ATTESTATION DE DETACHEMENT Attestation relating to the posting of a worker

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1 ATTESTATION DE DETACHEMENT Attestation relating to the posting of a worker DÉTACHEMENT D UN TRAVAILLEUR ROULANT OU NAVIGANT DANS LE CADRE DE L EXÉCUTION D UNE PRESTATION DE SERVICES PAR UNE ENTREPRISE DE TRANSPORT (1) N Modèle 1 MINISTERE CHARGÉ DU TRAVAIL POSTING OF A ROAD AND INLAND WATERWAY TRANSPORT MOBILE WORKER IN THE FRAMEWORK OF THE PROVISION OF SERVICES BY A TRANSPORT COMPANY (1) A remplir par l employeur To be filled out by the employer Article R du code des transports Cette attestation est valable pour une durée maximale de six mois à compter de sa date d établissement Ten dokument jest ważny przez 6 miesięcy od jego wystawienia Le formulaire d attestation est établi en deux exemplaires dont l un est remis au salarié détaché afin d être conservé à bord du moyen de transport avec lequel est assuré le service et l autre est détenu par l entreprise d accueil du salarié roulant ou navigant détaché. Dokument powinien być sporządzony w dwóch kopich, jednek dla pracownika do okazania podczas kontroli, drugi przechowywany jest przez pełnomocnika na potrzeby kontroli. Veuillez remplir toutes les rubriques Proszę wypełnić wszystkie pozycje EMPLOYEUR (pracodawca Nom ou raison sociale : Transport sp. z o. o. Nazwa firmy : Forme juridique de l entreprise : SARL Forma prawna Adresse complète dans le pays d établissement (n, voie, ville et pays): Pełen adres przedsiębiorstwa: Ładna 1, Warszawa, Polska N de téléphone : Numer telefonu Courriel : transport@ppp.pl Références d immatriculation au registre électronique national des entreprises de transport par route prévu par l article 16 du règlement européen (CE) n 1071/2009 du 21 octobre 2009 : La Pologne n'a pas introduit le registre Numer ewidencyjny w narodowym rejestrze podmiotów transportowych NOM(S) DU/DES ORGANISME(S) DE RECOUVREMENT DES COTISATIONS DE SÉCURITÉ SOCIALE Nazwa organu odpowiedzialnego za pobór składek na ubezpieczenie społeczne Zakład Ubezpieczeń Społecznych w Oddział w Warszawie

2 DIRIGEANT(S) DE L ENTREPRISE (Właściciele) Identité du dirigeant de l'entreprise : Dane identyfikacyjne przedsiębiorcy: Nom : JAN Prénom: NOWAK Imię: Nazwisko: Warszawa Date de naissance : Lieu de naissance (ville et pays) : Data urodzenia Miejsce urodzenia: Le cas échéant, identité des autres dirigeants : Dane identyfikacyjne innych właścicieli jeżeli są : REPRÉSENTANT EN FRANCE DE L ENTREPRISE (Dane pełnomocnika we Francji) Identité du représentant en France : Dane identyfikacyjne przedstawiciela: Andrzej Nom ou raison sociale (le cas échéant) : Imię lub nazwa przedsiębiorstwa : Prénom : Kowalski Nazwisko : Adresse complète postale en France (n, voie, code postal et ville) : Pełen adres we Francji: 25 Impasse Saint-Eustache,75001 Paris,Francja N de téléphone : Numer telefonu kowalsko@ppp.pl Courriel : FRAIS DE VOYAGE, DE NOURRITURE ET, LE CAS ECHEANT, D HEBERGEMENT ENGAGÉES PAR JOUR DE DÉTACHEMENT (Podróż, posiłki, zakwaterowanie pracownika delegowanego) Frais de voyage (cocher la case correspondante) : Koszty podróży (należy zaznaczyć właściwe pole) Koszty podróży opłacane są przez pracodawce Specify the Kwota zwrotu w EUR: Wypłata zryczałtowana Kwota wypłaconego ryczałtu:

3 Frais de nourriture (cocher la case correspondante) : Posiłki : Opłacane przez pracodawcę Określ kwotę zwrotu w EUR Wypłata zryczałtowana Określ kwotę wypłacanego ryczałtu Le cas échéant, frais d hébergement (cocher la case correspondante) : Koszty zakwaterowania (zaznacz właściwe pole) Opłacane przez pracodawcę: Określ kwotę zwrotu w EUR Płatność ryczałtowa Określ kwotę wypłacanego ryczałtu DATE D EXPIRATION DE L ATTESTATION (au plus tard 6 mois après sa date d établissement) Termin ważność zaświadczenia, nie dłuższy niż 6 miesięcy Date d expiration (data wygaśnięcia) : _ Fait à Jan Nowak le Warszwa Podpisany, w Signature et cachet de l'employeur : Pieczęć pracodawcy

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5 Annexe Appendix INFORMATIONS RELATIVES AU SALARIE ROULANT OU NAVIGANT DETACHE Information relating to the mobile posted worker Cette annexe doit être complétée par l employeur du salarié roulant ou navigant détaché en France, qu il soit ressortissant de l Union européenne ou d un Etat tiers. The employer must complete this appendix for the mobile worker posted in France, whether he is a Community or third-country national. Nom : Prénom: Name: First name: Date de naissance : Lieu de naissance (ville et pays) : Date of birth : Place of birth (town and country) : Nationalité : Nationality : Adresse de résidence habituelle : Address of ordinary residence : Date de signature du contrat de travail : Date of signature of work contract : Droit du travail applicable au contrat de travail : Labor law applicable to the work contract : Qualification professionnelle : Professional qualification : Taux de salaire horaire brut (converti en euros le cas échéant) : Gross hourly wage (in )