CZĘŚĆ I /WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA/

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO REGULAMINU PROGRAMU STYPENDIÓW EDUKACYJNYCH MĄDRY START FUNDACJI TESCO DZIECIOM WZÓR WNIOSKU CZĘŚĆ I /WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA/ I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY DOKŁADNY ADRES ZAMELDOWANIA DOKŁADNY ADRES DO KORESPONDENCJI TELEFON ZATRUDNIENIE W SPÓŁCE (NAZWA SPÓŁKI, NAZWA DZIAŁU LUB NUMER SKLEPU): DOKŁADNY ADRES JEDNOSTKI DATA ZAWARCIA UMOWY O PRACĘ II. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA DO PROGRAMU DOKŁADNY ADRES ZAMELDOWANIA SZKOŁA, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA KANDYDAT DO PROGRAMU W ROKU SZKOLNYM 2013/2014 (NAZWA I ADRES) KLASA, KTÓRĄ UKOŃCZYŁ KANDYDAT W ROKU SZKOLNYM 2013/2014 ŚREDNIA WSZYSTKICH OCEN NA ŚWIADECTWIE SZKOLNYM W ROKU SZKOLNYM 2013/2014 SZKOŁA, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁ KANDYDAT DO PROGRAMU W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 (NAZWA I ADRES)

2 III. INFORMACJE DOTYCZĄCE SYTUACJI EKONOMICZNEJ RODZINY WNIOSKODAWCY ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY BRUTTO W MOJEJ RODZINIE WYNOSI ZŁOTYCH (SŁOWNIE: ZŁOTYCH). ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY BRUTTO NA OSOBĘ W MOJEJ RODZINIE WYNOSI ZŁOTYCH (SŁOWNIE: ZŁOTYCH). W SKŁAD MOJEJ RODZINY WCHODZĄ: LP STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA WIEK UWAGA: JAKO DOCHÓD RODZINY UZNAJE SIĘ WSZELKIE DOCHODY CZŁONKÓW RODZINY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (WYKAZYWANE W ZEZNANIU ROCZNYM Z URZĘDEM SKARBOWYM) ORAZ ALIMENTY, KTÓRE OTRZYMUJA CZŁONKOWIE RODZINY. JEŻELI Z JAKIŚ WZGLĘDÓW DOCHODY Z OSTATNIEGO MIESIĄCA NIE ODZWIERCIEDLAJĄ SYTUACJI MAJĄTKOWEJ RODZINYPRACOWNIKA NALEŻY PODAĆ UŚREDNIONY DOCHÓD Z OSTATNICH TRZECH MIESIĘCY. JAKO RODZINĘ UZNAJE SIĘ WSZYSTKICH CZŁONKÓW RODZINY (TJ. MĄŻ, ŻONA, DZIECI LUB POZOSTALI CZŁONKOWIE) ZAMIESZKUJĄCYCH RAZEM I PROWADZĄCYCH WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE, OBEJMUJĄCYCH 2 POKOLENIA (RODZICE/OPIEKUNOWIE PRAWNI ORAZ DZIECI).

3 IV. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY OŚWIADCZAM, IŻ - KANDYDAT DO PROGRAMU JEST MOIM DZIECKIEM (BIOLOGICZNYMI LUB PRZYSPOSOBIONYM), BĄDŹ PRZEBYWA POD MOJĄ OPIEKĄ NA PODSTAWIE WYROKU SĄDU RODZINNEGO (W RAMACH RODZINNEJ OPIEKI ZASTĘPCZEJ) - DANE, PODANE PRZEZE MNIE W NINIEJSZYM WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ (zgodnie z art kodeksu karnego - kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat. CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM PONIŻSZE WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI: 1. ZAŚWIADCZENIA O MIESIĘCZNYCH DOCHODACH BRUTTO W RODZINIE (WYSTAWIONE PRZEZ ZAKŁAD PRACY BĄDŹ INNE ORGANIZACJE I INSTYTUCJE). 2. W PRZYPADKU PEŁNOLETNICH CZŁONKÓW RODZINY, NIEPOSIADAJĄCYCH ZATRUDNIENIA ORAZ DOCHODÓW ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU PRACY BĄDŹ OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ DOTYCZĄCE AKTUALNEJ SYTUACJI ZAWODOWEJ. 3. KOPIA ŚWIADECTWA SZKOLNEGO ZA ROK SZKOLNY 2013/2014 KANDYDATA DO PROGRAMU. 4. ZAŁĄCZNIK NR 3 DO REGULAMINU PROGRAMU STYPENDIÓW EDUKACYJNYCH FUNDACJI TESCO DZIECIOM /ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH WNIOSKODAWCY (RODZICA/OPIEKUNA)/. 5. ZAŁĄCZNIK NR 4 DO REGULAMINU PROGRAMU STYPENDIÓW EDUKACYJNYCH FUNDACJI TESCO DZIECIOM /ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH CZŁONKA RODZINY WNIOSKODAWCY/.

4 CZĘŚĆ II/WYPEŁNIAJĄ PRZEDSTAWICIELE ORGANIZACJI LUB INSTYTUCJI LOKALNEJ/ ZAŚWIADCZAM, IŻ KANDYDAT DO PROGRAMU BYŁ(A) AKTYWNYM CZŁONKIEM / UCZESTNIKIEM ZAJĘĆ ORGANIZOWANYCH PRZEZ NASZĄ ORGANIZACJĘ / INSTYTUCJĘ W ROKU SZKOLNYM 2013/2014. OPIS ZAJĘĆ I OSIĄGNIĘC KANDYDATA DO PROGRAMU: PEŁNA NAZWA ORAZ DANE KONTAKTOWE ORGANIZACJI / INSTYTUCJI PODPIS OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ ZAŚWIADCZENIE PIECZĘĆ ORGANIZACJI / INSTYTUCJI

5 ZAŚWIADCZAM, IŻ KANDYDAT DO PROGRAMU BYŁ(A) AKTYWNYM WOLONTARIUSZEM W NASZEJ ORGANIZACJI / INSTYTUCJĘ W ROKU SZKOLNYM 2013/2014. OPIS PRAC WOLONTARIACKICH PODEJMOWANYCH PRZEZ KANDYDATA DO PROGRAMU, WRAZ Z SZACUNKIEM GODZIN POŚWIĘCONYCH NA WOLONTARIAT: PEŁNA NAZWA ORAZ DANE KONTAKTOWE ORGANIZACJI / INSTYTUCJI PODPIS OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ ZAŚWIADCZENIE PIECZĘĆ ORGANIZACJI / INSTYTUCJI

6 CZĘŚĆ III/WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA/ STYPENDIUM W KWOCIE ZŁOTYCH PRZEZNACZONE ZOSTANIE NA POKRYCIE PONIŻSZYCH KOSZTÓW, ZWIĄZANYCH Z PROCESEM NAUCZANIA KANDYDATA DO PROGRAMU: RODZAJ KOSZTÓW WYSOKOŚĆ ŚRODKÓW STYPENDIUM, PRZEZNACZANYCH NA POKRYCIE KOSZTÓW ZAKUP MATERIAŁÓW SZKOLNYCH (PODRĘCZNIKI, ZESZYTY, MATERIAŁY PLASTYCZNE, PIÓRNIK, PLECAK, PRZYBORY SZKOLNE ITP.) UDZIAŁ W EDUKACYJNYCH ZAJĘCIACH DODATKOWYCH (KURSY JĘZYKOWE, KÓŁKA ZAINTERESOWAŃ NP. MUZYCZNE, PLASTYCZNE, TEATRALNE, TANECZNE, SPORTOWE, ITP.) UDZIAŁ W WYJAZDACH, OBOZACH EDUKACYJNYCH

7 CZĘŚĆ IV/WYPEŁNIA FUNDACJA/ TABELA OCENY Wymagania merytoryczne: OPIS WYMAGANIA TAK/NIE DZIECKO (BIOLOGICZNE LUB PRZYSPOSOBIONE) PRACOWNIKA, BĄDŹ PRZEBYWAJĄCE POD OPIEKĄ PRACOWNIKA NA PODSTAWIE WYROKU SĄDU RODZINNEGO (W RAMACH RODZINNEJ OPIEKI ZASTĘPCZEJ). W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 UCZEŃ KLASY PIĄTEJ LUB SZÓSTEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ, BĄDŹ UCZEŃ SZKOŁY GIMNAZJALNEJ LUB PONADGIMNAZJALNEJ. MIESIĘCZNY DOCHÓD BRUTTO NA JEDNEGO CZŁONKA W RODZINIE PRACOWNIKA NIE PRZEKRACZA KWOTY 1 000,00 ZŁOTYCH ŚREDNIA OCEN NA ŚWIADECTWIE SZKOLNYM W ROKU SZKOLNYM 2013/2014 CO NAJMNIEJ 4.5 Oceniane kategorie: KATEGORIA ILOSĆ PRZYZNANYCH PUNKTÓW ŚREDNIA OCEN NA ŚWIADECTWIE SZKOLNYM W ROKU SZKOLNYM 2013/2014 (9-13 punktów) MIESIĘCZNY DOCHÓD BRUTTO NA JEDNEGO CZŁONKA W RODZINIE (4-6 punktów) ZAANGAŻOWANIE W ŻYCIE LOKALNYCH SPOŁECZNOŚCI (0-2 punktów) RAZEM: