Accord Canada / Pologne

Transkrypt

1 Version ( ) Accord Canada / Pologne Demande de prestation d inaptitude au travail polonaise Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : Avocat, magistrat, notaire; chef de bande des Premières nations; commissaire aux serments; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; membre du Parlement ou son personnel; membre d une assemblée législative provinciale ou son personnel; ministre du culte; policier; professeur universitaire; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, docteur en naturopathie; infirmer autorisé, infirmier praticien, médecin, ophtalmologiste, optométriste, pharmacien, psychologue; représentant officiel d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat; représentant officiel d un ministère fédéral ou provincial ou de l'une de ses agences; représentant officiel d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 2710 Succursale Main Edmonton (Alberta) T5J 2G4 CANADA

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A KANADĄ ACCORD SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE ET LE CANADA CAN-PL 1 WNIOSEK DEMANDE O POLSKĄ EMERYTURĘ DE RETRAITE POLONAISE O POLSKĄ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY DE PENSION AU TITRE D INAPTITUDE AU TRAVAIL POLONAISE Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst w miejscach wykropkowanych oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę. Formularz w pkt 8 wypełnia instytucja kanadyjska. Le demandeur remplit les sections 1 à 7 du formulaire en lettres moulées en utilisant les lignes pointillées et en mettant une croix dans la case correspondante. L institution canadienne remplit la section 8 du formulaire. 1. Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej/ Renseignements concernant l assuré/e 1.1 Nazwisko/ Nom Nazwisko rodowe/ Nom de naissance Inne używane nazwiska/ Autres noms utilisés 1.4 Imiona/ Prénoms. 1.5 Data urodzenia/ Date de naissance ( 1) Miejsce urodzenia/ Lieu de naissance Imię ojca/ Prénom du père.... Imię matki/ Prénom de la mère Płeć/ Sexe mężczyzna/ masculin kobieta/ féminin 1.8 Stan cywilny/ Etat civil wolny/a żonaty/zamężna rozwiedziony/a célibataire marié/e divorcé/e w separacji séparé/e wdowiec/wdowa veuf/veuve 1.9 Adres zamieszkania w Kanadzie/ Adresse de domicile au Canada Ostatni adres zamieszkania w Polsce/ Dernière adresse de domicile en Pologne Numer identyfikacyjny w Polsce (2) / Numéro d identification en Pologne (2) Numer ubezpieczenia w Kanadzie/ Numéro d assurance sociale au Canada Zgłaszałem/am poprzednio w polskiej instytucji ubezpieczeniowej wniosek o emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy/ J ai déposé ultérieurement une demande de retraite de pension au titre d inaptitude au travail auprès d une institution d assurance polonaise tak/ oui nie/ non Jeśli tak, podać:/ Dans l affirmative, veuillez indiquer: nazwę instytucji/ nom de l institution... adres instytucji/ adresse de l institution... numer sprawy/ numéro du dossier Ubiegam się o rentę z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej/ Je dépose une demande de pension au titre d inaptitude au travail suite à: - wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową/ un accident de travail ou une maladie professionnelle tak (3) / oui (3) nie/ non - wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy/ un accident aller et retour du travail tak (4) / oui (4) nie/ non 1.15 Ubiegam się o rentę rolniczą z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy rolniczej lub rolniczą chorobą zawodową/ Je dépose une demande de pension agricole au titre d inaptitude au travail causée par un accident de travail dans l agriculture ou une maladie professionnelle agricole tak (5) / oui (5) nie/ non w związku z wypadkiem przy pracy rolniczej w dniu (1) suite à un accident de travail dans l agriculture qui a eu lieu le Prawo do jednorazowego odszkodowania jest/ było rozpatrywane przez jednostkę KRUS w Le droit à une indemnité unique est/a été éxaminé par une unité de KRUS à..

4 CAN-PL 1 2. Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia/ Renseignements sur la carrière d assurance W okresie/ Durant la période od/ du (rok miesiąc dzień) (année mois jour) do/ au (rok miesiąc dzień) (année mois jour) Podać kolejno, co Pan/ i robił/ a od ukończenia 15 lat życia: studia, praca najemna, praca na własny rachunek, służba wojskowa, pozostawanie bez pracy, wychowywanie dzieci (6) Veuillez indiquer dans l ordre chronologique les informations sur votre carrière à partir de l âge de 15 ans : études, travail salarié et non salarié, service militaire, inactivité, congé parental (6) Dokładnie określić rodzaj wykonywanego zawodu lub pracy Veuillez préciser la nature de votre profession ou activité Państwo wykonywanej pracy Pays de votre activité Wymienić dołączone dowody (7) Veuillez énumérer les pièces justificatives jointes (7) 2

5 CAN-PL 1 3. Ustalenie podstawy wymiaru emerytury renty (8) (9) (8) (9) / Base de l assiette de retraite-pension 3.1 Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury renty proszę przyjąć:/ Pour la base de l assiette de retraite-pension veuillez prendre: przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku, tj. od... do la base moyenne de l assiette des cotisations d assurance sociale ou d assurance vieillesse et invalidité conformément aux prescriptions de la législation polonaise des 10 années civiles successives choisies des 20 dernières années civiles précédant directement l année de dépôt de la demande, soit du... au przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 20 lat kalendarzowych przypadających przed rokiem zgłoszenia wniosku, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu la base moyenne de l assiette des cotisations d assurance sociale ou d assurance vieillesse et invalidité conformément aux prescriptions de la législation polonaise des 20 années civiles précédant directement l année de dépôt de la demande, choisies de toute votre carrière d assurance przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym rozpocząłem/ęłam ubezpieczenie za granicą po raz pierwszy, ponieważ w okresie 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku nie byłem/am ubezpieczona w Polsce la base moyenne de l assiette des cotisations d assurance sociale ou d assurance vieillesse et invalidité conformément aux prescriptions de la législation polonaise des 10 années civiles précédant directement l année de ma première immatriculation aux assurances sociales à l étranger, car durant la période des 20 années civiles précédant directement l année de dépôt de la demande je n ai pas été soumis/e à l assurance sociale en Pologne podstawę wymiaru składki na podstawie przepisów prawa polskiego z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu, tj. od do la base de l assiette des cotisations conformément aux prescriptions de la législation polonaise durant la période d assurance de fait, soit du... au podstawę wymiaru wcześniej pobieranej emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy la base de l assiette de retraite ou pension au titre d inaptitude au travail perçue auparavant podstawę wymiaru emerytury przyjętej do ustalenia świadczenia przedemerytalnego la base de l assiette de retraite établie au moment de l attribution de la prestation de préretraite Jeżeli Pan/i nie zaznaczy odpowiedniej kratki, podstawa wymiaru emerytury renty zostanie ustalona przez ZUS na podstawie przedłożonych dokumentów w wariancie najkorzystniejszym. Si vous n allez pas mettre une croix dans la case correspondante, la base de l assiette de votre retraite-pension sera établie par le ZUS à l appui des pièces justificatives présentées selon la variante la plus avantageuse. 4. Oświadczenie wnioskodawcy/ Déclaration du demandeur Oświadczam, że:/ Je déclare que: 4.1 Nadal wykonuję działalność zawodową/ Je continue à exercer une activité professionnelle tak/ oui nie/ non Data, od której ustała lub ustanie działalność zawodowa (1) Date ou date prévue de cessation de l activité professionnelle Miesięczna wysokość przychodu z tytułu wykonywanej działalności zawodowej Montant mensuel du revenu professionnel 4.2 Pobieram/ Je bénéficie.. wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia społecznego lub świadczenie rehabilitacyjne (10) tak/ oui nie/ non de la continuation du paiement du salaire au titre de la maladie, des indemnités de l assurance sociale au titre de la maladie ou d une prestation de réadaptation (10) Data zaprzestania pobierania tych świadczeń (1) Date de cessation du paiement des prestations précitées 3

6 CAN-PL Pobieram polską emeryturę rentę tak/ oui nie/ non Je bénéficie d une retraite-pension polonaise Jeśli tak, podać:/ Dans l affirmative, veuillez indiquer: nazwę instytucji wypłacającej świadczenie/ nom de l institution débitrice... adres instytucji/ adresse de l institution... numer świadczenia/ numéro de la prestation Jestem/ Je suis Nie jestem/ Je ne suis pas członkiem otwartego funduszu emerytalnego (OFE) (11) / membre des fonds ouverts de retraite (OFE) (11) 4.5 Wnoszę o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE za pośrednictwem ZUS na dochody budżetu państwa (12) / Je demande de transférer les fonds accumulés sur mon compte ouvert à OFE par l intermédiaire de ZUS au budget de l Etat ( 12) / tak/ oui nie/ non 4.6 Zgłaszałem/am wniosek o ustalenie kapitału początkowego (11) tak /oui nie/ non J ai déposé une demande en but de fixer mon capital initial (11) Jeśli tak, należy podać oddział ZUS... Dans l affirmative, précisez l unité de ZUS 4.7 Jestem/ Je suis Nie jestem/ Je ne suis pas właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni... ha położonego (13) (14) w Polsce, w Kanadzie lub w innym państwie propriétaire, coopropriétaire ou possesseur d une exploitation agricole de hectares située (13) (14) en Pologne, au Canada ou dans un autre Etat 5. Informacje dotyczące małżonki/a osoby ubezpieczonej (13) / Renseignements concernant l époux/se de l assuré/e (13) 5.1 Nazwisko/ Nom Imiona/ Prénoms Data urodzenia/ Date de naissance (1) Miejsce urodzenia/ Lieu de naissance Małżonka/małżonek Epouse/époux jest/ est nie jest/ n est pas właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni... ha położonego w Polsce, w Kanadzie lub w innym państwie (14) propriétaire, coopropriétaire ou possesseur d une exploitation agricole de hectares située en Pologne, au Canada ou dans un autre Etat (14) 5.5 Małżonka/małżonek Epouse/époux ma/ a nie ma/ n a pas ustalonego prawa do emerytury renty/ droit ouvert à une retraite pension Jeśli tak, podać:/ Dans l affirmative, veuillez indiquer: nazwę instytucji wypłacającej świadczenie/ nom de l institution débitrice. numer świadczenia/ numéro de la prestation Małżonka/małżonek Epouse/époux podlega/ est soumis/e nie podlega/ n est pas soumis/e obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników/ à l assurance sociale obligatoire des agriculteurs. 4

7 CAN-PL 1 6. Identyfikacja bankowa/ Identification bancaire 6.1 Należności z tytułu przysługującej emerytury renty proszę przekazywać na rachunek bankowy:/ Veuillez verser les sommes dues au titre de ma retraite-pension sur le compte bancaire: 6.2 Pełna nazwa banku/ Dénomination complète de la banque 6.3 Pełny adres banku/ Adresse complète de la banque. 6.4 Kod identyfikacyjny banku (BIC/SWIFT)/ Code d identification de la banque (BIC/SWIFT) 6.5 Numer rachunku bankowego (15) / Numéro du compte bancaire (15) Oświadczam, że jestem nie jestem Je déclare que je suis je ne suis pas właścicielem lub współwłaścicielem ww. rachunku bankowego propriétaire ou copropriétaire du compte bancaire ci-dessus Do wniosku dołączam dowodów Je joins à ma demande pièces justificatives 7. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem/ Conscient/e de la responsabilité pénale résultant de fausses déclarations, je confirme l exactitude de tous les renseignements fournis dans ma demande, et je les confirme par ma propre signature. Data Podpis wnioskodawcy.. Date Signature du demandeur 8. Wypełnia instytucja kanadyjska/ Section à remplir par l institution canadienne 8.1 Potwierdzamy, że dane osobowe zawarte w tym formularzu są zgodne z danymi zawartymi w oryginalnych dokumentach przedłożonych przez wnioskodawcę/ Nous confirmons que les données personnelles fournies dans ce formulaire de demande sont conformes aux originaux des documents présentés par le demandeur. 8.2 Data złożenia wniosku (1) Date de dépôt de la demande 8.3 Pieczątka 8.4 Data. Cachet Date 8.5 Podpis urzędnika... Signature de l employé 5

8 CAN-PL 1 UWAGI / NOTES (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Datę należy wpisać podając rok, miesiąc, dzień np Veuillez écrire la date dans l ordre suivant année, mois, jour, p.e x Należy podać numer ewidencyjny PESEL, a jeżeli nie nadano PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Należy podać również NIP w przypadku osoby, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP. Veuillez indiquer le numéro d identité personnel PESEL et si ce numéro n a jamais été attribué la série et le numéro de la carte d identité ou du passeport. Dans le cas de la personne titulaire d un numéro d identification fiscale NIP, veuillez préciser également le numéro NIP. W odniesieniu do wypadku przy pracy należy dołączyć protokół powypadkowy sporządzony przez pracodawcę lub kartę wypadku sporządzoną przez inne właściwe podmioty dotyczącą ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a w odniesieniu do choroby zawodowej decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez państwowego inspektora sanitarnego. En cas d un accident de travail veuillez joindre un procès-verbal d accident établi par l employeur ou la carte d accident établie par un autre organe compétent relative aux circonstances et causes de cet accident, et au cas d une maladie professionnelle une décision confirmant l existence d une maladie professionnelle établie par un inspecteur national sanitaire. Należy dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy. Veuillez joindre la carte d accident aller et retour du travail. Należy dołączyć dokument potwierdzający rolniczą chorobę zawodową. Veuillez joindre un document confirmant l existence d une maladie professionnelle agricole. Należy wymienić wszystkie formy i okresy aktywności (lub jej braku) od ukończenia 15 lat życia również wówczas, gdy nie wynikają one z przedłożonych dokumentów. Veuillez énumérer toutes les formes et périodes d activité (ou manque d activité) à partir de l âge de 15 ans même lorsque cela ne résulte pas des documents présentés. Osoby wykonujące pracę na własny rachunek będące rolnikami (domownikami) powinny podać miejsce położenia gospodarstwa rolnego (miejscowość, powiat, województwo). Les travailleurs non salariés étant agriculteurs (cohabitants) doivent préciser la situation de l exploitation agricole (localité, district, voïvodie). Przyznanie świadczeń uzależnione jest od udokumentowania okresów ubezpieczenia. Il est nécessaire de présenter les pièces justificatives relatives aux périodes d assurance pour avoir droit ouvert aux prestations. Dokumentami potwierdzającymi okresy ubezpieczenia w Polsce są m.in.: zaświadczenia o zatrudnieniu wydawane przez pracodawców lub następców prawnych, legitymacje ubezpieczeniowe, dowody potwierdzające ubezpieczenie z tytułu prowadzenia działalności na własny rachunek, książeczka wojskowa, jak również zaświadczenie uczelni stwierdzające fakt ukończenia studiów wyższych i programowy ich wymiar w przypadku nauki w szkole wyższej, skrócony akt urodzenia dziecka w przypadku niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem w wieku do lat 4. En Pologne, les pièces justificatives concernant les périodes d assurance sont en autres: certificats de travail établis par les employeurs ou par leurs successeurs légaux, livrets d assurance, justificatifs confirmant l assurance au titre de travail non salarié, livret militaire, ainsi que s il y a leu le certificat établie par une école supérieure confirmant le fait d avoir fini les études et leur durée prévue par le programme, l acte de naissance abrégé de l enfant au cas d inactivité professionnelle à cause d un congé parental pour donner soins à un enfant jusqu à l âge de 4 ans. Dokumentami potwierdzającymi okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w nim przed dniem r. są: zaświadczenie urzędu gminy, zeznania świadków, inne. Les pièces justificatives concernant les périodes d assurance au titre de mener une exploitation agricole ou au titre du travail dans cette exploitation avant le 1 juillet 1977 sont les suivants: certificat établi par l office de la commune, les déclarations des témoins, autres. Wszelkie dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez kanadyjską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów uwierzytelnione przez inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane. Vous êtes obligés de présenter les originaux de tous les documents ou leurs copies certifiées par l institution d assurance du Canada, le notaire ou le consul de la République de Pologne. Chaque page de la copie du document doit être certifiée. Les copies des documents certifiées par une autre institution ou personne non énumérée ci-dessus ne seront pas acceptées. Nieudokumentowanie okresów ubezpieczenia w Polsce spowoduje brak możliwości ustalenia prawa do polskiego świadczenia. A défaut des pièces justificatives concernant les périodes d assurance en Pologne, vous n aurez pas droit à une prestation polonaise. Dla celów ustalenia podstawy wymiaru emerytury renty: - w przypadku pracowników najemnych należy dołączyć zaświadczenie zawierające dane o podstawie wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo zaświadczenie o wynagrodzeniu wystawione przez pracodawcę (lub następcę prawnego) na druku ZUS Rp-7 lub legitymację ubezpieczeniową zawierającą wpisy o wysokości wynagrodzenia; - w przypadku osób pracujących na własny rachunek należy podać numer konta płatnika składek, a jeżeli działalność była wykonywana przed objęciem jej obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym zaświadczenie organizacji społecznozawodowej (np. Cechu Rzemiosł). Pour déterminer la base de l assiette de retraite-pension veuillez: - joindre, dans le cas des travailleurs salariés, le certificat indiquant la base de l assiette des cotisations d assurance sociale ou d assurance vieillesse et invalidité ou le certificat sur le salaire établi par / employeur (ou son successeur légale) sur le formulaire ZUS Rp-7 ou le livret d assurance avec les annotations sur les salaires; - indiquer, dans le cas des travailleurs non salariés, le numéro du compte de cotisant, et au cas où l activité a eu lieu avant l introduction de l obligation d assurance sociale, veuillez joindre le certificat d un organisme socio-professionnel (tel que p.ex. Corporation artisanale). Dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez kanadyjską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów uwierzytelnione przez inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane. Vous êtes obligés de présenter les originaux des documents ou leurs copies certifiées par l institution d assurance du Canada, le notaire ou le consul de la République de Pologne. Chaque page de la copie du document doit être certifiée. Les copies des documents certifiées par une autre institution ou personne non énumérée ci-dessus ne seront pas acceptées 6

9 CAN-PL 1 (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Nie dotyczy osób wnioskujących o polską emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczenia społecznego rolników. Ne concerne pas les demandeurs prétendant à une retraite-pension au titre d inaptitude au travail du système d assurance sociale agricole. Należy wypełnić, jeśli osoba wnioskująca o polską emeryturę rentę pobiera świadczenie związane z czasową niezdolnością do pracy chorobą (bez względu na podmiot wypłacający to świadczenie) lub też świadczenie rehabilitacyjne wypłacane po wyczerpaniu zasiłku chorobowego w przypadku, gdy osoba jest nadal niezdolna do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. Veuillez remplir si le demandeur prétendant à une retraite-pension bénéficie d une prestation au titre d une incapacité temporaire au travail maladie (cela concerne chaque organisme débiteur) ou d une prestation de réadaptation attribuée après la cesssation des indemnités de maladie à la personne qui est toujours inapte au travail et qui après le traitement médicale ou la réhabilitation pourra reprendre la capacité au travail. Dotyczy wyłącznie osób urodzonych po r. Ne concerne que les personnes nées après le 31 décembre Wypełnia osoba ubezpieczona, która jest członkiem OFE. Osobie urodzonej po r. przysługuje emerytura w wieku niższym niż powszechnie obowiązujący, tj. niższym niż 60 lat dla kobiet i 65 lat dla mężczyzn (art. 46, 50, 50a, 50e lub art.184 ustawy z dnia r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, art. 88 ustawy z dnia r. Karta Nauczyciela, art. 3 ustawy z dnia r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z FUS oraz ustawy Karta Nauczyciela) pod warunkiem nie przystąpienia do otwartego funduszu emerytalnego. Warunek ten jest spełniony także wówczas, gdy osoba, która przystąpiła do OFE, wystąpi o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE, za pośrednictwem ZUS, na dochody budżetu państwa. A remplir par la personne étant membre de OFE. La personne née après le a droit à une retraite à l âge plus bas que l âge étant en vigueur, soit moins de 60 ans pour une femme et moins de 65 ans pour un homme (art. 46, 50, 50a, 50e ou art. 184 de la loi du sur les retraites et pensions des fonds des assurances sociales, art. 88 de la loi du Carte de l enseignant, art. 3 de la loi du sur les modifications de la loi sur les retraites et pensions des fonds des assurances sociales et de la loi Carte de l enseignant) sous condition de n est pas être membre de OFE. Cette condition est remplie si la personne étant membre de OFE dépose une demande de transférer les fonds accumulés sur son compte ouvert à OFE par l intermédiaire de ZUS au budget de l Etat. Dotyczy wyłącznie osób wnioskujących o polską emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczenia społecznego rolników. Ne concerne que les demandeurs prétendant à une retraite-pension au titre d inaptitude au travail du système d assurance sociale agricole. Przez posiadanie gospodarstwa rolnego należy rozumieć faktyczne władanie takim gospodarstwem, jak np. użytkowanie, dzierżawienie. Etre propriétaire d une exploitation agricole signifie de disposer de cette exploitation p.ex. par son utilisation ou par sa prise à bail. Należy dołączyć zaświadczenie banku potwierdzające prowadzenie powyższego rachunku bankowego. Veuillez joindre le certificat établi par la banque confirmant votre identification bancaire. 7

10 Accord Canada / Pologne Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN-PL 1] d une pension d inaptitude au travail polonaise Veuillez compléter les formulaires ci-joints : Avis du médecin [ZUS N-11C/KANADA] (demandez à votre médecin de remplir ce formulaire) Déclaration du demandeur [CAN-PL 1 Annexe] REMARQUE : Tous les documents doivent être fournis dans leur forme originale ou des copies certifiées conformes par l un des suivants : les centres de Service Canada, un notaire ou un consul de la République polonaise. Les copies de documents certifiées par d autres institutions ou personnes qui ne figurent pas cidessus ne seront pas reconnues. Veuillez noter que chaque page d un document doit être certifiée. Documents originaux ou copies certifiées à fournir : Certificat de naissance Dans tous les cas : Documents confirmant les périodes d assurance tels que certificats émis par les employeurs ou leurs successeurs légaux confirmant l emploi, cartes d assurance, documents confirmant le travail indépendant ou les assurances de l entreprise ou documents militaires. Le cas échéant : Lorsque l invalidité est attribuable à un accident : Rapport d accident ou fiche d accident confirmant que l accident est survenu au travail, en route vers le travail ou au retour de celui-ci. Pour les agriculteurs ou les travailleurs dans les fermes : documents confirmant les périodes d activité agricole ou professionnelle dans une ferme avant le 1er juillet 1977, tels qu un certificat du bureau administratif d un conseil communal ou des dépositions de témoins attestant les périodes d activités agricoles du demandeur. Pour les personnes ayant un emploi : un certificat contenant des informations sur le calcul de cotisations pour l assurance sociale, la vieillesse ou l assurance invalidité ou un relevé de la rémunération émis par l employeur (ou par son successeur légal) ou une fiche d assurance sociale indiquant les gains. Pour les travailleurs autonomes : le numéro de compte du payeur d assurance et, si l activité a été effectuée avant de l inscrite au régime d assurance sociale obligatoire, un certificat d organisation socioprofessionnelle (par exemple, une association corporative).

11 Accord Canada / Pologne Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN-PL 1] d une pension d inaptitude au travail polonaise Pour un dépôt direct (le cas échéant), le document original suivant doit être fournis : Certificat délivré par la banque au Canada sur lequel figurent les renseignements suivants : nom au long et adresse de la banque canadienne code d identification de la banque (BIC No SWIFT) confirmation du fait que le demandeur est titulaire ou cotitulaire du compte numéro au long du compte bancaire pour les transactions internationales (IBAN) Les chèques et états de compte ne sont pas suffisants aux fins de l établissement d un dépôt direct pour les paiements au titre des prestations polonaises. IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau.

12 ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH / INSTITUT DES ASSURANCES SOCIALES (ZUS) KASA ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO / CAISSE D ASSURANCE SOCIALE AGRICOLE (KRUS) Oddział/Filiale Nr akt/dossier n Nr ubezpieczenia/ N o de la matricule OPINIA LEKARSKA/ AVIS DU MEDECIN A. Dane osobowe/ Personne examinée Imię i nazwisko/ Prénom et nom Data urodzenia (RRRR/MM/DD)/ Date de naissance (Année/Mois/Jour) Adres/ Adresse B. Tożsamość ustalono na podstawie dowodu osobistego/paszportu seria nr Identité établie à l appui de la carte d identité / passeport série n o C. 1 Wywiad lekarski (zgłaszane dolegliwości, przebieg choroby i stosowane leczenie, poprzednio przebyte choroby, wypadki, operacje i inne; stwierdzana niepełnosprawność i choroby istniejące przed podjęciem pracy zarobkowej, wywiad rodzinny, nałogi) Anamnèse (plaintes de l examiné, histoire de la maladie et traitement, maladies antérieures, accidents, interventions chirurgicales et autres; inaptitude constatée et maladies existant avant la période du travail salarié, enquête familiale, accoutumances) 2. Wywiad zawodowy/ Enquête professionnelle D. Wyniki badania przedmiotowego/ Résultats de l examen objectif Wzrost/ Taille Waga/ Poids kg RR/ Tension artérielle mmhg Tętno/ Pouls /min. Wygląd ogólny/ Aspect général: zdrowy/ sain chorowity/ maladif Budowa ciała/ Structure: prawidłowa/ normale nieprawidłowa/ anormale Postawa/ Posture: prawidłowa/ normale nieprawidłowa/ anormale Chód/ Marche: sprawny/ aisée utrudniony/ difficile Ruchy/ Mouvements: swobodne/ libres powolne/ lents niedołężne/ indolents inne nieprawidłowości/ autres anomalies Skóra/ Peau: niezmieniona/ inchangée zmieniona/ changée Tkanka podskórna/ Hypoderme: rozwinięta prawidłowo/en norme nadmiernie/ trop abondant é

13 Proszę zaznaczyć krzyżykiem odpowiedź w kratkach występujących w formularzu/ Marquer la réponse par un X : Umięśnienie/ Musculature: dobre/ bonne średnie/ moyenne słabe/ faible zaniki mięśniowe/ atrophie Obrzęki/ Oedèmes: tak/ oui nie/ non Duszność/ Dyspnée: tak/ oui nie/ non Kaszel/ Toux: tak/ oui nie/ non Głowa/ Tête: prawidłowa/ en norme odchylenia od stanu prawidłowego/ Szyja/ Cou: prawidłowa/ normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Klatka piersiowa/ Thorax: prawidłowa /normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Układ oddechowy/ Appareil respiratoire: prawidłowy/ normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Serce, układ krążenia/ Coeur, appareil circulatoire: prawidłowe/ normaux odchylenia od stanu prawidłowego/ Naczynia obwodowe/ Vaisseaux périphériques: prawidłowe/normaux odchylenia od stanu prawidłowego/ Narządy jamy brzusznej/ Organes de l abdomen: prawidłowe/ normaux odchylenia od stanu prawidłowego/ Układ moczowo-płciowy/ Appareil génito-urinaire: prawidłowy/ normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Układ ruchu/ Appareil locomoteur: prawidłowy/ normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Wzrok/ Vue: w granicach normy /en norme odchylenia od stanu prawidłowego/ Słuch/ Ouie: w granicach normy/ en norme odchylenia od stanu prawidłowego/ Układ nerwowy/ Système nerveux: w granicach normy/ en norme odchylenia od stanu prawidłowego/ Stan psychiczny/ Etat psychique: prawidłowy/ normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Opis stwierdzanych odchyleń od stanu prawidłowego/ Description des écarts de la norme:

14 Wyniki badań dodatkowych i inna dokumentacja/ Résultats des examens complémentaires et autre documentation : E. 1.Czy ubezpieczony(a) wymaga stałej bądź długotrwałej opieki innych osób/ L assuré(e) nécessite-t-il(elle) l aide permanente ou de longue durée d une tierce personne nie/ non tak/ oui w zakresie/ pour: poruszania się w mieszkaniu/ se déplacer dans l appartement; przyjmowania pokarmów/ manger et boire; utrzymywania higieny osobistej/ maintenir l higiène; załatwiania potrzeb fizjologicznych/ uriner et aller à la selle; załatwiania potrzeb życiowych poza domem/ accomplir ses besoins vitaux hors de la maison 2.Czy stan psychiczny ubezpieczonego stwarza konieczność stałej lub długotrwałej opieki innych osób/ L état psychique de l assuré nécessite-t-il l aide permanente ou de longue durée d une tierce personne nie/ non tak/ oui ze względu/vu

15 F. Rozpoznanie (choroba podstawowa, choroby współistniejące)/ Diagnostic (maladie principale, maladies coexistantes) : Numery statystyczne chorób (zaleca się zastosowanie kodu ICD)/ Numéros statistiques des maladies (utilisation du code CIM recommandée) G. Podsumowanie/ Conclusion (charakter i przebieg procesów chorobowych oraz ich wpływ na stan czynnościowy organizmu/ nature et évolution des processus morbides ainsi que leur influence sur l état fonctionnel de l organisme) data (rrrr/mm/dd) / date (Année/Mois/Jour) podpis i pieczęć lekarza/ /signature et cachet du médecin ZUS N-11C/KANADA Opinia lekarska wydana przez lekarza przeprowadzającego badanie za granicą/ Avis du médecin effectuant l examen à l étranger

16 CAN-PL 1 Załącznik/Annexe Oświadczenie wnioskodawcy * ubiegającego się o przyznanie polskiej emerytury albo renty z tytułu niezdolności do pracy z zastosowaniem umowy o zabezpieczeniu społecznym między Rzecząpospolitą Polską a Kanadą Déclaration du demandeur * demander l octroi d une pension de retraite ou d une pension d inaptitude au travail du régime polonais en vertu de l Accord sur la Sécurité Sociale entre la République de Pologne et le Canada 1. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy / Renseignements concernant l identité du demandeur 1.1 Nazwisko / Nom Imię / Prénom 1.3 Data urodzenia / Date de naissance (rok-miesiąc-dzień)/(année-mois-jour) 1.4 Numer identyfikacyjny w Polsce PESEL (w przypadku braku nr PESEL, proszę podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu) Numéro d identification en Pologne PESEL (à défaut du n PESEL, veuillez indiquer la série et le numéro de votre carte d identité ou de votre passeport).. Numer ubezpieczenia w Kanadzie / Numéro d assurance sociale au Canada.

17 1. Oświadczenie wnioskodawcy / Déclaration du demandeur (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) / (veuillez cocher la case correspondante) Oświadczam, że wniosek o przyznanie świadczenia zgodnie z ustawodawstwem kanadyjskim, który zgłosiłem/zgłosiłam w Service Canada po dniu r. jest jednocześnie wnioskiem o przyznanie odpowiedniego świadczenia zgodnie z ustawodawstwem polskim: Je déclare que ma demande d octroi de la pension en vertu de la législation canadienne, introduite à Service Canada après le , constitue également la demande d octroi d une prestation correspondante en vertu de la législation polonaise: 2.1 TAK / OUI Jeżeli zaznaczył/zaznaczyła Pan/Pani TAK to oznacza, że wniosek o przyznanie świadczenia zgodnie z ustawodawstwem kanadyjskim zostanie uznany za wniosek o przyznanie również odpowiedniego świadczenia zgodnie z ustawodawstwem polskim, o ile w chwili składania wniosku o świadczenie zgodnie z ustawodawstwem kanadyjskim wykazał Pan/Pani okresy ubezpieczenia przebyte w Polsce Si vous avez coché la case OUI, cela veut dire que la demande d octroi de la pension en vertu de la législation canadienne sera considérée comme la demande d octroi d une prestation correspondante conformément à la législation polonaise au cas où, lors du dépôt de la demande de pension en vertu de la législation canadienne, vous auriez mentionné les périodes d assurance accomplies en Pologne 2.2 ( NIE / NON Jeżeli zaznaczył/zaznaczyła Pan/Pani NIE to oznacza, że w chwili składania wniosku o przyznanie świadczenia zgodnie z ustawodawstwem kanadyjskim nie zamierzał/nie zamierzała Pan/Pani ubiegać się o przyznanie odpowiedniego świadczenia zgodnie z ustawodawstwem polskim, odraczając tym samym ustalenie swojego prawa do świadczenia za okresy ubezpieczenia przebyte w Polsce Si vous avez coché la case NON, cela veut dire que lors du dépôt de la demande de pension en vertu de la législation canadienne vous n aviez pas l intention de demander une prestation correspondante en vertu de la législation polonaise et avez ainsi ajourné l examen de votre droit à la pension au titre des périodes d assurance accomplies en Pologne 2.3 Data / Date Podpis wnioskodawcy / Signature du demandeur.. * CAN-PL 1 Załącznik Oświadczenie wnioskodawcy stanowi integralną część formularza CAN-PL 1 Wniosek o polską emeryturę - o polską rentę z tytułu niezdolności do pracy. CAN-PL 1 Załącznik po wypełnieniu proszę dołączyć do wypełnionego formularza wniosku CAN-PL 1. * CAN-PL 1 L annexe Déclaration du demandeur est une partie intégrale du formulaire CAN-PL 1 Demande de pension de retraite polonaise de pension d inaptitude au travail polonaise. Après avoir rempli le CAN-PL 1 annexe, veuillez bien le joindre au formulaire de la demande CAN-PL 1, dûment complété.