 2. Adres placówki GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE KOŃSKI GAJ 72-004 TANOWO,GUNICKA

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE PODRÓŻ BEZ ZMARTWIEŃ

UBEZPIECZENIE PODRÓŻ BEZ ZMARTWIEŃ Karta Produktu UBEZPIECZENIE PODRÓŻ BEZ ZMARTWIEŃ Ubezpieczający: Raiffeisen Bank Polska S.A., zwany dalej Bankiem Ubezpieczony: Osoba fizyczna (18-70 lat) będąca Klientem Banku, będąca posiadaczem karty

Bardziej szczegółowo

22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:

22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka: NALEŻY ODDAĆ DO 01.06.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA KOLONII 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska nr NIP: 739-123-07-93. Ul. Słowackiego

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Najważniejsze informacje

Najważniejsze informacje Ubezpieczenie Wizz Air Travel Najważniejsze informacje Aby pomóc Państwu w zrozumieniu, czym jest to ubezpieczenie, przygotowaliśmy niniejszy dokument zawierający najważniejsze informacje o warunkach ubezpieczenia.

Bardziej szczegółowo

PRAWA PASAŻERA LINII LOTNICZYCH UNIJNY FORMULARZ SKARGI

PRAWA PASAŻERA LINII LOTNICZYCH UNIJNY FORMULARZ SKARGI PRAWA PASAŻERA LINII LOTNICZYCH UNIJNY FORMULARZ SKARGI NA NINIEJSZYM FORMULARZU MOŻNA ZŁOŻYĆ SKARGĘ DO PRZEWOŹNIKA LOTNICZEGO LUB DO KRAJOWEGO ORGANU WYKONAWCZEGO Prawa pasażera w przypadku odmowy przyjęcia

Bardziej szczegółowo

BIURO SZKÓŁ KATOLICKICH ARCHIDIECEZJA W CHICAGO

BIURO SZKÓŁ KATOLICKICH ARCHIDIECEZJA W CHICAGO BIURO SZKÓŁ KATOLICKICH ARCHIDIECEZJA W CHICAGO PROCEDURA PODAWANIA LEKARSTW W SZKOLE Głównymi osobami odpowiedzialnymi za podawanie lekarstw dla swoich dzieci są ich rodzice/opiekunowie. Odradzane jest

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (OSOBA PEŁNOLETNIA) ULICA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU ADRES E - MAIL IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

66-400 Gorzów Wlkp. ul. Słowiańska 1 lok. 42. NIP NIP 599317859 Regon 36066382 WARUNKI UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH

66-400 Gorzów Wlkp. ul. Słowiańska 1 lok. 42. NIP NIP 599317859 Regon 36066382 WARUNKI UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH WARUNKI UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH Aby uczestniczyć w zajęciach prowadzonych przez Klub Pływacki STILON Gorzów należy zapisać się w poczet Członków Klubu. Kandydat składa Deklarację Członkowską Klubu w siedzibie

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN. I Zasady otwierania subkont

Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN. I Zasady otwierania subkont Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN I Zasady otwierania subkont 1. Otwarcie subkonta jest możliwe tylko na podstawie podpisania

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.

Bardziej szczegółowo

ZWROT PODATKU - NORWEGIA

ZWROT PODATKU - NORWEGIA ZWROT PODATKU - NORWEGIA W CELU REALIZACJI ZWROTU PODATKU Z NORWEGII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. Rozliczenie roczne od pracodawcy loons-trekkopgave. 2. FORMULARZ SELVANGIVELSE formularz

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 608 328 009; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl

55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Kolonii Letnich 2015 Organizowane przez Centrum Korepetycyjne EduRen Renata Bartnik ul. Armii Krajowej 7-8, 82-300 Elbląg, e-mail: biuro@kreatywnywypoczynek.pl I. INFORMACJE

Bardziej szczegółowo

------------------- ------------------- X ------------------- ------------------- ------------------- BRYTANIA LTD

------------------- ------------------- X ------------------- ------------------- ------------------- BRYTANIA LTD BRYTANIA LTD V V 220 C Blythe Rd London W14 0HH 02033029696 ------------------- ------------------- X ------------------- ------------------- ------------------- BRYTANIA LTD X 220 C Blythe Rd London W14

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A.

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A. REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A. ZAŁĄCZNIK DO UCHWAŁY ZARZĄDU NR 19 /2006 Z DNIA 10 MARCA 2006 R. Warszawa, marzec

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU Spała 15.07-28.07.2012

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU Spała 15.07-28.07.2012 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU Spała 15.07-28.07.2012 NAZWISKO I IMIĘ... DATA URODZENIA... NR PESEL... ( ważne ) ADRES... KOD... ( ważne ) TEL. DOMOWY... KOMÓRKOWY... INNE... ADRES e-mail RODZICA

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY ADMIRAŁ 2. Adres placówki: 84-120 Chłapowo, Władysławowo, ul. Jaśminowa

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 WESOŁE PRZEDSZKOLE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 WESOŁE PRZEDSZKOLE Wypełniony formularz należy złożyć do 18.06.2009 roku. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 prowadzonego przez Stowarzyszenie WSZYSTKO DLA GMINY ul. Wrocławska 55 55-065 Jordanów

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 3000 punktów Sygma Bonus za 4 transakcje kartą 14.09-31.10.15

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 3000 punktów Sygma Bonus za 4 transakcje kartą 14.09-31.10.15 REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 3000 punktów Sygma Bonus za 4 transakcje kartą 14.09-31.10.15 1. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin (dalej zwany Regulaminem ) określa zasady uczestnictwa w programie

Bardziej szczegółowo

Wydawanie pieniędzy Uczelni, czyli Jak rozliczać dokumenty księgowe? Podstawowe informacje:

Wydawanie pieniędzy Uczelni, czyli Jak rozliczać dokumenty księgowe? Podstawowe informacje: Wydawanie pieniędzy Uczelni, czyli Jak rozliczać dokumenty księgowe? Podstawowe informacje: 1. Żeby wydać pieniądze Samorządu Studentów APS musisz mieć zgodę: a. Rady Studentów APS (zatwierdzony projekt

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA RAPORTÓW PLUS ORAZ RAPORTÓW PLUS Z INFORMACJĄ O OCENIE PUNKTOWEJ (PUBLIKACJA NA WWW.BIK.PL I W BOK)

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA RAPORTÓW PLUS ORAZ RAPORTÓW PLUS Z INFORMACJĄ O OCENIE PUNKTOWEJ (PUBLIKACJA NA WWW.BIK.PL I W BOK) RAPORTÓW PLUS Z INFORMACJĄ O OCENIE PUNKTOWEJ (PUBLIKACJA NA WWW.BIK.PL I W BOK) Warszawa, styczeń 2011 roku I. DEFINICJE 1. BIK Biuro Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie. 2. BOK

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE PR.650...20 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny) Imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Roszczenia

Zgłoszenie Roszczenia Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co

Bardziej szczegółowo

TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 UWAGA RODZICE!!!! TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 Zarząd Stowarzyszenia Wszystko dla Gminy ogłasza rekrutację dzieci do alternatywnego

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEĆMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEĆMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEĆMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI 1 1. Ta klauzula rozszerza umowę ubezpieczenia zawartą na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Niezbędnik podróżnika

Bardziej szczegółowo

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o : OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego

Bardziej szczegółowo

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 93 /2011 PREZYDENTA MIASTA SKARŻYSKO KAMIENNA. z dnia 9 maja 2011 roku

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 93 /2011 PREZYDENTA MIASTA SKARŻYSKO KAMIENNA. z dnia 9 maja 2011 roku Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 93 /2011 PREZYDENTA MIASTA SKARŻYSKO KAMIENNA z dnia 9 maja 2011 roku w sprawie : określenia zasad, sposobu i trybu przyznawania i korzystania ze służbowych kart płatniczych przy

Bardziej szczegółowo

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami)

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami) Poniższy formularz proszę dokładnie wypełnić. Jeśli nie jesteś pewien co wpisać, albo pytanie Cię nie dotyczy to pozostaw wolne miejsce i/lub skontaktuj się z nami. Formularz utworzony jest w formacie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: PŁYWACKIE FERIE ZIMOWE W AQUAPARKU GRANIT pobyt w miejscu zamieszkania i 2 wyjazdy jednodniowe

Bardziej szczegółowo

1. Sklep Lampadina, Marta Babik prowadzi sprzedaż towarów przez sieć internetową.

1. Sklep Lampadina, Marta Babik prowadzi sprzedaż towarów przez sieć internetową. Regulamin, cennik przesyłek 1. Sklep Lampadina, Marta Babik prowadzi sprzedaż towarów przez sieć internetową. Dane rejestrowe firmy: Lampadina, Marta Babik, ul. Gawota 11a/1, 02-830 Warszawa, NIP: 951-187-

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Roszczenia

Zgłoszenie Roszczenia Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE UCZNIA DO SZKOŁY PRIMARY YEARS PROGRAMME (KLASY K-G5)

ZGŁOSZENIE UCZNIA DO SZKOŁY PRIMARY YEARS PROGRAMME (KLASY K-G5) ZGŁOSZENIE UCZNIA DO SZKOŁY PRIMARY YEARS PROGRAMME (KLASY K-G5) DANE UCZNIA Nazwisko i imię (imiona) Chłopiec Dziewczynka Imię Drugie Nazwisko urodzenia Miejsce urodzenia (miasto, państwo) - - (DD) (MM)

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLUBU MALUCHA BĄBELKOWO

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLUBU MALUCHA BĄBELKOWO KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLUBU MALUCHA BĄBELKOWO Proszę o przyjęcie:.......... (Imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, PESEL, adres zamieszkania) do Klubu Malucha Bąbelkowo (dalej Klub ): w ramach

Bardziej szczegółowo

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim. UWAGA: Wnioskodawca może dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez Dyrektora Centrum i otrzymaniu informacji o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015

Bardziej szczegółowo

Miejsce startu: Plac Stary Rynek przy dawnej siedzibie Fundacji przy ul. Kościelnej 6, Łódź

Miejsce startu: Plac Stary Rynek przy dawnej siedzibie Fundacji przy ul. Kościelnej 6, Łódź REGULAMIN BIEGU Bieg charytatywny DAJ PIĄTAKA NA DZIECIAKA bieg na 4,5 km 20 września 2014 (sobota), godzina 17:00 1.CEL IMPREZY: a) Popularyzacja i upowszechnianie biegania, jako najprostszej formy aktywności

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

BIEGI COLOR PARK RUN 2015

BIEGI COLOR PARK RUN 2015 BIEGI COLOR PARK RUN 2015 ORGANIZATOR Organizatorem biegu: COLOR PARK RUN jest: Stowarzyszenie Biegam Po Górach z siedzibą w Nowym Targu zwanego dalej biegiem. Kontakt: colorparkrun@gmail.com, tel. 608-065-615

Bardziej szczegółowo

legitymujący się dokumentami: Dowód Osobisty SERIA I NR :.; PESEL: Numer telefonu :..

legitymujący się dokumentami: Dowód Osobisty SERIA I NR :.; PESEL: Numer telefonu :.. UMOWA NAJMU NR. Zawarta dnia.. r. w miejscowości Żary pomiędzy firmą: SZALUNKI-STEMPLE SP. ZO.O. z siedzibą: 30-350 Kraków ul. ZACHODNIA 4/64 ODDZIAŁ Żary ul. Kilińskiego 41 68-200 Żary,Adres do korespondencji:

Bardziej szczegółowo

Podanie o przyjęcie do internatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie w roku szkolnym 2015/2016 dla kandydata pełnoletniego

Podanie o przyjęcie do internatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie w roku szkolnym 2015/2016 dla kandydata pełnoletniego imię i nazwisko rodziców... miejscowość, data Dyrektor Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie Podanie o przyjęcie do internatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie w roku szkolnym 2015/2016

Bardziej szczegółowo

III BIEG O ZDUNOWSKIEGO KAFLA - REGULAMIN

III BIEG O ZDUNOWSKIEGO KAFLA - REGULAMIN III BIEG O ZDUNOWSKIEGO KAFLA - REGULAMIN 1. CEL IMPREZY Popularyzacja i rozpowszechnianie biegania oraz marszu Nordic Walking jako prostej formy aktywności ruchowej. Upowszechnianie rekreacji wśród dzieci,

Bardziej szczegółowo

Regulamin Serwisu. Data Anulacji Bezkosztowej termin, do którego można anulować rezerwację bez ponoszenia jakichkolwiek kosztów;

Regulamin Serwisu. Data Anulacji Bezkosztowej termin, do którego można anulować rezerwację bez ponoszenia jakichkolwiek kosztów; Regulamin Serwisu Regulamin obowiązujący Klienta korzystającego z serwisu rezerwacji hotelowych GlobHotel Sp. z o.o. I. Definicje Biuro Obsługi Klienta (BOK) wydzielona jednostka organizacyjna Operatora,

Bardziej szczegółowo

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWNYMI LITERAMI 2.09.2015

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWNYMI LITERAMI 2.09.2015 PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Data urodzenia dziecka:... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Mail:... Oświadczenie Oświadczam, że nie są znane mi jakiekolwiek

Bardziej szczegółowo

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM. DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM PCPR...20... Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*... urodzenia...

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA/UMOWA UCZESTNICTWA W PÓŁKOLONIACH STACJONARNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ KLUB SMECZ W PIASECZNIE TURNUSY:

KARTA ZGŁOSZENIOWA/UMOWA UCZESTNICTWA W PÓŁKOLONIACH STACJONARNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ KLUB SMECZ W PIASECZNIE TURNUSY: PÓŁKOLONIE 2015 KARTA ZGŁOSZENIOWA/UMOWA UCZESTNICTWA W PÓŁKOLONIACH STACJONARNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ KLUB SMECZ W PIASECZNIE I. DANE ORGANIZATORA SMECZ Bogumił i Wspólnicy Sp.j ul. Mostowa 4, Siedliska

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

Bardziej szczegółowo

Regulamin korzystania ze służbowych kart płatniczych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Koninie. Rozdział 1 Postanowienia ogólne

Regulamin korzystania ze służbowych kart płatniczych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Koninie. Rozdział 1 Postanowienia ogólne Regulamin korzystania ze służbowych kart płatniczych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Koninie Załącznik Nr 1do zarządz. Nr 97/2013 Rozdział 1 Postanowienia ogólne 1 Regulamin korzystania ze służbowych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Nr sprawy : PCPR.8213/T/ W/. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice

Bardziej szczegółowo

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne/ półkolonie dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Fabryczna 1, 62-800 Kalisz Czas

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon.. Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK ELTERNGELD Z NIEMIEC NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełniona

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

Tabela Benefitów. Obowiązuje od: 1 stycznia 2012 Data wznowienia planu grupowego: 01 stycznia 2013. Allianz Worldwide Care. Numer polisy: P000544474

Tabela Benefitów. Obowiązuje od: 1 stycznia 2012 Data wznowienia planu grupowego: 01 stycznia 2013. Allianz Worldwide Care. Numer polisy: P000544474 Tabela Benefitów Obowiązuje od: stycznia 0 Data wznowienia planu grupowego: 0 stycznia 03 Allianz Worldwide Care Gwarancja leczenia (wstępna akceptacja) może być wymagana w związku z niektórymi pozycjami

Bardziej szczegółowo

APIA SP. Z O.O. REGULAMIN PROGRAMU LOJALNOŚCIOWEGO NASZ KLIENT - KARTA STAŁEGO KLIENTA

APIA SP. Z O.O. REGULAMIN PROGRAMU LOJALNOŚCIOWEGO NASZ KLIENT - KARTA STAŁEGO KLIENTA APIA SP. Z O.O. REGULAMIN PROGRAMU LOJALNOŚCIOWEGO NASZ KLIENT - KARTA STAŁEGO KLIENTA 1. Postanowienia ogólne 1.1. Niniejszy regulamin określa warunki uczestnictwa w programie lojalnościowym Nasz klient

Bardziej szczegółowo

1. Postanowienia ogólne. 2. Definicje

1. Postanowienia ogólne. 2. Definicje REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 3x więcej w restauracjach Sphinx 1. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin (dalej zwany Regulaminem ) określa zasady uczestnictwa w programie sprzedaży premiowej 3x więcej

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR 610 - /

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR 610 - / DATA WPŁYWU DN TR 610 - / WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM POSIADANE ORZECZENIE NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO Jestem osobą uczącą się [ ] TAK

Bardziej szczegółowo

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami)

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami) Poniższy formularz proszę dokładnie wypełnić. Jeśli nie jesteś pewien co wpisać, albo pytanie Cię nie dotyczy to pozostaw wolne miejsce i/lub skontaktuj się z nami. Formularz utworzony jest w formacie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON POBYTU NA TURNUSIE REHABILITACYJNYM. 1. Imię i nazwisko:... 2. Data urodzenia:... 4. Numer PESEL...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON POBYTU NA TURNUSIE REHABILITACYJNYM. 1. Imię i nazwisko:... 2. Data urodzenia:... 4. Numer PESEL... Nr wniosku... Data złożenia wniosku... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON POBYTU NA TURNUSIE REHABILITACYJNYM 1. Imię i nazwisko:... 2. Data urodzenia:... 3. Adres zamieszkania: ul.... nr domu/lokalu...

Bardziej szczegółowo

Regulamin Promocji Darmowa wpłata w Placówkach Sygma Bank Polska. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin Promocji Darmowa wpłata w Placówkach Sygma Bank Polska. 1. Postanowienia ogólne Regulamin Promocji Darmowa wpłata w Placówkach Sygma Bank Polska 1. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy regulamin (zwany dalej Regulaminem ) określa zasady uczestnictwa w promocji pod nazwą Darmowa wpłata

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Karta wycieczki / imprezy Załącznik 1

Karta wycieczki / imprezy Załącznik 1 Karta wycieczki / imprezy Załącznik 1 Cel i założenia programowe wycieczki / imprezy: Trasa wycieczki / imprezy: Środek lokomocji:... Adres punktu noclegowego:......... Termin:... Ilość dni:... Przewidywana

Bardziej szczegółowo

KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat

KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy

Bardziej szczegółowo

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr kolejny wniosku.../2010

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr kolejny wniosku.../2010 data wpływu kompletnego wniosku...2010 rok Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr kolejny wniosku.../2010 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo